無創(chuàng)機械通氣的臨床應用法則

無創(chuàng)機械通氣的臨床應用法則機械通氣概況機械通氣—

動力：氣道口與肺泡之間壓力差

目的：提供不等的氧濃度增加通氣量、改善換氣降低呼吸功改善/糾正缺氧、CO2潴留和酸堿失衡防治多臟器功能損害

無創(chuàng)機械通氣的臨床應用法則無創(chuàng)通氣—

在無氣管插管或氣管切開的情況下通過鼻、面罩等無創(chuàng)方式與呼吸機相連，為有自主呼吸存在的患者提供通氣支持稱為無創(chuàng)通氣。

對病人的操作護理是進行無創(chuàng)通氣的重要環(huán)節(jié)。無創(chuàng)機械通氣的臨床應用法則無創(chuàng)通氣的應用范圍—

預防呼吸衰竭，上腹部手術的患者有肺功能差,高齡,肥胖,可術前適應,術后支持,避免呼衰發(fā)生。

康復治療,COPD等緩解期患者,神經(jīng)肌肉疾病,睡眠呼吸暫停等。

治療急性呼吸衰竭,COPD,危重哮喘,急性呼吸窘迫綜合征,心源性肺水腫。無創(chuàng)機械通氣的臨床應用法則面罩機械通氣禁忌征

IPAP>30cmH2O

頭面部畸形，外傷

打嗝、惡心，嘔吐

神志障礙、不合作，治療無效者（相對）

大量分泌物（相對）無創(chuàng)機械通氣的臨床應用法則無創(chuàng)通氣的使用“技巧”

器械性能的了解疾病呼吸生理改變的判斷

-------讓有限的模式發(fā)揮最大的作用

醫(yī)務人員的培訓和協(xié)作患者的指導和心理開導

-------讓醫(yī)患齊心協(xié)力共抗病魔無創(chuàng)機械通氣的臨床應用法則讓有限的模式發(fā)揮最大的作用器械性能的了解疾病呼吸生理改變的判斷無創(chuàng)機械通氣的臨床應用法則空氣過濾大氣渦輪機(流量傳感器)病人管道工欲善其事，必先利其器------器械性能的了解無創(chuàng)機械通氣的臨床應用法則

無創(chuàng)通氣呼吸機

管道

面罩和頭帶無創(chuàng)機械通氣的臨床應用法則橡膠口鼻面罩無創(chuàng)機械通氣的臨床應用法則硅膠面膜通氣面（鼻）罩

高品質(zhì)、柔軟舒適的硅膠軟墊無創(chuàng)機械通氣的臨床應用法則夢幻系列面罩

內(nèi)層硅膠三點軟化處理

外層硅膠貼緊面部

多點牢靠固定

面罩角度可調(diào)節(jié)

進出氣口流體力學排列，最大限度地排除殘留CO2

清潔維護方便無創(chuàng)機械通氣的臨床應用法則各款鼻罩無創(chuàng)機械通氣的臨床應用法則各款口鼻罩無創(chuàng)機械通氣的臨床應用法則面罩的技術指標

密封性穩(wěn)固性舒適性靜音性合適的進、出氣口死腔量/CO2排除率合適的材質(zhì)無創(chuàng)機械通氣的臨床應用法則頭帶無創(chuàng)機械通氣的臨床應用法則無創(chuàng)通氣呼吸機

歷史—

第一次用于治療OSA的nCPAP呼吸機是澳大利亞悉尼大學的沙利文教授（ColinSullivan）于1981年發(fā)明的第一臺nCPAP呼吸機應用于商業(yè)用途是在1985無創(chuàng)機械通氣的臨床應用法則最早的無創(chuàng)呼吸機VortexBlower–1980’s無創(chuàng)機械通氣的臨床應用法則我們喜歡的呼吸機

越便宜越好越耐用越好性能越穩(wěn)定越好人機配合越協(xié)調(diào)越好模式越多越好操作越方便越好監(jiān)測越詳細越好越漂亮越好,越人性化越好無創(chuàng)機械通氣的臨床應用法則無創(chuàng)呼吸機的模式變化

兩種基本模式

CPAPBiPAP

其他模式

PCV無創(chuàng)機械通氣的臨床應用法則

呼吸模式

S：同步模式

S/T：同步/壓力控制

T：時間切換的壓力控制

CPAP：持續(xù)氣道內(nèi)正壓

PEEP：呼氣末

報警

無創(chuàng)機械通氣的臨床應用法則無創(chuàng)通氣治療持續(xù)正壓通氣自動調(diào)節(jié)正壓通氣雙水平正壓通氣變壓雙水平通氣無創(chuàng)機械通氣的臨床應用法則疾病呼吸生理改變的判斷無創(chuàng)機械通氣的臨床應用法則

