大咯血的處置課件

定義機(jī)理臨床表現(xiàn)伴隨癥狀診斷處理死亡相關(guān)因素急救定義

咯血是指喉部、氣管、支氣管及肺實(shí)質(zhì)出血，血液經(jīng)咳嗽由口腔咯出的一種癥狀。是喉及喉部以下呼吸道或肺血管破裂，血液隨咳嗽從口腔咯出。機(jī)理

1.血管通透性增加

由于肺部的感染，中毒或血管栓塞時(shí)，病原體及其他謝產(chǎn)物可對微血管產(chǎn)生直接損害或通過血管活性物質(zhì)的作用使微血管壁通透性增加，紅細(xì)胞自擴(kuò)張的微血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙進(jìn)入肺泡而造小量咯血。

2.血管壁侵蝕，破裂

肺部慢性感染使血管壁彈性纖維受損，局部形成小動(dòng)脈血管瘤在劇烈咳嗽或動(dòng)作時(shí)血管瘤破裂而大量出血，常造成窒息，突然死亡此種血管瘤多見于空洞性肺結(jié)核。

機(jī)理

3.肺血管內(nèi)壓力增高

風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄，肺動(dòng)脈高壓，高血壓心臟病等情況下肺血管內(nèi)壓力增高，可造成血液外滲或小血管破裂引起咯血。

4.止、凝血功能障礙

常見于血小板減少性紫癜等血液病，收于凝血因子缺陷或凝血過程障礙以及血管收縮不良等因素，在全身性出血傾向的基上也可能出現(xiàn)咯血。

5.機(jī)械性損傷

外傷或肺結(jié)核鈣化灶，支氣管結(jié)石對血管的機(jī)械性損傷引起咯血咯血量痰中帶血少量咯血（100ml/d）中等量咯血（100～500ml/d）大咯血（>500ml/dor200ml/hor100ml/次）臨床表現(xiàn)

青壯年咯血常見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、二尖瓣狹窄等。

40歲以上有長期吸煙史者，應(yīng)高度注意支氣管肺癌的可能性。

兒童慢性咳嗽伴少量咯血可能是低色素貧血，須注意特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥的可能。

臨床表現(xiàn)因肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫和出血性疾病所致咯血，其顏色為鮮紅色鐵銹色血痰可見于典型的肺炎球菌肺炎，也可見于肺吸蟲病和肺泡出血磚紅色膠凍樣痰見于典型的肺炎克雷伯桿菌肺炎二尖瓣狹窄所致咯血多為暗紅色左心衰竭所致咯血為漿液性粉紅色泡沫痰肺栓塞引起咯血為黏稠暗紅色血痰伴隨癥狀1．伴發(fā)熱

多見于肺結(jié)核，肺炎、肺膿腫、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病、支氣管肺癌等。2．伴胸痛

多見于肺炎球菌肺炎、肺結(jié)核、肺栓塞(梗死)、支氣管肺癌等。3．伴膿痰

多見于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、空洞性肺結(jié)核繼發(fā)細(xì)菌感染等。其中干性支氣管擴(kuò)張則僅表現(xiàn)為反復(fù)咯血而無膿痰。伴隨癥狀4．伴嗆咳

見于支氣管肺癌、支原體肺炎等。

5．伴皮膚黏膜出血

可見于血液病、風(fēng)濕病及肺出血型鉤端螺旋體病和流行性出血熱等。6．伴杵狀指

多見于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、支氣管肺癌等。7．伴黃疸鉤端螺旋體病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。

1.肺結(jié)核：典型的癥狀，痰找TB菌，CT，T-sopt，血結(jié)核抗體，支氣管鏡檢查可見支氣管結(jié)核病灶，刷檢涂片和沖洗沉淀法涂片查結(jié)核菌和瘤細(xì)胞或咬檢進(jìn)行組織學(xué)檢查可明確診斷。2.支氣管擴(kuò)張：有慢性咳嗽，咳膿痰的病史，痰液分層，胸部CT。3.肺癌：典型的癥狀，胸部CT，支氣管鏡檢查刷檢和病理，細(xì)胞學(xué)檢查可以確診。4.肺膿腫：多起病急驟，有高熱，咳嗽胸痛，吐大量膿臭痰或膿血痰。診斷診斷

