醫(yī)院多部門聯(lián)合運用HFMEA管理模式提高消毒效果監(jiān)測流程合格率PDCA成果匯報

運用HFMEA管理模式提高消毒效果監(jiān)測流程合格率消毒效果監(jiān)測未到位！出處《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》對空氣、物表、工作人員手、治療用水、消毒后器械等定期監(jiān)測消毒效果作用評價消毒方法是否合理消毒器械是否正常運轉(zhuǎn)消毒劑是否有效消毒效果是否達標項目背景1提高消毒滅菌質(zhì)量發(fā)現(xiàn)消毒滅菌風險點盡早發(fā)現(xiàn)消毒滅菌工作存在的問題針對發(fā)現(xiàn)的問題，及時整改，消除院感隱患避免院內(nèi)感染營造良好的醫(yī)療環(huán)境，減少院內(nèi)感染，促進醫(yī)療安全項目背景1第一章我院現(xiàn)狀項目背景1采樣頻率不當方式錯誤人員不固定送檢送檢不及時送檢單不完整報告單不完整報告后無評價報告設(shè)備落后方法不當人員不固定檢測解讀錯誤報告解讀接收不檢查就接收采樣準備待測物品準備錯誤耗材準備錯誤項目背景1表1改善前監(jiān)測流程執(zhí)行情況分析表監(jiān)測步驟采樣準備采樣送檢接收檢測報告報告解讀整個監(jiān)測流程應該正確執(zhí)行次數(shù)2828282828282828實際正確執(zhí)行次數(shù)1017524259223合格率35.70%60.71%17.86%85.71%89.29%32.14%78.57%10.71%2016年3-4月改進主題：運用HFMEA管理模式提高消毒效果監(jiān)測流程合格率確定主題2小組簡介3單擊此處可編輯內(nèi)容，根據(jù)您的需要自由拉伸文本框大小護理部檢驗科信息科院感科護理微生物信息技術(shù)藥學公共衛(wèi)生小組簡介3單擊此處可編輯內(nèi)容，根據(jù)您的需要自由拉伸文本框大小信息科表2小組成員介紹編號姓名職稱部門1主任技師院感科2主管公衛(wèi)醫(yī)師院感科3中級院感科4初級公衛(wèi)醫(yī)師院感科5副主任護師護理部6主管護師內(nèi)鏡中心7副主任護士手術(shù)室8主管護師血透室9副主任技師檢驗科10工程師信息科注：所有相關(guān)科室都有人員參加；團隊成員代表不同層級和專業(yè)。確定流程，識別關(guān)鍵步驟4.1A.準備B.采樣F.報告C.送檢否A-1.待測對象境確認、采樣量確認、采樣頻率確認A-2.待測物品或待測環(huán)境準備A-3.采樣所需耗材種類、數(shù)量確認B-1采樣工作人員正確著裝B-2根據(jù)不同物品或環(huán)境選擇正確的采樣方法、采樣面積、采樣時間C-1.編輯標本編號C-2.采樣單填寫C-3.規(guī)范運送及時送檢D-1確認標本屬于該實驗室D-2確認標本包裝完好未污染D-1-1退回D-2-1返回重采否E-1.選擇檢測方法E-2.選擇檢測耗材E-3.選擇培養(yǎng)環(huán)境及時間F-1培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)換成報告結(jié)果F-2報告填寫圖1消毒效果監(jiān)測流程7個大步驟，17個小步驟確定失效模式和效應分析4.2表3-1消毒效果監(jiān)測流程潛在失效模式與影響、原因分析步驟步驟功能/目的潛在失效模式潛在失效影響失效的原因A-1.待測物品或環(huán)境確認、采樣量確認、采樣頻率確認保證以合適頻率采集有一定代表性數(shù)量的具有監(jiān)測價值物品或環(huán)境1.監(jiān)測沒有代表性的物品或環(huán)境E:監(jiān)測結(jié)果不具代表性1工作人員.對監(jiān)測范圍不了解2.沒有軟件管理，不能自動提醒3..監(jiān)測制度不夠詳細2.不按規(guī)范頻率進行監(jiān)測E:對消毒滅菌工作不能起到必要的監(jiān)測作用1.工作人員對監(jiān)測頻率不了解2.沒有軟件管理，不能自動提醒所需耗材3.抽檢數(shù)量不夠E:監(jiān)測結(jié)果不具代表性1.工作人員對監(jiān)測所需數(shù)量不了解2.沒有軟件管理，不能自動提醒3.監(jiān)測制度不夠詳細A-2.待測物品或待測環(huán)境準備保證待測物品以清潔消毒或滅菌后處于未被使用或污染的狀態(tài)1.待測物品未按要求處理，或處理后在采樣之前被污染D:采樣之前發(fā)現(xiàn)，停止采樣重新準備E:監(jiān)測出現(xiàn)假陽性，否定合格的消毒滅菌結(jié)果，錯誤評價工作1.工作人員對監(jiān)測要求條件不了解

