全髖假體選擇和適應(yīng)癥

全髖關(guān)節(jié)假體選擇

和適應(yīng)癥

本文檔共79頁；當前第1頁；編輯于星期一\23點55分人工髖關(guān)節(jié)分類固定方式：骨水泥、非骨水泥關(guān)節(jié)界面：金屬－聚乙烯、陶瓷－聚乙烯金屬－金屬、陶瓷－陶瓷置換方式：表面置換、全柄置換其他：柄形態(tài)、有無領(lǐng)等本文檔共79頁；當前第2頁；編輯于星期一\23點55分患者本身因素（年齡、活動量、全身疾病狀態(tài)等）髖部的狀況（骨量、原有疾病，軟組織平衡）模板的測量結(jié)果經(jīng)濟能力醫(yī)師的習慣和能力假體選擇的相關(guān)因素適當?shù)倪x擇需要綜合判斷本文檔共79頁；當前第3頁；編輯于星期一\23點55分長期隨訪結(jié)果令人滿意高齡、低要求早期活動注意骨水泥技術(shù)翻修困難骨水泥型假體－CementFixation本文檔共79頁；當前第4頁；編輯于星期一\23點55分PMMA骨水泥的歷史發(fā)展1902－OttoR?hm實驗室合成1936－工業(yè)生產(chǎn)PMMA1939－動物實驗用于顱骨缺損1940－臨床用于顱骨修補

本文檔共79頁；當前第5頁；編輯于星期一\23點55分聚合反應(yīng)四分期PMMA骨水泥的理化特性濕砂期－流動性好，氣味大粘絲期－流動性減弱，可拉絲面團期－流動性差，產(chǎn)熱顯著固化期－固態(tài)填充物本文檔共79頁；當前第6頁；編輯于星期一\23點55分容積充填（BulkFilling）PMMA固定假體的基本原理微交鎖固定（Microinterlock）本文檔共79頁；當前第7頁；編輯于星期一\23點55分手工攪拌高粘度骨水泥面團期應(yīng)用指壓填塞鑄造股骨柄假體（內(nèi)緣有銳角）PMMA骨水泥技術(shù)－第一代WHHarris－70年代以前本文檔共79頁；當前第8頁；編輯于星期一\23點55分低粘度骨水泥手工攪拌加壓脈沖沖洗髓腔骨水泥槍髓腔栓鍛造假體，高級合金，內(nèi)緣光整PMMA骨水泥技術(shù)－第二代WilliamHarris197570－90年代本文檔共79頁；當前第9頁；編輯于星期一\23點55分PMMA骨水泥技術(shù)－第三代低粘度骨水泥，更佳流動性真空離心攪拌骨水泥槍加壓注入假體柄中置技術(shù)骨水泥預涂BillHarris198290年代以后本文檔共79頁；當前第10頁；編輯于星期一\23點55分PMMA骨水泥技術(shù)－臨床療效改進第一代技術(shù)：10年失敗率在5-29.9％15.3－20年翻修率3-16％，放射學松動率7-36％第二代技術(shù)：9-18年翻修率0-5%，放射學松動率1.3-6％第三代技術(shù)：中期5－10年結(jié)果低于1-7.6%----VJ.RasquinhaandCS.Ranawat2004,419:115-123本文檔共79頁；當前第11頁；編輯于星期一\23點55分粘度

