臨床藥師在抗菌藥物臨床安全應用中的作用楊勇

臨床藥師在抗菌藥物臨床安全應用中的作用楊勇本文檔共44頁；當前第1頁；編輯于星期二\9點23分

主要內容一、了解常見病原菌特點二、熟悉臨床抗菌藥物使用中常見的問題三、掌握抗菌藥物皮試要點及處理措施四、PK/PD理論的應用本文檔共44頁；當前第2頁；編輯于星期二\9點23分

1、非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌

2、革蘭氏陽性菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌肺炎鏈球菌（PRSP)

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3、革蘭氏陰性菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌流感嗜血桿菌4、非典型病原菌衣原體、支原體、軍團菌、TB,NTM

5、真菌念珠菌、曲菌、新生隱球菌6、腸球菌本文檔共44頁；當前第4頁；編輯于星期二\9點23分

主要內容一、了解常見病原菌特點二、熟悉臨床抗菌藥物使用中常見的問題三、掌握抗菌藥物皮試要點及處理措施四、PK/PD理論的應用本文檔共44頁；當前第5頁；編輯于星期二\9點23分1、青霉素類耐酸青霉素：青霉素Ⅴ、苯氧青霉素耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林雙氯西林廣譜半合成青霉素：

無抗假單胞活性：氨芐西林、阿莫西林有抗假單胞活性：羧芐、哌拉、替卡、美洛本文檔共44頁；當前第6頁；編輯于星期二\9點23分

2、頭孢菌素類

一代：對青霉素酶穩(wěn)定，但被β內酰胺酶水解，主要用于敏感G+/G-菌二代：對β內酰胺酶穩(wěn)定，銅綠耐藥三代：對β內酰胺酶穩(wěn)定，組織分布好，MRSA、腸球菌耐藥，對腸桿菌科抗菌活性加強，但不動桿菌常耐藥四代：對β內酰胺酶，尤其是AmpC酶穩(wěn)定，對細菌細胞膜穿透力增強本文檔共44頁；當前第7頁；編輯于星期二\9點23分 G＋

G－ 耐酶 血濃度 蛋白 腎毒性 其他 結合率頭孢Ⅳ、氨芐 +~++ + 耐 低 低 低 頭孢Ⅴ、唑啉 +++ ++ 耐 高 高 單低頭孢Ⅵ、拉定 +~++ + 耐 高 低 低 無鈉、口服

+注射頭孢硫咪+++ ++ 耐 高 － 單低不透過血-腦脊液屏障

第一代頭孢本文檔共44頁；當前第8頁；編輯于星期二\9點23分

第二代頭孢

對產氣、肺桿、枸櫞酸桿菌等有作用呋新 Cefuroxime 低毒、耐酶、入腦替安 Cefotian 難入腦孟多 Cefamandole 出血傾向本文檔共44頁；當前第9頁；編輯于星期二\9點23分

腸桿菌科 銅綠 耐酶 排泄 其他噻肟

++++ + 耐 腎 肝內代謝哌酮 ++ +++ 不耐 肝膽 出血傾向曲松 ++~+++ ++ 耐 肝膽 半衰期長，(新生兒、早產兒不宜使用）

入CSF多他定 +++ ++++ 耐 腎 免疫缺陷 者感染

第三代頭孢本文檔共44頁；當前第10頁；編輯于星期二\9點23分第三、四代頭孢菌素抗菌活性頭孢菌素藥物銅綠假單胞菌肺炎鏈球菌第三代頭孢曲松-+頭孢噻肟-+頭孢哌酮+-頭孢他啶+-第四代頭孢吡肟++頭孢匹羅++本文檔共44頁；當前第11頁；編輯于星期二\9點23分3、其他β-內酰胺類頭霉素：二代頭孢+厭氧菌，對產ESBLs菌有效氧頭孢烯類：三代頭孢+厭氧菌單環(huán)β-內酰胺類：氨曲南，窄譜，對G-菌強大的活性β-內酰胺類+酶抑制劑氨芐西林-舒巴坦：優(yōu)立新、舒氨新阿莫西林-克拉維酸：安美汀替卡西林-克拉維酸：特美汀

頭孢哌酮-舒巴坦：舒普深哌拉西林-他唑巴坦：特治星碳青霉烯類：強大的抗菌活性、嗜麥芽窄食菌天然耐藥本文檔共44頁；當前第12頁；編輯于星期二\9點23分b

－內酰胺酶抑制劑抑酶譜抑酶強度入CSF穩(wěn)定性誘導酶的產生他唑巴坦+++++++√+++++克拉維酸+++++×++++++舒巴坦+++++√+++++本文檔共44頁；當前第13頁；編輯于星期二\9點23分