A-3.采樣所需耗材種類、數(shù)量確認保證所需耗材符合規(guī)范要求，耗材數(shù)量滿足此次采樣工作量1.耗材選擇錯誤D:采樣時發(fā)現(xiàn)，停止采樣重新準備E:監(jiān)測結(jié)果不可靠，提高報告假陰性概率工作人員對監(jiān)測采樣具體要求不了解沒有軟件管理，不能實現(xiàn)自動提醒規(guī)范所需耗材缺失2.耗材準備不足D:停止采樣重新準備1.工作人員對監(jiān)測采樣具體操作不了解2.沒有軟件管理，不能實現(xiàn)自動提醒B-1采樣工作人員正確著裝保證采樣人員本身不污染待采樣物品或環(huán)境1.未進行手衛(wèi)生、未戴手套、口罩、帽子或清潔工作衣E:污染樣品，監(jiān)測出現(xiàn)假陽性，否定合格的消毒滅菌結(jié)果，錯誤評價工作1.工作人員對監(jiān)測采樣人員準備要求不了解2.工作人員重視不足B-2根據(jù)不同物品或環(huán)境選擇正確的采樣方法、采樣面積、采樣時間保證使用可靠、規(guī)范的采樣方法，并按照規(guī)范取得標準化的檢測樣本1.采樣方法、面積或者時間等影響結(jié)果的條件設(shè)置錯誤E:監(jiān)測結(jié)果不可靠，可能出現(xiàn)假陽性或假陰性1.工作人員對監(jiān)測采樣具體操作不了解2.沒有簡單易懂的學習資料準備過程共有6個潛在失效模式，對應14個失效原因采樣過程共有2個潛在失效模式，對應4個失效原因確定失效模式和效應分析4.2送檢過程共有3個潛在失效模式，對應8個失效原因接收過程共有2個潛在失效模式，對應3個失效原因表3-2消毒效果監(jiān)測流程潛在失效模式與影響、原因分析步驟步驟功能/目的潛在失效模式潛在失效影響失效的原因C-1.編輯標本編號方便標本登記與結(jié)果報告1.標本編號混亂或錯誤E:監(jiān)測結(jié)果無效，不能評價消毒滅菌效果1.沒有軟件管理，不能實現(xiàn)自動編號2.監(jiān)測送檢制度不夠詳細C-2.采樣單填寫再次確認采樣物品，正確記錄采樣面積、時間、采樣人、采樣時間等信息1.關(guān)鍵信息填寫不全或漏填D:標本不合格退回時無法聯(lián)系相關(guān)人員D:檢驗科無法正確選擇檢驗方式、耗材和培養(yǎng)條件E:無法正確出具檢驗報告，不能評價消毒滅菌工作1.工作人員粗心2.沒有軟件管理，不能實現(xiàn)自動送檢單3.沒有統(tǒng)一、規(guī)范的送檢單C-3.采樣包裝并及時送檢保護標本，保證檢測前未受污染1.未正確保護標本或送檢標本D:接收標本時發(fā)現(xiàn)，退回重新采樣E:監(jiān)測結(jié)果不可靠，監(jiān)測出現(xiàn)假陽性，否定合格的消毒滅菌結(jié)果，錯誤評價工作1.工作人員工作繁忙2.沒有規(guī)范的標本轉(zhuǎn)運箱3.監(jiān)測送檢制度不夠詳細D-1確認標本屬于該實驗室正確分流標本檢測實驗室1.標本分流錯誤D:檢測時發(fā)現(xiàn)，退回重新分流E:檢測結(jié)果非所需檢測結(jié)果，不能評價消毒滅菌工作1.工作人員不重視2.沒有軟件管理，不能實現(xiàn)自動識別D-2確認標本包裝完好未污染確認標本質(zhì)量，保證保本合格1.未確認標本質(zhì)量直接接收D:檢測時發(fā)現(xiàn)，退回重新采樣E:監(jiān)測結(jié)果不可靠，監(jiān)測出現(xiàn)假陽性，否定合格的消毒滅菌結(jié)果，錯誤評價工作1.工作人員不重視

