住院糖尿病血糖管理演示文稿

住院糖尿病血糖管理演示文稿本文檔共32頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期一\13點(diǎn)2分目錄住院患者高血糖概述及管理現(xiàn)狀123住院患者血糖分層管理

住院患者胰島素的應(yīng)用4本文檔共32頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期一\13點(diǎn)2分住院患者的高血糖定義院內(nèi)高血糖血糖>7.8mmol/L必要時檢測HbA1c的水平以明確患者住院前是否已經(jīng)存在糖尿病之前有糖尿病的患者在入院之前有糖尿病的病史并接受藥物治療新診斷的糖尿病患者HbA1c6.5%應(yīng)激性高血糖患者的HbA1c水平一般不高中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會.《中國住院患者血糖管理專家共識》.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2017,33(1):1-10.本文檔共32頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期一\13點(diǎn)2分住院患者中糖尿病比例逐年增加谷秀蓮.三級綜合性醫(yī)院非內(nèi)分泌?？谱≡禾悄虿』颊攥F(xiàn)狀調(diào)查.學(xué)位論文.2015北京解放軍總醫(yī)院回顧性調(diào)查，2000年1月—2014年5月的住院患者非內(nèi)分泌科室主要包括內(nèi)科科室：心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、腎病科、呼吸科、消化內(nèi)科、血液病科、腫瘤內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科外科科室：骨科、泌尿外科、普通外科、神經(jīng)外科、肝膽外科和眼科本文檔共32頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期一\13點(diǎn)2分糖尿病住院患者更多分布在非內(nèi)分泌科已知糖尿病患者在各科室的分布新診斷糖尿病患者在各科室的分布對南京市三家三甲醫(yī)院的橫斷面調(diào)查*其他科室包括腫瘤科、中醫(yī)科、急診內(nèi)科、ICU、疼痛科、感染科、皮膚科陳玉鳳.南京市區(qū)三甲醫(yī)院住院患者血糖管理多中心調(diào)查.學(xué)位論文.2015本文檔共32頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期一\13點(diǎn)2分FalcigliaM,etal.CritCareMed.2009;37:3001-3009.McAlisterFA,etal.DiabetesCare.2005;28:810-815美國內(nèi)外科ICU、CCU患者，n=173死亡風(fēng)險非ICU患者，n=2471≤11mmol/L>11mmol/L平均入院血糖死亡率并發(fā)癥發(fā)生率P=0.03P=0.01高血糖增加患者死亡風(fēng)險本文檔共32頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期一\13點(diǎn)2分糖尿病住院患者的住院時間及費(fèi)用顯著增加住院時間（天）****總住院費(fèi)用（元）***付勇,趙維綱.中華臨床營養(yǎng)雜志.2010,18:72-76.*兩組相比P<0.001回顧分析1995至2009年在北京協(xié)和醫(yī)院各科住院患者，圖中所列是2005-2009年的數(shù)據(jù)，糖尿病患者19636人，非糖尿病患者233836人非糖尿病有糖尿病本文檔共32頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期一\13點(diǎn)2分中國住院患者血糖管理專家共識中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會.《中國住院患者血糖管理專家共識》.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2017,33(1):1-10.本文檔共32頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期一\13點(diǎn)2分住院患者血糖控制目標(biāo)分層管理空腹/餐前血糖：6.1-7.8mmol/L餐后2小時或隨機(jī)血糖：7.8-10.0mmol/L空腹/餐前血糖：7.8-10.0mmol/L餐后2小時或隨機(jī)血糖：7.8-13.9mmol/L空腹/餐前血糖：4.4-6.1mmol/L餐后2小時或隨機(jī)血糖：6.1-7.8mmol/L住院患者血糖控制目標(biāo)分層嚴(yán)格控制一般控制寬松控制中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會.《中國住院患者血糖管理專家共識》.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2017,33(1):1-10.本文檔共32頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期一\13點(diǎn)2分病情分類血糖控制目標(biāo)寬松一般嚴(yán)格內(nèi)分泌科或其他內(nèi)科新診斷、非老年、無并發(fā)癥及伴發(fā)疾病,降糖治療無低血糖風(fēng)險

√低血糖高危人群*√

心腦血管疾病高危人群**同時伴有穩(wěn)定心腦血管疾病√

因心腦血管疾病入院√特殊群體糖皮質(zhì)激素治療√

中重度肝腎功能不全√

75歲以上老年人√

預(yù)期壽命<5年(如癌癥等)√

精神或智力障礙√

外科手術(shù)擇期手術(shù)(術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后)大、中、小手術(shù)√器官移植手術(shù)√精細(xì)手術(shù)(如整形)√急診手術(shù)(術(shù)中、術(shù)后)大、中、小手術(shù)√器官移植手術(shù)√精細(xì)手術(shù)(如整形)√重癥監(jiān)護(hù)（ICU）胃腸內(nèi)或外營養(yǎng)√

