老年人心力衰竭的特點(diǎn)及臨床診治PPT培訓(xùn)課件

老年人心力衰竭的特點(diǎn)及臨床診治醫(yī)學(xué)課件心力衰竭（心衰）:

是由各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的復(fù)雜的臨床綜合征，是各種心血管疾病終末階段的臨床表現(xiàn)，其發(fā)生與發(fā)展是一個(gè)進(jìn)行性的過程老年人心衰的流行病學(xué)1234老年人心衰的病理生理及病因老年人心衰的診斷老年人心衰的治療流行病學(xué)隨人口老齡化進(jìn)程的加快和高血壓，冠心病等常見心血管病發(fā)病率的上升，心衰的發(fā)病率正逐漸升高在45~94歲年齡段，年齡每增加10歲，心衰的發(fā)病率升高2倍50歲段患病率1%，65歲以上人群可達(dá)6%~10%，到80歲增加了10倍人群中心衰的患病率約為1.5%~2.0%在住院的心衰患者中80%年齡＞65歲

美國Framinghan研究顯示，心力衰竭主要是中老年疾病一項(xiàng)社區(qū)調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，發(fā)生心衰的平均年齡是76歲，且近50%患者年齡超過80歲我國心力衰竭流行病調(diào)查結(jié)果同樣發(fā)現(xiàn)，心衰患者中≥60歲的患者占50%以上，同樣屬于中老年疾病，死亡年齡更為偏高心衰是一種嚴(yán)重危害人類健康的疾病，是老年人死亡的主要原因之一老年人心衰的流行病學(xué)1234老年人心衰的病理生理及病因老年人心衰的診斷老年人心衰的治療心肌損傷心肌重構(gòu)無癥狀性心室功能不全神經(jīng)體液系統(tǒng)惡性激活血管收縮鈉潴留明顯CHF心室重構(gòu)及功能不全心肌損傷可致心室擴(kuò)張和肥大(重構(gòu))，心力衰竭早期由于有血流動(dòng)力學(xué)的代償作用，并不出現(xiàn)體液潴留或CHF癥候群心力衰竭的進(jìn)程最終，神經(jīng)體液系統(tǒng)惡性激活,心室功能不全進(jìn)一步惡化，導(dǎo)致血管收縮過度、鈉潴留及臨床CHF表現(xiàn)心肌梗死心肌病血液動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過重炎癥心臟重量增加心腔擴(kuò)大心肌細(xì)胞老化彈性血管增厚硬化心肌收縮功能降低心臟儲(chǔ)備能力下降心臟順應(yīng)性降低心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)衰老變化特殊傳導(dǎo)組織損失可致不同程度的房室或束支傳導(dǎo)阻滯老年心臟淀粉樣變易導(dǎo)致心力衰竭和心律失常的發(fā)生1、心排出量明顯減低正常情況下，由于心臟增齡性變化，老年人最大心排出量（17~20L/min）比成年人(25~30L/min)明顯減少，老年人心衰時(shí)，心排出量較成年患者減少更為明顯病理生理特點(diǎn)

2、較易發(fā)生低氧血癥

老年患者,由于增齡性呼吸功能減退、低心排出量、肺淤血、肺通氣/血流比例失調(diào)等原因,容易出現(xiàn)低氧血癥，即使輕度心衰就可出現(xiàn)明顯的低氧血癥

3、對(duì)負(fù)荷的心率反應(yīng)低下因竇房結(jié)等傳導(dǎo)組織的退行性變，老年人心衰時(shí)心率可不增快，即使在運(yùn)動(dòng)和發(fā)熱等負(fù)荷情況下，心率增快也不明顯（一）病因構(gòu)成冠脈疾病心室負(fù)荷過重高排血性心衰心肌疾病機(jī)械性舒張受限性疾病心肌梗死心肌缺血

肥厚性心肌病淀粉樣變性心肌病限制性心肌病擴(kuò)張性心肌病壓力負(fù)荷過重：主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈狹窄，體循環(huán)和肺循環(huán)高血壓容量負(fù)荷過重：瓣膜性心臟病，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)二尖瓣狹窄縮窄性心包炎甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)慢性貧血?jiǎng)屿o脈畸形肝硬化維生素B1缺乏病因

（二）多病因性

老年人心衰往往多病因共存，這些因素的整合對(duì)心臟的影響更大，使心衰發(fā)展更迅速，癥狀不明顯，病程更短、更復(fù)雜兩種或兩種以上心臟病并存的檢出率高達(dá)65%，一種為主要原因，另一種促進(jìn)發(fā)生發(fā)展

