剖腹產術后腦脊液漏出處理及腰硬聯合麻醉并發(fā)癥分析

腰硬聯合麻醉后腦脊液持續(xù)漏出及并發(fā)癥分析北京朝陽醫(yī)院麻醉科張永謙本文檔共60頁；當前第1頁；編輯于星期二\0點13分一般情況診斷：G2P0 宮內孕39+周待產胎兒宮內窘迫骨盆口狹窄年齡：30y既往史：無特殊病史本文檔共60頁；當前第2頁；編輯于星期二\0點13分麻醉過程子宮下段剖宮產術腰硬聯合麻醉：左側臥位，穿刺順利1%羅哌卡因1ml+10%葡萄糖1mlBD穿刺包，17G硬膜外針，25G腰麻針，19G硬膜外導管。本文檔共60頁；當前第3頁；編輯于星期二\0點13分麻醉過程手術進行約90min硬膜外置管后注射2%利多卡因4ml手術開始后60min硬膜外注射2%利多卡因6ml術中麻醉效果良好，生命體征平穩(wěn)連接PECA送返病房本文檔共60頁；當前第4頁；編輯于星期二\0點13分第一日術后鎮(zhèn)痛效果良好，下肢肌力恢復正常，未出現低血壓，頭痛現象術后24h拔管拔管后4h患者發(fā)現穿刺點敷料濕透本文檔共60頁；當前第5頁；編輯于星期二\0點13分第二日癥狀1頭痛，坐起加重2穿刺點滲出清亮液體，3-5滴/min，坐起后增多處置1去枕平臥2每日增加補液1000ml

本文檔共60頁；當前第6頁；編輯于星期二\0點13分第三日癥狀1頭痛減輕2穿刺點滲液未見好轉處置1絕對臥床2增加補液1000ml/d3甲強龍40mg/d本文檔共60頁；當前第7頁；編輯于星期二\0點13分第四日癥狀1絕對臥床后頭痛消失2穿刺點滲液未見好轉處置1穿刺點加壓包扎2增加補液1000ml/d3甲強龍40mg/d本文檔共60頁；當前第8頁；編輯于星期二\0點13分第五日癥狀穿刺點滲液未見好轉處置腰椎核磁共振檢查結果L1-L5水平腰背部梭形腫脹，局部皮下淺筋膜水腫，未見解剖異常

本文檔共60頁；當前第9頁；編輯于星期二\0點13分本文檔共60頁；當前第10頁；編輯于星期二\0點13分第六日癥狀穿刺點滲液未見好轉處置請骨科、神經外科會診討論病情會診意見頭低俯臥位臥床加壓包扎縫扎本文檔共60頁；當前第11頁；編輯于星期二\0點13分病情轉歸次日換藥，背部敷料干燥繼續(xù)保持俯臥位6天后逐漸坐起并下床活動，8天后出院。本文檔共60頁；當前第12頁；編輯于星期二\0點13分討論問題一患者為何發(fā)生腦脊液瘺？1CSEA？2PCEA？3產婦？

Wedonotknow本文檔共60頁；當前第13頁；編輯于星期二\0點13分討論問題二術后硬膜外穿刺點滲液診斷方法？1滲出液性狀2患者癥狀3滲出液化驗?2轉鐵蛋白檢查本文檔共60頁；當前第14頁；編輯于星期二\0點13分討論問題三PDPH治療方法？一恢復蛛網膜下腔壓力：

1蛛網膜下腔注射生理鹽水：又造成一個硬膜破孔，療效短暫。

2促進腦脊液生成：靜注低滲鹽水和肌注垂體提取物。本文檔共60頁；當前第15頁；編輯于星期二\0點13分討論二提高硬膜外腔壓力：

1硬膜外注射生理鹽水2硬膜外腔注射右旋糖苷

本文檔共60頁；當前第16頁；編輯于星期二\0點13分討論三封閉硬膜裂孔：

1自體血補片（epiduralbloodpatch，EBP）2硬膜外注射纖維蛋白膠本文檔共60頁；當前第17頁；編輯于星期二\0點13分討論問題四如何治療腰硬聯合麻醉后腦脊液漏？

