肌松藥臨床應(yīng)用的常見問題及處理

肌松藥臨床應(yīng)用的常見問題及處理第一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期五肌松藥應(yīng)用安全性應(yīng)用肌松劑死亡率增高5倍*對藥理學(xué)特性缺乏了解*殘余作用影響沒有認(rèn)識*沒有肌松程度監(jiān)測指南*不用藥物拮抗殘余作用1954Beecher.Miller’sAnesthesia,Sixthy.490第二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期五肌松藥應(yīng)用安全性麻醉期間心跳驟停發(fā)生率為4.3/萬全麻期間心跳驟停發(fā)生率3.2～7.8/萬區(qū)域阻滯心跳驟停發(fā)生率為1.5/萬麻醉監(jiān)測心跳驟停發(fā)生率為0.1/萬

Sprung,Juraj，etal:Anesthesiology,2003,99(2):259~269.合理應(yīng)用、勢在必行第三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期五

讓問題不再是問題??！討論問題：一、肌松藥與氣管插管二、肌松藥的不良反應(yīng)三、肌松藥殘余作用與拮抗四、肌松藥應(yīng)用的選擇第四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期五肌松藥的時(shí)效和劑量概念單次肌顫搐刺激(singletwichstimulus,Th)〔刺激方法：0.1-0.15Hz,0.2ms,10s重復(fù)一次?！骋?、肌松藥與氣管插管

①起效時(shí)間--注藥→肌縮力最大抑制

②臨床時(shí)效--注藥→T125%恢復(fù)

③恢復(fù)時(shí)間--注藥→T175%恢復(fù)

④恢復(fù)指數(shù)--T125%恢復(fù)→T175%恢復(fù)的時(shí)間ED95劑量：Th抑制95%的量〔插管劑量一般為2×ED95〕第五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期五一、肌松藥與氣管插管氣管插管使用肌松藥的方法：(1)琥珀膽堿1-2mg/kg(2)非去極化肌松藥+琥珀膽堿(3)維庫溴銨、阿曲庫銨(2-3倍/kgED95)(4)羅庫溴銨2-3倍/kgED95(5)順阿曲庫銨4-6倍/kgED95

哪種用藥方法能滿足快速插管的要求？第六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期五目前常用肌松劑的插管時(shí)間琥珀膽堿ED95是0.3mg/kg，1mg/kg>3倍ED95的劑量

起效時(shí)間：

<1min非去極化肌松藥2XED95

羅庫溴銨Rocuroniu1.0～2.0min維庫溴銨Vecuronium3.0～4.0min阿曲庫銨Atracuriu3.0～4.0min順式阿曲庫銨Cisatracuriu4.0～6.0min第七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期五縮短起效時(shí)間方法

1、增加劑量順式阿曲庫銨Cisatracuriu

0.1mg/kg(2XED95)：5.2±0.3min0.2mg/kg(4XED95)：2.7±0.1min

0.4mg/kg(8XED95)：1.6±0.4min

2、提前給藥

3、全麻藥的協(xié)同作用（無肌松插管及有研究證實(shí)吸入麻醉劑產(chǎn)生協(xié)同肌松效應(yīng)維持劑量減少50%

可為佐證）第八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期五增大劑量可縮短起效時(shí)間minCisa聞大翔等.中華麻醉學(xué)雜志2001,21(2):69

不同劑量順式阿曲庫銨對起效時(shí)間影響第九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期五快速插管對肌松劑的要求安全：順阿曲庫銨肌松：目前用的肌松藥基本都可以速效：琥珀膽堿、羅庫溴銨目前最接近理想要求的肌松藥:順阿曲庫銨Hofmmen自行降解，更適用于老年、心臟和臟器功能衰竭的病人及肝、腎移植手術(shù)。羅庫溴銨起效快，有特殊的拮抗藥sugammadex第十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期五討論問題

一、肌松藥與氣管插管二、肌松藥的不良反應(yīng)三、肌松藥殘余作用與拮抗四、肌松藥應(yīng)用的選擇第十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期五肌松藥不良反應(yīng)的致病因素A、組胺釋放B、膽堿能受體興奮或抑制作用C、化學(xué)結(jié)構(gòu)基團(tuán)的特殊作用D、肌松藥代謝產(chǎn)物的作用肌松藥的不良反應(yīng)第十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期五A、組胺釋放組胺釋放是所有肌松藥共有的不良反應(yīng)，可出現(xiàn)與組胺釋放有關(guān)的免疫調(diào)節(jié)（過敏反應(yīng)）和化學(xué)調(diào)節(jié)（過敏樣反應(yīng)）在麻醉期間產(chǎn)生有生命危險(xiǎn)的過敏或過敏樣反應(yīng)發(fā)生率在1/25000至1/1000之間，其中肌松藥引起的占80%這種嚴(yán)重不良反應(yīng)的死亡率約為3.4-6%第十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期五88例4，1例過敏反應(yīng)518例,66%271例,34%518例過敏患者的藥物構(gòu)成比

(%)MertesPM,etal.Anesthesiology2003,99(3):536.

