新生兒黃疸管理與膽紅素腦病的診斷新進(jìn)展.11.5.0.011-PPT文檔

新生兒黃疸管理與膽紅素腦病的診斷新進(jìn)展.11.5.0.011-PPT文檔第一頁，共93頁。病例1女，5天，皮膚黃染3天入院出生于常德某醫(yī)院，否認(rèn)羊膜早破、窒息缺氧史生后母乳喂養(yǎng)，第2天出現(xiàn)皮膚黃染，第3天出院，出院后黃疸漸加重，即到出生醫(yī)院就診，查皮膚重度黃染，即轉(zhuǎn)我院新生兒二科換血3次,最后全愈出院，無醫(yī)療糾紛第二頁，共93頁。病例2男，3天，皮膚黃染2天入院出生于長沙地區(qū)某醫(yī)院，否認(rèn)羊膜早破、窒息缺氧史生后母乳喂養(yǎng)，第2天出現(xiàn)皮膚黃染，第3天黃疸漸加重，即送我院新生兒二科換血2次,最后診斷新生兒母子RH血型不合溶血病，膽紅素腦病(最后愈后較好)有醫(yī)療糾紛第三頁，共93頁。病例3男，3天，皮膚黃染2天入院出生于長沙某醫(yī)院，否認(rèn)羊膜早破、窒息缺氧史生后母乳喂養(yǎng)，第2天出現(xiàn)皮膚黃染，第3天(出院)黃疸漸加重，出院當(dāng)天上午送入我院新生兒科換血1次,最后診斷新生兒母子ABO血型不合溶血病，高膽紅素血癥、膽紅素腦病(最后愈后欠佳)有醫(yī)療糾紛第四頁，共93頁。病例4男，早產(chǎn)兒，雙胎之大，16個(gè)月，雙胎之大。出生于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院，生后人工喂養(yǎng)，第3天出現(xiàn)皮膚黃染，一直住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，每天測TCB高，未查血清膽紅素，未處理黃疸（包括光療、輸液）。最后腦癱、智力低下、營養(yǎng)不良(有醫(yī)療糾紛)雙胎之小因出生體比大毛輕，皮膚黃疸重，出生不久即轉(zhuǎn)我院新生兒1科綜合治療(換血1次)。16個(gè)月時(shí)生長發(fā)育、運(yùn)動(dòng)、智力等均正常。第五頁，共93頁。今年我們科收治了2~3例重度高肛膽紅素血癥膽紅素腦病的病人，入院時(shí)目測皮膚重度黃疸，TCB30mg/dl以上。入院前已有發(fā)熱、抽搐、神智昏迷。第六頁，共93頁。

新生兒黃疸是新生兒期最常見的癥狀是兒科醫(yī)師每天都能遇到的問題尤其早期新生兒（生后一周以內(nèi)）更多見由于膽紅素代謝的特點(diǎn)，約有50%足月兒和80%早產(chǎn)兒可出現(xiàn)肉眼可見的黃疸新生兒黃疸也是新生兒疾病的重要組成部分重癥新生兒黃疸（高膽紅素血癥）導(dǎo)致的核黃疸是嬰兒致死和致殘的重要原因

第七頁，共93頁。由于新生兒黃疸的高發(fā)生率、高住院率、以及嚴(yán)重的致殘率，使其越來越多的兒科醫(yī)師、社區(qū)醫(yī)師及家長共同關(guān)注的公共衛(wèi)生問題新生兒黃疸病因復(fù)雜，原發(fā)疾病多種多樣，這些疾病的輕重、急緩差異大臨床上如何正確合理的判斷及處理新生兒黃疸是每個(gè)兒科工作者，尤新生兒醫(yī)務(wù)工作者的職責(zé)由于重癥黃疸可能給新生兒帶來極端嚴(yán)重的后果故對膽紅素腦病的防治顯得十分重要第八頁，共93頁。第九頁，共93頁。影響膽紅素病理作用的因素

1膽紅素濃度當(dāng)足月兒血清膽紅素濃度≥352umol/L時(shí)極易發(fā)生核黃疸

2游離未結(jié)合膽紅素的梯度(B/A比值)