外科ICU

√

內(nèi)科ICU√

*低血糖高危人群：糖尿病病程>15年、有無感知性低血糖病史、有嚴(yán)重伴發(fā)病如肝腎功能不全或全天血糖波動大并反復(fù)出現(xiàn)低血糖的患者**心腦血管疾病高危人群：具有高危心腦血管疾病風(fēng)險(10年心血管風(fēng)險>10%)者，包括大部分>50歲的男性或>60歲的女性合并一項危險因素者(即心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂紊亂或蛋白尿)不同住院患者的血糖控制目標(biāo)中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會.《中國住院患者血糖管理專家共識》.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2017,33(1):1-10.本文檔共32頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期一\13點(diǎn)2分住院患者血糖分層管理內(nèi)分泌科住院糖尿病患者的血糖管理03非內(nèi)分泌科住院糖尿病或高血糖患者的血糖管理本文檔共32頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期一\13點(diǎn)2分血糖控制差且非急危重癥糖代謝嚴(yán)重紊亂狀態(tài)間斷多次測定隨機(jī)血糖≥16.7mmol/L輕度脫水體征血PH正常，尿酮陰性或弱陽性，或血酮≥1mmol/L且<3.0mmol/L有效血漿滲透壓<320mmol/L較高血糖水平尿酮陰性/血酮<1mmol/L、無明顯脫水且空腹血糖≥11.1mmol/L；或隨機(jī)血糖≥13.9mmol/L；或近期HbA1c≥9%高血糖水平空腹血糖<11.1mmol/L；或隨機(jī)血糖<13.9mmol/L；或HbA1c<9%伴嚴(yán)重并發(fā)癥/伴發(fā)病，或低血糖風(fēng)險，或長病程，或兩種以上口服降糖藥或胰島素短時間靜脈輸注胰島素后改基礎(chǔ)-餐時胰島素皮下注射胰島素皮下注射（優(yōu)選基礎(chǔ)—餐時胰島素及胰島素泵）根據(jù)病情可選擇加用或不加用口服降糖藥單獨(dú)使用口服降糖藥，或與胰島素聯(lián)用（胰島素皮下注射）單純高血糖水平空腹血糖<11.1mmol/L；或隨機(jī)血糖<13.9mmol/L；或HbA1c<9%無明顯并發(fā)癥/伴發(fā)病，或兩種以內(nèi)口服降糖藥，或未規(guī)律飲食、藥物治療內(nèi)分泌科住院糖尿病患者的血糖管理

——血糖控制差且非急危重癥中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會.《中國住院患者血糖管理專家共識》.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2017,33(1):1-10.本文檔共32頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期一\13點(diǎn)2分合并急危重癥合并嚴(yán)重急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒高血糖高滲狀態(tài)乳酸酸中毒伴高血糖低血糖昏迷合并感染靜脈輸注胰島素靜脈輸注葡萄糖液停止降糖治療嚴(yán)重代謝紊亂糾正后恢復(fù)正常三餐靜脈輸注胰島素過渡到基礎(chǔ)-餐時胰島素皮下注射或胰島素泵

意識恢復(fù)至少連續(xù)監(jiān)測血糖三天根據(jù)血糖水平?jīng)Q定是否給予降糖治療無嚴(yán)重糖代謝紊亂：基礎(chǔ)-餐時胰島素有嚴(yán)重糖代謝紊亂：靜脈輸注胰島素，臨床癥狀緩解后過渡到胰島素皮下注射內(nèi)分泌科住院糖尿病患者的血糖管理

——合并急危重癥中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會.《中國住院患者血糖管理專家共識》.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2017,33(1):1-10.本文檔共32頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期一\13點(diǎn)2分住院患者血糖分層管理內(nèi)分泌科住院糖尿病患者的血糖管理0203非內(nèi)分泌科住院糖尿病或高血糖患者的血糖管理糖尿病妊娠或妊娠糖尿病住院患者的血糖管理非內(nèi)分泌科住院糖尿病或高血糖患者的血糖管理本文檔共32頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期一\13點(diǎn)2分胰島素(推薦使用)皮下胰島素注射(非急危重癥患者)靜脈輸注胰島素(急危重癥患者)未進(jìn)食或持續(xù)腸內(nèi)或外營養(yǎng)每4-6小時皮下注射短效或速效胰島素進(jìn)食差基礎(chǔ)胰島素為主，輔以臨時短效或速效胰島素正常進(jìn)食基礎(chǔ)-餐時胰島素或胰島素泵非內(nèi)分泌科住院糖尿病或高血糖患者