5.慢性支氣管炎：一般為小量或痰中帶血，一般不須治療，3-4d之內(nèi)自行停止，6.肺炎：咯血量少，肺炎球菌肺炎多鐵銹色痰。肺炎桿菌性肺炎痰液呈紅色。支原體肺炎患者約1/4有血性痰但不呈鐵銹色。7.肺真菌?。喊ò啄?，肺曲菌和新型隱球菌。胸部CT、痰培養(yǎng)。8.肺吸蟲病：地區(qū)性，進(jìn)食未熟的石蟹等河鮮史。痰呈鐵銹色或棕黃色。X線多有浸潤囊樣陰影診斷肺阿米巴病、肺包蟲病、支氣管結(jié)石、塵肺、亞性腫瘤肺轉(zhuǎn)移、良性支氣管瘤。心血管疾?。猴L(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、肺栓塞、肺動(dòng)靜脈瘺血液?。喝缪“褰Y(jié)減少性紫癜白血病、血友病急性傳染?。悍纬鲅豌^端螺旋體病、流行性出血熱、白寒病結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡和結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎大咯血處理--常規(guī)1.常規(guī)處理。1.1體位：平臥或呈患側(cè)臥位，禁止向健側(cè)臥位和坐位，避免血液或血塊堵塞對側(cè)支氣管，禁止患者起床活動(dòng)，禁止曬太陽，冬天遠(yuǎn)離暖氣、空調(diào)。1.2解除患者緊張情緒，鼓勵(lì)患者盡量將血咳出，毋需強(qiáng)忍咽下，因過度緊張導(dǎo)致血壓升高時(shí)可用少量鎮(zhèn)靜劑。1.3咳嗽劇烈的患者可用少量祛痰劑或緩止咳藥，禁止使用嗎啡等強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥，對于老年，體弱，COPD，肺功能中度減退以下患者盡量不用鎮(zhèn)咳藥，避免抑制咳嗽發(fā)射而導(dǎo)致窒息。1.4吸氧保持呼吸道通暢。1,5根據(jù)補(bǔ)液原則，早期、快速、足量補(bǔ)液。大咯血處理--藥物2.止血藥物的應(yīng)用大咯血時(shí)針對不同止血藥物的的作用機(jī)制選擇聯(lián)合應(yīng)用3-5種藥物2.1作用于血管或減少毛細(xì)血管通透性的藥物2.1.1垂體后葉素：強(qiáng)烈收縮血管，起止血作用。2.1.2普魯卡因、酚妥拉明：擴(kuò)張血管，降低肺循環(huán)壓力而止血。多在垂體厚葉素?zé)o效或有禁忌癥時(shí)考慮使用，有呼衰，嚴(yán)重肝腎功能不全，房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。2.1.3安絡(luò)血、VitC等降低毛細(xì)血管通透性，增加毛細(xì)血管阻力，可選用一種。大咯血處理--藥物2.2作用于血小板和抗纖溶系統(tǒng)藥物2.2.1酚璜乙酸（止血敏）：增加血小板循環(huán)量，增加血小板功能和血小板粘附性，每日劑量不超過3g。2.2.2立止血：促進(jìn)局部血小板聚集，有垂體后葉素禁忌癥者可選用本藥，一日劑量不超過8g。2.2.3氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸：能抑制纖維蛋白溶解酶的激活因子，阻止纖維蛋白溶酶的形成，抑制纖維蛋白溶解，達(dá)到止血目的，三種選一種即可。2.2.4維生素K3：維生素不直接參與止血，但是凝血酶原合成必須的物質(zhì)，有以下情況必須補(bǔ)充維生素K，使用光譜抗生素，肝功能異常，營養(yǎng)不良，咯血時(shí)間大于5天。大咯血處理--藥物2.3其他藥物：2.3.1莨菪堿類：阿托品、654-2，主要是通過減少回心血量和肺循環(huán)血量，使肺動(dòng)脈壓降低而止血。654-220-30mg+250溶酶靜滴qd。2.3.2云南白藥：可縮短凝血時(shí)間，有止血作用。3.冬眠療法：通過中樞鎮(zhèn)靜作用，擴(kuò)張周圍小動(dòng)脈，減慢心率，從而降低肺循環(huán)壓和支氣管動(dòng)脈壓而達(dá)到止血目的。（氫化角麥堿+異丙嗪+鹽酸哌替啶）大咯血處理--纖支鏡4.纖維支氣管鏡的應(yīng)用：大咯血時(shí)有凝血塊時(shí)不使用，入境時(shí)注意1）高流速吸氧，2）自鼻進(jìn)入，咽喉部不用局麻，3）先洗凈氣道，健側(cè)支氣管積血后進(jìn)入出血的支氣管。4.1局部用藥：將凝血酶200-500U直接涂于出血灶，或?qū)?.1%腎上腺素0.3-0.5ml對準(zhǔn)出血灶滴入。4.2氣囊導(dǎo)管止血：大咯血病人的出血灶多位于支氣管管壁，用纖支鏡將Fogarty氣囊導(dǎo)管送入相應(yīng)出血支氣管，充水或充氣壓迫支氣管。4.3冷鹽水灌洗4℃NS500ml或加4mg腎上腺素一次注入50-100ml，保留1min，后回抽，應(yīng)用時(shí)注意給氧，勿使氧飽和度過低。4.4激光止血：多用于已明確診斷為肺癌的患者。大咯血處理--手術(shù)

5.支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)多由股動(dòng)脈穿刺介入治療。適應(yīng)癥：1）病變范圍廣泛，或心肺功能不能耐受手術(shù)者，2）肺切除術(shù)后又有大咯血者，3）診斷不明需及時(shí)止血者，4）無條件實(shí)施急診手術(shù)的大咯血患者。6.肺切除術(shù)內(nèi)科保守治療無效，仍有危及生命的患者，適應(yīng)癥：1）病灶位于一側(cè)或一葉，余肺功能可以代償者，2）反復(fù)大咯血且有窒息或休克可能者，禁忌癥：1）病灶范圍廣泛或肺癌已轉(zhuǎn)移，2）全身情況差，不耐受手術(shù)，3）雙側(cè)廣泛出血或不能明確出血部位者，4）非肺源性出血，如心源性、全身出血性疾病。大咯血處理--對因7.輸血：少量多次輸新鮮血液，補(bǔ)充血容量，刺激骨髓造血，補(bǔ)充凝血因子，血小板可以幫助止血。8.病因治療：大咯血患者在積極止血治療的同時(shí)，要及早明確診斷，針對病因治療，止血治療是基礎(chǔ)，病因治療是關(guān)鍵，病因治療能明顯的縮短病程，提高治愈率，防止復(fù)發(fā)。死亡相關(guān)因素大咯血窒息以及死亡相關(guān)性因素大咯血患者突然咯血停止，面色蒼白，煩躁，隨時(shí)神志不清，表明發(fā)生窒息，多