小兒糖尿病酮癥酸中毒

小兒糖尿病酮癥酸中毒本文檔共26頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期一\14點28分糖尿病酮癥酸中毒DKADKA概述DKA的高危因素DKA的發(fā)病機制與病理生理DKA的診斷DKA的治療DKA的并發(fā)癥本文檔共26頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期一\14點28分血循環(huán)中胰島素缺乏/胰島素抵抗、胰島素反調(diào)節(jié)激素增加，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂而出現(xiàn)的臨床綜合征以高血糖、高酮血癥、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等為主要表現(xiàn)糖尿病的急性并發(fā)癥之一兒童糖尿病最常見的死亡原因之一，死亡率約為2%-10%造成死亡的原因為：低血容量休克、嚴(yán)重的低血鉀、代謝性酸中毒、腦水腫。

DKA概述本文檔共26頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期一\14點28分

糖尿病控制不佳或以前反復(fù)出現(xiàn)DKA者（1型糖尿病病人在發(fā)生感染、延誤診斷、過食或中斷胰島素治療時均可發(fā)生，年齡越小發(fā)生率越高）圍青春期女孩精神異?；蚧加羞M食紊亂癥問題家庭的患兒遺漏胰島素注射無錢就醫(yī)者胰島素泵使用不當(dāng)者DKA的高危因素本文檔共26頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期一\14點28分DKA發(fā)病機制與病理生理本文檔共26頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期一\14點28分發(fā)病機制和病理生理本文檔共26頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期一\14點28分發(fā)病機制和病理生理酮體的組成和代謝本文檔共26頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期一\14點28分

臨床表現(xiàn)：大多具有多飲、多食、多尿、體重下降等糖尿病的特征表現(xiàn)，呼氣有酮味及口唇櫻紅等癥狀，但危重癥可不典型脫水深大或嘆氣樣呼吸惡心、嘔吐、腹痛，可類似急腹癥進行性意識障礙或喪失WBC增高或核左移血清淀粉酶非特異性增高合并感染時可發(fā)熱DKA的診斷本文檔共26頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期一\14點28分生化標(biāo)準(zhǔn)血糖>11.1mmol/L靜脈血PH<7.3or血HCO3-<15mmol/L血酮、尿酮升高兒童偶爾可見血糖正常范圍的DKADKA的診斷本文檔共26頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期一\14點28分嚴(yán)重程度分度輕度：靜脈血PH<7.3or血HCO3-<15mmol/L中度：靜脈血PH<7.2or血HCO3-<10mmol/L重度：靜脈血PH<7.1or血HCO3-<5mmol/LDKA的診斷本文檔共26頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期一\14點28分目標(biāo)：糾正脫水酸中毒，維持血糖接近正常，避免相關(guān)的并發(fā)癥，注意識別和處理突發(fā)事件。治療原則：補液，恢復(fù)細(xì)胞內(nèi)、外液容量；補充小劑量胰島素；補鉀；糾正酸中毒；消除誘因；治療并發(fā)癥。方法：1）緊急評估、急診處理和對癥處理。2）治療監(jiān)測、再次評估、調(diào)整治療。DKA的治療本文檔共26頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期一\14點28分一、補液治療：1、估計脫水程度：輕度脫水：有不易察覺的輕微唇舌干燥，按50ml/kg口服補液；中度脫水：比較容易識別的唇舌干燥，皮膚彈性差，眼窩凹陷，按5%-7%計算補液量；重度脫水：常伴有休克表現(xiàn)，血清肌酐和紅細(xì)胞壓積增高是提示有效循環(huán)血容量嚴(yán)重不足的有效指標(biāo)，補液按7%-10%計算。DKA的治療本文檔共26頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期一\14點28分2、計算補液量：總量=累計丟失量+維持量（靜脈+口服）累計丟失量=估計脫水百分?jǐn)?shù)（%）*體重（kg）*1000ml維持量=體重*每kg體重ml數(shù)<10kg:80ml/kg10-20kg:70ml/kg20-30kg:60ml/kg30-50kg:50ml/kg>50kg:35ml/kgDKA的治療本文檔共26頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期一\14點28分補液療法：1、48h均衡補液法：目前國際上推薦采用總液體張力約1/2張補液總量=累計丟失量+維持量1）快速補液：中、重度脫水快速擴容：0.9%NS10-20ml/kg，于30-60min內(nèi)快速輸注擴容，繼之以0.45%NS輸入，盡早補鉀，逐漸減慢輸液速度，進入序貫補液階段2）序貫補液：48h均衡補入累計丟失液及維持液體補液舉例：中度脫水患兒，體重20kg，按5%脫水計算：累積丟失量：5%*20kg*1000ml=1000ml維持量：20kg*70ml/kg=1400ml48h共3800ml，約80ml/h第1小時輸入0.9%NS，其后為1/2張含鉀NS，總液體張力為1/2-2/3張DKA的治療本文檔共26頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期一\14點28分2、傳統(tǒng)補液療法：先快后慢、先濃后淡、見尿補鉀液體需要量=累積丟失量+生理維持量累計丟失量的1/2于前8-10h輸入，余量在后余的16h內(nèi)補足，補液張力為1/2張-等張維持液以1/3張含鉀NS24h均勻輸入維持丟失液體的補充按照丟失多少補多少的原則進行，一般給予含鉀1/2-1/3張NS輸入患兒可耐受口服后，自由口服補充含鈉、鉀液體DKA的治療本文檔共26頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期一\14點28分