8例存在兩個(gè)致敏因素第十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期五血漿組胺濃度與過敏反應(yīng)正常血漿組胺濃度0.6ng/ml2～10ng/mlHR↑MAP↓皮膚紅斑>15ng/ml心縮力↓心臟傳導(dǎo)阻滯

支氣管痙攣肺血管收縮>50ng/ml“組胺性休克”

嚴(yán)重發(fā)紺心搏驟停第十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期五維庫溴銨各劑量組血漿組胺濃度胺(ng/ml,)杭燕南教授提供第十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期五血漿組胺含量（ng/ml）正常條件下血漿半衰期大大短于1min正常組胺水平應(yīng)低于1ng/ml，超過2ng/ml必然伴有明顯的生理變化第十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期五測定Cisa.給予前后的血漿組胺水平(ng/ml)0.15mg/kg組和0.25mg/kg組各20例Cisa.基礎(chǔ)值3min5min0.15組0.29±0.380.42±0.490.31±0.39

0.25組0.38±0.360.46±0.680.26±0.19DoenickeAW,etal.AnesthAnalg.1998;87(2):434-8.有報(bào)道證實(shí)：8xED95血組胺濃度仍不

超過臨床界定標(biāo)準(zhǔn)??！第十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期五減輕肌松藥的組胺釋放

組胺釋放的水平與反應(yīng)的嚴(yán)重程度呈正相關(guān),組胺濃度是正常血漿濃度10-20倍時(shí)導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管虛脫

1)合理掌握劑量阿曲庫銨靜注0.3-0.4mg/kg可以沒有組胺釋放的反應(yīng)。但藥量分別增至0.5mg/kg、0.6mg/kg和0.8mg/kg，則分別有30%、50%和90%的病人產(chǎn)生組胺釋放反應(yīng)

2)改變注射方法減慢靜注速度使血藥濃度緩慢上升，保持肥大細(xì)胞興奮組胺釋放的閾值以下,可減弱肌松藥的組胺釋放作用第十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期五3)避免一次性注射

在若干個(gè)半衰期后注射完藥物，即使劑量大于一次性快速注射者，其心血管反應(yīng)也會較輕4)正確選擇肌松藥:順阿曲庫銨沒有組胺釋放，有過敏史的病人使用肌松藥務(wù)必謹(jǐn)慎

5)使用H1和H2拮抗藥在靜注肌松藥前先靜注組胺H1和H2受體的拮抗藥可以預(yù)防減輕肌松藥的組胺釋放第二十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期五膽堿能受體興奮或抑制作用肌松藥均為季銨化合物,分子中含荷正電的季銨基〔具有乙酰膽堿(ACh)樣結(jié)構(gòu)，親ACh受體〕；琥珀膽堿由兩個(gè)ACh分子組成。肌松藥或多或少作用于神經(jīng)-肌接頭以外的膽堿能受體：非去極化肌松藥→阻滯琥珀膽堿→興奮B、膽堿能受體興奮或抑制作用〔莊心良.現(xiàn)代麻醉學(xué)，2003,562.〕第二十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期五琥珀膽堿的膽堿能受體興奮致不同類型的心律失常小劑量可致負(fù)性變力和變時(shí)效應(yīng)，易致小兒心動過緩,甚至心搏驟停〔尤其二次靜注〕。強(qiáng)烈持久的運(yùn)動神經(jīng)終板去極化肌肉束顫致顱、眼、胃內(nèi)壓升高和術(shù)后肌痛高血鉀反應(yīng)嚴(yán)重干擾神經(jīng)-肌肉興奮傳導(dǎo)生理功能

B、膽堿能受體興奮或抑制作用第二十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期五

喹啉類箭毒抑制交感神經(jīng)節(jié)N樣膽堿能受體→血壓下降

甾類泮庫溴銨甾核A環(huán)上的季銨基〔ACh樣結(jié)構(gòu)〕易抑制心臟M2-膽堿能受體，有明顯心率增快和血壓升高作用。維庫溴銨甾核A環(huán)改為叔銨基,無心血管副反應(yīng)。羅庫溴銨改變甾核2,3位結(jié)構(gòu)后,起效快但作用弱；2×ED95量可使心率增加〔67→72bpm〕〔UyarM,etal.JCardiothoracVascAnesth,1999,13(6)∶673.〕B、膽堿能受體興奮或抑制作用第二十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期五