確定失效模式和效應分析4.2表3-3

消毒效果監(jiān)測流程潛在失效模式與影響、原因分析步驟步驟功能/目的潛在失效模式潛在失效影響失效的原因E-1.選擇檢測方法保證使用高靈敏度、高信度、標準化的檢測方法1.方法選擇錯誤E:監(jiān)測結(jié)果不可靠，提高報告假陰性概率1.監(jiān)測檢測制度不夠詳細2.規(guī)范所需檢測設(shè)備缺失E-2.選擇檢測耗材保證所需耗材符合規(guī)范要求1.耗材選擇錯誤E:監(jiān)測結(jié)果不可靠，提高報告假陰性概率1.監(jiān)測檢測制度不夠詳細2.規(guī)范所需檢測耗材缺失E-3.選擇培養(yǎng)環(huán)境及時間保證培養(yǎng)條件符合規(guī)范要求1.培養(yǎng)條件設(shè)置錯誤E:監(jiān)測結(jié)果不可靠，不能正確評價消毒滅菌效果1.監(jiān)測檢測制度不夠詳細F-1培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)換成報告結(jié)果保證報告結(jié)果形式符合規(guī)范要求1.轉(zhuǎn)換錯誤D:報告填寫時發(fā)現(xiàn)，重新轉(zhuǎn)換E:錯誤評價消毒滅菌效果1.工作人員不了解規(guī)范的轉(zhuǎn)換方法2.監(jiān)測檢測制度不夠詳細2.未轉(zhuǎn)換D:報告填寫時發(fā)現(xiàn)，重新轉(zhuǎn)換E:錯誤評價消毒滅菌工作1.工作人員不知道要求轉(zhuǎn)換2.監(jiān)測檢測制度不夠詳細F-2報告填寫保證內(nèi)容齊全，格式規(guī)范1.內(nèi)容不全或格式不規(guī)范D:報告解讀時發(fā)現(xiàn)，重新出具報告單E:報告無法判讀，不能評價消毒滅菌效果1.沒有統(tǒng)一規(guī)范的報告格式2.沒有系統(tǒng)管理，不能形成格式化的報告單G報告解讀評價消毒滅菌工作質(zhì)量，指導工作改進1.錯誤解讀E:錯誤評價消毒滅菌工作1.工作人員對報告意義不知曉備注

D：下步驟的影響

E：最終的影響檢測過程共有2個潛在失效模式，對應4個失效原因報告過程共有3個潛在失效模式，對應5個失效原因解讀過程共有1個潛在失效模式，對應1個失效原因合計共有19個潛在失效模式，對應39個失效原因確定失效模式和效應分析4.2表4HFMEA嚴重度分級