95%的患者合并至少1種非心臟性疾病，且55%有4種甚至更多非心臟性合并癥，最常見為高血壓、糖尿病和慢阻肺老年人多病因性心衰既可能是病因，也可能為誘因，誘發(fā)其他嚴(yán)重的致死性疾病感染(尤其是呼吸道感染)心肌缺血心律失常藥物影響（三）誘因

老年人心衰的主要誘因是新發(fā)心衰的老年患者還應(yīng)考慮是否存在甲狀腺功能減退和甲狀腺功能亢進(jìn)

老年人心衰的流行病學(xué)1234老年人心衰的病理生理及病因老年人心衰的診斷老年人心衰的治療

1.無癥狀：成年人心衰多有活動(dòng)后氣促，夜間陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼吸等典型表現(xiàn)，而在老年人心衰中，即使已處于中度心衰可完全無癥狀，一旦存在某種誘因，則可發(fā)生重度心衰，危及生命★（一）癥狀不典型

2.老年人心衰所常有的非特異性癥狀：

疲乏無力大汗淋漓慢性咳嗽（干咳）胃腸道癥狀明顯味覺異常白天尿量減少,夜尿增多精神神經(jīng)癥狀突出

老年人心衰體征基本同成年人，但其特征常因并存疾病所掩蓋，故有其特點(diǎn)：心濁音界縮小心尖搏動(dòng)移位心率不快或心動(dòng)過緩老年人肺部啰音不一定是代表心衰表現(xiàn)骶部水腫（二）體征較隱匿，易混淆（三）并發(fā)癥

心律失常以竇性心動(dòng)過緩和心房纖顫最多見，室性心律失常，房室傳導(dǎo)阻滯亦為常見，這些心律失?？烧T發(fā)或加重心衰

腎功能不全因腎灌注不足可引起尿少和腎前性氮質(zhì)血癥，心腎同時(shí)衰竭不僅增加了治療的難度，而且增加了死亡率

水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)老年人心衰時(shí)因限鈉，食欲減退，繼發(fā)性酮固酮增加及利尿劑等因素，易發(fā)生低鉀、低鎂、低鈉、低氯等電解質(zhì)紊亂；還可發(fā)生代謝性堿中毒和酸中毒，使病情惡化，加速死亡根據(jù)功能障礙分為收縮性心衰（systolicheartfailure,SHF）舒張性心衰(diastolicheartfailure,DHF)射血分?jǐn)?shù)正常的左心室功能不全

（Heartfailurewithpreservedsystolicfunction,HFPSF）無癥狀左室功能不全

心衰分型1.左心室增大、左心室收縮末期容量增加及左心室射血分?jǐn)?shù)≤40%

2.有基礎(chǔ)心臟病的病史、癥狀及體征

3.有或無呼吸困難、乏力和液體潴留（水腫）等

（一）SHF

★

DHF

是指具有心力衰竭的癥狀和/或體征,左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)相對(duì)正常且左室舒張功能異常的一種臨床綜合征現(xiàn)在已證實(shí)，相當(dāng)一部分心衰患者，大多是老年人心衰患者，存在著正常的射血分?jǐn)?shù)基于大樣本人群的研究報(bào)道，如Framingham研究，CHS研究，OlmstedCounty研究以及theStrongHeartStudyofAmerican-Indians研究均提示至少一半的老年心衰患者存在著正常的左室收縮功能。在90歲以上的亞組心衰病人中，大約有2/3患者左室射血分?jǐn)?shù)超過50%

（二）DHF/HFPSFDHF/HFPSF主要危險(xiǎn)因素長期高血壓老年女性肥胖糖尿病慢性腎病冠狀動(dòng)脈疾病由于高血壓、高齡造成的左室肥厚（LVH）和心肌的向心性重構(gòu)，使左室舒張功能不全，至左室舒張末壓升高，導(dǎo)致肺靜脈回流受阻和淤血的臨床表現(xiàn)①存在心力衰竭的癥狀和/或體癥②左室收縮功能正?；騼H輕度異常,心室腔大小正常

LVEF>50%（2007ESC心力衰竭和心臟超聲組專家共識(shí)）或45%（ESC2008心力衰竭指南）左室舒張末容積指數(shù)（LVEDVI）<97ml/m2ESC對(duì)DHF/HFPSF診斷標(biāo)準(zhǔn)

