臨床藥師在抗菌藥物臨床安全應(yīng)用中的作用楊勇

臨床藥師在抗菌藥物臨床安全應(yīng)用中的作用楊勇本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期二\9點(diǎn)23分

主要內(nèi)容一、了解常見(jiàn)病原菌特點(diǎn)二、熟悉臨床抗菌藥物使用中常見(jiàn)的問(wèn)題三、掌握抗菌藥物皮試要點(diǎn)及處理措施四、PK/PD理論的應(yīng)用本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期二\9點(diǎn)23分

1、非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌

2、革蘭氏陽(yáng)性菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌肺炎鏈球菌（PRSP)

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3、革蘭氏陰性菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌流感嗜血桿菌4、非典型病原菌衣原體、支原體、軍團(tuán)菌、TB,NTM

5、真菌念珠菌、曲菌、新生隱球菌6、腸球菌本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期二\9點(diǎn)23分

主要內(nèi)容一、了解常見(jiàn)病原菌特點(diǎn)二、熟悉臨床抗菌藥物使用中常見(jiàn)的問(wèn)題三、掌握抗菌藥物皮試要點(diǎn)及處理措施四、PK/PD理論的應(yīng)用本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期二\9點(diǎn)23分1、青霉素類(lèi)耐酸青霉素：青霉素Ⅴ、苯氧青霉素耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林雙氯西林廣譜半合成青霉素：

無(wú)抗假單胞活性：氨芐西林、阿莫西林有抗假單胞活性：羧芐、哌拉、替卡、美洛本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期二\9點(diǎn)23分

2、頭孢菌素類(lèi)

一代：對(duì)青霉素酶穩(wěn)定，但被β內(nèi)酰胺酶水解，主要用于敏感G+/G-菌二代：對(duì)β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，銅綠耐藥三代：對(duì)β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，組織分布好，MRSA、腸球菌耐藥，對(duì)腸桿菌科抗菌活性加強(qiáng)，但不動(dòng)桿菌常耐藥四代：對(duì)β內(nèi)酰胺酶，尤其是AmpC酶穩(wěn)定，對(duì)細(xì)菌細(xì)胞膜穿透力增強(qiáng)本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期二\9點(diǎn)23分 G＋

G－ 耐酶 血濃度 蛋白 腎毒性 其他 結(jié)合率頭孢Ⅳ、氨芐 +~++ + 耐 低 低 低 頭孢Ⅴ、唑啉 +++ ++ 耐 高 高 單低頭孢Ⅵ、拉定 +~++ + 耐 高 低 低 無(wú)鈉、口服

+注射頭孢硫咪+++ ++ 耐 高 － 單低不透過(guò)血-腦脊液屏障

第一代頭孢本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期二\9點(diǎn)23分

第二代頭孢

對(duì)產(chǎn)氣、肺桿、枸櫞酸桿菌等有作用呋新 Cefuroxime 低毒、耐酶、入腦替安 Cefotian 難入腦孟多 Cefamandole 出血傾向本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期二\9點(diǎn)23分

腸桿菌科 銅綠 耐酶 排泄 其他噻肟

++++ + 耐 腎 肝內(nèi)代謝哌酮 ++ +++ 不耐 肝膽 出血傾向曲松 ++~+++ ++ 耐 肝膽 半衰期長(zhǎng)，(新生兒、早產(chǎn)兒不宜使用）

入CSF多他定 +++ ++++ 耐 腎 免疫缺陷 者感染

第三代頭孢本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期二\9點(diǎn)23分第三、四代頭孢菌素抗菌活性頭孢菌素藥物銅綠假單胞菌肺炎鏈球菌第三代頭孢曲松-+頭孢噻肟-+頭孢哌酮+-頭孢他啶+-第四代頭孢吡肟++頭孢匹羅++本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期二\9點(diǎn)23分3、其他β-內(nèi)酰胺類(lèi)頭霉素：二代頭孢+厭氧菌，對(duì)產(chǎn)ESBLs菌有效氧頭孢烯類(lèi)：三代頭孢+厭氧菌單環(huán)β-內(nèi)酰胺類(lèi)：氨曲南，窄譜，對(duì)G-菌強(qiáng)大的活性β-內(nèi)酰胺類(lèi)+酶抑制劑氨芐西林-舒巴坦：優(yōu)立新、舒氨新阿莫西林-克拉維酸：安美汀替卡西林-克拉維酸：特美汀