——推薦使用胰島素中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會.《中國住院患者血糖管理專家共識》.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2017,33(1):1-10.本文檔共32頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期一\13點(diǎn)2分

國際指南均推薦

1+3方案更適合非重癥住院患者

2017ADA指南推薦：對于非重癥的住院糖尿病患者，推薦使用基礎(chǔ)+餐時的胰島注射方案。2017糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)2012美國內(nèi)分泌學(xué)會非重癥住院患者高血糖管理指南，推薦使用基礎(chǔ)+餐時的胰島注射方案。AmericanDiabetesAssociation.StandardsofMedicalCareinDiabetesd-2017.DiabetesCare,40(Suppl1):S1-S135ManagementofHyperglycemiainHospitalizedPatientsinNon-CriticalCareSetting:AnEndocrineSocietyClinicalPracticeGuidelineJClinEndocrinolMetab,January2012,97(1):16–38本文檔共32頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期一\13點(diǎn)2分基礎(chǔ)+餐時胰島素注射方案更符合生理睡前注射中效/長效胰島素，模擬夜間基礎(chǔ)胰島素的分泌三餐前注射短效/速效胰島素，模擬餐時胰島素的分泌更符合生理性胰島素分泌模式本文檔共32頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期一\13點(diǎn)2分胰島素強(qiáng)化治療有助于緩解高糖毒性與口服降糖藥治療相比，胰島素強(qiáng)化治療后的高糖毒性緩解比例更高26.7%44.9%51.1%緩解率在停藥1年后，胰島素強(qiáng)化治療組（CSII、MDI）的緩解率顯著高于OHA組與OHA組相比，CSII組、MDI組的復(fù)發(fā)風(fēng)險分別降低了44%、31%一項多中心、隨機(jī)對照平行組研究，納入382例中國T2DM患者，隨機(jī)分組接受胰島素強(qiáng)化(CSII或MDI)或OHA治療2周，評估經(jīng)短期強(qiáng)化治療后1年的高血糖緩解率WengJ,etal.Lancet.2008,371(9626):1753-1760本文檔共32頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期一\13點(diǎn)2分胰島素強(qiáng)化治療改善β細(xì)胞功能匯總7篇關(guān)于胰島素強(qiáng)化治療的臨床研究，進(jìn)行Meta分析顯示：短期胰島素強(qiáng)化治療可改善β細(xì)胞功能HOMA-β（反映胰島β細(xì)胞功能）強(qiáng)化治療后，HOMA-β明顯高于基線水平（加權(quán)均數(shù)差WMD=1.13）KramerCK,etal.LancetDiabetesEndocrinol2013,1(1):28-34本文檔共32頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期一\13點(diǎn)2分胰島素強(qiáng)化治療明顯改善胰島素抵抗對于新診斷的2型糖尿病患者，每日多次皮下注射胰島素治療（MDI）可明顯降低HOMA-IR值，改善胰島素抵抗P<0.0001HOMA-IRWengJ,etal.Lancet.2008,371(9626):1753-1760本文檔共32頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期一\13點(diǎn)2分基礎(chǔ)餐時方案vs.三針預(yù)混方案血糖達(dá)標(biāo)率更高美國達(dá)拉斯糖尿病與內(nèi)分泌中心RosenstockJ等研究者，將374例2型糖尿病患者隨機(jī)分配至基礎(chǔ)+餐時強(qiáng)化治療、預(yù)混胰島素強(qiáng)化治療，24周后基礎(chǔ)+餐時強(qiáng)化治療組的HbA1c達(dá)標(biāo)率（HbA1c≤6.5%，HbA1c<7.0%)明顯高于預(yù)混胰島素治療組。RosenstockJ.etal.

DiabetesCare2008,31(1):20-25預(yù)混胰島素治療組基礎(chǔ)+餐時強(qiáng)化治療組0102030405060708090100患者累積百分比%＜6.0%＜6.5%＜7.0%＜7.5%與每日三次注射預(yù)混胰島素強(qiáng)化治療相比，采用基礎(chǔ)+餐時強(qiáng)化治療的糖尿病患者的HbA1c達(dá)標(biāo)率更高本文檔共32頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期一\13點(diǎn)2分基礎(chǔ)、餐時各占一半，符合胰島素生理分泌模式生理狀態(tài)下，基礎(chǔ)胰島素分泌量約占胰島素分泌總量的50%在歐美大型臨床研究中，基礎(chǔ)胰島素劑量占總胰島素劑量的比例接近50%基礎(chǔ)胰島素分泌（約18-32U/24h）餐時胰島素分泌50%50%正常人胰島素生理分泌總量Rosenstock（2008）Hollander（2008）Umpierrez（2008）Fonseca（2004）Yokoyama（2006）歐美大型臨床研究中基礎(chǔ)胰島素劑量占總劑量的比例50%40%69%53%50%48%中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范2011CaiX,etal.PLoSOne2012,7(6):e38962本文檔共32頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期一\13點(diǎn)2分中國住院患者治療現(xiàn)狀