Viscosity現(xiàn)代骨水泥技術(shù)－低粘度低粘度骨水泥：較長的濕砂和粘絲期，面團期短高粘度骨水泥：較短的濕砂和粘絲期，面團期長低粘度骨水泥獲得高強度的內(nèi)交鎖高粘度低粘度本文檔共79頁；當前第12頁；編輯于星期一\23點55分降低骨水泥空隙率減少骨水泥裂隙的產(chǎn)生和發(fā)展減少單體的揮發(fā)和醫(yī)務(wù)人員的接觸現(xiàn)代骨水泥技術(shù)－真空離心攪拌手工攪拌真空攪拌真空離心攪拌本文檔共79頁；當前第13頁；編輯于星期一\23點55分全面增加骨水泥殼的強度（抗張、抗彎和抗疲勞強度）增加骨水泥假體的壽命現(xiàn)代骨水泥技術(shù)－真空離心攪拌骨水泥殼疲勞裂隙增加抗疲勞強度本文檔共79頁；當前第14頁；編輯于星期一\23點55分現(xiàn)代骨水泥技術(shù)－髓腔準備擴髓銼髓腔刷洗沖洗本文檔共79頁；當前第15頁；編輯于星期一\23點55分現(xiàn)代骨水泥技術(shù)－髓腔準備干燥髓腔骨床本文檔共79頁；當前第16頁；編輯于星期一\23點55分現(xiàn)代骨水泥技術(shù)－髓腔栓獲得近端良好的充填加壓獲得內(nèi)交鎖阻止骨水泥滲入遠端，減少骨水泥相關(guān)并發(fā)癥阻止遠端血液空氣進入準備區(qū)，提高骨水泥質(zhì)量髓腔栓本文檔共79頁；當前第17頁；編輯于星期一\23點55分目標：獲得高壓形成良好的內(nèi)交鎖現(xiàn)代骨水泥技術(shù)－骨水泥槍加壓注入加壓本文檔共79頁；當前第18頁；編輯于星期一\23點55分現(xiàn)代骨水泥技術(shù)－柄中置技術(shù)骨水泥殼厚度平均在2－3mm以上有助于提高骨水泥壽命假體柄中置技術(shù)將有助于實現(xiàn)骨水泥殼的均勻分布本文檔共79頁；當前第19頁；編輯于星期一\23點55分現(xiàn)代骨水泥技術(shù)－遠端中置柄中置不佳造成8，9，12區(qū)骨水泥厚度不足三翼中置器無中置器直接假體骨接觸“遠端中置是避免12區(qū)骨水泥厚度不佳的重要技術(shù)”------SJBreusch,JArthroplasty,2001本文檔共79頁；當前第20頁；編輯于星期一\23點55分遠端中置對改善假體近端骨水泥厚度幫助有限并發(fā)癥：中置器的折斷中置器易造成假體遠端周圍骨水泥空泡中置器和假體直接分離（post-in-hole）現(xiàn)代骨水泥技術(shù)－遠端中置本文檔共79頁；當前第21頁；編輯于星期一\23點55分現(xiàn)代骨水泥技術(shù)－髖臼側(cè)技術(shù)骨水泥應(yīng)用技術(shù)骨床準備髖臼植入技術(shù)骨水泥型髖臼假體的生存率和三方面的手術(shù)相關(guān)因素有顯著性聯(lián)系－－－－Flivik，2005本文檔共79頁；當前第22頁；編輯于星期一\23點55分髖臼側(cè)血液循環(huán)對骨水泥滲入有影響現(xiàn)代骨水泥技術(shù)－髖臼骨床準備無血液循環(huán)血液循環(huán)髖臼側(cè)血液循環(huán)如果能成功被抑制，可以增加50％的骨水泥滲透深度止血藥物在植入前應(yīng)用本文檔共79頁；當前第23頁；編輯于星期一\23點55分現(xiàn)代骨水泥技術(shù)－髖臼骨床準備骨床錨定孔技術(shù)方向：垂直于骨床數(shù)量：5－8個直徑5-6mm，深度10mm本文檔共79頁；當前第24頁；編輯于星期一\23點55分現(xiàn)代骨水泥技術(shù)－髖臼骨床準備A保留軟骨下骨B保留軟骨下骨并錨定孔C去除軟骨下骨ABC本文檔共79頁；當前第25頁；編輯于星期一\23點55分ALBC較全身抗生素的優(yōu)勢骨關(guān)節(jié)局部藥物濃度高血藥濃度較低ALBC缺陷藥物釋放率較低，不能有效預防菌膜形成易致耐藥菌及菌膜出現(xiàn)臨床長期隨訪對其防治感染的療效的報道仍有一定的爭議抗生素骨水泥本文檔共79頁；當前第26頁；編輯于星期一\23點55分適合應(yīng)用的藥物選擇要求1）耐高溫熱聚合反應(yīng)，不發(fā)生熱變性2）水溶性、穩(wěn)定性兼顧，在周圍組織液內(nèi)高濃度，又不因接觸血液、膿液以及纖維素而失活3）變態(tài)反應(yīng)率低，無其他毒副作用4）對感染譜內(nèi)菌株有敏感抗菌性能抗生素骨水泥目前臨床選用過的抗生素慶大霉素、萬古霉素、克林霉素、頭孢噻吩、頭孢呋辛、妥布霉素、苯唑西林、復方新喏明等本文檔共79頁；當前第27頁；編輯于星期一\23點55分低劑量抗生素（FDA）濃度低于1：40抗生素骨水泥應(yīng)用指南預防性使用低劑量（0.5-1：40）翻修髖/膝初次高?；颊吒腥竞筮z癥AS類風關(guān)二期翻修固定治療性使用Spacer感染髖>3.6g/40g高濃度骨水泥1-2g/40g高濃度骨水泥－－JiranekJBJS2006，88A本文檔共79頁；當前第28頁；編輯于星期一\23點55分非骨水泥型假體－CementlessFixation長期隨訪結(jié)果令人滿意年輕要求高術(shù)后需保護行負重6周壓配固定生物愈合固定