③舒張性LV功能不全的證據(jù)：

包括有創(chuàng)性和無創(chuàng)性檢查有舒張功能障礙的證據(jù)（LV舒張異常和舒張僵硬）

④超聲心動(dòng)圖檢查

無心臟瓣膜疾病并可排除心包疾病，肥厚性心肌病，限制性心肌病等ESC對(duì)DHF/HFPSF診斷標(biāo)準(zhǔn)

（三）無癥狀左室功能不全無臨床“充血”癥狀，但已有左室功能障礙，射血分?jǐn)?shù)降低病人否認(rèn)有心衰癥狀，主訴是全身不適和疲勞，而無咳嗽、勞力性呼吸困難、端坐呼吸、肺水腫等表現(xiàn)體檢可發(fā)現(xiàn)有第

3心音或短的二尖瓣反流性收縮期雜音胸部x線顯示心胸比例增大和/或肺瘀血

（一）心功能分級(jí)：只適用于急性心肌梗死的心力衰竭（泵衰竭）Killip分級(jí)2005年美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）／美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）改進(jìn)應(yīng)用已久的臨床標(biāo)準(zhǔn)，頒布心衰新指南，強(qiáng)調(diào)疾病的演變和進(jìn)展，根據(jù)心衰發(fā)展的過程，從心衰的危險(xiǎn)因素、易感人群，到難治性心衰，分成A、B、C、D4個(gè)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：

A、有危險(xiǎn)因素，但無結(jié)構(gòu)改變B、有心臟結(jié)構(gòu)改變，但無功能障礙C、有結(jié)構(gòu)改變，有過或仍存在功能障礙D、頑固性心功能障礙

該分段強(qiáng)調(diào)了心衰的早期診斷及預(yù)防為主的治療策略，建議盡早識(shí)別病因及誘因，阻斷心血管事件向心衰發(fā)展

（二）運(yùn)動(dòng)耐量測(cè)定：

多采用活動(dòng)平板或踏車分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，以癥狀限制極量或心率限制次極量強(qiáng)度為運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)。Weber根據(jù)耗氧量(VO2max)和無氧酵解閾值(AT)將心衰分為A、B、C、D四級(jí)（三）六分鐘步行試驗(yàn)步行距離＜150米，心衰程度嚴(yán)重

150－425米之間，中度心衰426－550米,輕度心衰

六分鐘步行試驗(yàn)是一種簡(jiǎn)便、易行、安全有效的方法,可用于評(píng)價(jià)患者心臟儲(chǔ)備功能，評(píng)價(jià)藥物治療的療效，是老年慢性心力衰竭患者最適合的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

§

去甲腎上腺素(NE)§

血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)

§

醛固酮(Ald)§N-心鈉素(NTANP)

§

腦鈉素(BNP)§

細(xì)胞因子等其中最有價(jià)值的是B型腦鈉肽血液濃度測(cè)定，對(duì)心衰的診斷，危險(xiǎn)分層，指導(dǎo)治療均具有積極作用，最新指南支持緊急情況下可作為心力衰竭敏感和特異的監(jiān)測(cè)方法

（四）神經(jīng)內(nèi)分泌因素（五）超聲心動(dòng)圖①診斷心包、心肌或瓣膜疾病②測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，左室舒張末期容量(LVEDV)和收縮末期容量(LVESV)③定量或定性房室內(nèi)徑，心臟幾何形狀，室壁厚度，室壁運(yùn)動(dòng)，心包、瓣膜及血管結(jié)構(gòu)，定量瓣膜狹窄、關(guān)閉不全程度④鑒別舒張功能不全和收縮功能不全⑤為評(píng)價(jià)治療效果提供客觀指標(biāo)。超聲心動(dòng)圖是心力衰竭診斷中最有價(jià)值的單項(xiàng)檢查，簡(jiǎn)便、價(jià)廉、便于床旁檢查及重復(fù)檢查?？梢栽谛牧λソ呋颊叩臋z查中發(fā)揮多方面的作用：（六）胸部X線檢查肺淤血時(shí)肺門及上肺血管影增強(qiáng)肺間質(zhì)水腫時(shí)可見KerleyB線肺泡性肺水腫時(shí)肺門影呈蝴蝶狀肺動(dòng)脈高壓時(shí)肺動(dòng)脈影增寬，部分可見胸腔積液