頭孢哌酮-舒巴坦：舒普深哌拉西林-他唑巴坦：特治星碳青霉烯類(lèi)：強(qiáng)大的抗菌活性、嗜麥芽窄食菌天然耐藥本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期二\9點(diǎn)23分b

－內(nèi)酰胺酶抑制劑抑酶譜抑酶強(qiáng)度入CSF穩(wěn)定性誘導(dǎo)酶的產(chǎn)生他唑巴坦+++++++√+++++克拉維酸+++++×++++++舒巴坦+++++√+++++本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期二\9點(diǎn)23分

優(yōu)力新力百汀特美汀舒普深特治星腸桿菌科++++++～++++++++～+++銅綠、沙雷

++～++++++++～+++不動(dòng)桿菌腸球菌++++++～++++++嗜麥芽窄食+++中樞感染+

+

氨芐西林阿莫西林替卡西林頭孢哌酮哌拉西林

舒巴坦克拉維酸克拉維酸舒巴坦他唑巴坦本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期二\9點(diǎn)23分4、氨基糖甙類(lèi)水溶性好、在堿性環(huán)境中抗菌活性增強(qiáng)口服不吸收，血清半衰期2-3小時(shí)不良反應(yīng)：耳/腎毒性、神經(jīng)肌肉阻滯屬濃度依賴(lài)性抗生素，對(duì)革蘭氏陰性菌、結(jié)核和分枝桿菌有效對(duì)桿菌阿米卡星最佳，對(duì)球菌奈替米星最強(qiáng)本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期二\9點(diǎn)23分5、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)

不同品種之間具交叉耐藥性對(duì)需氧G+、厭氧菌、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌組織濃度高于血濃度不透過(guò)血腦屏障毒性低、變態(tài)反應(yīng)少14環(huán)：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素15環(huán)：阿奇霉素16環(huán)：麥迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期二\9點(diǎn)23分6、氟喹諾酮類(lèi)廣譜：G－為主，耐藥菌，衣原體，支原體等殺菌劑，抗生素后續(xù)作用(PAE)口服生物利用度較高，分布廣胞內(nèi)穿透力強(qiáng)作用于DNA旋轉(zhuǎn)酶，小兒，孕婦不宜應(yīng)用細(xì)菌耐藥快，交叉耐藥本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期二\9點(diǎn)23分新氟喹諾酮類(lèi)藥物品種：

左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星優(yōu)點(diǎn)突出：

抗菌譜覆蓋G-、G+、厭氧菌及不典型病原體吸收好、口服利用度高、肺組織濃度高、抗生素后效應(yīng)一些品種可一天一次給藥與茶堿的相互作用本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期二\9點(diǎn)23分7、林可類(lèi)抗G++抗厭氧菌克林優(yōu)于林可*抗菌作用強(qiáng)*血、骨、骨髓、關(guān)節(jié)中濃度高*偽膜性腸炎發(fā)生率低*潛在致畸作用

本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期二\9點(diǎn)23分8、糖肽類(lèi)抗生素對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌包括MRSA，MRSE和腸球菌的作用最優(yōu)繁殖期殺菌劑，適應(yīng)于嚴(yán)重感染對(duì)難辯梭菌作用突出組織分布好，能透入房水、腦膜炎和胎盤(pán)，達(dá)有效濃度不良反應(yīng)需引起重視(耳、腎毒性、紅人綜合征等)

