反保險(xiǎn)欺詐精講專(zhuān)題培訓(xùn)課件

反保險(xiǎn)欺詐精講目錄一、什么是保險(xiǎn)欺詐二、保險(xiǎn)欺詐的具體表現(xiàn)三、保險(xiǎn)欺詐產(chǎn)生的原因四、保險(xiǎn)欺詐的法律整治五、保險(xiǎn)欺詐的防范對(duì)保險(xiǎn)欺詐國(guó)際上一般也稱(chēng)保險(xiǎn)犯罪。嚴(yán)格意義上說(shuō)，保險(xiǎn)欺詐較保險(xiǎn)犯罪含義更廣。保險(xiǎn)當(dāng)事人雙方都可能構(gòu)成保險(xiǎn)欺詐。凡保險(xiǎn)關(guān)系投保人一方不遵守誠(chéng)信原則，故意隱瞞有關(guān)保險(xiǎn)標(biāo)的的真實(shí)情況，誘使保險(xiǎn)人承保，或者利用保險(xiǎn)合同內(nèi)容，故意制造或捏造保險(xiǎn)事故造成保險(xiǎn)公司損害，以謀取保險(xiǎn)賠付金的，均屬投保方欺詐。凡保險(xiǎn)人在缺乏必要償付能力或未經(jīng)批準(zhǔn)擅自經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)，并利用擬訂保險(xiǎn)條款和保險(xiǎn)費(fèi)率的機(jī)會(huì)，或夸大保險(xiǎn)責(zé)任范圍誘導(dǎo)、欺騙投保人和被保險(xiǎn)人的，均屬保險(xiǎn)人欺詐。一、什么是保險(xiǎn)欺詐二、保險(xiǎn)欺詐的具體表現(xiàn)（一）投保人、被保險(xiǎn)人、受益人一方的欺詐表現(xiàn)（二）保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)人員以及代理人的欺詐表現(xiàn)（一）投保人、被保險(xiǎn)人、受益人一方的欺詐表現(xiàn)1.

投保人、被保險(xiǎn)人故意隱瞞真實(shí)情況，不履行如實(shí)告知義務(wù)，誘使保險(xiǎn)人承保，而后伺機(jī)騙取保險(xiǎn)金。2.不具有可保利益投保，未經(jīng)被保險(xiǎn)人同意，私下投保以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的合同，或未經(jīng)被保險(xiǎn)人書(shū)面同意認(rèn)可保險(xiǎn)金額，甚至篡改保險(xiǎn)金額騙賠。3.

故意制造損失和意外事故。4.故意擴(kuò)大損失程度。5.故意虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的，捏造保險(xiǎn)事故，謊稱(chēng)發(fā)生了保險(xiǎn)事故。6.偽造、變?cè)炫c保險(xiǎn)事故有關(guān)的證明資料和其他證據(jù)，或者指使、唆使、收買(mǎi)他人提供虛假證明資料，或者編造虛假的事故原因。（二）保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)人員以及代理人的欺詐表現(xiàn)

1、引誘欺詐投保人保險(xiǎn)，夸大保險(xiǎn)責(zé)任或暗示投保人不如實(shí)告知，或超額承保，私下許諾給予回扣及其他利益，或與投保人串通共同謀騙。

2、保險(xiǎn)公司工作人員利用職務(wù)上的便利，故意編造未曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故，虛假理賠，或與被保險(xiǎn)人、受益人串通涂改保險(xiǎn)合同檔案資料，使之符合保險(xiǎn)事故條件，私分保險(xiǎn)賠償金。

3、因工作矛盾，產(chǎn)生報(bào)復(fù)心理，惡意制造業(yè)務(wù)漏洞，為投保人方面保險(xiǎn)欺詐創(chuàng)造機(jī)會(huì)。方法多種且隱蔽，所造成的損失非常巨大。三、保險(xiǎn)欺詐產(chǎn)生的原因1、根本原因：保險(xiǎn)的固有屬性與人的趨利性；

2、客觀原因：保險(xiǎn)標(biāo)的與保險(xiǎn)人分離，保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人信息不對(duì)稱(chēng)是重要原因；

3、保險(xiǎn)業(yè)務(wù)操作和保險(xiǎn)管理的漏洞太大，如貪污、受賄同理（險(xiǎn)種開(kāi)發(fā)、營(yíng)銷(xiāo)展業(yè)、核保、理賠）；

4、保險(xiǎn)人隊(duì)伍中的內(nèi)外勾結(jié)（保險(xiǎn)業(yè)務(wù)人員的利益與公司利益的沖突、被保險(xiǎn)人的誘惑）；