是常用的方法之一，可以發(fā)現(xiàn)心臟外形變化和肺淤血的程度，還可發(fā)現(xiàn)肺部疾?。海ㄆ撸┖怂貦z查包括核素心室造影及核素心肌灌注顯像：前者可準(zhǔn)確測(cè)定左室容量、LVEF及室壁運(yùn)動(dòng)后者可診斷心肌缺血和心肌梗死，對(duì)鑒別擴(kuò)張型心肌病和缺血性心肌病有一定幫助但是不能直接發(fā)現(xiàn)瓣膜的異常或心臟肥厚

老年人心衰的流行病學(xué)1234老年人心衰的病理生理及病因老年人心衰的診斷老年人心衰的治療由上可見，20年來，心衰治療的概念已有根本性的轉(zhuǎn)變，已從改善血流動(dòng)力學(xué)觀點(diǎn)進(jìn)展到生物學(xué)調(diào)整的觀點(diǎn)，從短期的藥理學(xué)措施改善癥狀轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期的，修復(fù)性的策略

一、模式轉(zhuǎn)變

20世紀(jì)70年代以前強(qiáng)心、利尿、限鹽

70年代血管擴(kuò)張劑

80年代血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

90年代β-受體阻滯劑

二、治療目標(biāo)心衰的治療目標(biāo)是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)，降低心衰的死亡率和住院率對(duì)于某些病人，尤其是老年人，治療的目標(biāo)就是緩解癥狀，改善機(jī)能及生活質(zhì)量，獲得自理能力預(yù)防疾病急性惡化，延長生存時(shí)間老年心衰的治療原則與一般心衰類似，但由于老年人心衰時(shí)有其特點(diǎn)，故在治療中有其特殊性，應(yīng)密切注意，謹(jǐn)慎處理例如：患者存在高血壓動(dòng)脈粥樣硬化疾病糖尿病肥胖代謝綜合征或

患者使用心臟毒性藥物有FHxCM例如：患者存在MI病史LV重構(gòu)，包括LVH

和EF降低無癥狀性瓣膜病例如：患者存在

結(jié)構(gòu)性心臟病及氣短和乏力，運(yùn)動(dòng)耐力下降例如：最大劑量藥物治療情況下靜息時(shí)仍有明顯癥狀的患者（如那些反復(fù)住院或無特殊干預(yù)治療情況下不能安全出院的患者）結(jié)構(gòu)性心臟病發(fā)生心衰癥狀靜息時(shí)頑固性心衰癥狀

治療目標(biāo)控制高血壓鼓勵(lì)戒煙治療血脂異常戒酒，避免使用非法藥品控制綜合征

治療藥物在合適的血管疾病或糖尿病患者中使用ACEI或ARB具有心衰發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)心衰

A期心衰高危人群，但無結(jié)構(gòu)性心臟病或心衰癥狀

B期有結(jié)構(gòu)性心臟病，但無心衰癥狀或體征

C期有結(jié)構(gòu)性心臟病，曾有或現(xiàn)有心衰癥狀

D期存在需要特殊干預(yù)治療的頑固性心衰

治療目標(biāo)同A期

治療藥物在合適的患者中使用ACEI或ARB在合適的患者中使用β-受體阻滯劑

部分患者的器械治療

植入式除顫器

治療目標(biāo)同A期和B期限鹽

治療藥物有液體儲(chǔ)留時(shí)用利尿劑

ACEIβ-受體阻滯劑

部分患者使用醛固酮拮抗劑

ARB

地高辛肼屈嗪/硝酸脂類

部分患者的器械治療

雙室起搏

植入式除顫器

治療目標(biāo)

ABC期的合適目標(biāo)重新制定適宜的護(hù)理級(jí)別

治療藥物

臨床關(guān)懷機(jī)構(gòu)/護(hù)理院特殊措施：心臟移植長期使用正性肌力藥永久機(jī)械支持試驗(yàn)性手術(shù)或藥物三、一般治療（一）去除或減緩基礎(chǔ)病因抗缺血—藥物或冠脈血管重建、室壁瘤手術(shù)矯正瓣膜病—修補(bǔ)或換瓣

其它—控制高血壓、糾正貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)治療等（二）去除誘發(fā)因素積極控制感染去除心律失常糾正貧血及電解質(zhì)紊亂并注意是否并發(fā)肺梗死等