HA

表面多孔本文檔共79頁；當前第29頁；編輯于星期一\23點55分固定方式選擇－股骨側(cè)骨床：皮質(zhì)骨指數(shù)股骨近端開口指數(shù)本文檔共79頁；當前第30頁；編輯于星期一\23點55分骨水泥和非骨水泥髖臼均有非常好的臨床隨訪結(jié)果考慮翻修和骨量情況，非骨水泥型髖臼存在優(yōu)勢固定方式選擇－髖臼側(cè)本文檔共79頁；當前第31頁；編輯于星期一\23點55分最常用的頭臼界面聚乙烯磨損引起微粒病是無菌性失敗的主要原因關(guān)節(jié)界面－金屬對聚乙烯本文檔共79頁；當前第32頁；編輯于星期一\23點55分關(guān)節(jié)界面－金屬對聚乙烯聚乙烯磨損導致骨溶解本文檔共79頁；當前第33頁；編輯于星期一\23點55分影響聚乙烯磨損的因素體重、性別年齡和活動能力假體選擇（頭大小等）消毒方式（隔絕氧氣）等關(guān)節(jié)界面－金屬對聚乙烯高交聯(lián)高交聯(lián)聚乙烯降低Poly磨損本文檔共79頁；當前第34頁；編輯于星期一\23點55分應(yīng)用目的認為可以降低聚乙烯磨損臨床沒有取得廣泛共識Clarke（2001）降低金屬－聚乙烯50％的磨損Martell（2003）磨損同金屬－聚乙烯陶瓷－高交聯(lián)聚乙烯反而可以破壞高交聯(lián)的特性關(guān)節(jié)界面－陶瓷對聚乙烯CA.Cates－CurrentOpinioninOrthopaedics2005,16:21–24本文檔共79頁；當前第35頁；編輯于星期一\23點55分Wiles1938年最先應(yīng)用McKee1950年改進了理念但臨床上出現(xiàn)高松動率，導致了30余年的臨床放棄使用近十年臨床中長期良好成功率的報道關(guān)節(jié)界面－金屬對金屬臨床重新獲得認可和應(yīng)用本文檔共79頁；當前第36頁；編輯于星期一\23點55分臨床技術(shù)改進界面高拋光高球形股骨頭大直徑低Clearence流體薄膜間隙適合表面置換關(guān)節(jié)界面－金屬對金屬金屬微粒骨溶解反應(yīng)低于聚乙烯年輕患者長期應(yīng)用可能尚無金屬微粒導致癌癥、過敏、中毒等本文檔共79頁；當前第37頁；編輯于星期一\23點55分材料：氧化鋁、氧化鋯氮化硅、碳化硅

