ASCVD高危人群ACS患者強(qiáng)化他汀治療策略-醫(yī)學(xué)課件

10.06.04.02.00.0051015202530天進(jìn)入CCU后的天數(shù)累積死亡率(%)8.0男性(n=1198)女性(n=546)PerersEetal.IntJCardiol.2005;103:120-127.死亡率：女性8%；男性6.8%ACS后近期死亡風(fēng)險高ACS患者的遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險也不容忽視UA/NSTEMI的累積年死亡率UA/NSTEMI4年內(nèi)的死亡原因TonejaAK.EurHeartJ2004;25:20:2013-1870%的死于心血管疾病16151950再發(fā)心梗其他心血管疾病腫瘤非心血管疾病10.214.419.122.612344年份2520101550%死亡率入選英國國家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)庫中653例UA/NSTEMI患者，隨訪4年，評估死亡率和死亡原因多項(xiàng)指南推薦：ACS患者應(yīng)強(qiáng)化他汀治療2011ESCNSTE-ACS指南2012ESCSTEMI指南2013ACCF/AHASTEMI指南2013IAS血脂異常管理建議2013ACC/AHA降低ASCVD膽固醇治療指南ACS患者入院后應(yīng)盡早開始強(qiáng)化他汀治療ACS患者強(qiáng)化他汀治療目標(biāo)：LDL-C<<70mg/dl（1.8mmol/L)或LDL-C降低超過50%2013ACC/AHA膽固醇治療指南：

針對4類他汀獲益人群，推薦不同的他汀治療強(qiáng)度StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.第1類獲益人群：臨床存在ASCVD者（包括ACS；MI病史，穩(wěn)定或不穩(wěn)定性心絞痛；冠脈血管重建；動脈粥樣硬化源性卒中或TIA，外周動脈疾病或外周血管重建）第2類獲益人群：原發(fā)性LDL–C升高≥190mg/dL的患者第3類獲益人群：無ASCVD臨床證據(jù)，年齡為40-75歲，且LDL–C為70-189mg/dL的糖尿病患者。第4類獲益人群：無ASCVD臨床證據(jù)或糖尿病，年齡為40-75歲，LDL–C為70-189mg/dL，且10年ASCVD風(fēng)險≥7.5%的患者。推薦：≤75歲患者，除非有禁忌癥，使用高強(qiáng)度他?。ˋ）高強(qiáng)度他汀禁忌或有副作用時，使用中等強(qiáng)度他汀（A）>75歲患者，啟動中等強(qiáng)度他汀，如能耐受可使用高強(qiáng)度他?。‥）推薦：中度強(qiáng)度他汀或高強(qiáng)度他汀2013ACC/AHA膽固醇治療指南

對他汀治療強(qiáng)度進(jìn)行了定義高強(qiáng)度他汀治療中等強(qiáng)度他汀治療低強(qiáng)度他汀治療LDL-C降幅≥50%的日劑量LDL-C降幅30-50%的日劑量LDL-C降幅<30%的日劑量阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10-20mg瑞舒伐他汀5-10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgbid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg*瑞舒伐他汀40mg劑量在中國未獲批準(zhǔn)（參見可定產(chǎn)品說明書）StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.2014《ACS患者強(qiáng)化他汀治療中國專家共識》對強(qiáng)化他汀治療的定義強(qiáng)化他汀治療的定義：大劑量和/或大幅度降低LDL-C值的他汀治療急性期強(qiáng)化治療是他汀劑量的強(qiáng)化建議使用他汀產(chǎn)品說明書推薦的最大耐受劑量目的是保護(hù)心肌、降低圍術(shù)期心梗和主要不良心臟事件發(fā)生率；長期強(qiáng)化治療是為達(dá)到治療目標(biāo)的強(qiáng)化建議LDL-C水平達(dá)到<70mg/dl(1.8mmol/L)或降幅>50%目的是降低近遠(yuǎn)期心血管事件和死亡，最終改善ACS患者的預(yù)后2014《ACS患者強(qiáng)化他汀治療專家共識》

推薦了ACS患者強(qiáng)化他汀治療流程急診室/入院后/PCI術(shù)前：立即啟動大劑量他汀治療，如阿托伐他汀80mg/d住院期間：無論基線膽固醇水平，維持大劑量他汀治療，如阿托伐他汀40-80mg/d所有ACS患者（包括急診PCI、擇期PCI和藥物治療者）入院后24h內(nèi)檢測血脂水平出院后：3-6個月內(nèi)：相對大劑量他汀治療，如阿托伐他汀40-80mg/d長期：門診隨訪，注意LDL-C達(dá)標(biāo)[<1.8mmol/L(70mg/dl)或降幅>50%]ACS患者早期強(qiáng)化他汀治療意義何在？