基礎(chǔ)/餐時比例1:3，空腹血糖控制不理想CaiX,etal.PLoSOne2012,7(6):e38962血糖控制（mmol/L)胰島素劑量（lU/kg)目的：調(diào)查基礎(chǔ)-餐時強(qiáng)化的中國2型糖尿病患者胰島素的日劑量及基礎(chǔ)、

餐時的比例方法：回顧性研究，分析了2480名住院患者，均應(yīng)用NPH為基礎(chǔ)胰島素的強(qiáng)化治療本文檔共32頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期一\13點(diǎn)2分4003002001000糖尿病患者FPG得到控制正常人血糖值(mg/dl)先空腹再餐后--“水落船低”—促進(jìn)血糖全面達(dá)標(biāo)先降空腹：空腹帶動餐后下降

再降餐后：血糖全面達(dá)標(biāo)PolonskyKS,etal.NEnglJMed.1988(318):1231-9.本文檔共32頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期一\13點(diǎn)2分基礎(chǔ)胰島素劑量比重增加（接近50%）

日胰島素總劑量無明顯變化基礎(chǔ)胰島素占比（基礎(chǔ)/餐時比例）（%）日胰島素總劑量（IU)時間（月）Suzuki.D.etal.TokaiJExpClinMed.2012;37(2):35-40時間（月）48%

32%本文檔共32頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期一\13點(diǎn)2分FBS及HbA1c均顯著下降Suzuki.D.etal.TokaiJExpClinMed.2012;37(2):35-40

FBS接近120mg/dLHbA1c下降0.4%本文檔共32頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期一\13點(diǎn)2分特殊情況腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)糖皮質(zhì)激素使用圍手術(shù)期DKA和糖尿病高滲狀態(tài)1234持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)：每日1次或2次基礎(chǔ)胰島素，同時每4小時給予短效或速效胰島素皮下注射分次腸內(nèi)營養(yǎng)：維持原基礎(chǔ)胰島素治療方案；如初始治療，給予10U基礎(chǔ)胰島素；同時每次進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時給予短效或速效胰島素皮下注射腸外營養(yǎng)：營養(yǎng)液中添加短效或速效胰島素；同時每4小時給予短效或速效胰島素皮下注射可使用中效或長效胰島素控制血糖，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素的使用根據(jù)患者的血糖情況、一般狀況及手術(shù)的類型決定是否停用之前的口服降糖藥物以及是否需要胰島素治療需要禁食的手術(shù)，手術(shù)當(dāng)日早上停用口服降糖藥物給予半劑量中性低精蛋白鋅胰島素(NPH)或全劑量長效胰島素類似物或全劑量胰島素泵基礎(chǔ)量禁食期間每4~6小時進(jìn)行血糖檢測，超過血糖控制目標(biāo)時給予短效或速效胰島素小劑量胰島素靜脈輸注非內(nèi)分泌科住院糖尿病或高血糖患者的特殊情況中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會.《中國住院患者血糖管理專家共識》.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2017,33(1):1-10.本文檔共32頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期一\13點(diǎn)2分《中國住院患者血糖管理專家共識》

充分肯定了胰島素類似物的優(yōu)勢速效胰島素類似物聯(lián)合長效胰島素類似物進(jìn)行基礎(chǔ)—餐時胰島素治療或者速效胰島素類似物用于胰島素泵治療更好的血糖控制降低低血糖的發(fā)生風(fēng)險血糖達(dá)標(biāo)時間更短有助于縮短手術(shù)前準(zhǔn)備時間和住院時間速效胰島素類似物可以餐前即刻或餐后立即注射的靈活特點(diǎn)也使其能夠更好的滿足進(jìn)食不規(guī)律的住院患者的治療需求中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會.《中國住院患者血糖管理專家共識》.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2017,33(1):1-10本文檔共32頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期一\13點(diǎn)2分胰島素類似物更接近生理性胰島素分泌模式常規(guī)胰島素RNPH速效胰島素類似物長效胰島素類似物240相對胰島素作用時間（小時）246810121416182022LeporeMetal.Diabetes.2