請大家暢所欲言！本文檔共60頁；當前第18頁；編輯于星期二\0點13分本文檔共60頁；當前第19頁；編輯于星期二\0點13分討論1平臥位-----頭低俯臥位2自體血補片3纖維蛋白膠硬膜外注射4局部縫扎本文檔共60頁；當前第20頁；編輯于星期二\0點13分思考1再認識腰硬聯合麻醉2借鑒其他科室經驗3可否將治療手段用于PDPH?本文檔共60頁；當前第21頁；編輯于星期二\0點13分患者因停經38周行剖宮產術行腰硬聯合麻醉?；颊咦髠扰P位，選擇腰3.4間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功回吸無腦脊液流出，以腰麻針行蛛網膜下腔穿刺患者出現左下肢一過性電擊樣異感，立即退針，調整進針方向，無異感后注入局麻藥，拔出腰麻針置入硬膜外導管。本文檔共60頁；當前第22頁；編輯于星期二\0點13分次日晨患者自述左膝關節(jié)以下觸覺，痛覺明顯減退，麻木給予激素及營養(yǎng)神經藥物，對癥治療。腰椎核磁檢查，進一步明確診斷。本文檔共60頁；當前第23頁；編輯于星期二\0點13分腰椎核磁回報：腰椎間盤形態(tài)，大小信號未見異常，未見明顯突出膨出，腰骶部蛛網膜下腔增寬，脊髓末端達腰4水平，腰1,2水平脊髓左側，可見片狀長T1長T2信號。印象診斷1腰椎間盤核磁平掃未見異常

2脊髓栓系綜合征。3腰1,2水平脊髓左側異常信號，考慮水腫。本文檔共60頁；當前第24頁；編輯于星期二\0點13分本文檔共60頁；當前第25頁；編輯于星期二\0點13分脊髓栓系綜合征：脊髓位于脊椎管內，人在生長發(fā)育過程中，脊柱管的生長速度大于脊髓，因髓下段相對于椎管下端逐漸升高。脊髓栓系即脊髓下端因各種原因受制于椎管末端不能正常上升使其位置低于正常。脊髓拴系綜合癥可表現為運動障礙、感覺異常與膀胱、直腸功能障礙。可長期無臨床表現，在外傷、劇烈體力勞動或分娩等誘因作用下發(fā)作。本文檔共60頁；當前第26頁；編輯于星期二\0點13分患者治療2年余，殘留下肢屈踝障礙后遺癥，進入司法程序。如何術前識別高危患者？本文檔共60頁；當前第27頁；編輯于星期二\0點13分隱性脊柱裂多見于腰骶部，有一個或數個椎骨的椎板未全閉合而椎管內容物并無膨出。絕大多數的隱性脊柱裂終身不產生癥狀腰骶部皮膚有色素沉著，皮膚可有臍形小凹、毛發(fā)過度生長或合并脂肪瘤少數情況下由一條纖維索通過椎板裂隙附著于硬脊膜、神經根甚至發(fā)生脊髓栓系可有腰痛、輕度小便失禁和遺尿。有神經損害癥狀者，常有局部皮膚改變伴椎管內皮樣囊腫本文檔共60頁；當前第28頁；編輯于星期二\0點13分本文檔共60頁；當前第29頁；編輯于星期二\0點13分本文檔共60頁；當前第30頁；編輯于星期二\0點13分本文檔共60頁；當前第31頁；編輯于星期二\0點13分本文檔共60頁；當前第32頁；編輯于星期二\0點13分硬脊膜下膿腫：硬脊膜下膿腫大多數由遠處的感染灶(如癤病)經血行散播到硬脊膜下間隙，少數繼發(fā)于腰背部中線的先天性皮膚竇道(或藏毛竇)感染以及脊柱手術或麻醉、腰穿等操作后感染。糖尿病和靜脈藥物濫用則是誘發(fā)危險因素本文檔共60頁；當前第33頁；編輯于星期二\0點13分腰硬聯合麻醉臨床問題國內資料

回顧性分析

回顧分析國內1994～2007年有關腰硬聯合麻醉文獻資料，探討腰硬聯合麻醉臨床存在的問題及原因文獻191篇，進行系統分析并分類。結果共存在麻醉操作過程、術中不良反應和術后并發(fā)癥三類問題。結論腰硬聯合麻醉臨床使用廣泛，但存在的問題也較多，應引起臨床高度重視。本文檔共60頁；當前第34頁；編輯于星期二\0點13分1937年美國外科醫(yī)生Soresi首次將復合腰麻硬膜外麻醉應用于臨床國內1994年開始試用起效快、效果確切，肌松好，可以延時，廣泛應用于下腹以下手術，本文檔共60頁；當前第35頁；編輯于星期二\0點13分

麻醉操作中常見問題（1）腰硬聯合麻醉時腰穿失敗。早期失效率為10%～25%。目前大致是2%～5%左右。腰麻沒有硬脊膜突破感，不能獲得腦脊液回流，多數患者腰穿針常有遇骨性結構進針困難感覺。選擇改變硬膜外穿刺針角度或不同間隙重新穿刺硬膜外腔，再置入腰穿針，失敗率可降至1%～2%。多數操作者兩次不成功則放棄，改單純硬膜外麻醉。

