顱腦損傷護(hù)理查房

顱腦損傷護(hù)理查房第一頁(yè)，共二十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五時(shí)間：2013年5月9日

參加人員：ICU全體護(hù)理人員

主查人：王欣

病人床號(hào)：+1床

病人姓名：白艷梅

診斷：急性特重性顱腦損傷，創(chuàng)傷性腦疝，創(chuàng)傷性腦挫裂傷，創(chuàng)傷性硬膜下血腫，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦出血，顱骨骨折，頭皮挫傷，頸部損傷，腹部外傷？第二頁(yè)，共二十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五病情介紹第三頁(yè)，共二十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五顱腦外傷發(fā)生于頭顱部的外傷，是一類常見的損傷，以跌墜傷和撞傷最為多見，擊傷次之。常發(fā)生于災(zāi)難、戰(zhàn)爭(zhēng)或交通事故中。在全身各處的外傷當(dāng)中占重要的地位。顱腦外傷可分為軟組織（頭皮）損傷、顱骨損傷（骨折）和顱內(nèi)組織（腦血管及腦膜）損傷三類，但這三類損傷常合并發(fā)生。開放性顱腦外傷指腦組織通過(guò)傷口與外界相通的外傷，可累及頭顱各部分，嚴(yán)重程度不一。腦的損傷對(duì)預(yù)后有決定性的意義。因腦組織的特殊生理功能，顱腦外傷的死亡率居全身其他部位外傷之首。因此，無(wú)論戰(zhàn)時(shí)或平時(shí)對(duì)顱腦外傷的搶救和治療均具有重要的意義。第四頁(yè)，共二十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五一.什么是顱內(nèi)壓？第五頁(yè)，共二十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五一.什么是顱內(nèi)壓？顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力稱為顱內(nèi)壓。顱腔內(nèi)容物包括腦組織(1250ML)+腦血容量（75ml）+腦脊液（75ml），正常情況下顱內(nèi)壓為70-200mmH2O。第六頁(yè)，共二十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五二.什么是顱內(nèi)壓增高？第七頁(yè)，共二十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五二.什么是顱內(nèi)壓增高？顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)外科常見臨床病理綜合征，是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥等所共有征象，由于上述疾病使顱腔內(nèi)容物體積增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)在2.0kPa(200mmH20)以上，從而引起的相應(yīng)的綜合征，稱為顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓增高會(huì)引發(fā)腦疝危象，可使病人因呼吸循環(huán)衰竭而死亡，因此對(duì)顱內(nèi)壓增高及時(shí)診斷和正確處理，十分重要第八頁(yè)，共二十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五三.硬膜下血腫的分類及臨床表現(xiàn)？第九頁(yè)，共二十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五三.硬膜下血腫的分類及臨床表現(xiàn)？硬膜下血腫是常見的顱內(nèi)血腫之一，可分為急性，亞急性及慢性三種；臨床表現(xiàn)以顱內(nèi)壓增高為主，如頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，意識(shí)障礙等。第十頁(yè)，共二十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五四.護(hù)理診斷？第十一頁(yè)，共二十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五護(hù)理診斷1·有受傷的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙有關(guān)?！?有體液不足的危險(xiǎn)與脫水治療有關(guān)?！で謇砗粑罒o(wú)效與意識(shí)恍惚有關(guān)。3·潛在并發(fā)癥癲癇發(fā)作。·有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn)與禁食有關(guān)。4.焦慮、恐懼與顱腦損傷的診斷和擔(dān)心治療效果有關(guān)第十二頁(yè)，共二十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五五.顱腦損傷的護(hù)理措施？第十三頁(yè)，共二十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五五.顱腦損傷的護(hù)理措施？①監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀并及時(shí)記錄隨時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并及時(shí)報(bào)告。②降低顱壓·抬高床頭30度使病人處于頭高腳低位。當(dāng)病人處于休克狀態(tài)或伴有脊髓損傷時(shí)可采取仰臥位?！ぐ察o臥床休息避免環(huán)境嘈雜、預(yù)防因約束病人而導(dǎo)致其掙扎致使顱壓增高等因素。·避免胸內(nèi)壓及腹壓增高?！け苊庋獕和蝗簧仙缥祷蜃鐾晡锢碇委熂胺砘顒?dòng)后監(jiān)測(cè)血壓的變化適當(dāng)應(yīng)用止痛劑避免因疼痛不適導(dǎo)致的血壓升高。·正確應(yīng)用脫水藥物以降低顱內(nèi)壓第十四頁(yè)，共二十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五五.顱腦損傷的護(hù)理措施適當(dāng)限制水分的攝入一天的液體輸入量約為10001500ml但應(yīng)用利尿藥物時(shí)注意防止病人脫水?！た刂聘邿犷^顱外傷使下丘腦體溫調(diào)節(jié)失調(diào)為了減少腦代謝需要必須應(yīng)用一些降溫措施包括定時(shí)測(cè)體溫、減少被蓋、應(yīng)用冰袋或冰帽、應(yīng)用退熱藥物。