小劑量胰島素的應(yīng)用：一般在補液后1h開始應(yīng)用，對有休克的患兒，只有當(dāng)休克恢復(fù)、含鉀鹽水補液開始后，胰島素才可應(yīng)用采用短效胰島素，最初量為0.1U/kg.h血糖下降速度為每小時2-5mmol/L每小時注意低血糖，及時處理，防止血糖的大幅波動當(dāng)血糖下降至12-17mmol/L時開始改換為含糖2%-5%的晶體液（1/3張-1/2張）輸注，維持血糖水平為8-12mmol/L之間，含糖液的濃度和輸注速度視血糖情況定，葡萄糖濃度一般最高不超過12.5%DKA的治療本文檔共26頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期一\14點28分

小劑量胰島素的應(yīng)用：持續(xù)至酮癥酸中毒糾正（連續(xù)2次尿酮陰性，血PH>7.3，血糖下降至12mmol/L以下）口服液體可耐受時逐漸減少靜脈輸液，過渡到皮下胰島素注射的常規(guī)治療停止靜脈胰島素30min前應(yīng)皮下注射常規(guī)胰島素0.25U/kg.次或適當(dāng)延長靜脈小劑量胰島素的治療，直至進餐時停用靜脈胰島素，改為常規(guī)皮下注射

如果酮體轉(zhuǎn)陰后，患兒因某種原因不能進食，不可皮下注射胰島素。此時應(yīng)依據(jù)血糖及電解質(zhì)情況，酌情予以5%GS或GNS+胰島素持續(xù)靜點，維持血糖在8.3mmol/L左右，直至恢復(fù)進食DKA的治療本文檔共26頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期一\14點28分

補鉀治療：DKA時失鉀嚴(yán)重，即使就診時血鉀在4.0mmol/L左右雖屬正常，但此時由于酸中毒總體鉀已降低，患者常在糾酮治療1~4小時后發(fā)生低鉀補鉀時機：如開始血鉀在正常范圍（4.5~5.5mmol/L），可暫不補鉀，但需嚴(yán)密監(jiān)測，一旦血鉀低于4.0mmol/L立即補鉀最初補液時如沒有血鉀數(shù)據(jù)，在輸入含鉀液之前應(yīng)先用心電圖監(jiān)測，若無高鉀的證據(jù)，則盡早使用含鉀液體膀胱有尿后，將KCL與1/2張NS混合輸入，鉀濃度為40mmol/L(0.3%)，使血鉀維持在正常范圍病情好轉(zhuǎn)，血鉀正常，已能進食者可改為口服補鉀由于鉀隨葡萄糖、鎂、磷等進入細(xì)胞較慢，補鉀需進行5~7天才能糾正鉀代謝紊亂DKA的治療本文檔共26頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期一\14點28分DKA的治療堿性液的使用：一般情況下慎用應(yīng)用指征：當(dāng)動脈血氣PH<6.9，休克持續(xù)不好轉(zhuǎn)，心臟收縮力下降時可以考慮使用補堿方法：5%SB1-2ml/kg稀釋后在1h以上時間內(nèi)緩慢輸入，必要時可以重復(fù)本文檔共26頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期一\14點28分DKA的治療治療中的評估內(nèi)容：生命體征：觀察呼吸、脈搏、血壓、體溫等意識狀態(tài)：建議采用Glasgow評分法進行評估出入量：嚴(yán)格記錄出入量，包括靜脈輸入液體及口服的液體，隨時記錄尿量，評估脫水程度的改變胰島素用量：注意小劑量胰島素的靜脈輸入速度和總量，避免大量快速輸入輔助檢查：每小時檢查尿糖和酮體，并用微量血糖儀測血糖1次，每2～4小時測靜脈血糖和血酮1次，兩者進行對比。同時每2～4小時重復(fù)1次血電解質(zhì)、血氣分析，直至酸中毒糾正本文檔共26頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期一\14點28分DKA的并發(fā)癥腦水腫：兒童多見，發(fā)生率為0.5%-0.9%，約21%-24%死亡常發(fā)生在開始治療的4-12h之內(nèi)與DKA時腦的低灌注和過高通氣有關(guān)高危因素：補液量>4L/m2.24h、年齡小、新發(fā)患兒以及DKA狀態(tài)持續(xù)不緩解潛在危險因素：前4h補液量過大、重度DKA、碳酸氫鈉治療、就診時血尿素氮高以及補液的第一小時內(nèi)即使用胰島素本文檔共26頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期一\14點28分DKA的并發(fā)癥腦水腫：診斷指標(biāo)：1、對痛覺刺激無反應(yīng)（運動或語言反應(yīng)）2、去皮層或去大腦強直3、顱神經(jīng)麻痹4、中樞性呼吸異常，如呻吟樣、嘆息樣呼吸、氣促和潮式呼吸主要指標(biāo)：1、意識狀態(tài)有改變或意識狀態(tài)不穩(wěn)定2、與血容量或睡眠狀態(tài)不相稱的持續(xù)的心率下降（下降20次/min）3、大小便失禁次要指標(biāo)：1、嘔吐2、頭痛3、嗜睡不易喚醒4、舒張壓>90mmHg5、年齡<5歲符合1項診斷指標(biāo)，2項主要指標(biāo)或者l項主要加2項次要指標(biāo)，則診斷腦水腫的敏感性達92%，假陽性只占4%。本文檔共26頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期一\14點28分DKA的并發(fā)癥腦水腫的治療：限液，液體輸入速度降低1/3，抬高床頭，必要時呼吸支持甘露醇0.25-1.0g/kg，20min輸入，治療無反應(yīng)可于30min到2h后重復(fù)甘露醇無效且血鈉低者可予3%NaCl5-10ml/kg，30min輸入本文檔共26頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期一\14點28分(ISPAD)方案國際兒童青少年糖尿病學(xué)會本文檔共26頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期一\14點28分

謝謝！本文檔共26頁；當(dāng)前第25頁；編