本文檔共60頁；當前第36頁；編輯于星期二\0點13分

麻醉操作中常見問題（2）腦脊液回流困難。硬膜外腔穿刺成功后，腰穿有硬脊膜突破感，腦脊液流出緩慢，需要注射器緩慢抽吸，甚至沒有腦脊液流出，空抽。選擇再次硬膜外腔穿刺，或者放棄腰麻，改單純硬膜外麻醉。

本文檔共60頁；當前第37頁；編輯于星期二\0點13分

麻醉操作中常見問題（3）腦脊液漏。腰麻給藥后，退出腰穿針，硬膜外置管時，腦脊液從硬膜外針尾滴出；硬膜外導管拔除后，腦脊液從皮膚穿刺針眼緩慢溢出，需要壓迫傷口。本文檔共60頁；當前第38頁；編輯于星期二\0點13分

麻醉操作中常見問題（4）硬膜外腔導管置管困難。發(fā)生率約3%左右。硬膜外置管困難、延時，導致影響腰麻平面，致平面過低或者過高，或者偏麻現象。麻醉平面的不足主要通過硬膜外麻醉彌補。

本文檔共60頁；當前第39頁；編輯于星期二\0點13分

麻醉操作中常見問題（5）穿刺過程穿刺點以下一過性異感。穿刺過程中神經受到刺激致一過性異感，包括硬膜外穿刺，腰穿及硬膜外置管過程中均有報道。只要為一過性，不伴其他神經癥狀，均繼續(xù)完成麻醉操作，無神經后遺癥出現。？本文檔共60頁；當前第40頁；編輯于星期二\0點13分

術中不良反應

（1）無腰麻平面出現或阻滯不全。腰穿成功，有腦脊液回流，腰麻給藥后無腰麻平面，或有腰麻平面，但阻滯不完善，出現所謂“亞臨床阻滯水平”（subclinicalblocklevel）不能滿足手術，需硬膜外腔給藥方能手術。本文檔共60頁；當前第41頁；編輯于星期二\0點13分術中不良反應

（2）阻滯平面異常廣泛或失控。阻滯平面超出預計的范圍，過于廣泛或失控，造成血壓下降，心率減慢，呼吸抑制，甚或全脊麻，需要立即處理。本文檔共60頁；當前第42頁；編輯于星期二\0點13分術后并發(fā)癥（1）頭痛。頭痛發(fā)生率0.82%～2.3%，遠小于單純腰麻，反復穿破硬脊膜易發(fā)生頭痛。多為體位相關性頭痛，表現為坐起或站立時頭痛出現或加重。經靜脈輸液，去枕臥床休息，多于2～8天自愈。本文檔共60頁；當前第43頁；編輯于星期二\0點13分術后并發(fā)癥（2）腦膜炎。腰硬聯合麻醉后腦膜炎發(fā)生率極低，分細菌性腦膜炎和無菌性腦膜炎，無菌性腦膜炎又稱假性腦膜炎。于術后24h后出現頭痛發(fā)熱，頸項強直或伴嘔吐，keming征陽性，腦脊液白細胞增多，蛋白含量高，腦脊液培養(yǎng)可有無細菌生長。本文檔共60頁；當前第44頁；編輯于星期二\0點13分術后并發(fā)癥（3）神經并發(fā)癥。術后出現神經并發(fā)癥發(fā)生率為0.2%。多為女性婦產科患者，出現單側下肢麻木多在1周左右消失，表現為短暫神經癥狀。少數持續(xù)數月本文檔共60頁；當前第45頁；編輯于星期二\0點13分討論術后神經并發(fā)癥的出現多為穿刺損傷或者局麻藥的神經毒性所致。短暫神經癥狀并不后遺感覺和運動損害，為亞臨床神經病變，穿刺所致神經損傷則難以恢復。本文檔共60頁；當前第46頁；編輯于星期二\0點13分討論CSEA后腦膜炎極少，發(fā)生率為1/20000，分為細菌性和無菌性兩類細菌性腦膜炎由于皮膚消毒不徹底，細菌經過血流或直接進入蛛網膜下腔。無菌性腦膜炎是由于消毒液、粉末、金屬屑，如腰穿針套入硬膜外穿刺針內接觸摩擦使金屬顆粒脫落，為一種自限性疾病。通常在麻醉后24小時出現癥狀，表現發(fā)熱、頭痛、頸項強直、克氏征陽性，CSF檢查白細胞增多，蛋白含量增加。重在預防，要嚴格遵守無菌操作規(guī)程，出現難以解釋的頭痛，應謹惕腦膜炎發(fā)生。本文檔共60頁；當前第47頁；編輯于星期二\0點13分討論

