外科手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防和治療

外科手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防和治療安徽省立醫(yī)院血管外科胡何節(jié)本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分

由北大人民醫(yī)院心血管病研究所研究員熊卓為教授之死想到的。。。。。。本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分“中國(guó)人民的醫(yī)院”讓中國(guó)人民心寒！廣佛都市網(wǎng)2009-11-0611:14:37

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)教授離奇殞命北大第一醫(yī)院一事，經(jīng)央視報(bào)道后，引起輿論的廣泛關(guān)注。但在死者家屬看來(lái)，法院的判決書(shū)仍有意回避了醫(yī)院非法行醫(yī)、病歷造假的違法行為，令人...北大醫(yī)院是否非法行醫(yī)當(dāng)事雙方昨日法庭激辯人民網(wǎng)健康頻道2009-11-0608:08:00

人民網(wǎng)...人民網(wǎng)健康頻道王建國(guó)懷抱妻子遺像，與北大醫(yī)院第二次對(duì)簿公堂■攝影/本報(bào)記者...也許是沒(méi)有預(yù)料到這場(chǎng)官司的旁聽(tīng)機(jī)會(huì)如此搶手，法院在當(dāng)事人雙方和媒體...北大醫(yī)院“非法行醫(yī)”案今日二審家屬指鐵證如山人民網(wǎng)健康頻道2009-11-0508:08:00

人民網(wǎng)...人民網(wǎng)健康頻道北京市衛(wèi)生監(jiān)督所的復(fù)函，熊卓為...據(jù)王建國(guó)回憶，2005年12月，熊卓為因長(zhǎng)期伏案工作，有些腰疼，到北大第一醫(yī)院...自己這幾年來(lái)一直...學(xué)生治死教授，北大醫(yī)院不該拿患者生命開(kāi)玩笑人民網(wǎng)2009-11-0511:13:00

人民網(wǎng)...一位學(xué)有所成的醫(yī)學(xué)教授竟然在自家的并且是在自己現(xiàn)工作單位的醫(yī)院里不明原因被治死亡，這本身聽(tīng)起來(lái)就很不可思議，何況當(dāng)死者親屬調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，北大醫(yī)院...北大醫(yī)院"學(xué)生治死教授"案今日二審中國(guó)廣播網(wǎng)2009-11-0507:11:00

北京市律師協(xié)會(huì)醫(yī)療法律專(zhuān)業(yè)委員會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)孫萬(wàn)軍告訴記者，他代理的3個(gè)案件當(dāng)中有兩個(gè)已結(jié)案，一個(gè)案子中涉及北大第一醫(yī)院8個(gè)醫(yī)生無(wú)證行醫(yī)，另外一個(gè)案子，涉及北大...北京日?qǐng)?bào)：北大教授醫(yī)院死亡案二審“非法行醫(yī)”難以界定中國(guó)廣播網(wǎng)2009-11-0617:02:00

近日，一則《公益醫(yī)院非法行醫(yī)，北大醫(yī)學(xué)教授慘死北大醫(yī)院》的報(bào)道浮出水面，稱(chēng)許多無(wú)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》的醫(yī)學(xué)生在北大醫(yī)院“非法行醫(yī)”。這一消息立即引起社會(huì)各界廣泛...本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分都是誰(shuí)惹得禍？？？VTE！安徽省立醫(yī)院AnhuiProvincialHosp.

都是月亮惹得禍本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分深靜脈血栓形成—肺栓塞靜脈血栓栓塞癥(Venousthromboembolism，VTE)深靜脈血栓形成(Deepvenousthrombosis，DVT)肺血栓栓塞癥(Pulmonarythromboembolism，PTE)

VTE=DVT+PTEDVT與PTE同一疾病在不同階段不同部位的表現(xiàn)一個(gè)需要整體理解的概念本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分64.4