嚴重（5分）重度（4分）較重（3分）中度（2分）輕度（1分）失效結(jié)果不能發(fā)現(xiàn)消毒滅菌工作存在問題，不合格器械或環(huán)境長期被應用于臨床引起大量嚴重院內(nèi)感染事件只能發(fā)現(xiàn)消毒滅菌工作中存在的嚴重問題，超標不嚴重的器械或環(huán)境被長期應用于臨床，引起大量院內(nèi)感染不能盡快發(fā)現(xiàn)消毒滅菌工作存在問題，導致部分未合格器械或環(huán)境被應用于臨床，引起院內(nèi)感染出現(xiàn)假陽性，否定有效的消毒滅菌工作，影響正常消毒滅菌工作開展對消毒效果評價影響小，但浪費人力財力確定失效模式和效應分析4.2表5HFMEA發(fā)生頻率分類分類分數(shù)定義很高6全部監(jiān)測流程都會發(fā)生高52/3監(jiān)測流程會發(fā)生一般高41/2以上監(jiān)測流程會發(fā)生經(jīng)常31/3以上監(jiān)測流程會發(fā)生偶爾2偶爾會有監(jiān)測流程發(fā)生很少1發(fā)生可能性很小嚴重指數(shù)=嚴重程度*發(fā)生頻率確定失效模式和效應分析4.2表6-1確定失效模式與效應分析流程步驟潛在失效模式造成失效的可能原因嚴重程度出現(xiàn)頻率危害指數(shù)A-1.待測對象、采樣量、采樣頻率確認1.監(jiān)測沒有代表性的物品或環(huán)境1工作人員.對監(jiān)測范圍不了解44162.沒有軟件管理，不能自動提醒36183.監(jiān)測制度不夠詳細35152.不按規(guī)范頻率進行監(jiān)測1.工作人員對監(jiān)測所需數(shù)量不了解36182.沒有軟件管理，不能自動提醒所需耗材36183.抽檢數(shù)量不夠1.工作人員對監(jiān)測所需數(shù)量不了解35152.沒有軟件管理，不能自動提醒36183.監(jiān)測制度不夠詳細3618確定失效模式和效應分析4.2圖2判斷樹原理圖最終確定15個失效模式及對應的30個原因需要采取行動確定失效模式和效應分析4.2表6-2確定失效模式與效應分析流程步驟潛在失效模式造成失效的可能原因嚴重程度出現(xiàn)頻率危害指數(shù)決策（行動/停止）行動（排除、控制、接收）A-1.待測物品或環(huán)境確認、采樣量確認、采樣頻率確認1.監(jiān)測沒有代表性的物品或環(huán)境1工作人員.對監(jiān)測范圍不了解4416行動控制2.沒有軟件管理，不能自動提醒3618行動排除3.監(jiān)測制度不夠詳細3515行動控制2.不按規(guī)范頻率進行監(jiān)測1.工作人員對監(jiān)測所需數(shù)量不了解3618行動控制2.沒有軟件管理，不能自動提醒所需耗材3618行動排除3.抽檢數(shù)量不夠1.工作人員對監(jiān)測所需數(shù)量不了解3515行動控制2.沒有軟件管理，不能自動提醒3618行動排除3.監(jiān)測制度不夠詳細3618行動控制A-2.待測物品或待測環(huán)境準備1.待測物品未按要求處理，或處理后在采樣之前被污染1.工作人員對監(jiān)測要求條件不了解2510行動控制A-3.采樣所需耗材種類、數(shù)量確認1.耗材選擇錯誤1.工作人員對監(jiān)測采樣具體要求不了解4520行動控制2.沒有軟件管理，不能實現(xiàn)自動提醒4624行動排除3.規(guī)范所需耗材缺失4416行動排除確定失效模式和效應分析4.2表6-3確定失效模式與效應分析流程步驟潛在失效模式造成失效的可能原因嚴重程度出現(xiàn)頻率危害指數(shù)決策（行動/停止）行動（排除、控制、接收）B-1采樣工作人員正確著裝1.未進行手衛(wèi)生、未戴手套、口罩、帽子或清潔工作衣1.工作人員對監(jiān)測采樣人員準備要求不了解2510行動控制2.工作人員重視不足2510行動控制B-2根據(jù)不同物品或環(huán)境選擇正確的采樣方法、采樣面積、采樣時間1.采樣方法、面積或者時間等影響結(jié)果的條件設(shè)置錯誤1.工作人員對監(jiān)測采樣具體操作不了解4624行動控制2.沒有簡單易懂的學習資料4624行動控制C-1.編輯標本編號1.標本編號混亂1.