（1）馬尾綜合征（由于下部（L2~S5）脊髓神經根受損引起其癥狀為膀胱直腸功能受損，會陰部感覺障礙，以及下肢運動麻痹等。主要原因是穿刺損傷和局麻藥毒性所致CSEA病例與椎管狹窄有關。5%利多卡因的毒性反應，穿刺時無異常感和疼痛本文檔共60頁；當前第48頁；編輯于星期二\0點13分討論2）短暫神經癥狀（Transientneurologicsymptom,TNS）表現為鈍痛和放射痛，以臀部為中心呈放射性向下肢擴散。一般發(fā)生于腰麻后12~36h，持續(xù)2天至1周，疼痛程度為中等度或劇烈，所有局麻藥在脊麻后都可能發(fā)生TNS不同于馬尾綜合征，并不后遺感覺和運動損害，脊髓和神經根影像學和神經電生理均無變化，如發(fā)現持續(xù)性感覺異常應高度懷疑穿刺針直接損傷，故為亞臨床神經病變本文檔共60頁；當前第49頁；編輯于星期二\0點13分討論原因：①神經毒性，利多卡因刺激神經根引起神經根炎；②穿刺損傷；③神經缺血；④手術體位使坐骨神經過度牽拉；⑤穿刺針尖位置或加入葡萄糖使局麻藥分布不均；⑥穿刺針尖可能為骶尾部局麻藥的敏感部位。

本文檔共60頁；當前第50頁；編輯于星期二\0點13分討論其它因素：①關節(jié)鏡手術患者的發(fā)生率為16%，可能與體位隨關節(jié)鏡移動引起部分骶神經受損（牽張力增加）；②膀胱截石位、折刀式臥位者TNS發(fā)生率增加；③布比卡因TNS發(fā)生率較利多卡因顯著減少；④局麻藥加血管收縮藥（腎上腺素、苯腎上腺素）TNS發(fā)生率明顯增加；⑤腰麻后腰背肌肉松弛，支撐力下降，脊柱生理彎曲改變也可對脊神經造成牽拉、壓迫而引起神經癥狀；⑥肥胖病人、門診病人的TNS發(fā)生率也較高。根據病人情況應用激素、非甾體抗炎藥（NSAID）和神經營養(yǎng)類藥，通常治療2-10天，癥狀可以消失。本文檔共60頁；當前第51頁；編輯于星期二\0點13分討論局麻藥應用原則（1）盡量應用低濃度的局麻藥；（2）盡量避免應用利多卡因，可選擇布比卡因等，若需用利多卡因劑量不超過60mg，濃度不超過2.5%；（3）禁用血管收縮藥來增加療效和延長作用時間；（4）對關節(jié)鏡手術、截石位和門診病人不主張選用利多卡因；（5）CSEA時，硬膜外阻滯堅持試注試驗量、注藥前回抽和分次注藥的常規(guī)，以策安全；（6）脊麻失敗，重復穿刺應慎重；（7）加強阻滯平面調控和生命體征監(jiān)測。本文檔共60頁；當前第52頁；編輯于星期二\0點13分 由于局麻藥的神經毒性目前尚無有效的治療方法，預防顯得尤為重要：（1）連續(xù)脊麻的導管置入蛛網膜下腔的深度不宜超過4cm,以免置管向尾過深；（2）采用能夠滿足手術要求的最小局麻藥劑量,嚴格執(zhí)行脊麻局麻藥最高限量的規(guī)定；（3）脊麻中應當選用最低有效局麻藥濃度。（4）注入蛛網膜下腔局麻藥液葡萄糖的終濃度（1.25％至8％）不得超過8％；馬尾綜合征的預防

本文檔共60頁；當前第53頁；編輯于星期二\0點13分盡可能采用最低有效濃度和劑量的局麻藥液（1）椎管內阻滯后出現背痛和腰腿痛時，應首先排除椎管內血腫或膿腫、馬尾綜合征等后，再開始TNS的治療（2）最有效的治療藥物為非甾體抗炎藥；（3）對癥治療：包括熱敷、下肢抬高等；（4）如伴隨有肌肉痙攣可使用環(huán)苯扎林；（5）對非甾體抗炎藥治療無效可加用阿片類藥物。TNS的預防和治療

本文檔共60頁；當前第54頁；編輯于星期二\0點13分（1）凝血異常的患者避免應用椎管內麻醉（2）嚴格的無菌操作、仔細地確定椎間隙的水平、穿刺針和導管的置入時細心操作（3）保持患者清醒或輕微鎮(zhèn)靜，以免不良征兆被全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜所掩蓋（4）已知合并有硬膜外腫瘤、椎管狹窄或下肢神經病變的患者盡可能避免應用椎管內麻醉（5）穿刺時如伴有明顯的疼痛，應立即撤回穿刺針神經機械性損傷的預防本文檔共60頁；當前第55頁；編輯于星期二\0點13分討論1、

廢棄以往普遍使用的、通過注入空氣來判斷硬膜外穿刺針是否進入硬膜外腔的操作方法，以避免大量氣體進入硬膜外腔后造成的脊髓受壓或