③保持呼吸道的通暢避免缺氧。④維持體液電解質(zhì)平衡每日記錄出入量特別是尿量。并監(jiān)測(cè)電解質(zhì)情況以調(diào)節(jié)液體的輸入第十五頁(yè)，共二十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五五.顱腦損傷的護(hù)理措施⑤維持營(yíng)養(yǎng)供給昏迷的病人早期34d內(nèi)應(yīng)禁食34d后病人如無(wú)嘔吐無(wú)腦脊液鼻漏腸鳴音正常可應(yīng)用鼻飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。但嚴(yán)重腦損傷的病人易發(fā)生急性胃粘膜病變導(dǎo)致出血一般少量多次給予清淡流食。⑥預(yù)防并發(fā)癥加強(qiáng)皮膚護(hù)理經(jīng)常翻身按摩骨突處避免褥瘡發(fā)生。鼓勵(lì)病人深呼吸、咳痰時(shí)吸痰并叩擊背部以利痰液咳出避免肺部并發(fā)癥發(fā)生第十六頁(yè)，共二十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五五.顱腦損傷的護(hù)理措施⑦注意安全防止損傷病人因肢體運(yùn)動(dòng)失?；蛞庾R(shí)喪失、容易發(fā)生意外應(yīng)加上床擋保護(hù)病人。翻身時(shí)注意支托肢體預(yù)防脫臼。并應(yīng)防止冷熱傷害。⑧做好術(shù)前準(zhǔn)備包括降低顱壓、剃除頭發(fā)。注意病人顱壓高時(shí)不能進(jìn)行灌腸。⑨給予病人及家屬心理支持鼓勵(lì)病人或家屬講出心理的焦慮、恐懼幫助其接受疾病帶來(lái)的改變并在適當(dāng)?shù)那闆r下幫助病人學(xué)習(xí)康復(fù)第十七頁(yè)，共二十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五六.健康教育？第十八頁(yè)，共二十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五六.健康教育一、心理指導(dǎo)：顱腦損傷病人早期多呈昏迷狀態(tài)，有的甚至長(zhǎng)期昏迷，一般都由家屬及護(hù)理人員觀察病情變化，而清醒病人意識(shí)的傷害，疼痛的刺激及傷后可能導(dǎo)致的傷殘甚至死亡的威脅，使病人產(chǎn)生緊張恐懼的心理，應(yīng)予以心理安慰和鼓勵(lì)，應(yīng)保證充足的睡眠，提高機(jī)體的抵抗力?；謴?fù)期病人因大小便失禁，生活不能自理，病人常因此而焦慮、抑郁、煩燥、應(yīng)安慰鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，培養(yǎng)健康的心理狀況，積極加強(qiáng)功能鍛煉。第十九頁(yè)，共二十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五六.健康教育二、飲食指導(dǎo)：持續(xù)昏迷后24小時(shí)應(yīng)鼻飼流質(zhì)以保障營(yíng)養(yǎng)的供給，鼻飼流質(zhì)時(shí)應(yīng)少量多餐，每次鼻飼量宜200毫升為宜，宜高熱量、高蛋白的營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，鼻飼前應(yīng)證實(shí)胃管確是在胃內(nèi)，避免導(dǎo)致食物進(jìn)入呼吸道而引起窒息。傷后清醒病人應(yīng)進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素易消化食物，以保證充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給，促進(jìn)損傷的修復(fù)。有的病人應(yīng)暫禁食，以免加重消化道出血。如有惡心嘔吐，應(yīng)側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，避免嘔吐物進(jìn)入氣管，引起窒息及吸入性肺炎。第二十頁(yè)，共二十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五六.健康教育三、康復(fù)期的護(hù)理：顱腦損傷病人恢復(fù)期應(yīng)盡量減少腦力活動(dòng)，少思考問(wèn)題不閱讀長(zhǎng)篇讀物，少看刺激性電影、電視節(jié)目，可適當(dāng)聽些輕音樂(lè)，以綏解緊張情緒，，對(duì)頭痛、失眠較重者，可在醫(yī)生的指導(dǎo)員下酌情服用鎮(zhèn)靜劑及鎮(zhèn)靜催眠藥物，恢復(fù)病人常有頭痛、惡心、耳嗚、失眠等癥狀，一般在數(shù)周至數(shù)月逐漸消失，但如存在長(zhǎng)期頭昏、失眠、煩躁、注意力不集中和記憶力下降等癥狀且超過(guò)3~6個(gè)月仍無(wú)好轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)到醫(yī)院進(jìn)一步檢查，必要時(shí)可口服維生素B類藥物以幫助改善植物神經(jīng)功能，對(duì)腦外傷后綜合癥的病員，首先要消除顧慮，放松思想，要樹立信心，積極地參加體育鍛煉，量力而行地參加一些體育活動(dòng)。對(duì)于的病員應(yīng)堅(jiān)持口服抗癲癇藥物，一般常用苯妥及丙酸鈉，需服用1~2年時(shí)間，并定期檢查肝功能、血，以防抗癲癇藥物引起的肝功能損害及繼發(fā)性白細(xì)胞下降。對(duì)于的病人應(yīng)保護(hù)好顱骨缺損的部件，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候來(lái)醫(yī)院行顱骨修補(bǔ)。第二十一頁(yè)，共二十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五六.健康教育

四、功能鍛煉：早期進(jìn)行功能鍛煉對(duì)顱腦損傷的病人有重要的意義，肢體疾病功能康復(fù)訓(xùn)練，注意由小關(guān)節(jié)到大關(guān)節(jié)，先輕后重，由被動(dòng)到主動(dòng)，由近心端及遠(yuǎn)心端，先下肢后上肢，循序漸進(jìn)。早期先在床上鍛煉，以后逐漸離床，隨后鍛煉行走。訓(xùn)練期間需有人在旁邊保護(hù)。失語(yǔ)病人的語(yǔ)言功能康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)從最簡(jiǎn)單的“啊”音開始，然后說(shuō)出生活中實(shí)用的單詞，如吃、喝、水、尿等，反復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練，一直到能用完整的語(yǔ)句表達(dá)需要想法。對(duì)于