C、肌松藥化學(xué)結(jié)構(gòu)基團(tuán)的特殊作用

肌松藥大多均有季銨基團(tuán)可引起過敏樣反應(yīng)琥珀膽堿和阿曲庫銨的季銨基團(tuán)易致明顯過敏樣反應(yīng)，重者可發(fā)生支氣管痙攣、甚至過敏性休克等。第二十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期五

D、肌松藥代謝引起的不良反應(yīng)

阿曲庫銨的分解產(chǎn)物N-甲基四氫罌粟堿〔laudanosine，勞丹堿〕是叔銨化合物，

易通過血腦屏障，血漿濃度過高可致驚厥。

對策：避免大劑量長時(shí)間使用！

第二十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期五

D、肌松藥代謝引起的不良反應(yīng)

維庫溴銨代謝產(chǎn)物中的羥基維庫溴銨肌松作用為母藥的50%～60%，若腎排減少，則易致肌松恢復(fù)延遲。

對策：減少用量、恢復(fù)期使用對抗劑！第二十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期五肌纖維束顫術(shù)后肌痛眼內(nèi)壓增高胃內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高高鉀血癥膽堿酯酶缺乏病人恢復(fù)延長誘發(fā)惡性高熱琥珀膽堿的不良反應(yīng)第二十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期五

男，32歲。外傷截癱35天手術(shù)。 誘導(dǎo)：Sch10mg, 1min后注Sch

90mg。3min

發(fā)生室顫。開始復(fù)蘇。 5min

K+9mEq/L

15min

復(fù)蘇成功。K+5.95mEq/L

Sch

截癱

高K+

心博驟?！矎垏鴺?JClinAnesthesiol，1984〕第二十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期五惡性高熱綜合征〔MHS〕

〔氟烷＋琥珀酰膽堿誘發(fā)-1980,USA〕第二十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期五討論問題

一、肌松藥與氣管插管二、肌松藥的不良反應(yīng)三、肌松藥殘余作用與拮抗四、肌松藥應(yīng)用的選擇第三十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期五三、肌松藥殘余作用與拮抗肌松藥殘留作用危害咽喉部肌無力上呼吸道梗阻返流誤吸頸動脈體缺氧性通氣反應(yīng)抑制呼吸無力,通氣不足缺氧和高碳酸血癥咳嗽無力,排痰困難肺部并發(fā)癥肌松藥殘留作用危害第三十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期五肌松藥殘留作用危害Tiret

20萬例全麻病人麻醉死亡55例(法國)50%是由于殘余肌松呼吸抑制Lunn11例全麻后呼吸抑制中(英國)5例與殘余肌松作用有關(guān)Austallari

近20年麻醉死亡主要原因之一是殘余肌松作用拮抗不全殘余肌松麻醉恢復(fù)期的殺手??！第三十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期五肌松藥殘留作用2002200120001997ErikssonTOF≥90%EngboackTOF≥80%1989AliTOF>70%1974安全第三十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期五肌松藥殘留作用TOF<0.7呼吸肌無力、通氣不足吞咽講話困難、視覺障礙

LarsIErikssonSwedenTOF<0.9咽部,食道上段張力協(xié)同作用下降，誤吸,肺部并發(fā)癥抑制頸動脈體化學(xué)感受器缺氧性通氣反應(yīng)下降第三十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期五肌松藥殘留作用TOF吞咽染料入氣道

0.64/100.72/100.81/100.90/10不同TOF吞咽染料誤入氣道情況第三十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期五肌松藥殘留作用因素個(gè)體差異

老年，肝腎功不全、慢性消耗低體溫(34-35℃)/PH藥物相互作用第三十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期五肌松藥殘留作用因素低體溫*減輕運(yùn)動神經(jīng)的傳導(dǎo)*抑制Ach合成移動釋放*抑制肌松藥的代謝和排泄*新斯的明作用高峰4.2延至5.5min35℃降至34℃拇內(nèi)收肌收縮幅度下降10%-16%第三十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期五*

協(xié)同肌松藥效應(yīng)的藥物及病理生理狀態(tài)

吸入麻醉藥、氨基糖甙類、酰胺類抗生素

速尿

β阻滯劑、鈣阻滯劑、酸血癥、低鈣、低鉀*拮抗肌松藥效應(yīng)的藥物及病理生理狀態(tài)

內(nèi)皮激素、去甲腎上腺素、氨茶堿、堿血癥、高血鈣、高血鉀、低血鎂肌松藥殘留作用因素第三十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期五常規(guī)拮抗肌松藥殘留作用減少術(shù)后24h死亡率