沒有軟件管理，不能實現(xiàn)自動編號5630行動控制2.監(jiān)測送檢制度不夠詳細5630行動控制C-2.采樣單填寫1.關(guān)鍵信息填寫不全或漏填1.工作人員責任心不強5420行動控制2.沒有軟件管理，不能實現(xiàn)自動送檢單5630行動排除3.沒有統(tǒng)一、規(guī)范的送檢單5630行動控制D-2確認標本包裝完好未污染1.未確認標本質(zhì)量直接接收1.工作人員不重視236行動控制確定失效模式和效應分析4.2表6-4確定失效模式與效應分析流程步驟潛在失效模式造成失效的可能原因嚴重程度出現(xiàn)頻率危害指數(shù)決策（行動/停止）行動（排除、控制、接收）E-1.選擇檢測方法1.方法選擇錯誤1.監(jiān)測檢測制度不夠詳細4624行動控制2.規(guī)范所需檢測設(shè)備缺失4416行動排除E-2.選擇檢測耗材1.耗材選擇錯誤1.監(jiān)測檢測制度不夠詳細4624行動控制2.規(guī)范所需檢測耗材缺失4416行動排除E-3.選擇培養(yǎng)環(huán)境及時間1.培養(yǎng)條件設(shè)置錯誤1.檢測制度不夠詳細5630行動控制F-1培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)換成報告結(jié)果1.轉(zhuǎn)換錯誤1.工作人員不了解規(guī)范的轉(zhuǎn)換方法5525行動控制2.監(jiān)測檢測制度不夠詳細5630行動控制G報告解讀1.錯誤解讀1.工作人員對報告意義不知曉5315行動控制人員機器環(huán)境材料方法識別潛在原因，列出改善方案4.3?5-WHY識別潛在原因，列出改善方案4.3識別潛在原因，列出改善方案4.3環(huán)境責任心不強未統(tǒng)一送檢單及報告單檢測所需材料設(shè)備不全無軟件管理系統(tǒng)監(jiān)測制度不詳細制度多年未更新機器材料方法人員監(jiān)測流程合格率低任務未落實到個人對監(jiān)測范圍不了解監(jiān)測內(nèi)容多且雜監(jiān)測任務未分解到科室制度要求不明確制度多年未更新不知道要監(jiān)測缺少宣傳培訓不知如何監(jiān)測缺少宣傳培訓監(jiān)測的重要性認識不足缺少宣傳培訓圖3失效模式可能原因系統(tǒng)圖?頭腦分暴法識別潛在原因，列出改善方案4.3識別潛在原因，列出改善方案4.3原因?qū)Σ叻桨柑岚溉嗽驅(qū)Σ叻桨柑岚溉宋唇y(tǒng)一送檢單及報告單消毒效果監(jiān)測標本和臨床標本等同進入LIS系統(tǒng)，取消手工單子檢測所需設(shè)備材料不全根據(jù)已有設(shè)備材料摸索接近規(guī)范的監(jiān)測方法根據(jù)各病區(qū)特點設(shè)計個性化送檢單根據(jù)規(guī)范要求購買必須的設(shè)備材料設(shè)計通用版電子采樣單借用兄弟醫(yī)院設(shè)備材料借用杏林院感監(jiān)測軟件，取消手工單子標本外送，委托檢測制度多年未更新梳理標準規(guī)范，明確監(jiān)測范圍任務未落實到個人監(jiān)測科室指派一人為消毒效果監(jiān)測專員統(tǒng)一監(jiān)測方法院感科負責全部常規(guī)監(jiān)測監(jiān)測任務具體到科室無軟件管理系統(tǒng)借用杏林院感監(jiān)測軟件，按我院實情設(shè)計軟件管理系統(tǒng)注重結(jié)果解讀，體現(xiàn)監(jiān)測結(jié)果對實際工作的指導意義/缺少宣傳培訓相關(guān)人員定期集中學習制度相關(guān)人員定期集中現(xiàn)場模擬操作根據(jù)需要對相關(guān)人員單獨宣教、現(xiàn)場示范操作定期對相關(guān)人員考核采樣單智能化，提醒工作人員規(guī)范操作建立監(jiān)測人員工作群方便溝通重點教育培訓監(jiān)測流程不合格的科室工作人員經(jīng)濟投入小5分經(jīng)濟投入適中3分經(jīng)濟投入大1分完全能達到預期目標5分部分達到預期目標3分不能達到預期目標1分高度可行5分可行3分不可行1分￥經(jīng)濟性可行性效益性識別潛在原因，列出改善方案4.3表7-1