3機(jī)體的狀態(tài)（缺氧、代酸、低體溫、感染等）

4藥物影響

(維生素k3、西地蘭、消炎痛、磺胺類等)第十頁，共93頁。

生理性黃疸

單純由于新生兒膽紅素代謝的特點(diǎn)所致除外各種致病因素的存在，無臨床癥狀血清未結(jié)合膽紅素增高在一定范圍以內(nèi)足月新生兒生后2—14天內(nèi)，早產(chǎn)兒不超過4周早產(chǎn)兒血清膽紅素不超過15mg/dl足月兒不超過12.9mg/dl第十一頁，共93頁。生理性黃疸一般不需特殊治療注意水與熱量的供給盡早開奶，可刺激腸管蠕動(dòng)，促胎糞排出減少膽紅素腸肝循環(huán)，可減輕生理性黃疸的程度應(yīng)注意胎齡小的早產(chǎn)兒有時(shí)血清膽紅素只10-12mg/dl，也有發(fā)生膽紅素腦病的危險(xiǎn)

臨床需排除病理性黃疸第十二頁，共93頁。病理性黃疸（診斷標(biāo)準(zhǔn)）

（非生理性高膽紅素血癥）1

生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸（出現(xiàn)早）足月兒血清膽紅素濃度大于6mg/dL24-48小時(shí)內(nèi)血清膽紅濃度大于9mg/dL48小時(shí)以上大于12.9mg/dL早產(chǎn)兒分別為8，12，15mg/dL2

足月兒血清膽紅素濃度大于220.6μmoL/L（12.9mg/dL）（濃度高）早產(chǎn)兒大于255μmoL/L（15mg/dL）

第十三頁，共93頁。病理性黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)3

血清結(jié)合膽紅素大于26μmoL/L（1.5mg/dL）（直膽升高）4

血清膽紅素每天上升大于85μmoL/L（5mg/dL）（上升快）5

黃疸持續(xù)（時(shí)間長），超過2-4周，或進(jìn)行性加重或遷延不愈，或退后又復(fù)升（退而復(fù)現(xiàn)）

(具備其一即可診斷)第十四頁，共93頁。病理性黃疸第十五頁，共93頁。病理性黃疸第十六頁，共93頁。特別注意:在處理新生兒黃疸時(shí)既要避免過度診斷與過度治療更要避免延誤診斷與延誤治療因?yàn)楹笳邔⒖稍斐蓢?yán)重的不良后果第十七頁，共93頁。新生兒黃疸的管理

一產(chǎn)科管理分娩前分娩后出院前評估出院醫(yī)囑、出院隨診第十八頁，共93頁。

分娩前測妊婦血型，如妊婦為O型或RH陰性進(jìn)一步查丈夫血型：ABO、RH血型。若丈夫RH陽性，從妊娠16周起檢測妊婦血清抗D抗體滴度，以后每2--4周復(fù)查一次。若證實(shí)胎兒巳發(fā)生溶血，應(yīng)該宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)或出生即轉(zhuǎn)入生兒科病房進(jìn)行監(jiān)護(hù)。特別要注意早產(chǎn)、低體重兒、貧血、前一胎為高膽或死胎、有G-6PD家族史者應(yīng)尤為重視第十九頁，共93頁。分娩后注意新生兒皮膚黃疸出現(xiàn)的時(shí)間與加深情況，每天經(jīng)皮測TCB（至少一次）若黃疸突然加重，超過生理性黃疸水平即要轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)入新生兒專科病房治療特別要注意早產(chǎn)、低體重兒、貧血、前一胎為高膽或死胎、有G-6PD家族史予以特別重視第二十頁，共93頁。

出院前的評估(新生兒從產(chǎn)院)（能不能出院？或需要轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院）母親的血型新生兒的HB、Ret。血清膽紅素的常規(guī)檢測有無溶血高危因素，必要者應(yīng)行coom’s試驗(yàn)出院后的嚴(yán)格隨訪