優(yōu)力新力百汀特美汀舒普深特治星腸桿菌科++++++～++++++++～+++銅綠、沙雷

++～++++++++～+++不動桿菌腸球菌++++++～++++++嗜麥芽窄食+++中樞感染+

+

氨芐西林阿莫西林替卡西林頭孢哌酮哌拉西林

舒巴坦克拉維酸克拉維酸舒巴坦他唑巴坦本文檔共44頁；當前第14頁；編輯于星期二\9點23分4、氨基糖甙類水溶性好、在堿性環(huán)境中抗菌活性增強口服不吸收，血清半衰期2-3小時不良反應：耳/腎毒性、神經肌肉阻滯屬濃度依賴性抗生素，對革蘭氏陰性菌、結核和分枝桿菌有效對桿菌阿米卡星最佳，對球菌奈替米星最強本文檔共44頁；當前第15頁；編輯于星期二\9點23分5、大環(huán)內酯類

不同品種之間具交叉耐藥性對需氧G+、厭氧菌、支原體、衣原體、軍團菌組織濃度高于血濃度不透過血腦屏障毒性低、變態(tài)反應少14環(huán)：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素15環(huán)：阿奇霉素16環(huán)：麥迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素本文檔共44頁；當前第16頁；編輯于星期二\9點23分6、氟喹諾酮類廣譜：G－為主，耐藥菌，衣原體，支原體等殺菌劑，抗生素后續(xù)作用(PAE)口服生物利用度較高，分布廣胞內穿透力強作用于DNA旋轉酶，小兒，孕婦不宜應用細菌耐藥快，交叉耐藥本文檔共44頁；當前第17頁；編輯于星期二\9點23分新氟喹諾酮類藥物品種：

左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星優(yōu)點突出：

抗菌譜覆蓋G-、G+、厭氧菌及不典型病原體吸收好、口服利用度高、肺組織濃度高、抗生素后效應一些品種可一天一次給藥與茶堿的相互作用本文檔共44頁；當前第18頁；編輯于星期二\9點23分7、林可類抗G++抗厭氧菌克林優(yōu)于林可*抗菌作用強*血、骨、骨髓、關節(jié)中濃度高*偽膜性腸炎發(fā)生率低*潛在致畸作用

本文檔共44頁；當前第19頁；編輯于星期二\9點23分8、糖肽類抗生素對革蘭氏陽性菌包括MRSA，MRSE和腸球菌的作用最優(yōu)繁殖期殺菌劑，適應于嚴重感染對難辯梭菌作用突出組織分布好，能透入房水、腦膜炎和胎盤，達有效濃度不良反應需引起重視(耳、腎毒性、紅人綜合征等)

腎功能不全者應作血藥濃度監(jiān)測對敏感菌所致嚴重感染療效確切細菌耐藥性產生慢，國內臨床尚未見明顯耐藥菌萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧本文檔共44頁；當前第20頁；編輯于星期二\9點23分21惡唑烷酮5-次甲基乙酰胺3’-氟苯-4’-嗎啉9、惡唑烷酮類抗菌藥(斯沃）是繼磺胺和喹諾酮之后，第三個結構全新合成抗菌藥獨特的作用機理，良好的抗菌活性，廣泛覆蓋G＋菌被認為是解決G＋菌多藥耐藥的新方向和新希望本文檔共44頁；當前第21頁；編輯于星期二\9點23分本文檔共44頁；當前第22頁；編輯于星期二\9點23分23

強大的體液和組織穿透性組織/體液利奈唑胺給藥劑量藥物濃度(mg/L)血漿/血清

組織/體液穿透率(%)上皮細胞襯液1600mgq12hPO(6劑)13.425.1200炎性水泡液2600mgq12hPO(5劑)18.316.4104骨3600mgq12hIV(2劑)15.88.660肌肉3600mgq12hIV(2劑)15.813.494腦脊液410mg/kg(600mg)IV(4-5劑)10.37.571腹膜透析液5600mgPO(1劑)11.26.961*健康人藥代動力學數(shù)據(jù)及藥物體外抗菌活性不一定與臨床療效有關。分布本文檔共44頁；當前第23頁；編輯于星期二\9點23分10、其他甘氨酰環(huán)素類抗菌藥：替加環(huán)素環(huán)脂肽類抗生素：達托霉素本文檔共44頁；當前第24頁；編輯于星期二\9點23分

（二）抗菌藥作用機制本文檔共44頁；當前第25頁；編輯于星期二\9點23分

（三）組織分布濃度骨克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙、萬古前列腺 氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四膽汁 大環(huán)丙酯、林可、利福、哌酮、曲松； 慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔 大多藥物可入，除包裹積液本文檔共44頁；當前第26頁；編輯于星期二\9點23分