腎功能不全者應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測(cè)對(duì)敏感菌所致嚴(yán)重感染療效確切細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生慢，國(guó)內(nèi)臨床尚未見(jiàn)明顯耐藥菌萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期二\9點(diǎn)23分21惡唑烷酮5-次甲基乙酰胺3’-氟苯-4’-嗎啉9、惡唑烷酮類(lèi)抗菌藥(斯沃）是繼磺胺和喹諾酮之后，第三個(gè)結(jié)構(gòu)全新合成抗菌藥獨(dú)特的作用機(jī)理，良好的抗菌活性，廣泛覆蓋G＋菌被認(rèn)為是解決G＋菌多藥耐藥的新方向和新希望本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期二\9點(diǎn)23分本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期二\9點(diǎn)23分23

強(qiáng)大的體液和組織穿透性組織/體液利奈唑胺給藥劑量藥物濃度(mg/L)血漿/血清

組織/體液穿透率(%)上皮細(xì)胞襯液1600mgq12hPO(6劑)13.425.1200炎性水泡液2600mgq12hPO(5劑)18.316.4104骨3600mgq12hIV(2劑)15.88.660肌肉3600mgq12hIV(2劑)15.813.494腦脊液410mg/kg(600mg)IV(4-5劑)10.37.571腹膜透析液5600mgPO(1劑)11.26.961*健康人藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)及藥物體外抗菌活性不一定與臨床療效有關(guān)。分布本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期二\9點(diǎn)23分10、其他甘氨酰環(huán)素類(lèi)抗菌藥：替加環(huán)素環(huán)脂肽類(lèi)抗生素：達(dá)托霉素本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期二\9點(diǎn)23分

（二）抗菌藥作用機(jī)制本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期二\9點(diǎn)23分

（三）組織分布濃度骨克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙、萬(wàn)古前列腺 氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四膽汁 大環(huán)丙酯、林可、利福、哌酮、曲松； 慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔 大多藥物可入，除包裹積液本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期二\9點(diǎn)23分

抗菌藥在CSF中的濃度

腦膜無(wú)炎癥時(shí)腦膜炎時(shí)腦膜炎時(shí)腦膜炎時(shí)

CSf濃度≧MICCSf濃度≧MICCSf濃度<MICCSf中濃度難測(cè)

氯青鏈芐星青

SD氨芐慶大林可

TMP哌拉西林妥布克林美洛西林曲松紅克拉

拉氧頭孢他定苯唑阿奇吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘

INH噻肟（>0.8/d）伊曲康唑利福平呋新兩性B

乙胺丁醇西丁乙硫異煙胺氨曲南氟康唑美羅培南

5FC四甲硝唑氧氟沙星阿昔洛韋環(huán)丙培氟阿米卡星萬(wàn)古本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期二\9點(diǎn)23分

主要內(nèi)容一、了解常見(jiàn)病原菌特點(diǎn)二、熟悉臨床抗菌藥物使用中常見(jiàn)的問(wèn)題三、掌握抗菌藥物皮試要點(diǎn)及處理措施四、PK/PD理論的應(yīng)用本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期二\9點(diǎn)23分

頭孢哌酮/舒巴坦案例（2010年2月23日）專(zhuān)家共識(shí)我院的做法本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期二\9點(diǎn)23分

主要內(nèi)容一、了解常見(jiàn)病原菌特點(diǎn)二、熟悉臨床抗菌藥物使用中常見(jiàn)的問(wèn)題三、掌握抗菌藥物皮試要點(diǎn)及處理措施四、PK/PD理論的應(yīng)用本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期二\9點(diǎn)23分根據(jù)抗菌藥物PK，PD特點(diǎn)，抗菌藥物大致可分為兩大類(lèi)濃度依賴(lài)性抗菌藥物

concentrationdependentantimicrobialagents時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物