確保所有的新生兒生后一周內(nèi)的安全第二十一頁，共93頁。出院前測皮膚TCB告知家長出院后注意事項(xiàng)與護(hù)理要點(diǎn)指導(dǎo)喂養(yǎng)第二十二頁，共93頁。出院醫(yī)囑(產(chǎn)科)

帶茵枝黃口服液、媽咪愛口服退黃鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，不夠時(shí)及時(shí)添加配方奶注意寶寶皮膚黃疸加深情況，及時(shí)帶寶寶復(fù)診日齡小于3天出院，最好每天到醫(yī)院經(jīng)皮測TCB日齡6天以上出院時(shí)測TCB，根椐TCB值具體情況指導(dǎo)

(門診復(fù)查或轉(zhuǎn)院、住院治療)

一定要堅(jiān)持隨訪，確保所有新生兒出生后一周內(nèi)的安全?。?！第二十三頁，共93頁。二、新生兒門診管理

詢問病史：出生情況，黃疸出現(xiàn)的時(shí)間，父母親血型治療經(jīng)過？大小便顏色，前一胎情況，喂養(yǎng)并測TCB及體查全身早期新生兒（＜7天）：大都需收住院治療，

特別是早產(chǎn)兒晚期新生兒(＞7天)∶1、收住院(黃疸重特別是轉(zhuǎn)來的和外地病人)2、門診檢查(黃疸原因、肝功能)、治療、復(fù)查

第二十四頁，共93頁。三、住院病人管理(幾個(gè)人同時(shí)進(jìn)行)

1、急測TCB（血清快速膽紅素）（毛細(xì)血管法）

急抽血查血常規(guī)與網(wǎng)織紅細(xì)胞，膽紅素(總膽、直膽)肝腎功能、E4A、血型輸血前全套。G6PD、TSH、ESR、血培養(yǎng)、TORCH全套、CRP等檢查2、目測皮膚黃疸初步區(qū)分陰黃（直膽）與陽黃（間膽）3、立即雙面光療，靜脈滴入白蛋白1g/kg4、詳細(xì)詢問病史5、2小時(shí)內(nèi)追血清膽紅素與血型結(jié)果，決定是否需要換血治療第二十五頁，共93頁。三住院病人管理治療原則：

積極治療高膽紅素血癥預(yù)防膽紅素腦病的發(fā)生注意：①區(qū)分生理性、病理性黃疸②尋找病因、針對病因積極治療③黃疸干預(yù)措施選擇（光療、藥物、換血）第二十六頁，共93頁。

三住院病人管理藥物酶誘導(dǎo)劑Luminal2.5mg/kg/次2次/日次，口服菌枝黃口服液5ml/次2次/日次口服

白蛋白1g/kg/次ivbydrip(預(yù)防膽紅素腦病)IVIgG（溶血）

600-900mg/kg/次ivbydripQd×1~3天(減輕進(jìn)一步溶血)第二十七頁，共93頁。三住院病人管理繼續(xù)反復(fù)光療(間斷光療)清潔洗腸病因?qū)ふ遗c病因治療：如敗血癥，抗生素的選擇，完善腰穿,頭顱MRI或頭顱B超等檢查。第二十八頁，共93頁。三住院病人管理

繼續(xù)監(jiān)測TCB與血清膽紅素進(jìn)一步尋找黃疸原因（注意：如果換過血，要取換血前的血）完善新生兒聽力篩查(耳聲發(fā)射與BAEP)、NBNA評分，頭顱MRI，了解有無神經(jīng)系癥損傷與聽力障礙必要時(shí)早期、積極康復(fù)治療，盡可能改善預(yù)后第二十九頁，共93頁。新生兒黃疸干預(yù)新進(jìn)展

(2010年新生兒黃疸診療原則專家共識)

中華兒科雜志2010年9月第9期2001年制定的“新生兒黃疸干預(yù)推薦方案”仍適用于指導(dǎo)新生兒黃疸診斷和治療。并提出若干補(bǔ)充意見：

（一）新生兒黃疸干預(yù)標(biāo)淮（共4點(diǎn)）1、干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)的基本依椐