一、早期帶來心血管事件風(fēng)險降低的獲益AmJCardiol2005;96[suppl]:45F–53FMIRACL：AMI后24-96h內(nèi)啟動阿托伐他汀80mg，治療16周即獲得相似的卒中風(fēng)險降低（卒中絕對風(fēng)險降低0.8%）CARE：入選AMI后3-20個月的患者，LIPID：入選ACS后3-36個月的患者，普伐他汀治療5年卒中絕對風(fēng)險降低1%致死或非致死卒中（%）隨訪時間（月）MIRACL↓0.8%的絕對風(fēng)險P=0.045CARE和LIPID↓1.0%的絕對風(fēng)險P=0.02普伐他汀安慰劑安慰劑阿托伐同為AMI患者，不同時間啟動他汀獲益不同研究入選患者治療干預(yù)圍術(shù)期MI（CK-MB）30天MACEARMYDA-ACSNSTE-ACS，48小時內(nèi)接受支架手術(shù)，之前他汀未治療（n=171）阿托伐術(shù)前12h80mg，術(shù)前2h40mgvs安慰劑7%vs27%（P=0.001）↓88%（P=0.004）ARMYDA-RECAPTURENSTE-ACS或SA，之前使用他汀(n=383)阿托伐術(shù)前12h80mg，術(shù)前2h40mgvs安慰劑13%vs24%(P=0.017)↓50%(P=0.039)NAPLESII擇期PCI（包括無癥狀、穩(wěn)定和不穩(wěn)定心絞痛），之前未用他?。╪=668）術(shù)前24h阿托伐80mgvs未用他汀↓44%（P=0.014）↓37%（P=0.029）2010年JACC薈萃分析入選21項(xiàng)侵入性手術(shù)前他汀治療研究，共4805例患者，侵入性手術(shù)定義為PCI、CABG和非心臟手術(shù)術(shù)前他汀治療與常規(guī)治療對照圍術(shù)期MI（↓43%，P<0.0001）——2011年Circulation薈萃分析入選13項(xiàng)研究，共3341例接受PCI治療患者術(shù)前高劑量他汀vs低劑量或無他汀↓44%，P<0.00001↓44%，P<0.00001ACS患者早期強(qiáng)化他汀治療的意義何在？

二、保護(hù)心肌，預(yù)防圍術(shù)期心梗PattiG,etal.JAmCollCardiol.2007;49:1272–1278.SciascioGD,etal.JAmCollCardiol.2009;54:558–565BriguoriC,etal.JAmCollCardiol.2009;54:2157-2163DavidE,etal.J.Am.Coll.Cardiol.2010;56;1099-1109;PattiG,etal.Circulation.2011;123:1622-1632研究顯示：

ACS患者長期強(qiáng)化他汀治療長期獲益研究MIRACL1PROVEIT2TNT-PCI亞組3入選患者不穩(wěn)定性心絞痛或非Q波急性心梗急性心?；虿环€(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛接受PCI治療治療干預(yù)立普妥?80mg/dvs安慰劑立普妥?80mg/dvs普伐他汀40mg/d立普妥80mg/dvs立普妥10mg/d治療時間4個月2年4.9年事件降低P=0.04816%P=0.00516%P=0.00821%SchwartzGG,etal.JAMA.2001;285:1711-1718CannonCP,etal.NEnglJMed.2004;350:1495–504Johnson

C,etal.AmJCardiol2008;102:1312–1317小結(jié)一ACS患者近遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險高，指南推薦ACS患者應(yīng)盡早強(qiáng)化他汀治療以降低近遠(yuǎn)期死亡和心血管事件急性期強(qiáng)化治療是他汀劑量的強(qiáng)化建議使用他汀產(chǎn)品說明書推薦的最大耐受劑量目的是保護(hù)心肌、降低圍術(shù)期心梗和主要不良心臟事件發(fā)生率；長期強(qiáng)化治療是為達(dá)到治療目標(biāo)的強(qiáng)化建議LDL-C水平達(dá)到<70mg/dl(1.8mmol/L)或降幅>50%目的是降低近遠(yuǎn)期心血管事件和死亡，最終改善ACS患者的預(yù)后回歸臨床，如何選擇能實(shí)現(xiàn)強(qiáng)化治療的他??？歐美兩大指南明確說明最強(qiáng)大的證據(jù)支持

阿托伐他汀在ACS患者中的強(qiáng)化治療2012ESCSTEMI指南1目前最強(qiáng)大的證據(jù)支持阿托伐他汀強(qiáng)化治療，除非患者之前不耐受高劑量他汀。2013ACCF/AHASTEMI指南2目前上市他汀中，只有阿托伐他汀強(qiáng)化治療被證實(shí)可降低ACS患者的死亡和缺血事件。1.StegG,etal.EuropeanHeartJournal(2012)33,2569–26192.O'GaraPT,etal.Circulation.2013;127:e362-e425《新英格蘭雜志》對2013ACC/AHA膽固醇治療指南的臨床實(shí)用解讀：更清晰定義“高強(qiáng)度他汀”高強(qiáng)度他汀治療：平均每日劑量降低LDL-C≥50%。推薦：阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg中等-高強(qiáng)度他汀治療：平均每日劑量降低LDL-C