timedependentantimicrobialagents本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期二\9點(diǎn)23分抗菌作用與藥物在體內(nèi)大于對(duì)病原菌最低抑菌濃度（MIC）的時(shí)間相關(guān)，與血藥峰濃度關(guān)系并不密切。當(dāng)血藥濃度>致病菌4-5MIC時(shí)，其殺菌效果便達(dá)到飽和程度，繼續(xù)增加血藥濃度，殺菌效應(yīng)也不再增加。對(duì)該類(lèi)藥物應(yīng)提高T>MIC這一指標(biāo)來(lái)增加臨床療效。時(shí)間依賴(lài)性抗生素本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期二\9點(diǎn)23分時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素包括青霉素類(lèi)，頭孢菌素類(lèi)，碳青霉烯類(lèi)等；天然大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)如紅霉素，糖肽類(lèi)抗生素如萬(wàn)古霉素，及林可霉素類(lèi)評(píng)價(jià)本類(lèi)抗菌藥物的PK/PD相關(guān)參數(shù)為time>MIC即：超過(guò)MIC90濃度維持時(shí)間（h）占給藥間隔時(shí)間的百分率（%ofdoseinterval）用time>MIC%表示，

%time>MIC若40%-50%可達(dá)滿(mǎn)意殺菌效果

%time>MIC若60%-70%表示殺菌效果很滿(mǎn)意本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期二\9點(diǎn)23分%T>MIC的臨界值CraigWA.ClinInfectDis,1998,26:1-12不同抗生素臨界值不同抑菌效應(yīng)殺菌效應(yīng)青霉素類(lèi)30%50%頭孢菌素35－40%60－70%碳青霉烯類(lèi)20-30%40-50%本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期二\9點(diǎn)23分PK/PDparameters‘ｈｏｕｒ（μg/mL）CmaxMICTimeaboveMICBCMIC升高：時(shí)間依賴(lài)性抗生素：

T>MIC明顯縮短本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期二\9點(diǎn)23分頭孢哌酮/舒巴坦的PK/PD

對(duì)不動(dòng)桿菌醫(yī)院內(nèi)獲得的鮑曼不動(dòng)桿菌，尤其是ICU中菌株絕大多數(shù)對(duì)頭孢哌酮耐藥，應(yīng)關(guān)注舒巴坦的PK/PD對(duì)假單胞菌

舒巴坦無(wú)抗菌活性，應(yīng)關(guān)注頭孢哌酮的PK/PD本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期二\9點(diǎn)23分舒巴坦的PK/PD

舒巴坦（青霉烷砜）類(lèi)似于青霉素類(lèi)與頭孢哌酮或青霉素類(lèi)復(fù)方，不干擾雙方的PK/PD

主要經(jīng)腎臟排泄抑制病原體%T>MIC殺滅病原體%T>MIC青霉素類(lèi)30%50%AntimicrobialAgentsandChemotherapy1983;23:692-9.本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期二\9點(diǎn)23分頭孢哌酮/舒巴坦3g,q8h,療程14天治療鮑曼不動(dòng)桿菌HAP患者PK/PD參數(shù)與臨床療效關(guān)系的研究（n=12)患者號(hào)MICs(μg/mL)%T>MIC臨床療效細(xì)菌學(xué)療效綜合療效

CPZSULCPZSUL101.50.75304128治愈清除治愈264226873治愈清除治愈1416821160治愈清除治愈9241210429治愈清除治愈84212360治愈菌交替治愈1621100100治愈菌交替治愈18168680治愈菌交替治愈532166314失敗未清除失敗1348244410失敗未清除失敗24824350失敗未清除失敗74824300失敗未清除失敗2348245210失敗未清除失敗來(lái)源：上海華山醫(yī)院張菁舒巴坦MIC≥16時(shí)，3gq8h均失敗，%T>MIC均<30%本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期二\9點(diǎn)23分頭孢哌酮/舒巴坦治療不動(dòng)桿菌的注意點(diǎn)

對(duì)于舒巴坦MIC≥16者，單用頭孢哌酮/