2000年（中華兒科雜志）發(fā)表的我國健康足月新生兒不同日齡膽紅素百分位值，并制定日齡干預(yù)標(biāo)淮（見下表）第三十頁，共93頁。A、875例足月新生兒檢測7天內(nèi)膽紅素百分位值(umol/L)百分位第1日第2日第3日第4日第5日第6日第7日5077.29123.29160.91183.82195.28180.74163.987595.41146.71187.42217.51227.43226.74200.7595125.17181.6233.75275.31286.42267.44264.19第三十一頁，共93頁。B、表1不同出生日齡的足月新生兒黃疸干預(yù)推薦標(biāo)淮總血清膽紅素水平（mg/dl）時(shí)齡考慮光療光療光療失敗換血換血加光療～1≥6≥9≥12≥15～2≥9≥12≥17≥20

～3≥12≥15≥20≥25＞3≥15≥17≥22≥25第三十二頁，共93頁。

有任何高危因素血清總膽紅素干預(yù)推薦標(biāo)淮新生兒危重癥救治指南(衛(wèi)生部婦幼保健與社會(huì)衛(wèi)生司聯(lián)合國基金會(huì))膽紅素水平（mg/dl）時(shí)齡光療換血(小時(shí))

＜24肉眼可見

≥13∽48≥13≥15∽72≥16≥20

＞72≥17≥20高危因素：早產(chǎn)、低體重、敗血癥、溶血病第三十三頁，共93頁。C、新生兒黃疸干預(yù)標(biāo)淮

足月新生兒總膽紅素值≥第95日齡百分位值為干預(yù)標(biāo)淮。存在高危因素，足月新生兒總膽紅素值≥第75日齡百分位值足月新生兒總膽紅素值時(shí)，也可考慮干預(yù)。2、建議制作我國足月兒及早產(chǎn)兒膽紅素小時(shí)百分位列線圖作為生后小時(shí)齡的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。第三十四頁，共93頁。新生兒黃疸干預(yù)標(biāo)淮

3、高危因素（參考2004年美國）主要高危因素:出院前總膽紅素值處于高危區(qū)；生后24小時(shí)內(nèi)發(fā)現(xiàn)黃疸；母子血型不合，直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽性；胎齡35～36周；以前同胎接受光療；頭顱血腫或明顯淤斑；單純母乳喂養(yǎng)，尤其喂養(yǎng)不當(dāng)，體重丟失過多；東亞種族后裔第三十五頁，共93頁。新生兒黃疸干預(yù)標(biāo)淮

次要高危因素出院前總膽紅素值處于中等危險(xiǎn)區(qū)上部；胎齡37～38周；出院前有黃疸；之前同胞胎有黃疸病史；糖尿病母親所生的巨大兒；母親年齡≥25歲；男性患兒。危險(xiǎn)性降低的因素總膽紅素值或經(jīng)皮膽紅素值處于低危區(qū)；胎齡≥41周；純?nèi)斯の桂B(yǎng)；非洲種族后裔；生后72小時(shí)以上出院第三十六頁，共93頁。新生兒黃疸干預(yù)標(biāo)淮

4、早產(chǎn)兒由于早產(chǎn)兒生理功能不成熟,對膽紅素毒性更敏感.光療及換血標(biāo)準(zhǔn)均較足月兒低第三十七頁，共93頁。

表2不同胎齡/出生體重的早產(chǎn)兒黃疸推薦干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)

血清總

膽紅素水平（mg/dl）時(shí)齡～24小時(shí)～48小時(shí)～72小時(shí)（小時(shí)）光療換血光療換血光療換血＜28w/＜1000g≥1-5≥5-7≥5-7≥7-9≥7≥9-10∽31w/∽1500g≥1-6≥5-9≥6-9≥8-13≥9≥11-15∽34w/∽2000g≥1-6≥5-10≥6-10≥10-15≥10-12≥15-17∽36w/∽2500g≥1-7≥5-11≥7-12≥12-17≥12-14≥16-18＞36w/＞2500g≥8≥14≥12≥18≥15≥20第三十八頁，共93頁。（二）新生兒黃疸干預(yù)方法