30-50%。推薦：阿托伐他汀10mg-20mg瑞舒伐他汀5mg-10mg辛伐他汀20mg-40mg普伐他汀40mg-80mg；洛伐他汀40mg；氟伐他汀(緩釋)80mg氟伐他汀40mg一日兩次匹伐他汀2mg-4mgKeaneyJF,etal.,NewEnglandJournalofMedicine,Nov.2013.DOI:10.1056/NEJMms1314569*瑞舒伐他汀40mg在中國未被批準(zhǔn)指南推薦ACS患者強(qiáng)化他汀治療

主要源于阿托伐他汀的高質(zhì)量RCT證據(jù)ACSPCI立普妥?PROVEIT（+）1MIRACL（+）2ARMYDA-ACS（+）3ARMYDA-RECAPTURE（+）4辛伐他汀AtoZ（-）8——瑞舒伐他汀————CannonCP,etal.NEnglJMed.2004;350:1495–504SchwartzGG,etal.JAMA.2001;285:1711-1718PattiG,etal.JAmColl

Cardiol.2007;49:1272–1278SciascioGD,etal.JAmCollCardiol.2009;54:558–565LemosJA,etal.JAMA.2004;292:1307-1316各他汀被指南引用的臨床終點(diǎn)證據(jù)意大利ACS后換藥研究

支持ACS患者長期強(qiáng)化阿托伐他汀治療觀察性隊(duì)列研究，連續(xù)入選1,321例ACS患者，這些患者出院時均處方阿托伐他汀80mg隨訪12個月，評估他汀換用情況及對心血管預(yù)后的影響主要終點(diǎn)：全因死亡、再發(fā)非致死性MI和非致死性卒中的復(fù)合終點(diǎn)InternationalJournalofCardiology.2011;152(1):56-60ACS后1年內(nèi)的他汀使用情況InternationalJournalofCardiology.2011;152(1):56-6042%的患者換用其他他汀，其中：58.7%換用辛伐他?。ㄆ骄鶆┝?7mg/d);15.6%換用普伐他?。ㄆ骄鶆┝?0mg/d）；7.3%換用氟伐他汀（平均劑量80mg/d)18.4%換用阿托伐他?。ㄆ骄鶆┝?4mg/d）ACS后從阿托伐他汀強(qiáng)化治療換為中等強(qiáng)度他汀，

心血管事件風(fēng)險顯著增加換藥時間越早，事件風(fēng)險越高InternationalJournalofCardiology.2011;152(1):56-60意大利ACS后換藥研究的啟示：

強(qiáng)化阿托伐他汀治療時間要長ACS后，強(qiáng)化他汀治療應(yīng)盡量堅(jiān)持更長時間如果不使用阿托伐他汀80mg，也應(yīng)使用指南推薦的阿托伐他汀40mg進(jìn)行強(qiáng)化治療阿托伐他汀40-80mg降LDL-C幅度超過50%，

滿足ACS患者的強(qiáng)化治療需求1.立普妥?產(chǎn)品說明書2013年11月07日版小結(jié)二、回歸臨床，

如何選擇能實(shí)現(xiàn)強(qiáng)化治療的他汀？目前能實(shí)現(xiàn)強(qiáng)化治療強(qiáng)度的他汀包括：阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀20-40mg*瑞舒伐他汀40mg未在中國獲得批準(zhǔn)強(qiáng)化的目標(biāo)：LDL-C<70mg/dl（1.8mmol/L)或降幅>50%強(qiáng)化他汀治療的安全性如何？2008薈萃分析，評估強(qiáng)化他汀的療效和安全性入選2007年7月前發(fā)表的7項(xiàng)隨機(jī)對照研究，共入選29,395名患者。這些研究均使用不同強(qiáng)度的他汀治療使用隨機(jī)效果模型進(jìn)行池?cái)?shù)據(jù)分析，比較不同強(qiáng)度他汀治療的療效和安全性CMAJ2008;178(5):576-84結(jié)果，強(qiáng)化他汀治療與低強(qiáng)度他汀治療相比：

總體安全性良好CMAJ2008;178(5):576-84事件風(fēng)險（OR）（95%CI）（0.90-2.06)（0.29-3.24)（1.55-2.67)（0.11-32.13)（0.76-0.83)（0.98-1.63)（1.06-1.42)（0.85-0.99)（2.30-7.44)（0.98-1.83)2010一項(xiàng)強(qiáng)化他汀治療薈萃分析同樣提示：

強(qiáng)化他汀治療不增加非血管性死亡風(fēng)險LDL-C每降低1mmol/L血管性死亡降低14%,P<0.0001未增加非血管死亡Lancet2010;376:1670–8126項(xiàng)他汀隨機(jī)對照試