等Boutin(1970)最先采用氧化鋁對氧化鋁界面1983年應(yīng)用金屬shell的陶瓷內(nèi)襯三明治結(jié)構(gòu)關(guān)節(jié)界面－陶瓷對陶瓷本文檔共79頁；當前第38頁；編輯于星期一\23點55分氧化鋁對氧化鋁氧化鋯對氧化鋯粘著磨損，高磨損和失敗氧化鋁對氧化鋯（研究階段）材料仍不斷改進關(guān)節(jié)界面－陶瓷對陶瓷晶粒尺寸本文檔共79頁；當前第39頁；編輯于星期一\23點55分優(yōu)勢低磨損率表面光滑抗滑痕親水性能，潤滑更佳磨損微粒低溶骨性能關(guān)節(jié)界面－陶瓷對陶瓷本文檔共79頁；當前第40頁；編輯于星期一\23點55分存在的問題氧化鋁股骨頭直徑28mm以上，選擇度有限磨損同樣存在微分離，撞擊和內(nèi)襯破裂手術(shù)要求高，外展角關(guān)節(jié)界面－陶瓷對陶瓷本文檔共79頁；當前第41頁；編輯于星期一\23點55分第一代技術(shù)1973-1983金屬對聚乙烯，骨水泥偏心shell＋斜面股骨頭第二代技術(shù)1983-1993非骨水泥（Zimmer）雜合固定+CoCr/PE(Depuy)雜合固定＋氧化鋁/PE表面置換－ResurfacingArthroplasty本文檔共79頁；當前第42頁；編輯于星期一\23點55分現(xiàn)代表面置換理念金屬對金屬界面保留髖臼和股骨骨量生物力學接近生理髖臼生物固定＋股骨水泥固定表面置換－ResurfacingArthroplasty本文檔共79頁；當前第43頁；編輯于星期一\23點55分優(yōu)勢力學狀態(tài)生理減少應(yīng)力遮擋關(guān)節(jié)更穩(wěn)定，脫位少磨損量低、骨溶解少手術(shù)創(chuàng)傷小，失血量少栓塞發(fā)生率低下肢不等長情況少翻修方便表面置換－ResurfacingArthroplasty本文檔共79頁；當前第44頁；編輯于星期一\23點55分并發(fā)癥表面置換－ResurfacingArthroplasty股骨頸骨折禁忌癥髖部病理性病變髖臼和股骨頭頸骨量不佳骨質(zhì)量不佳（骨質(zhì)疏松等）57:933yTP.Vail,ClinOrthop2006本文檔共79頁；當前第45頁；編輯于星期一\23點55分人工髖關(guān)節(jié)適應(yīng)癥的選擇本文檔共79頁；當前第46頁；編輯于星期一\23點55分骨性關(guān)節(jié)炎－Osteoarthritis關(guān)節(jié)置換最常見的原因全美共3200萬患者（包括膝），70歲以上患者占人群20－30％本文檔共79頁；當前第47頁；編輯于星期一\23點55分骨性關(guān)節(jié)炎－Osteoarthritis手術(shù)決定權(quán)－－患者疼痛評估（中度以上）每日間歇性出現(xiàn)高強度運動無法施行休息和睡眠無法完全緩解NSAID類藥物效果下降功能障礙（中度以上）

大部分日?；顒邮芟捱B續(xù)行走能力僅半小時需要扶拐等輔助步行JM.Quintana(2000)–Rheumatology391234-1241本文檔共79頁；當前第48頁；編輯于星期一\23點55分類風濕關(guān)節(jié)炎－RheumatoidArthritis累及關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的晚期類風關(guān)伴骨質(zhì)疏松，假體固定較難，特別髖臼側(cè)翻修難度很大本文檔共79頁；當前第49頁；編輯于星期一\23點55分青少年類風關(guān)－JuvenileRheumatoidArthritis27年后21.5年后青少年型遠期失敗率高

嚴格掌握指征非手術(shù)治療無法控制的疼痛和攣縮幾乎喪失行走能力的關(guān)節(jié)功能

注意假體選擇和技術(shù)Charnley技術(shù)仍被認為是“金標準”本文檔共79頁；當前第50頁；編輯于星期一\23點55分關(guān)節(jié)本身問題中度以上疼痛嚴重的關(guān)節(jié)功能受限關(guān)節(jié)外的問題進展性的腰背痛（AS）對側(cè)髖的加速病變同側(cè)膝或雙側(cè)膝的加速退變僵硬髖－AnkylosedHip手術(shù)時機的介入需個體化綜合考慮本文檔共79頁；當前第51頁；編輯于星期一\23點55分手術(shù)技術(shù)要求高并發(fā)癥多高的感染率（2-4％）高脫位率（2％）高的遠期失敗率