%

存在VTE危險(xiǎn)外科患者(n

=30827

)CohenAT.,TapsonVF.,BergmannJF..Lancet2008;371:387–94本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分小手術(shù)，年齡<40歲，無(wú)血栓危險(xiǎn)因素小手術(shù)，伴血栓危險(xiǎn)因素；大手術(shù)、年齡>40歲不伴危險(xiǎn)因素非大手術(shù)、年齡>60歲；大手術(shù)伴其他高危因素或年齡>40歲大手術(shù)、年齡>40歲伴癌癥，既往VTE史或存在血栓形成傾向BergqvistD.BrJSurg.2004Aug;91(8):965-74.本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分每10例高危腹部手術(shù)患者中，即可能有4-8例發(fā)生DVT，有1例發(fā)生PEBergqvistD.BrJSurg.2004Aug;91(8):965-74.本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分外科手術(shù)或創(chuàng)傷相關(guān)危險(xiǎn)因素麻醉時(shí)間>30分鐘髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)泌尿系統(tǒng)手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)婦產(chǎn)科手術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷骨折、脊髓損傷、頭顱損傷9手術(shù)對(duì)組織、血管壁的損傷導(dǎo)致凝血系統(tǒng)激活，麻醉、體外循環(huán)造成血流緩慢、輸血引起血液粘稠度增加本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分住院患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)PatientGroupDVTPrevalence%Medicalpatients:10–20Generalsurgery:15–40Majorgynecologicsurgery:15–40Majorurologicsurgery:15–40Neurosurgery:15–40Stroke:20–50Hiporkneearthroplasty:40–60Majortrauma:40–80Criticalcarepatients:10–80本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分60.076.584.057.011.36.02.719.1事件發(fā)生率%35.5普外手術(shù)THRTKR髖部骨折0.064.345.040.06.950.036.0

亞洲研究

西方研究手術(shù)后DVT的發(fā)生率040608010020Geertsetal.Chest2004;Leizoroviczetal.IntJAngiol2004;Piovellaetal.JThrombHaemost2005本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分骨科大手術(shù)患者VTE的危險(xiǎn)分度危險(xiǎn)度判斷指標(biāo)低度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間<45’＜40歲

無(wú)危險(xiǎn)因素中度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間<45’

40~60歲

無(wú)危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間>45’

有危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間>45’＜40歲

無(wú)危險(xiǎn)因素高度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間<45’＞60歲有危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間＞45’

40~60歲

有危險(xiǎn)因素極高危骨科大手術(shù)重度創(chuàng)傷脊髓損傷手術(shù)時(shí)間＞45’＞40歲

有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率較高

術(shù)式DVT(%)PE(%)總發(fā)生率近端發(fā)生率總發(fā)生率致命性%THR42-5718-360.9-280.1-2.0TKR41-855-221.5-100.1-1.7髖骨骨折46-6023-303-110.3-7.5參考文獻(xiàn):靜脈血栓栓塞（VTE，venousthromboembolism）的預(yù)防，第8版ACCP指南.Chest2008;133:381-453本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分臨床表現(xiàn)腫脹淺靜脈擴(kuò)張本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分診斷

臨床表現(xiàn)靜脈造影閉塞、中斷充盈缺損再通側(cè)枝形成本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分血漿D-二聚體測(cè)定多普勒超聲檢查（首選）螺旋CT靜脈成像MRI靜脈成像靜脈造影血漿D-二聚體測(cè)定、多普勒超聲、靜脈造影仍是DVT檢查的最主要檢查方法，但是最新指南將多普勒超聲檢查定為了DVT檢查的首選。3.中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期4.中華外科雜志2012年7月第50卷第7期2012年指南本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分2012中國(guó)DVT指南---診斷流程4.中華外科雜志2012年7月第50卷第7期深靜脈血栓形成診斷流程本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分2012中國(guó)DVT指南--溶栓治療治療方法2008舊指南適應(yīng)癥2012新指南適應(yīng)癥溶栓治療治療急性期的嚴(yán)重髂股靜脈血栓在適當(dāng)?shù)目鼓委熛隆？煽紤]使用溶栓治療。建議導(dǎo)管溶栓的使用應(yīng)限定于某些選擇性患者，如較嚴(yán)重的髂股靜脈血栓患者。對(duì)于急性期中央型或混合型DVT，在全身狀況好，預(yù)生存期≥1年，出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓，如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可進(jìn)行系統(tǒng)性溶栓。中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期中華外科雜志2012年7月第50卷第7期本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分2012中國(guó)DVT指南--手術(shù)取栓治療方法2008舊指南適應(yīng)癥2012新指南適應(yīng)癥手術(shù)取栓對(duì)于某些選擇性患者，如較嚴(yán)重的髂股靜脈血栓形成，可考慮使用取栓術(shù)。出現(xiàn)股青腫時(shí)應(yīng)立即手術(shù)取栓，對(duì)于發(fā)病7天以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身狀況良好，無(wú)重要臟器功能障礙也可手術(shù)取栓。中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期中華外科雜志2012年7月第50卷第7期本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分2012中國(guó)DVT指南--下腔靜脈濾器的放置治療方法2008舊指南適應(yīng)癥2012新指南適應(yīng)癥下肢靜脈濾器對(duì)于大多數(shù)DVT患者，推薦不常規(guī)應(yīng)用腔靜脈濾器；對(duì)于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥，或者充分抗凝治療的情況下反復(fù)發(fā)作血栓栓塞癥的患者，建議放置下腔靜脈濾器。對(duì)多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器，對(duì)于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥或者充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期中華外科雜志2012年7月第50卷第7期本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分CohenAT.,TapsonVF.,BergmannJF..Lancet2008;371:387–94本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分預(yù)防手術(shù)后DVT形成的措施