1、光照療法:（單面、雙面）1)光療注意事項(xiàng)（保暖、補(bǔ)液、帶眼罩、包尿巾）2)光療效果評價(jià);(4～6小時(shí)復(fù)查血清總膽紅素、TCB)2001年制定的“新生兒黃疸干預(yù)推薦方案”指出光療失敗是指光療后4～6小時(shí)復(fù)查血清總膽紅素仍上升86umol/L/h,可視為光療失敗，準(zhǔn)備換血。第三十九頁，共93頁。新生兒黃疸干預(yù)方法2、換血療法:掌握指征、家長同意、積極光療、及時(shí)復(fù)查膽紅素3、藥物治療:【酶誘導(dǎo)劑】體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)苯巴比妥具有酶誘導(dǎo)作用【IVIG】循證醫(yī)學(xué)資料表明可減少換血次數(shù)，縮短往院天數(shù)，縮短需要光療天數(shù)【白蛋自】用于早產(chǎn)兒、低蛋白血癥、膽紅素/白蛋白比(B/A)值增高的患兒第四十頁，共93頁。2004年美國兒科學(xué)會(huì)

以小時(shí)－膽紅素值作為病理性黃疸的標(biāo)準(zhǔn)

第四十一頁，共93頁。小時(shí)－膽紅素值小時(shí)40百分位75百分位95百分位184.5mg5.6mg6.9mg245.0

6.4

7.8285.67.08.9326.3

8.0

10.040

7.89.912.0448.110.2

12.5488.610.813.2528.911.413.8569.312.014.5609.612.615.264

10.112.915.46810.713.115.77211.213.415.98411.614.616.79612.415.217.410812.815.517.5120

13.215.817.6第四十二頁，共93頁。小時(shí)齡-膽紅素列線圖表第四十三頁，共93頁。小時(shí)－血清膽紅素百分位值表要注意：

第95百分位值為高危區(qū)，膽紅素增高速度為0.2mg/dl/hr

第75百分位值為中危區(qū)，膽紅素增高速度為0.1－0.2mg/dl/hr第40百分位值為低危區(qū)，膽紅素增高速度為0.1－0.15mg/dl/hr

(此條件不適合于早產(chǎn)兒與患病的新生兒)

第四十四頁，共93頁。根椐小時(shí)－血清膽紅素百分位值進(jìn)行干預(yù)1、必需控制足月新生兒膽紅素在第40百分位值2、40～75百分位需要短期隨訪3、＞75百分位側(cè)作為密切觀察對象4、≥90百分位要積極干預(yù)第四十五頁，共93頁。足月新生兒高膽紅素血癥分度指日齡滿72小時(shí)后標(biāo)淮(國外)

血清總膽紅素濃度(mg/dl)顯著升高17重度升高20.0極重度升高25.0危險(xiǎn)高膽≥30.0第四十六頁，共93頁。2004年美國黃疸干預(yù)指南將小時(shí)膽紅素百分位值、干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)、高危因素三者有機(jī)結(jié)合在一起指導(dǎo)臨床工作以小時(shí)膽紅素列線圖為基礎(chǔ)將風(fēng)險(xiǎn)管理(高危因素)與干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合在一起，制定不同風(fēng)險(xiǎn)程度時(shí)的光療、換血標(biāo)準(zhǔn)。對臨床有極大幫助第四十七頁，共93頁。2004年美國黃疸干預(yù)指南治療目的防止嚴(yán)重的高膽紅素血癥的發(fā)生防止膽紅素腦病的發(fā)生。第四十八頁，共93頁。2004年美國黃疸干預(yù)指南【最新的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)】