（三）改善生活方式1.飲食及液體攝入：少量多餐，易于消化，保證足量蛋白質(zhì)及鉀的攝入心衰患者常有口渴感，因此常導(dǎo)致攝入過量水份和低鈉血癥，大部份患者可將水?dāng)z入量限制在每日1.5L-2.0L左右，在氣溫高、嘔吐、腹瀉時(shí)應(yīng)增加攝入量或減少利尿劑用量普遍認(rèn)為鈉的不恰當(dāng)攝入是引起心衰加重的常見原因，每日鹽的攝入量控制在2克即可防止體重增加更嚴(yán)格的鈉攝入的患者可以減少利尿劑的劑量，在應(yīng)用利尿劑，尿量增加時(shí)，鈉鹽飲食限制不必過嚴(yán)

2.休息與鍛煉：運(yùn)動(dòng)不耐受是心衰癥狀的標(biāo)志，由此推斷心衰患者能從運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中獲益最近，Austin等人進(jìn)行一項(xiàng)大型試驗(yàn)，隨機(jī)選擇200名年齡在60-89歲（平均年齡72歲）的收縮性心衰的患者，通過有氧低阻力量訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可使健康相關(guān)生活質(zhì)量、NYHA心功能分級(jí)，6分鐘步行試驗(yàn)步行距離均顯著提高Belardinelli等進(jìn)行的一項(xiàng)中型試驗(yàn)中隨訪發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練降低了70%心衰患者的再住院率和60%的死亡率；同時(shí)應(yīng)避免不必要的長時(shí)間休息，以免引起血栓栓塞疾病，關(guān)節(jié)、肌肉萎縮、僵硬以及排尿困難等合并癥的發(fā)生，同時(shí)，長時(shí)間的休息易造成心臟神經(jīng)官能癥，不利于康復(fù)對(duì)于重度心衰可先采用床邊坐立法，坐于床邊的椅子，每日2次，依病情改善程度逐漸增加，直至步行每次3-5min，心衰穩(wěn)定，心功能較好者，可在專業(yè)人員監(jiān)護(hù)下進(jìn)行癥狀限制性有氧運(yùn)動(dòng)，如步行，每周3-5次，每次20-30min，但避免作用力的等長運(yùn)動(dòng)四、藥物治療（一）SHF的藥物治療1．利尿劑老年心衰病人幾乎都有不同程度的水鈉潴留，因此，應(yīng)用利尿劑是處理心衰的重要一環(huán)；利尿劑副作用較多，老年人各種生理代償功能低下，尤易發(fā)生，故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證；對(duì)NYHA心功能Ⅰ級(jí)，分級(jí)階段B的患者因無鈉水潴留，不需應(yīng)用利尿劑

★老年患者應(yīng)用利尿劑的基本原則：

劑量適當(dāng):小量開始，緩慢利尿

保鉀排鉀利尿藥聯(lián)合應(yīng)用

監(jiān)測(cè)血生化指標(biāo)

聯(lián)合用藥（可與ACEI、β-受體阻滯劑、地高辛合用）

頑固心力衰竭治療出現(xiàn)利尿劑抵抗時(shí)或頑固心力衰竭時(shí)，可

靜脈給予利尿劑，如呋塞米持續(xù)靜滴(1-5mg/h)

≥2種利尿劑聯(lián)合使用,如大劑量袢利尿劑和噻嗪類、排鉀利尿劑聯(lián)用,間斷輔以靜脈推注袢利尿劑

同時(shí)應(yīng)用增加腎血流的藥物，如短期應(yīng)用小劑量的多巴胺或多巴酚丁胺（2-5μg.kg-1.min-1）值得提醒的是:老年人用強(qiáng)利尿劑治療時(shí),發(fā)生尿失禁或尿潴留并不少見，應(yīng)引起注意目的在于逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，防止或延緩心室重塑，降低心力衰竭的死亡率和提高生存率，大量的研究明確了ACEI作為收縮期心衰的重要的地位CONSENSUS和SOLVD兩個(gè)里程碑的研究，顯示ACEI減少死亡率帶來的好處和癥狀的改善在年老和年輕患者（平均年齡是70歲）中作用是類似的隨后的研究證實(shí)ACEI生存率和生活質(zhì)量所帶來的好處在老年人中沒有減少，并顯示ACEI在老年收縮期心衰患者都起著必不可少的作用，ACEI作為心力衰竭治療的基石目前已廣泛用于治療老年心衰2．血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）適應(yīng)癥和應(yīng)用原則:

全部心力衰竭患者,包括NYHAI級(jí)無癥狀性心力衰竭(左室射血分?jǐn)?shù)LVEF＜45)，均需應(yīng)用ACEI

需從小劑量開始,逐步遞增至最大耐受量或目標(biāo)劑量;

ACEI一般與利尿劑合用，亦可與β－受體阻滯劑和/或地高辛合用，一般不需補(bǔ)充鉀鹽

應(yīng)告知患者,癥狀改善常在給藥后2-3個(gè)月才出現(xiàn)，如癥狀無改善，亦能防止疾病的進(jìn)展

3．血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）我國最新指南（2007）中將“有心衰癥狀且左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低，不能耐受ACE-I的患者”和“心肌梗死后LVEF）降低，不能耐受ACE-I的患者”使用ARB增加為Ⅰ類建議，反映了ARB在慢性心衰治療中循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的進(jìn)展，使不能耐受ACE-I的患者也能得到充分有效的生物學(xué)治療4．β-阻滯劑大量的隨機(jī)研究包括80歲患者的研究均顯示β受體阻滯劑能夠改善老年和年輕患者臨床癥狀，左室功能，心室重塑在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上提高生存率，降低死亡率，而且是有效降低猝死率的藥物目前有證據(jù)用于心力衰竭的β-受體阻滯劑有選擇性β1-受體阻滯劑，如美托洛爾（Metoprolol）、比索洛爾（Bisoprolol），兼有β1、β2和α1-阻滯作用的制劑，如卡維地洛（Carvedilol）等最近完成的一項(xiàng)專門針對(duì)老年心衰患者設(shè)計(jì)的SENIORS研究也證實(shí)，在老年CHF中應(yīng)用新一代β-受體阻滯劑奈必洛爾（nebivolol）可獲益老年人應(yīng)用β-受體阻滯劑需注意：

老年人腎上腺素能受體功能相應(yīng)降低,β-受體敏感性也降低，β-受體阻滯劑代謝—清除能力減弱，常同時(shí)合并存在其它疾病，因此更應(yīng)嚴(yán)密觀察，從小劑量開始，逐漸調(diào)整劑量，用藥更應(yīng)個(gè)體化應(yīng)用原則：所有慢性收縮性心力衰竭，NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下應(yīng)用不能應(yīng)用于“搶救”急性心力衰竭患者，包括難治性心力衰竭需靜脈給藥者必須從小劑量開始應(yīng)在ACEI、利尿劑、洋地黃基礎(chǔ)上加用β－受體阻滯劑目標(biāo)劑量因人而異，應(yīng)達(dá)最大耐受量，可長期維持應(yīng)告知患者，癥狀改善常在治療2－3個(gè)月后才出現(xiàn)，不良反應(yīng)發(fā)生在早期，但一般不妨礙應(yīng)用，長期應(yīng)用可防止疾病進(jìn)展在用藥后應(yīng)監(jiān)測(cè)：防止低血壓,在治療開始3－5d內(nèi)注意有無心衰惡化和液體潴留,有無心動(dòng)過緩或傳導(dǎo)阻滯,并應(yīng)及時(shí)處理5．地高辛

地高辛適用于已在應(yīng)用ACEI或ARB，β-受體阻滯藥但仍持續(xù)有癥狀的心衰患者，重癥患者可同時(shí)應(yīng)用以上藥物；應(yīng)用的目的在于改善癥狀，已不屬于常規(guī)用藥

應(yīng)用原則：地高辛可應(yīng)用于全部心力衰竭患者以及伴快速心房顫動(dòng)和有癥狀的竇性心律心力衰竭患者；不主張?jiān)缙趹?yīng)用，不推薦應(yīng)用于NYHAI級(jí)患者，也不適用于單純舒張功能障礙性心衰；應(yīng)與利尿劑、ACEI和β一受體阻滯劑聯(lián)用；地高辛常用劑量0.25mg/d，70歲以上老年人或腎功能減退者宜給0.125mg/d或隔日一次