基本預(yù)防

物理預(yù)防

藥物預(yù)防本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分基本預(yù)防措施

手術(shù)操作輕巧避免靜脈內(nèi)膜損傷規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用術(shù)后抬高患肢鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)盡早下床術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液多飲水避免脫水改善生活方式戒煙戒酒控制血糖血脂本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分物理預(yù)防方法梯度壓力彈力襪（GCS）間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（VFP）本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分物理預(yù)防方法與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)用前宜篩查禁忌單獨(dú)預(yù)防僅適用于高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者風(fēng)險(xiǎn)下降后建議與藥物聯(lián)用本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分

藥物預(yù)防方法

普通肝素

低分子肝素（LMWH）

維生素K拮抗劑

華法林

Xa因子抑制劑間接

磺達(dá)肝癸鈉

直接

利伐沙班本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分普通肝素治療窗窄需監(jiān)測(cè)APTT并調(diào)整劑量需監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)可能會(huì)造成(HIT)長(zhǎng)期應(yīng)用可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分低分子肝素（LMWH）根據(jù)體重調(diào)整劑量皮下注射使用方便嚴(yán)重出血并發(fā)癥少較安全一般無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分Xa因子抑制劑治療窗寬固定劑量無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)可用于HIT間接抑制劑磺達(dá)肝癸鈉皮下注射較依諾肝素效好安全性相似直接抑制劑利伐沙班

應(yīng)用方便口服較LMWH效好不增加出血風(fēng)險(xiǎn)本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分維生素K拮抗劑華法林價(jià)廉用于DVT的長(zhǎng)期預(yù)防缺點(diǎn)治療窗窄個(gè)體差異大需常規(guī)監(jiān)測(cè)INR(2.0~2.5)>3.0增加出血風(fēng)險(xiǎn)易受藥物及食物影響本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分治療本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分急性期藥物治療-抗凝療法時(shí)間：高度可疑或者一旦確診應(yīng)立即開(kāi)始。

UFH：

靜脈法：首劑靜脈推注80U/kg，繼以18U/kg/h維持，根據(jù)aPTT調(diào)整。

皮下注射：第一天首劑5000U，然后17500U，1/12h，根據(jù)aPTT調(diào)整。本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分低分子肝素：低分子肝素不通胎盤(pán)屏障，孕婦使用較安全。主要由腎臟排泄，不需監(jiān)測(cè)出血狀況，除非在較特殊的情況下如腎衰竭（內(nèi)生肌酐清除率<30mL/min）、極度肥胖(體重>100kg)、極度消瘦(體重<40kg)的患者，按體重給藥的劑量要減少。維生素K拮抗劑（VKA）—華法林治療療程：LMWH或者UFH至少應(yīng)用5天，并在治療第一天開(kāi)始華法林，INR穩(wěn)定且>2.0時(shí)，停用肝素。本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分溶栓治療