兩個(gè)列線圖表：光療、換血同時(shí)引進(jìn)了小時(shí)齡膽紅素值加入了高危因素從2009年起我科一直是采用的此兩個(gè)列線圖表作為新生兒黃疸的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)第四十九頁，共93頁。【小時(shí)齡-膽紅素列線圖表】第五十頁，共93頁?！靖吣懠t素光療標(biāo)準(zhǔn)列線圖表】第五十一頁，共93頁。第五十二頁，共93頁?！緭Q血標(biāo)準(zhǔn)列線圖表】第五十三頁，共93頁。錫-原卟啉錫-原卟啉是血紅素加氧酶（HO）抑制劑是血紅素代謝過程中重要的限速酶它使血紅素轉(zhuǎn)變成膽綠素的過程被抑制，從而減少膽紅素的形成,預(yù)防于高膽紅素血癥于未然第五十四頁，共93頁。黃疽的鑒別診斷血常規(guī)、網(wǎng)織紅、血清膽紅素（結(jié)合日齡分析）

1、以間接膽紅素升高為主新生兒溶血病紅細(xì)胞增多癥、G-6PD酶缺陷(網(wǎng)織紅細(xì)胞升高)、頭顱血腫、母乳性黃疸2、以直接膽紅素升高為主敗血癥、宮內(nèi)感染、膽道閉鎖、新生兒肝炎等

第五十五頁，共93頁。膽紅素腦病的診斷、防治第五十六頁，共93頁。膽紅素腦病的診斷實(shí)用新生兒學(xué)：【早期】有反應(yīng)不佳、發(fā)熱、拒奶、吸吮反射減弱黃疸突然加深、嗜睡（12-24h）【痙攣期】有發(fā)熱、抽搐、呼吸衰竭等。(預(yù)后差，死亡率高，幸存者留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥)（12-24h）【恢復(fù)期】上述癥狀消退（2W）【核黃疸后遺癥】四聯(lián)征(≥1個(gè)月后)：手足徐動(dòng)（100%）眼球運(yùn)動(dòng)障礙（90%）聽覺障礙（50%）牙釉質(zhì)發(fā)育不良（75%）還可有智力落后第五十七頁，共93頁。2005年美國新生兒學(xué)中Maisels

關(guān)于膽紅素腦病分期急性膽紅素腦病慢性核黃疸后膽紅素腦病第五十八頁，共93頁。

2005年美國新生兒學(xué)中Maisels膽紅素腦病分期急性膽紅素腦病的分期：【初期】（1）輕度遲鈍（2）輕度肌張力低下，運(yùn)動(dòng)減少

(3）吸吮不好,哭聲稍高尖【中期】(1)中度遲鈍-激惹，肌張力變化不一、常增高

(2)有些出現(xiàn)頸后仰-角弓反張

(3)吃奶極少，哭聲高尖【極期】(1)極度遲鈍至昏迷

(2)肌張力常增高，有些有頸后仰-角弓反張

(3)不進(jìn)食,哭聲高尖第五十九頁，共93頁。慢性核黃疸后膽紅素腦病主要臨床表現(xiàn)

(1)錐體外系運(yùn)動(dòng)異常:特別是手足徐動(dòng)癥(2)注視異常:斜視及凝視性癱,特別是不能向上視(3)聽力障礙:特別是神經(jīng)感覺性聽力喪失(4)智力障礙:僅少數(shù)為智力缺陷隱匿性腦損傷（重度高膽與非重度高膽紅素血癥均可至）無明顯的臨床表現(xiàn)，但MRI、BAEP已有異常。第六十頁，共93頁?！澳懠t素腦病”與“核黃疸”不完全相同【膽紅素腦病】指由于膽紅素對基底核及各種腦干神經(jīng)核的毒性所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)【急性膽紅素腦病】主要指生后一周出現(xiàn)的膽紅素神經(jīng)毒性引起的急性期表現(xiàn)?！韭阅懠t素腦病(核黃疸)】則特指膽紅素毒性所致慢性、永久臨床后遺癥第六十一頁，共93頁。慢性膽紅素腦病(核黃疸)分度【輕度】能生活自理【中度】肌張力失常及手足徐動(dòng)?？梢哉f話但有一定困難，可以進(jìn)食及在沒有幫肋下自主活動(dòng)【重度】需坐輪椅，說話很困難，重度肌痙攣伴肌肉疼痛。神經(jīng)病變及聽覺喪失可輕重不一第六十二頁，共93頁?！竞它S疸】是一個(gè)病理學(xué)名詞，指腦深部神經(jīng)核黃染；【膽紅素腦病】指膽紅素增高時(shí)伴隨的NS臨床表現(xiàn)另外Shapiro也提出了慢性膽紅素腦病(核黃疸)的診斷分類及隨訪要求:對于足月或近足月伴總膽值≥200umol/L的患兒,應(yīng)進(jìn)行隨訪。3個(gè)月時(shí)檢查肌張力、BAEP、MRI

