手術室提高手術Time out正確執(zhí)行率品管圈PDCA成果匯報

提高手術Timeout正確執(zhí)行率2、主題選定3、活動計劃擬定4、現(xiàn)狀把握5、目標設定6、對策擬定7、對策實施8、效果確認9、標準化10、檢討與改進計劃（Plan）執(zhí)行（Do）確認（Check）處理（Action）有效果活動計劃1、組織品質團隊無效果姓名職務職稱負責內容指導老師副主任護師指導組長主管護師策劃組員主管護師執(zhí)行者、質控者組員護師執(zhí)行者、質控者組員護師資料收集組員護師資料收集組員護師數據統(tǒng)計組員護師資料收集組員護師資料收集組織品質團隊圈名及圈徽的意義圈徽意義：綠色的小樹苗代表生命，紅色雙手代表我們醫(yī)護攜手守護生命。圈名：守護圈QCC主題選定頭腦風暴5,3,1評分法QCC主題選定

評價題目領導重視程度可行性迫切性圈能力

總分順序選定1.縮短手術接臺時間4040203613632.提高提高手術Timeout正確執(zhí)行率404028361441★3.提高手衛(wèi)生執(zhí)行率3240243613224.一次性物品的合理申領282826401223

評價說明分數/人數重要性迫切性圈能力上級政策1/1次重要次迫切0-50%次相關3/1重要迫切50-75%相關5/1極重要極迫切75-100%極相關注：本圈圈員8人使用腦力激蕩法充分發(fā)揮大家的主觀能動性和豐富的想象力，采用5，3，1打分標準選定主題。排第一位為本次活動主題

選題背景“Timeout”即“術前暫?！逼?是2004年6月由醫(yī)療機構評審聯(lián)合委員會(JCAHO)提出的一個新概念。它認為,所有的錯誤手術都是可以且必須預防的?！?】選題背景2009年2月衛(wèi)生部組織專家認真討論并提出了“手術安全核查表與手術風險評估表”作為一項醫(yī)療核心制度向全國推行,把“Timeout”這個新概念應用到“手術安全核查表”中,作為“手術安全核查”中的一個程序.【2】選題背景科室現(xiàn)在執(zhí)行率：2017年2月-3月15日我科調查手術264例正確執(zhí)行率35%國內大醫(yī)院執(zhí)行率：100%國外執(zhí)行率目標：100%活動計劃擬定表

項目

時間1月1-2周1月3-4周2月3月1-2周3月3-4周4月5月6月7月8月9月責任人主題選定QC小組成員擬定活動計劃書現(xiàn)狀把握目標設定解析對策擬定對策實施與檢討效果確認標準化檢討與改進現(xiàn)狀調查備注：2017年2月-3月15日我科共完成手術546例，調查手術264例

現(xiàn)狀調查核查流程不正確97例核查人員未簽名11例核查表項目填寫不全6例核查時機掌握不正確5例主導核查人員混亂5例根據80/20定律核查流程不正確和檢查人員未簽名兩項為真因，針對這兩項進行改善?，F(xiàn)狀把握圈員能力評估圈員姓名解決問

題能力個人素

質修養(yǎng)溝通協(xié)

調能力責任心自信心團隊合

作能力品管手法

掌握程度積極性鐘玫4444.544.524林春紅44444424劉英欽3333331.53馬傍喜3.543.54331.53蔣倩敏34433323王海燕3333331.53張歡343.53.5441.54易明芝3333331.53平均分值3.333.673.63.53.43.561.723.4圈員能力：75.0%目標設定目標值＝現(xiàn)狀值－（圈員能力×改善重點×現(xiàn)狀值）核查流程不正確=97-（75%*78.2%*97）=40核查人員未簽名不全=11-（75%*87.1%*11）=3原因分析

環(huán)法人醫(yī)護人員工作流程不規(guī)范手術安全核查制度不完善培訓不到位醫(yī)護人員不重視手術室無相應標識手術室監(jiān)督不到位手術標識制度落實不到位timeout正確執(zhí)行率低手術醫(yī)生不重視簽名手術間無核對流程對策擬定一問題點原因分析對策擬定評價實施計