適應(yīng)證：新發(fā)生的大面積髂股血管DVT患者，盡管經(jīng)足量肝素治療仍存在因靜脈閉塞繼發(fā)肢體壞疽危險(xiǎn)的患者。急性大面積PE、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、無(wú)出血傾向的患者。溶栓的時(shí)間窗：越早越好，但14天仍可獲益。本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分溶栓藥物短期靜滴溶栓優(yōu)于長(zhǎng)時(shí)間靜滴。尿激酶負(fù)荷量為4400IU/kg，繼以2200IU/kg/h，滴注12h；tPA100mg滴注2h，同時(shí)合用肝素。其他:去氨普酶、BB10153(一種纖溶酶原的變異體)、蛇毒降纖酶本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分注意事項(xiàng)

溶栓前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史和體檢以發(fā)現(xiàn)是否有胃腸道出血或顱內(nèi)出血的征象。必要的實(shí)驗(yàn)室檢查包括：血紅蛋白、血細(xì)胞壓積和血小板計(jì)數(shù)，血型以備輸血時(shí)用。本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分ACCP8th指南抗凝治療總結(jié)骨科大手術(shù)后、大型普外手術(shù)、大型婦科手術(shù)及大型開(kāi)放性泌尿外科手術(shù)后均推薦以LUDH，LWMH（克賽）和磺達(dá)肝癸鈉進(jìn)行抗凝治療。普通外科術(shù)后推薦LMWH延長(zhǎng)抗凝(可至

28天)。髖骨骨折術(shù)后抗凝及延長(zhǎng)抗凝中磺達(dá)肝癸鈉均為1A推薦對(duì)于因急性內(nèi)科疾病住院患者推薦以LUDH，LWMH（克賽）和磺達(dá)肝癸鈉進(jìn)行抗凝預(yù)防治療ICU內(nèi)的患者均需評(píng)估VTE風(fēng)險(xiǎn)，多數(shù)需要抗凝預(yù)防治療。單純抗血小板治療（阿司匹林）VTE無(wú)效。非類(lèi)固醇抗炎藥治療DVT的療效證據(jù)有限。不推薦應(yīng)用非甾體類(lèi)抗炎藥治療DVT。

本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分

華法林和其他維生素K抑制劑(VKA)可使胎兒致畸和流產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，故對(duì)妊娠前6個(gè)月的患者應(yīng)禁用。機(jī)械性瓣膜置換術(shù)后的孕期婦女因其他抗凝治療預(yù)防卒中和瓣膜血栓療效欠佳，故可繼續(xù)應(yīng)用VKAs。其他孕期婦女可用低分子肝素（LMWH）或普通肝素鈉（UFH）替代VKAs。

準(zhǔn)備受孕的婦女的抗凝治療有兩種選擇：一是繼續(xù)應(yīng)用VKAs并頻繁進(jìn)行妊娠試驗(yàn)檢測(cè)，一旦證實(shí)懷孕則用LMWH或UFH替代VKAs。另一種方案是在懷孕前直接用LMWH或UFH替代VKAs。后一種治療方案可避免VKAs對(duì)胎兒造成不良影響，其不足之處包括LMWH和UFH比VKAs費(fèi)用高；投藥方式為每天一次或兩次注射給藥；長(zhǎng)期應(yīng)用UFH或LMWH容易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥。

本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分介入和外科治療導(dǎo)管溶栓治療DVT：是通過(guò)專(zhuān)用導(dǎo)管將溶栓藥物直接注入血栓形成部位進(jìn)行的一種治療。不推薦常規(guī)使用，對(duì)閉塞性髂股DVT，需要挽救肢體的患者考慮迅速去除血栓，恢復(fù)靜脈血流。導(dǎo)管定向溶栓可引起局部和全身出血，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估獲益／風(fēng)險(xiǎn)。本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分導(dǎo)管溶栓治療溶栓8日，髂外靜脈血栓完全溶解，血流通暢。本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分導(dǎo)管抽吸（Forgaty導(dǎo)管取栓）或破碎和外科血栓切除術(shù)治療DVT

：對(duì)絕大多數(shù)近端DVT患者不推薦靜脈血栓切除術(shù)。適應(yīng)證：某些病情危重不能接受溶栓治療或沒(méi)有充分的時(shí)間進(jìn)行靜脈溶栓的患者；創(chuàng)傷后、術(shù)后或產(chǎn)后血栓形成的近端DVT患者，并且年齡小于40歲。對(duì)于某些“股青腫”患者可以考慮采用該方法。