10年翻修率17-18％坐骨神經(jīng)并發(fā)癥（5-7％）高的骨溶解和磨損10年翻修率50％患者溶解灶僵硬髖－AnkylosedHip－－Kim2003，Joshi2002本文檔共79頁；當前第52頁；編輯于星期一\23點55分分期和臨床決策Ⅰ期：輕微或不明顯髓芯減壓Ⅱ期：股骨頭內(nèi)囊腫空洞髓芯減壓并周圍硬化帶形成腓骨移植

股骨頭無塌陷截骨Ⅲ期：股骨頭外形破壞腓骨移植關(guān)節(jié)間隙正常關(guān)節(jié)置換Ⅳ期：塌陷、扁平、間隙關(guān)節(jié)置換

狹窄，繼發(fā)關(guān)節(jié)炎間充質(zhì)干細胞股骨頭壞死－FemoralHeadNecrosis本文檔共79頁；當前第53頁；編輯于星期一\23點55分股骨頭壞死－FemoralHeadNecrosisⅣ期Ⅲ期Ⅱ期本文檔共79頁；當前第54頁；編輯于星期一\23點55分細菌性炎癥后遺癥－PostsepticArthritisTypeⅠTypeⅢTypeⅡⅠ型：股骨頭、頸吸收，股骨上移，髖臼發(fā)育不良，股骨髓腔細?、蛐停汗晒撬枨徽?，余同Ⅰ型Ⅲ型：關(guān)節(jié)完全破壞，股骨和髓腔形態(tài)發(fā)育正常本文檔共79頁；當前第55頁；編輯于星期一\23點55分細菌性炎癥后遺癥－PostsepticArthritis圍手術(shù)期感染狀況評估術(shù)前：術(shù)前8周，關(guān)節(jié)穿刺評估術(shù)前血液檢測：RT、ESR、CRP術(shù)中：抽吸關(guān)節(jié)內(nèi)液體、涂片組織培養(yǎng)（有氧、無氧、結(jié)核）術(shù)中組織冰凍切片組織標本留樣常規(guī)切片本文檔共79頁；當前第56頁；編輯于星期一\23點55分細菌性炎癥后遺癥－PostsepticArthritis經(jīng)術(shù)前篩查：再感染風險同常規(guī)病患年輕，松動率高于常規(guī)Ⅰ、Ⅱ型手術(shù)難度大，注意假體選擇和手術(shù)技術(shù)本文檔共79頁；當前第57頁；編輯于星期一\23點55分結(jié)核－Tuberculosis髖關(guān)節(jié)結(jié)核分期臨床特點放射學特點Ⅰ期（滑膜炎）屈曲、外展、外旋關(guān)節(jié)密度模糊有所增加骨質(zhì)疏松Ⅱ期（關(guān)節(jié)炎早期）屈曲、外展、內(nèi)旋骨質(zhì)疏松、髖臼輕度受限股骨頭內(nèi)病灶關(guān)節(jié)間隙正常Ⅲ期（關(guān)節(jié)炎期）屈曲、外展、內(nèi)旋關(guān)節(jié)表面破壞受限關(guān)節(jié)間隙減少Ⅳ期（關(guān)節(jié)炎進展）屈曲、外長、內(nèi)旋關(guān)節(jié)完全破壞顯著受限關(guān)節(jié)間隙消失