未拮抗肌松殘留作用能夠增加手術(shù)后的死亡率Anesthesiology2005肌松藥殘留作用危害第三十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期五肌松藥殘留作用—拮抗藥新斯的明抑制Ach酯酶，增加Ach濃度拮抗時(shí)機(jī)：TOF有2個(gè)反應(yīng)或自主呼吸拮抗劑量：0.04-0.07mg/kg(總量<5mg)2min起效，7-15min達(dá)峰，維持60min第四十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期五肌松藥殘留作用—拮抗藥產(chǎn)生毒蕈堿樣乙酰膽堿受體興奮不良效應(yīng)腸蠕動增強(qiáng)分泌物增多心率減慢支氣管收縮聯(lián)合阿托品（一半劑量），10~30sec起效

12~16min達(dá)峰，維持4~6h第四十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期五第四十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期五嬰幼兒/老年人腦損害患兒心律失常/心力衰竭/冠心病/二尖瓣狹窄反流性食管炎青光眼患者潰瘍性結(jié)腸炎前列腺肥大阿托品禁忌證第四十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期五肌松藥殘余阻滯作用的評估

頭能夠持續(xù)抬離枕頭5s握力達(dá)到基礎(chǔ)值80%以上能較有力地咬住壓舌板MIP超過-43cmH2O自主呼吸PETCO2能保持正常水平

判斷肌松藥殘余阻滯作用基本消除較可靠的臨床征象自主呼吸SpO2能保持正常水平

MIP最大吸氣口腔壓

第四十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期五討論問題

一、肌松藥與氣管插管二、肌松藥的不良反應(yīng)三、肌松藥殘余作用與拮抗四、肌松藥應(yīng)用的選擇第四十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期五四、肌松藥應(yīng)用的選擇

三種選擇的情況1、個(gè)體化的選擇（科學(xué)的，參考專家共識）2、醫(yī)療資源的選擇（無奈）3、自己熟悉掌握的選擇（局限）第四十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期五理想的肌松藥作用起效快；有效間期短；藥效容易拮抗；非去極化阻滯無蓄積作用；胎盤透過率低；無神經(jīng)節(jié)阻滯；無M膽堿能受體抑制；無組胺釋放作用、不影響內(nèi)源性兒茶酚胺的作用；安全、有效、實(shí)惠、便捷生理pH條件下藥代動力學(xué)特征優(yōu)，滅活途徑好，產(chǎn)物無活性成份；性價(jià)比高；常溫下長期保存效果仍穩(wěn)定。第四十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期五肌松藥選用的原則安全有效實(shí)惠便捷熟悉第四十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期五順式阿曲庫銨優(yōu)點(diǎn)：無劑量依賴的組胺釋放，血流動力學(xué)穩(wěn)定。主要經(jīng)霍夫曼途徑降解，對臟器功能依賴小。肌松效能強(qiáng)，約是阿曲庫銨的3-5倍。代謝產(chǎn)物N-甲基罌粟堿是阿曲庫銨的1/10。應(yīng)用范圍廣，適于老年、心臟和肝腎功能異常等特殊患者。缺點(diǎn)：起效時(shí)間較長(可加大劑量，縮短起效時(shí)間4-8XED95)。需要冷藏（東英的庫泰不需冷藏。)第四十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期五

麻醉與手術(shù)期間多選用中、短時(shí)效肌松藥追加肌松藥的原則

根據(jù)藥物特性患者病理生理特點(diǎn)藥物相互作用手術(shù)不同階段對肌松要求決定追加肌松藥時(shí)間和劑量以最少的肌松藥劑量達(dá)到臨床肌松的要求長時(shí)間手術(shù)體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)手術(shù)后需行機(jī)械通氣可選用長時(shí)效肌松藥注意術(shù)后呼吸抑制延長第五十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期五

設(shè)體重65kg病人,擬輸順式阿曲庫銨

3μg·kg-1·min-1（1-3μg）配藥：取順式阿曲庫銨20mg

稀釋至20ml（順式阿曲庫銨濃度=1000μg/ml）

K值=60/1000=0.06

泵速=體重×劑量×K值 =65×3×0.06 =11.7（ml/h）泵注順阿曲庫銨泵速計(jì)算〔舉例〕第五十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期五剖宮產(chǎn)病人

肌松藥屬于水溶性大分子藥物較少透過胎盤屏障應(yīng)選擇起效快、時(shí)效短的肌松藥防止產(chǎn)婦返流誤吸和對新生兒呼吸影響建議用琥珀膽堿插管、順阿曲庫銨維持肌松

特殊病人肌松藥的選擇第五十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期五分娩期間麻醉藥物選擇問題分子量<600的藥物能夠通過胎盤屏障影響胎兒丙泊酚178.3咪達(dá)唑侖325.7嗎啡285.34哌替啶