外科血栓切除術(shù)常并發(fā)血栓復(fù)發(fā)，很多患者需要二次擴(kuò)張和／或再次介入治療和長(zhǎng)期抗凝。介入和外科治療本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第43頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第44頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分

肺栓塞

基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱(chēng)，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第45頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分肺栓塞的自然病程PE多發(fā)于深靜脈血栓形成后3－7天；10％患者死于PE癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi)。5－10％PE表現(xiàn)有休克或低血壓；50％患者沒(méi)有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)；90％死亡病例是未治療過(guò)的，只有10％死亡病例是被治療的0.5－5％的被治療過(guò)的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者有50％在三個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第46頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分國(guó)家/地區(qū)PE發(fā)病率（外推法統(tǒng)計(jì)）人群費(fèi)用評(píng)估中國(guó)31038631298847624中國(guó)香港163816855125中國(guó)臺(tái)灣5436522749838本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第47頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分臨床表現(xiàn)不明原因的呼吸困難胸痛暈厥煩躁不安咯血咳嗽心悸本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第48頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第49頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分肺栓塞診斷方法D-D二聚體靜脈加壓超聲(CUS)肺通氣/灌注核素掃描(V/Qscan)CT掃描:SDCT和MDCT肺動(dòng)脈造影心臟超聲本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第50頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分肺栓塞診斷方法

D－二聚體敏感性95％，特異性40％腫瘤、炎癥、感染、組織壞死和主動(dòng)脈夾層均可引起D-二聚體升高，因此陽(yáng)性預(yù)測(cè)值不高對(duì)于臨床低中可能性的PE患者，D－二聚體陰性（<500ng/L）可排除診斷，不需進(jìn)一步影像學(xué)檢查本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第51頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分肺栓塞診斷方法

靜脈加壓超聲（CUS）檢查對(duì)診斷DVT的敏感性達(dá)90％，特異性達(dá)95%單層螺旋CT陰性或?qū)υ煊皠┻^(guò)敏或腎功能不全的可疑PE患者，建議行下肢CUS，進(jìn)一步排除診斷本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第52頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分肺栓塞診斷方法

CT可作出段以上肺栓塞診斷單層螺旋CT(SDCT）特異性達(dá)90%，但敏感性只有70%，因此SDCT陰性者，必須行下肢靜脈加壓超聲排除診斷多層螺旋CT（MDCT）特異性96%，敏感性達(dá)83%，可作為PE的一線確診手段本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第53頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第54頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分肺栓塞診斷方法肺動(dòng)脈造影是診斷PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是其為有創(chuàng)檢查，易導(dǎo)致致命性的并發(fā)癥，目前很少使用，并被CTPA取代。本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第55頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分肺栓塞診斷方法超聲心動(dòng)圖對(duì)可疑非高危PE的診斷意義不大，敏感性只有60~70%，而且陰性結(jié)果也不能排除PE；但能檢測(cè)有無(wú)右室功能障礙，利于危險(xiǎn)分層，也可排除部分心血管疾病對(duì)于高危PE伴有休克或低血壓的患者，超聲可顯示肺動(dòng)脈高壓或右室負(fù)荷過(guò)重的間接征象，若不能進(jìn)行其他檢查，可根據(jù)超聲作出PE診斷本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第56頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）

是否具備立即進(jìn)行肺動(dòng)脈增強(qiáng)MDCT檢否 是

超聲心動(dòng)圖右心負(fù)荷增強(qiáng)CT檢查

不增加增加陽(yáng)性陰性

具備增強(qiáng)CT檢查條件且病情穩(wěn)定按肺栓塞治療尋找其他病因?qū)ふ移渌∫蛉狈ζ渌麢z查考慮溶栓或血栓切除或病情不穩(wěn)定

診斷策略1可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第57頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）

評(píng)估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或評(píng)分規(guī)則）

低度或中度可能高度可能D－二聚體增強(qiáng)MDCT陰性陽(yáng)性無(wú)肺栓塞有肺栓塞不治療增強(qiáng)MDCT不治療治療或進(jìn)一步尋找其他原因