5、被保險(xiǎn)人動(dòng)機(jī)不良，惡意利用保險(xiǎn)內(nèi)在運(yùn)行機(jī)理的特殊性質(zhì)；

6、高回報(bào)產(chǎn)生的強(qiáng)力誘惑；

7、社會(huì)誠(chéng)信、法制觀念。四、保險(xiǎn)欺詐的法律整治保險(xiǎn)欺詐對(duì)保險(xiǎn)業(yè)乃至全社會(huì)危害很大，依據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)，保險(xiǎn)欺詐應(yīng)按以下原則處理。

（一）對(duì)保險(xiǎn)欺詐人的處罰。對(duì)保險(xiǎn)欺詐人的處罰可以是承擔(dān)民事責(zé)任、行政責(zé)任和刑事責(zé)任。

與保險(xiǎn)有關(guān)的任何虛假告知與隱瞞真相的行為均可構(gòu)成保險(xiǎn)欺詐。保險(xiǎn)詐騙罪是指投保人、被保險(xiǎn)人、受益人，以非法占有為目的，違法保險(xiǎn)法律、法規(guī)，采取虛構(gòu)事實(shí)、隱瞞真相的方法騙取保險(xiǎn)金數(shù)額較大的行為。1、民事責(zé)任。依據(jù)《保險(xiǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，保險(xiǎn)欺詐人應(yīng)承擔(dān)以下民事責(zé)任：

（1）被保險(xiǎn)人或者受益人在未發(fā)生保險(xiǎn)事故的情況下，謊稱(chēng)發(fā)生了保險(xiǎn)事故，向保險(xiǎn)人提出賠償或者給付保險(xiǎn)金請(qǐng)求的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除保險(xiǎn)合同，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。

（2）投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人故意制造保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除保險(xiǎn)合同，不承擔(dān)賠償或給付保險(xiǎn)金責(zé)任，除《保險(xiǎn)法》第65條第1款另有規(guī)定外（即投保人，受益人故意造成被保險(xiǎn)人死亡，傷殘或者疾病的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任，投保人已交足二年以上保

險(xiǎn)費(fèi)的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照合同的約定向其他享有權(quán)利的受益人退還保險(xiǎn)單的現(xiàn)金價(jià)值），也不退還保險(xiǎn)費(fèi)。

（3）保險(xiǎn)事故發(fā)生后，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人以偽造、變?cè)斓挠嘘P(guān)證明、資料或者其他證據(jù)，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度的，保險(xiǎn)人對(duì)其虛報(bào)的部分不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

（4）投保人、受益人故意造成被保險(xiǎn)人死亡、傷殘或者疾病的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，投保人已交足二年以上保險(xiǎn)費(fèi)的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照合同的約定向其他的受益人退還保險(xiǎn)單的現(xiàn)金價(jià)值，受益人故意造成被保險(xiǎn)人死亡或者傷殘的，或者故意殺害被保險(xiǎn)人未遂的喪失受益權(quán)。

（5）如果投保人、被保險(xiǎn)人或受益人進(jìn)行保險(xiǎn)欺詐，得到了保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金，應(yīng)當(dāng)將保險(xiǎn)金如數(shù)退還給保險(xiǎn)人。

（6）因投保人、被保險(xiǎn)人或受益人進(jìn)行了保險(xiǎn)欺詐，保險(xiǎn)人在不知情的情況下進(jìn)行了正常的理賠，保險(xiǎn)人為查明和確定保險(xiǎn)事故的性質(zhì)，原因和保險(xiǎn)標(biāo)的的損失程度而支付了必要的合理的理賠定損費(fèi)用，該項(xiàng)損失也要由致害人承擔(dān)。2、行政責(zé)任?！侗ｋU(xiǎn)法》第138條規(guī)定，投保人、被保險(xiǎn)人和受益人實(shí)施保險(xiǎn)欺詐行為情節(jié)輕微，不構(gòu)成犯罪的，依照國(guó)家有關(guān)規(guī)定給予行政處罰。目前我國(guó)關(guān)于保險(xiǎn)欺詐的行政責(zé)任的規(guī)定僅在1995年的《決定》中體現(xiàn)，該決定第20條規(guī)定：保險(xiǎn)欺詐人行為情節(jié)輕微，不構(gòu)成犯罪的，可以由公安機(jī)關(guān)處于15天以下拘留，5000元以下罰款。

3、刑事責(zé)任。投保人、被保險(xiǎn)人或受益人采用欺詐方法，進(jìn)行保險(xiǎn)欺詐活動(dòng)，構(gòu)成保險(xiǎn)欺詐罪的，應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的刑事責(zé)任。（二）對(duì)保險(xiǎn)公司工作人員的處分