活動髖臼本文檔共79頁；當前第58頁；編輯于星期一\23點55分結(jié)核－TuberculosisⅠ期Ⅲ期Ⅳ期Ⅲ、Ⅳ期經(jīng)保守治療效果不佳或殘留后遺癥，考慮可行關(guān)節(jié)置換－S.Babhulkar,ClinOrthop,2002本文檔共79頁；當前第59頁；編輯于星期一\23點55分病灶再燃再燃出現(xiàn)率0-30％手術(shù)時機（Hardinge1977）竇道愈合后20年以上或關(guān)節(jié)僵硬10年以上圍手術(shù)期預防性化療（Kim1986）異煙肼、利福平聯(lián)合術(shù)前3周、術(shù)后6-9月假體選擇：對結(jié)果沒有統(tǒng)計學差異結(jié)核靜止期－Tuberculosis本文檔共79頁；當前第60頁；編輯于星期一\23點55分迄今沒有大宗病例報道Kim（1988）4例無失敗TR.Yoon(2001)3例無失敗Caparros（1999）1例無失敗關(guān)鍵技術(shù)：徹底的清創(chuàng)嚴格的圍手術(shù)期化療Kim：異煙肼、利福平、乙胺丁醇術(shù)前3周術(shù)后6－9月Caparros：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺術(shù)后2月，異煙肼、利福平繼續(xù)7月結(jié)核活動期－Tuberculosis7年本文檔共79頁；當前第61頁；編輯于星期一\23點55分髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良－DDHHartofilakidis分類1度：發(fā)育不良型，股骨頭位于真臼內(nèi)2度：低位脫位型，股骨頭部分位于假臼，頭與真性髖臼接觸或重疊3度：高位脫位型,股骨頭成假性關(guān)節(jié),頭與真性髖臼沒有接觸本文檔共79頁；當前第62頁；編輯于星期一\23點55分ⅠⅡ度易早期繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎全髖置換高位脫位型：雙側(cè)高位脫位的？髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良－DDH本文檔共79頁；當前第63頁；編輯于星期一\23點55分高位脫位型：單側(cè)高位脫位的？髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良－DDH本文檔共79頁；當前第64頁；編輯于星期一\23點55分轉(zhuǎn)子間骨折－Intertrochantericfracture

轉(zhuǎn)子間骨折的初次手術(shù)很少需要做關(guān)節(jié)置換Waddelletal.ClinOrthop2004:429:49-53關(guān)節(jié)置換和傳統(tǒng)的內(nèi)固定的臨床結(jié)果相比較并沒有優(yōu)勢1、ChanandGill.Cementedhemiarthroplastiesforelderlypatientswithintertrochantericfractures.ClinOrthop2000:371:206-2152、Rodopetal.Primarybipolarhemiprosthesisforunstableintertrochantericfractures.IntOrthop2002:26:233-237本文檔共79頁；當前第65頁；編輯于星期一\23點55分轉(zhuǎn)子間骨折－Intertrochantericfracture

初次手術(shù)需要關(guān)節(jié)置換的情況：1、累及股骨頭或髖臼的病理性骨折2、合并關(guān)節(jié)間隙狹窄的類風關(guān)患者3、合并終末期骨關(guān)節(jié)炎患者4、合并嚴重骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定短期內(nèi)可能失效的5、超高齡，骨折粉碎，合并癥多，內(nèi)固定無法提供早期活動的患者本文檔共79頁；當前第66頁；編輯于星期一\23點55分轉(zhuǎn)子間骨折－Intertrochantericfracture

內(nèi)固定失敗翻修用關(guān)節(jié)置換有自己的優(yōu)勢本文檔共79頁；當前第67頁；編輯于星期一\23點55分股骨頸骨折－－年輕患者的治療無論骨折類型，內(nèi)固定均為首選治療最大的并發(fā)癥為股骨頭壞死影響預后的主要因素是損傷的類型，和復位的質(zhì)量Effortstrend：preservingthefemoralheadinphysiologically本文檔共79頁；當前第68頁；編輯于星期一\23點55分股骨頸骨折--高齡FNF的治療TheInternationalHipFractureResearchCollaborativeOrthopaedicTraumaAssociationEuropean-AOInternational-affiliatedTraumaCenters298位醫(yī)生做了有效回答本文檔共79頁；當前第69頁；編輯于星期一\23點55分股骨頸骨折--高齡FNF的治療基本一致的方案：60歲以下無論Ⅲ，Ⅳ型骨折內(nèi)固定治療80歲以上Ⅳ型骨折關(guān)節(jié)置換治療

具體內(nèi)固定方案和關(guān)節(jié)類型不同醫(yī)師間有一定差別（Eu：多用加壓釘、板；USA：多枚空心釘）80歲以上Ⅲ型骨折內(nèi)固定：關(guān)節(jié)置換＝1：3，內(nèi)固定傾向在身體條件好，活動能力強的患者本文檔共79頁；當前第70頁；編輯于星期一\23點55分股骨頸骨折的治療規(guī)范60－80歲低齡<60歲高齡>80歲移位和非移位骨折均采用內(nèi)固定移位骨折無移位骨折人工關(guān)節(jié)置換二次評估人工關(guān)節(jié)或內(nèi)固定本文檔