劃時間負責人可行性經濟性效益性總分選定核查流程不正確醫(yī)護人員對制度的認識、掌握和重視程度不夠

1.成立質量改進小組404040120●4/202.建立和完善手術核查流程363634106●4/243.加強對醫(yī)務人員對制度和流程的培訓。374040117●5/25對制度的流程認識不清

1.每個手術間粘貼Timeout流程404040120●6/22.不定期進行流程演練313437102●6/23.每次培訓后進行考核373134102●6/15科室制度和流程不規(guī)范1.制定完善的Timeout執(zhí)行流程403437111●5/24管理人員對此項工作的監(jiān)管力度不夠

1.護理組長對手術核查不定期進行隨機考核373740114●6/22.每次考核納入績效考核373740114●6/3全體圈員就每一評價項目，依可行性、經濟性、效益性等項目進行對策選定，評價方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，圈員共8人，總分120分，以80/20定律96分以上為實行對策。對策擬定二問題點原因分析對策擬定評價實施計

劃時間負責人可行性經濟性效益性總分選定核查人員未簽名醫(yī)務人員不重視1.加強思想教育，強化安全意識403437111●6/22.組織手術室和相關科室學習313437102●6/23.建立健全監(jiān)督機制373134102●6/15培訓不到位1.組織手術室和手術科室觀看現(xiàn)場演示手術安全核查流程403437111●5/24手術室Timeout制度不完善1.制定Timeout核查流程313437102●6/22.在各手術間粘貼Timeout的流程373134102●6/15手術室監(jiān)督不到位1.手術室護士記錄未簽名的病例403437111●5/24流程不規(guī)范1.制定并完善相關核查流程373740114●6/22.核查流程標準化后不定期演練373740114●6/3全體圈員就每一評價項目，依可行性、經濟性、效益性等項目進行對策選定，評價方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，圈員共8人，總分120分，以80/20定律96分以上為實行對策。對策實施問題一：核查流程不正確P計劃1.成立質量改進小組2.建立和完善手術核查流程3.加強對醫(yī)務人員對制度和流程的培訓。4.每個手術間粘貼Timeout流程D實施實施者手術參與者負責人孫國申、實施時間2017-5-1至2017-7-31實施地點手術室C檢查護士長、護理組長通過提問、查房檢查手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護士對培訓內容的掌握情況，培訓老師在培訓當月內考核培訓內容。A評價1.目標達成率129%2.進步率277%對策實施問題二：核查人員未簽名P計劃1.組織手術室和相關科室學習2.建立健全的監(jiān)督機制3.組織手術室和相關手術科室觀看現(xiàn)場演示4.制定Timeout流程5.每個手術間粘貼Timeout流程D實施實施者手術參與者負責人實施時間2017-5-1至2017-7-31實施地點手術室C檢查護士長、護理組長通過隨機抽查手術病例，登記并不定期上交漏簽名名單。A評價1.目標達成率150%2.進步率550%效果確認改善后的柏拉圖分析有形成果1.目標達成率129%2.進步率277%1.目標達成率150%2.進步率550%品管圈活動前后無形成果對比品管圈活動前后無形成果對比（分）

活動前

活動后活動成長

評價項目合計平均分合計平均分平均分正或負數榮譽感555.5888.83.3↑自信心565.6858.52.9↑溝通與協(xié)調能力606828.22.2↑面對問題的能力7078081↑責任心757.5888.81.3↑積極性525.2858.53.3↑團隊凝聚力686.8858.51.7↑工作環(huán)境和諧程度858.5888.80.3↑學習新事物的能力7078081↑展示自己5058083↑無形成果活動內容

優(yōu)點

今后努力方向組織品質團隊護士積極性高，盡力解決問題，使用民主法提出圈名，自行設計圈微繼續(xù)保持積極向上的精神主題選定嚴防手術患者、手術部位及術式錯誤是高居手術室十大安全目標之首形成常規(guī)活動計劃擬定運用甘特圖，計劃清晰計劃應更細致、具體化現(xiàn)狀把握收集數據使用柏拉圖分析掌握科學管理方法目標設定科學設置目標值QC成員應相信自己的改善能力對策擬定充分發(fā)揮圈員的能動性，制定簡單可行而又有效的對策學習魚骨圖的正確使用，確保各項措施有效落實對策實施運用PDCA方法熟練掌握并運用效果確認運用柱形