老年心衰患者易發(fā)生洋地黃中毒，其原因?yàn)椋豪夏耆烁喂δ軠p退，腎清除率降低隨增齡心臟對(duì)洋地黃的敏感性增加老年心衰患者常同時(shí)患有多種疾病，同時(shí)服用多種藥物，藥物間的相互作用可使地高辛的濃度升高致洋地黃中毒老年人洋地黃中毒與青年人中毒的表現(xiàn)基本相似，但可不以惡心、嘔吐等胃腸癥狀開始，而是先出現(xiàn)頭痛、頭暈、色視、肌無力、神志改變等神經(jīng)癥狀，故應(yīng)注意認(rèn)真識(shí)別，及時(shí)處理心衰治療新進(jìn)展：心室再同步起搏（CRT）埋藏性除顫起搏器干細(xì)胞移植技術(shù)利納肽家族制劑（如新活素），細(xì)胞因子拮抗劑，心肌能量制劑等（二）DHF/HFPEF的藥物治療與SHF相反，幾乎沒有臨床試驗(yàn)指導(dǎo)，目前DHF的治療多為經(jīng)驗(yàn)性治療，根據(jù)2005年美國心臟病學(xué)會(huì)成人慢性心力衰竭的診斷和指導(dǎo)指南；2007年中國及2009年ACC/AHA發(fā)表的慢性心衰診斷治療指南，推薦治療要點(diǎn)：1.基礎(chǔ)治療：

去除誘因，治療原發(fā)病

2．控制高血壓：

血壓達(dá)標(biāo)值<130/80mmHg,RAAS阻斷劑（ACEI、ARB）具有顯著阻斷逆轉(zhuǎn)LVH作用，值得關(guān)注

3.血運(yùn)重建治療：

CHD患者如有癥狀性或可證實(shí)的心肌缺血，應(yīng)考慮冠脈血運(yùn)重建4．心律失常的治療：

快速性心律失常:應(yīng)用β-受體阻滯劑和某些鈣拮抗劑

嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯:可考慮安裝雙腔起搏器，

重建正常的房室收縮順序，以增加心排血量5．緩解充血狀態(tài)：

應(yīng)用利尿劑,可緩解肺淤血和外周水腫，有效改善癥狀，但不宜過度，以避免前負(fù)荷過度降低而致低血壓6.如同時(shí)有收縮性心衰，則以治療后者為主確定慢性收縮性心力衰竭的診斷（左室心腔增大，LVEF≤40%）去除或緩解基本病因和誘因（瓣膜性心臟病對(duì)手術(shù)治療作出評(píng)定）（冠心病心絞痛或有存活心肌對(duì)血運(yùn)重作出評(píng)定）有液體潴留的癥狀和體征無液體潴留的癥狀和體征利尿劑（應(yīng)用至病情控制長期維持）ACEI（NYHAⅠⅡⅢⅣ級(jí)）β-阻滯劑（主要為NYHAⅡⅢ級(jí)）地高辛—控制癥狀（NYHAⅡⅢⅣ級(jí)）心力衰竭病人治療流程圖

老年鈣化性心臟瓣膜病

老年鈣化性心臟瓣膜病

老年鈣化性瓣膜病的病因1234老年人鈣化性瓣膜病的發(fā)病機(jī)制老年人鈣化性瓣膜病的臨床表現(xiàn)老年人鈣化性瓣膜病的診斷及治療

概述老年鈣化性瓣膜?。╟alcifiedvalvulardisease)是由于瓣膜老化、退行性變和鈣質(zhì)沉積引起單個(gè)或多個(gè)瓣膜的結(jié)構(gòu)異常（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭?。?，導(dǎo)致瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全本病亦被稱之為老年退行性瓣膜病或老年心臟鈣化綜合征它是引起老年人充血性心力衰竭、心律失常、傳導(dǎo)功能障礙、暈厥和猝死的重要原因之一60歲以上老年人瓣膜鈣化占67%，90歲以上占100%.以主動(dòng)脈瓣及二尖瓣環(huán)最多見，前者多見于男性，男女之比為4:1；后者多見于女性，男女之比為1：2.4-4.0冠心病高齡糖尿病高血脂高血壓病因

(一)發(fā)病因素①骨鈣轉(zhuǎn)移性沉積②碳水化合物代謝異常③瓣膜隨齡的退行性變化④性別⑤瓣膜所承受的壓力增加

骨鈣轉(zhuǎn)移性沉積異位地沉積于瓣膜或瓣環(huán)，用人體模擬的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)測(cè)定法結(jié)合超聲檢出的主動(dòng)脈瓣和二尖瓣鈣化，研究測(cè)定老年人椎骨的礦物質(zhì)代謝對(duì)主動(dòng)脈瓣和二尖瓣鈣化的影響，發(fā)現(xiàn)二尖瓣環(huán)上沉積的鈣鹽主要來自椎骨的脫鈣。碳水化合物代謝異常研究發(fā)現(xiàn)老年鈣化性瓣膜病在糖尿病及變形性骨炎病人中發(fā)病率較高，改變碳水化合物代謝可明顯逆轉(zhuǎn)瓣膜鈣化的病變程度。