呼吸：

通氣功能

換氣功能氧的攝入和輸送無創(chuàng)機械通氣的臨床應用法則

呼吸機的作用

改善通氣提供通氣的動力改善呼吸肌疲勞改善氣道阻力

改善彌散功能

改善肺順應性避免/減輕肺的滲出改善肺的通氣/血流比無創(chuàng)機械通氣的臨床應用法則壓力－V曲線無創(chuàng)機械通氣的臨床應用法則讓醫(yī)患齊心協(xié)力共抗病魔醫(yī)務人員的培訓和協(xié)作患者的指導和心理開導無創(chuàng)機械通氣的臨床應用法則醫(yī)務人員的培訓和協(xié)作無創(chuàng)機械通氣的臨床應用法則呼吸機的副作用

—害人毒藥

肺損傷

機械損傷化學損傷

肺保護醫(yī)務人員的嚴密監(jiān)測呼吸機及其他儀器的協(xié)助監(jiān)護無創(chuàng)機械通氣的臨床應用法則面罩機械通氣并發(fā)癥漏氣同步性差，延遲吸氣向呼氣切換

VT↓,舒適度↓，依從性↓

鼻、面部損傷組織相容性差的材料

IPAP>40cmH2O胃脹氣IPAP>30cmH2O、不自主吞咽、昏迷吸入性肺炎刺激性結膜炎無創(chuàng)機械通氣的臨床應用法則無創(chuàng)通氣的護理要點1、體位患者在無創(chuàng)通氣過程中可采取任何體位，如臥位、半臥位、坐位、仰位，保持氣道通暢，防止枕頭過高，造成呼吸道狹窄，影響氣流通過，降低療效。2、鼻、口鼻面罩的選擇和松緊度調(diào)節(jié)給患者開始上機治療前，應選擇合適的鼻、口鼻面罩，鼻、口鼻面罩過大，壓迫眼睛且易造成漏氣，過小不易固定易漏氣，尤其消瘦的患者，選擇合適的鼻、口鼻面罩十分重要；治療開始時不要馬上固定鼻、口鼻面罩，先用手扶持，讓患者有一個適應過程，待患者接受后才固定鼻、口鼻面罩于頭上。四頭帶的松緊度以無漏氣的最小張力為宜，過松易造成漏氣，過緊影響面部血液循環(huán)，其鼻梁處易被壓，皮膚缺血壞死。為防止鼻梁皮膚受損，可在鼻梁及鼻翼兩處皮膚墊上幾塊棉球和海綿，以加強頭帶的固定，并隨時調(diào)整頭帶的松緊度，保證有效固定和通氣，達到治療的目的。無創(chuàng)機械通氣的臨床應用法則3、壓力的調(diào)節(jié)開始上機治療時壓力應偏小，讓患者逐漸適應，緩慢增加壓力，壓力過小達不到有效通氣，影響治療效果，因此應據(jù)病情及血氣指標選擇合適的壓力。壓力過高可導致腹脹以及胸內(nèi)壓明顯增高，阻礙靜脈回流使血壓下降，因此，在治療時要注意監(jiān)測血壓，隨時調(diào)整壓力參數(shù)。對腹脹患者我們可采用空腹時經(jīng)鼻胃管吸引，讓患者保持半坐位，可使腹脹癥狀緩解。

4、注意事項（1）整個通路的密閉性。各處接頭要接牢，以防脫落。（2）加溫器的溫度：水溫過高，管道水蒸氣過多，增加了氣道阻力；一般溫度控制在35~37度。同時注意及時給加溫器補充蒸餾水，水位不超過設定的標準。無創(chuàng)機械通氣的臨床應用法則患者的指導和心理開導無創(chuàng)機械通氣的臨床應用法則依從性差的相關因素恐懼心理無創(chuàng)通氣通常用于神志清醒的患者，有的患者認為帶上口鼻面罩后，與外界空氣不相通，害怕不能呼吸，有的上機后由于心理緊張，導致呼吸心跳加快，主觀感覺胸悶、氣緊，自行摘下面罩。部分呼吸衰竭患者有神經(jīng)精神癥狀，如煩躁不安而不配合治療。知識缺乏醫(yī)務人員宣傳教育不夠；應用呼吸機的目的不了解；不明白維持治療的重要性。無創(chuàng)機械通氣的臨床應用法則操作不當主要原因是：呼吸機壓力調(diào)節(jié)不當，病人感覺憋氣、呼吸不適；頭帶松緊度不當，引起鼻根部受壓嚴重而疼痛或者出現(xiàn)漏氣現(xiàn)象。出現(xiàn)其它副作用部分患者長期上機后感覺胃脹、咽干等不適無創(chuàng)機械通氣的臨床應用法則干預方法建立干預基礎