無(wú)肺栓塞有肺栓塞

不治療治療診斷策略2

可疑非高危急性肺栓塞診斷流程本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第58頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分PE治療一般處理呼吸循環(huán)支持治療容栓治療抗凝治療肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)經(jīng)靜脈導(dǎo)管破碎和抽吸血栓靜脈濾器僅用于有溶栓絕對(duì)禁忌癥或溶栓失敗的高危PE患者本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第59頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分PE治療：一般處理重癥監(jiān)護(hù)，檢測(cè)呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血?dú)獾淖兓乐顾ㄗ釉俅蚊撀?，絕對(duì)臥床，保持大便通暢，避免用力適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物緩解焦慮和驚恐癥狀胸痛者予以止痛本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第60頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分PE治療：呼吸循環(huán)支持治療呼吸支持經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧嚴(yán)重呼衰者，可經(jīng)面罩無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣注：呼吸末正壓會(huì)降低靜脈回心血量，加重右心衰避免做氣管切開(kāi)以免溶栓或抗凝過(guò)程中局部大出血本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第61頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分PE治療：呼吸循環(huán)支持治療循環(huán)支持右心功能不全，心排血量降低血壓正常者，可予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺(IIa-B）血壓下降者，可使用其他血管加壓藥物，如間羥胺或腎上腺素（1C)；擴(kuò)容治療會(huì)加重右室擴(kuò)大，減低心排出量，不建議使用，液體負(fù)荷量控制在500ml內(nèi)。（IIIB)本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第62頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分PE治療：溶栓治療心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無(wú)絕對(duì)禁忌證，溶栓治療是一線治療。(1A)高?；颊叽嬖谌芩ń蓵r(shí)可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。(IIb-C)導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。對(duì)非高危(中危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。(IIb-B)

對(duì)于一些中?；颊呷鏅?quán)衡出血獲益風(fēng)險(xiǎn)后可給予溶栓治療。低?；颊卟煌扑]溶栓治療。(IIIB)本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第63頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分溶栓治療時(shí)間窗溶栓時(shí)間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開(kāi)始越早，療效越好。本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第64頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分

溶栓藥物及溶栓方案尿激酶：4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，繼以4400IU/Kg/h維持12-24小時(shí)

快速給藥：300萬(wàn)IU靜點(diǎn)2小時(shí)rt-PA

：100mg靜點(diǎn)2小時(shí)

或0.6mg/Kg靜點(diǎn)15分鐘（最大劑量50mg）經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈內(nèi)局部注入rtPA未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢(shì)。因此這種給藥方式應(yīng)盡量避免，因其可增加穿刺部位出血風(fēng)險(xiǎn)本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第65頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分急性肺栓塞溶栓治療禁忌證絕對(duì)禁忌證任何時(shí)間出血性或不明原因的腦卒中

6個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤

3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷近一月內(nèi)胃腸道出血已知的活動(dòng)性出血相對(duì)禁忌證

6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作口服抗凝藥妊娠或分娩1周內(nèi)不能壓迫的血管穿刺創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇難治性高血壓(收縮壓>180mmHg)

晚期肝病感染性心內(nèi)膜炎活動(dòng)性消化性潰瘍本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第66頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分初始抗凝治療急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。長(zhǎng)期抗凝治療急性肺栓塞患者長(zhǎng)期抗凝治療的目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。PE治療：抗凝治療本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第67頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分懷疑急性肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診過(guò)程中即應(yīng)開(kāi)始抗凝治療。(1C)高危患者溶栓后序貫抗凝治療。（1A）中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧?。（1A）PE抗凝治療本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第68頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分VitaminK拮抗劑(INR2.0-3.0)≥3月LMWHorUFH或磺達(dá)肝癸至少5天(untilINR>2)初始治療（懷疑PE開(kāi)始）長(zhǎng)期治療急性PE推薦在第一天即啟用VKA+PE抗凝治療方案本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第69頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)50分

根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素用量的方案

APTT肝素劑量的調(diào)節(jié)秒控制倍數(shù)首劑負(fù)荷量80IU/kg靜脈推入,

隨后18IU/(kg.h)維持

<35<1.280IU/kg

再次靜脈推入,然后增加4IU/(kg.h)[22IU/kg.h]36451.21.540IU/kg

再次靜脈推入,然后增加2IU/(kg.h)

46701.52.3維持原劑量71902.33.0將維持量減少2IU/(kg.h)>90>3.0停藥1h,隨后減