瓣膜自身退行性變化瓣膜鈣化的程度隨著增齡而加重，且多瓣膜受累的發(fā)生率也明顯增高，因此，鈣化性瓣膜病是一種與年齡密切相關(guān)的退行性改變。性別主動(dòng)脈瓣鈣化多見于男性，而二尖瓣環(huán)鈣化多見于女性瓣膜所承受的壓力

左心瓣膜鈣化（主動(dòng)脈瓣和二尖瓣）發(fā)生率高，是因?yàn)樽笮母邏骸⒏咚俚难鳑_擊易造成瓣環(huán)、瓣膜的損傷，引起組織變性，膠原纖維增生及斷裂、中性脂肪浸潤、鈣鹽沉積，導(dǎo)致瓣膜鈣化少數(shù)右心瓣膜鈣化患者，也常伴有右心負(fù)荷過重的心臟疾病

(二)發(fā)病機(jī)制

瓣膜損傷，造成脂質(zhì)沉積、纖維鈣化，從而引起瓣膜開放、閉合功能受限，血流障礙，心功能不全

病理及病理解剖退行性心臟瓣膜鈣化主要累及左心瓣膜，最多見于主動(dòng)脈瓣和二尖瓣瓣環(huán)，通常無瓣膜游離緣受累和瓣葉間粘連，以此可與風(fēng)濕和其他炎癥所致的瓣膜鈣化相區(qū)別CAS病變主要集中表現(xiàn)在瓣膜主動(dòng)脈側(cè)內(nèi)膜下，鈣質(zhì)一般從主動(dòng)脈面的基底部開始，沿主動(dòng)脈環(huán)沉積，隨著病變程度的加重，逐漸向瓣膜游離緣擴(kuò)展，輕者呈米粒狀或針狀鈣化灶，重者鈣化斑塊可填塞瓦氏竇，但瓣膜間一般不發(fā)生粘連，融合和固定，因此，即使瓣膜鈣化嚴(yán)重，瓣膜仍可活動(dòng)。主動(dòng)脈瓣的鈣化多為兩個(gè)或三個(gè)瓣葉同時(shí)受累，但病變程度不同。若肌部和膜部室間隔交界處有鈣質(zhì)沉著時(shí)，可壓迫和累及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，造成不同程度的心臟傳導(dǎo)阻滯或引起各種心律失常。

MAC病變主要累及以下部位①二尖瓣環(huán)②二尖瓣后葉心室面，以及與其相對(duì)應(yīng)的左室心內(nèi)膜間，嚴(yán)重時(shí)可沿瓣環(huán)形成“C”形鈣化環(huán)③鈣化延伸至左房、左室和二尖瓣孔周圍，形成僵硬的支架，限制后瓣活動(dòng)，可導(dǎo)致二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全。二尖瓣環(huán)的退行性改變可直接累及傳導(dǎo)系統(tǒng)瓣膜鈣化程度分級(jí)根據(jù)光鏡下瓣膜鈣化情況可分為5級(jí)0級(jí)鏡下未見鈣鹽沉積，伴或不伴瓣膜纖維結(jié)締組織變性Ⅰ級(jí)局灶性細(xì)小粉塵狀鈣鹽沉積Ⅱ級(jí)局灶性密集粗大粉塵狀鈣鹽沉積或多灶性粉塵狀鈣鹽沉積Ⅲ級(jí)彌漫性或多灶性密集粗大粉塵狀鈣鹽沉積，部分融合成小片狀Ⅳ級(jí)無定形鈣斑形成分度根據(jù)瓣膜僵直與鈣化程度將其分為輕中重3度輕度瓣膜輕度增厚，變硬，局灶性點(diǎn)片狀鈣鹽沉積中度瓣膜增厚，硬化，瓦氏竇有彌漫性斑點(diǎn)狀或針狀鈣鹽沉積，瓣環(huán)呈多灶性鈣化重度瓣葉明顯增厚，僵硬變形，或瓣葉間粘連