上機前護士應以親切而禮貌的語言與病人交談，為病人提供一個安靜舒適的休息環(huán)境，對病人熱情、誠摯，關心、體貼、取得病人的高度信任。認知干預

以生理學知識為基礎，給病人講解疾病知識、治療目的、配合方法以及長期堅持治療的重要性等，講明無創(chuàng)呼吸機是一種無創(chuàng)傷性的壓力支持呼吸機，可以減少自主呼吸功能，降低氧耗量，減輕呼吸肌疲勞，同時可以改善通氣功能，促進氧合，糾正缺氧，在臨床上已廣泛使用，療效顯著，并告之需要有一段時間的適應過程。無創(chuàng)機械通氣的臨床應用法則情緒干預

以身心醫(yī)學的觀點講解情緒與疾病所產(chǎn)生癥狀的關系，尤其是針對病人用機過程中的恐懼心理給予安慰，用同種疾病同樣運用無創(chuàng)通氣治療后恢復良好的病人現(xiàn)身說法，消除病人的負性情緒；另外治療期間嚴密觀察病情變化并主動詢問病人的感受，第一次接受治療時，專人陪護床邊20分鐘左右。無創(chuàng)機械通氣的臨床應用法則

行為干預

展示呼吸機，可給予示范表演，告訴病人呼吸機是隨著患者的呼吸而送氣，而非患者隨著呼吸機呼吸，指導病人放松情緒作平靜呼吸。指導病人或家屬掌握連接和卸除面罩的方法，恐懼情緒或者口腔內(nèi)有分泌物時可自已拆除；同時教會病人掌握上機方法（主要針對長期治療的SAS患者），即使用期間確保百葉窗式排氣口背向患者，防止重復呼吸；頭帶松緊要合適，以不漏氣為宜，配戴頭帶后可適當交換體位，以保證不同體位下均無明顯漏氣。注意的是應先將口鼻面罩佩戴好，再連接呼吸機管道。指導病人用鼻腔吸氣，避免張口呼吸引起胃脹，加強濕化減輕咽干癥狀。無創(chuàng)機械通氣的臨床應用法則面罩機械通氣操作順序

帶上面罩，接上呼吸機１．戴上頭帽，面罩接上輸氧管（氧流量2-5L/min），將系帶固定面罩，處于舒適位置。２．開Bi-PAP呼吸機（S或S/T）。調(diào)吸氣壓（IPAP）至8cmH2O，PEEP2cmH2O。３．將呼吸機管道接上面罩。４．調(diào)系帶拉力，使面罩剛不漏氣為止。無創(chuàng)機械通氣的臨床應用法則

調(diào)節(jié)各參數(shù)至適合患者的病理生理１．呼吸頻率（f）稍低于患者的f，IPAP從8cmH2O逐上升至患者的適宜壓力（潮氣量）和呼吸比例，如患者輔助呼吸肌活動消失，胸腹協(xié)調(diào)呼吸。

PEEP值以各種疾病而定，如COPD和哮喘3-5cmH2O、肺水腫5-10cmH2O、ARDS5-15cmH2O，肺間質(zhì)纖維化2-3cmH2O。２．調(diào)節(jié)吸氧流量或吸氧濃度（FiO2），至脈氧飽和度（SPO2）達90-95%。３．監(jiān)測f、節(jié)律、IPAP、VT、PEEP和SPO2。待穩(wěn)定20分鐘后抽動脈血氣分析，據(jù)其結果，再調(diào)各種參數(shù)。４．加強口腔護理，及時清除分泌物和嘔吐物，防止窒息。無創(chuàng)機械通氣的臨床應用法則５．訓練患者配合呼吸機，先作縮唇呼氣，隨后閉嘴鼻吸氣的腹式呼吸鍛煉。６．重者插胃管、小腸管（腹脹減壓排氣，防返流性吸入肺炎，補充營養(yǎng)）。７．搶救期間，與人工氣道一樣，應持續(xù)口鼻面罩24h機械通氣。８．病情穩(wěn)定后，白天鼻罩，晚間持續(xù)口鼻面罩機械通氣。９．訓練患者自己戴拆面罩與呼吸機連接。１０．慢性呼衰康復患者，白天間斷，晚間持續(xù)面罩機械通氣（以利睡得好，白天有精神，增加食欲，改善生活質(zhì)量，延長生命）。無創(chuàng)機械通氣的臨床應用法則（四）支氣管痙攣者，吸入器管道串入儲霧器或射流噴霧器作定量或霧化吸入支氣管擴張劑（2激動劑和膽堿能阻止劑，糖皮質(zhì)激素）進行機械通氣，維持呼吸道的通暢。（五）在使用呼吸機前，最好只用簡易呼吸器跟隨患者頻率作較高氧濃度輔助呼吸，逐增加潮氣量，改善患者