按照中國(guó)人民銀行1995年頒布的《關(guān)于對(duì)金融詐騙案涉及的金融工作人員行政處分的暫行規(guī)定》的規(guī)定，保險(xiǎn)公司工作人員由于工作失職等原因?qū)ΡｋU(xiǎn)欺詐負(fù)有一定責(zé)任，應(yīng)按以下規(guī)定處分。1、業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人員具有下列行為之一的，根據(jù)情節(jié)輕重，分別給予行政記大過(guò)直至開(kāi)除處分：（1）因?qū)彶椴粐?yán)對(duì)偽造或虛構(gòu)的密押、重要憑證、單據(jù)及其他證明應(yīng)當(dāng)發(fā)現(xiàn)而沒(méi)有發(fā)現(xiàn)的；（2）違反金融業(yè)務(wù)規(guī)定操作，擅自簡(jiǎn)化審查和工作程序的；（3）濫用職權(quán)，越權(quán)審批，徇情辦事的；（4）發(fā)現(xiàn)問(wèn)題不及時(shí)采取安全措施，不向上級(jí)報(bào)告的；（5）違反保管、使用規(guī)定，造成重要憑證、密押、密押數(shù)據(jù)、印章被盜用的；具有上述情形，但詐騙未得逞或未造成資金損失的，可以從輕處分。

2、發(fā)生金融詐騙案的金融機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人、主管領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)情節(jié)輕重，分別給予記大過(guò)直至撤職處分：（1）工作不負(fù)責(zé)任用人失察而發(fā)生金融詐騙案件，造成資金損失10萬(wàn)元以上的；（2）管理不嚴(yán)，規(guī)章制度不落實(shí)而發(fā)生金融詐騙案件，造成資金損失10萬(wàn)元以上的；（3）審批不嚴(yán)或監(jiān)督檢查不力而發(fā)生金融詐騙案件，造成資金損失10萬(wàn)元以上的。

3、發(fā)生金融詐騙案件的金融機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人、主管領(lǐng)導(dǎo)和業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人具有下列行為之一的，根據(jù)情節(jié)輕重，分別給予記過(guò)直至撤職處分。（1）詐騙案件發(fā)生后，不及時(shí)采取措施，造成資金損失的；（2）不報(bào)案或報(bào)案遲緩，貽誤報(bào)案時(shí)機(jī)的；（3）不向上級(jí)主管部門(mén)報(bào)告的；（4）不如實(shí)提供事實(shí)真象，影響案件查處的。

4、發(fā)生重大金融案件的金融機(jī)構(gòu)的上一級(jí)金融機(jī)構(gòu)的主要負(fù)責(zé)人、主要領(lǐng)導(dǎo)和業(yè)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)人具有下列情形之一的，給予警告直至撤職處分：（1）對(duì)國(guó)家和金融領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)制定的政策措施、規(guī)章制度不及時(shí)傳達(dá)、貫徹，致使下一級(jí)金融機(jī)構(gòu)未能及時(shí)采取防范措施的；（2）對(duì)下一級(jí)金融機(jī)構(gòu)管理不嚴(yán)，監(jiān)督檢查不力或?qū)Π踩婪豆ぷ髦写嬖诘闹卮箅[患未予及時(shí)發(fā)現(xiàn)解決的；（3）一年內(nèi)下一級(jí)金融機(jī)構(gòu)同一單位連續(xù)發(fā)生重大金融詐騙案件，造成重大經(jīng)濟(jì)損失，而上一級(jí)金融機(jī)構(gòu)對(duì)其未采取有力防范措施的。五、保險(xiǎn)欺詐的防范保險(xiǎn)欺詐在法律整治方面，我國(guó)已臻完善，有法可依，與此同時(shí)，我們?nèi)皂氉⒁獾氖牵卫肀ｋU(xiǎn)欺詐的關(guān)鍵在于預(yù)防。怎樣及早識(shí)別保險(xiǎn)欺詐并將其扼殺在萌芽狀態(tài)之中，一直是各國(guó)保險(xiǎn)界關(guān)注的問(wèn)題，我認(rèn)為應(yīng)著重做好以下幾方面工作：

1、加強(qiáng)對(duì)社會(huì)公眾保險(xiǎn)法制宣傳教育工作，讓全社會(huì)學(xué)法、用法、護(hù)法，對(duì)保險(xiǎn)欺詐行為人人自知其害，個(gè)個(gè)象對(duì)待過(guò)街老鼠一樣人人喊打。

2、充分運(yùn)用保險(xiǎn)法律武器打擊保險(xiǎn)欺詐行為，對(duì)典型案例曝光，對(duì)保險(xiǎn)公司應(yīng)依法經(jīng)營(yíng)，建立健全內(nèi)控制度：一