對策擬定評分表原因?qū)Σ叻桨冈u價負責人計劃實施時間方案編號可行性經(jīng)濟性效益性總分選定未統(tǒng)一送檢單及報告單消毒效果監(jiān)測標本和臨床標本等同進入LIS系統(tǒng)，取消手工單子303040100

根據(jù)各病區(qū)特點設(shè)計個性化送檢單15403085

設(shè)計通用版電子采樣單454540130√6月1借用杏林院感監(jiān)測軟件，取消手工單子455050145√16年10月-17年3月5制度多年未更新梳理標準規(guī)范，明確監(jiān)測范圍505050150√5月1統(tǒng)一監(jiān)測方法424045127√5月1監(jiān)測任務具體到科室474750144√5月1注重結(jié)果解讀，體現(xiàn)監(jiān)測結(jié)果對實際工作的指導意義455050145√5月-9月4缺少宣傳培訓相關(guān)人員定期集中學習制度393950128√5月-9月2相關(guān)人員定期集中現(xiàn)場模擬操作393037105

根據(jù)需要對相關(guān)人員單獨宣教、現(xiàn)場示范操作462850124√5月-9月2定期對相關(guān)人員考核484723118

采樣單智能化，提醒工作人員規(guī)范操作505049149√16年10月-17年3月5建立監(jiān)測人員工作群方便溝通505043143√5月2重點教育培訓監(jiān)測流程不合格的科室工作人員505050150√5月-9月4識別潛在原因，列出改善方案4.3識別潛在原因，列出改善方案4.3表7-2

對策擬定評分表原因?qū)Σ叻桨冈u價負責人計劃實施時間方案編號可行性經(jīng)濟性效益性總分選定檢測所需設(shè)備材料不全根據(jù)已有設(shè)備材料摸索接近規(guī)范的監(jiān)測方法365020106

根據(jù)規(guī)范要求購買必須的設(shè)備材料452750122√4月-6月3借用兄弟醫(yī)院設(shè)備材料28502098

標本外送，委托檢測20162056

任務未落實到個人監(jiān)測科室指派一人為消毒效果監(jiān)測專員505045145√5月1院感科負責全部常規(guī)監(jiān)測105049109

無軟件管理系統(tǒng)借用杏林院感監(jiān)測軟件，按我院實情設(shè)計軟件管理系統(tǒng)455050145√16年10月-17年3月5小組成員共10人，單項總分150分，依據(jù)二八法則，122分以上為施行對策,共選定對策14個注：原因“檢測所需設(shè)備材料不全”對策最高分為122分768識別潛在原因，列出改善方案4.3識別潛在原因，列出改善方案4.3表8消毒效果監(jiān)測流程查檢表監(jiān)測內(nèi)容□手衛(wèi)生

□物表

□空氣

□治療用水

□消毒后醫(yī)療器械

□清洗后醫(yī)療器械

□使用中消毒液

□其他步驟執(zhí)行情況準備待測物品準備正確：□是

□否采樣所需耗材準備正確：□是□否采樣人員著裝準備正確：□是

□否采樣頻率正確：□是□否采樣方法正確：□是□否送檢送檢單信息填寫完整：□是

□否樣品送檢包裝正確：□是□否標本2小時內(nèi)送檢：□是

□否接收檢查標本質(zhì)量合格再接收：□是

□否檢測檢測材料設(shè)備正確：□是

□否檢測方法正確：□是

□否培養(yǎng)條件正確：

□是

□否報告報告單格式正確：□是

□否結(jié)果轉(zhuǎn)化正確：□是

□否解讀報告解讀正確：□是

□否填表說明：正確執(zhí)行請在“是”打√，沒有正確執(zhí)行或未執(zhí)行請在“否”打√。出現(xiàn)一個“否”則表示出現(xiàn)失效模式，整個檢測流程不合格，影響監(jiān)測結(jié)果可信度。

提出改進措施，實施改善4.4根據(jù)表6選定的14條對策的共性，將對策合并為5大改善方案（1）自動生成監(jiān)測任務，提醒監(jiān)測人員任務（1）明確監(jiān)測范圍，責任落實到科室（1）會議形式，全員宣教（1）根據(jù)規(guī)范要求，購買設(shè)備、材料（2）自動識別所需耗材并計算消耗數(shù)量（2）制訂標準操作流程，規(guī)范檢測方法（2）現(xiàn)場指導，按需培訓（3）標本生成唯一條碼，避免手工編碼一、梳理標準規(guī)范，完善監(jiān)測制度三、加強培訓，提高人員監(jiān)測技能四、采購設(shè)施設(shè)備，完善監(jiān)測條件二、培養(yǎng)兼職人員，固定監(jiān)測專員五、借助院感軟件，實現(xiàn)監(jiān)測信息化（1）除感控護士外再設(shè)立院感監(jiān)測專員制度多年未更新缺少宣傳培訓檢測所需材料設(shè)備不全任務未落實到個人無軟件管理系統(tǒng)未統(tǒng)一送檢單和報告單（4）系統(tǒng)自動送檢，避免手工填寫送檢單（5）全流程系統(tǒng)控制，院感科實時監(jiān)測提出改進措施，實施改善4.4一、梳理標準規(guī)范，完善監(jiān)測制度（1）明確監(jiān)測范圍，責任落實到科室（2）制訂標準操作流程，規(guī)范檢測方法科室院感監(jiān)測項目與頻率YGK-RF004浙江省中醫(yī)院院感標本檢測方案YGK-SOP016提出改進措施，實施改善4.4除感控護士之外，臨床科室另外專門設(shè)定院感監(jiān)測專員負責院感監(jiān)