抗菌藥在CSF中的濃度

腦膜無炎癥時腦膜炎時腦膜炎時腦膜炎時

CSf濃度≧MICCSf濃度≧MICCSf濃度<MICCSf中濃度難測

氯青鏈芐星青

SD氨芐慶大林可

TMP哌拉西林妥布克林美洛西林曲松紅克拉

拉氧頭孢他定苯唑阿奇吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘

INH噻肟（>0.8/d）伊曲康唑利福平呋新兩性B

乙胺丁醇西丁乙硫異煙胺氨曲南氟康唑美羅培南

5FC四甲硝唑氧氟沙星阿昔洛韋環(huán)丙培氟阿米卡星萬古本文檔共44頁；當前第27頁；編輯于星期二\9點23分

主要內容一、了解常見病原菌特點二、熟悉臨床抗菌藥物使用中常見的問題三、掌握抗菌藥物皮試要點及處理措施四、PK/PD理論的應用本文檔共44頁；當前第28頁；編輯于星期二\9點23分

頭孢哌酮/舒巴坦案例（2010年2月23日）專家共識我院的做法本文檔共44頁；當前第29頁；編輯于星期二\9點23分

主要內容一、了解常見病原菌特點二、熟悉臨床抗菌藥物使用中常見的問題三、掌握抗菌藥物皮試要點及處理措施四、PK/PD理論的應用本文檔共44頁；當前第30頁；編輯于星期二\9點23分根據(jù)抗菌藥物PK，PD特點，抗菌藥物大致可分為兩大類濃度依賴性抗菌藥物

concentrationdependentantimicrobialagents時間依賴性抗菌藥物

timedependentantimicrobialagents本文檔共44頁；當前第31頁；編輯于星期二\9點23分抗菌作用與藥物在體內大于對病原菌最低抑菌濃度（MIC）的時間相關，與血藥峰濃度關系并不密切。當血藥濃度>致病菌4-5MIC時，其殺菌效果便達到飽和程度，繼續(xù)增加血藥濃度，殺菌效應也不再增加。對該類藥物應提高T>MIC這一指標來增加臨床療效。時間依賴性抗生素本文檔共44頁；當前第32頁；編輯于星期二\9點23分時間依賴性抗菌藥物β-內酰胺類抗生素包括青霉素類，頭孢菌素類，碳青霉烯類等；天然大環(huán)內酯類如紅霉素，糖肽類抗生素如萬古霉素，及林可霉素類評價本類抗菌藥物的PK/PD相關參數(shù)為time>MIC即：超過MIC90濃度維持時間（h）占給藥間隔時間的百分率（%ofdoseinterval）用time>MIC%表示，

%time>MIC若40%-50%可達滿意殺菌效果

%time>MIC若60%-70%表示殺菌效果很滿意本文檔共44頁；當前第33頁；編輯于星期二\9點23分%T>MIC的臨界值CraigWA.ClinInfectDis,1998,26:1-12不同抗生素臨界值不同抑菌效應殺菌效應青霉素類30%50%頭孢菌素35－40%60－70%碳青霉烯類20-30%40-50%本文檔共44頁；當前第34頁；編輯于星期二\9點23分PK/PDparameters‘ｈｏｕｒ（μg/mL）CmaxMICTimeaboveMICBCMIC升高：時間依賴性抗生素：

T>MIC明顯縮短本文檔共44頁；當前第35頁；編輯于星期二\9點23分頭孢哌酮/舒巴坦的PK/PD

對不動桿菌醫(yī)院內獲得的鮑曼不動桿菌，尤其是ICU中菌株絕大多數(shù)對頭孢哌酮耐藥，應關注舒巴坦的PK/PD對假單胞菌

舒巴坦無抗菌活性，應關注頭孢哌酮的PK/PD本文檔共44頁；當前第36頁；編輯于星期二\9點23分舒巴坦的PK/PD

舒巴坦（青霉烷砜）類似于青霉素類與頭孢哌酮或青霉素類復方，不干擾雙方的PK/PD

主要經腎臟排泄抑制病原體%T>MIC殺滅病原體%T>MIC青霉素類30%50%AntimicrobialAgentsandChemotherapy1983;23:692-9.本文檔共44頁；當前第37頁；編輯于星期二\9點23分頭孢哌酮/舒巴坦3g,q8h,療程14天治療鮑曼不動桿菌HAP患者PK/PD參數(shù)與臨床療效關系的研究（n=12)患者號MICs(μg/mL)%T>MIC臨床療效細菌學療效綜合療效

CPZSULCPZSUL101.50.75304128治愈清除治愈264226873治愈清除治愈1416821160治愈清除治愈9241210429治愈清除治愈84212360治愈菌交替治愈1621100100治愈菌交替治愈18168680治愈菌交替治愈532166314失敗未清除失敗1348244410失敗未清除失敗24824350失敗未清除失敗74824300失敗未清除失敗2348245210失敗未清除失敗來源：上海華山醫(yī)院張菁舒巴坦MIC≥16時，3gq8h均失敗，%T>MIC均<30%本文檔共44頁；當前第38頁；編輯于星期二\9點23分頭孢哌酮/舒巴坦治療不動桿菌的注意點

對于舒巴坦MIC≥16者，單用頭孢哌酮/