直至18個(gè)月以上(中國新生兒雜志2007年6期劉義教授)Bhutani對急性膽紅素腦病之后隨訪推薦“任何總膽紅素值≥250umol/L及所有換血者及任何BAEP異常及表現(xiàn)為中度急性膽紅素腦病者”均需在嬰兒期與兒童期隨訪，直至學(xué)齡期(中國新生兒雜志2007年6期劉義教授)第六十三頁，共93頁。暫時(shí)性/急性膽紅素腦病早期膽紅素所致的神經(jīng)系統(tǒng)功能損害為暫時(shí)性、可逆性的【BAEP】顯示特殊波長的潛伏期延長，經(jīng)治療膽紅素降低后，可恢復(fù)正常對于重癥高膽兒，BAEP完全恢復(fù)時(shí)間推遲BAEP可作為早期預(yù)測膽紅素腦病的指標(biāo)對高膽紅素血癥的治療越迅速、越積極后果則越可逆和越好！高膽紅素血癥持續(xù)的時(shí)間越短，越積極干預(yù)，愈后越好第六十四頁，共93頁。膽紅素腦病發(fā)病情況與預(yù)后國內(nèi)研究報(bào)道較少，而且高膽紅素血癥患兒中：膽紅素腦病發(fā)生率不一石家莊某醫(yī)院7年收治新生兒高膽紅素血癥158例,其中有25例出現(xiàn)膽紅素腦病，發(fā)病率15.8%(其中一半以上來自農(nóng)村)第六十五頁，共93頁。國外研究報(bào)道20例血膽紅素13.6～26mg/dl和20例正常比較3天、8天、3月和12月檢查發(fā)現(xiàn)：血膽紅素19.6～26mg/dl的8例患兒有5例發(fā)生肌張力的低下、姿勢和反射的異常。血膽紅素正常20例無1例發(fā)生68例膽紅素≥15mg和15例＜15mg患兒隨訪4年，神經(jīng)功能異常發(fā)生分別為：14/68,0/15。第六十六頁，共93頁。國外研究報(bào)道2006年Newman等發(fā)表了一項(xiàng)多中心調(diào)查結(jié)果研究對象140例(＞25～30mg),136例光療,5例換血對照組419/(10萬)例隨訪到2(89%)～5(40%)歲研究組無核黃疸病例(高膽持續(xù)時(shí)間＜6～24小時(shí))

密切監(jiān)測、及時(shí)、積極處理的重要性第六十七頁，共93頁。關(guān)于因高膽紅素血癥導(dǎo)致發(fā)生腦損傷的域值因不同日齡、胎齡、不同高危因素下的域值均有不同24小時(shí)內(nèi)間接膽紅素250ummol/L就有發(fā)生腦損傷的危險(xiǎn)一般認(rèn)為：20mg/dl（340umOl/L）為其危險(xiǎn)值第六十八頁，共93頁。中國新生兒膽紅素腦病多中心流行病學(xué)調(diào)查全國33家三甲醫(yī)院參加(相當(dāng)部分由基層醫(yī)院或家庭轉(zhuǎn)入院)調(diào)查時(shí)間2009-1月至2009-12月共報(bào)告膽紅素腦病或核黃疸348例大約占收治病人總數(shù)的4.5～5%,少數(shù)民族病例占14.9%與美國核黃疸報(bào)告系統(tǒng)的資料進(jìn)行比較，我國的發(fā)生率更高第六十九頁，共93頁。中國新生兒膽紅素腦病多中心流行病學(xué)調(diào)查由此可見膽紅素腦病在我國仍然存在通過及時(shí)積極光療、換血等有效治療高膽紅素血癥，在很大程度上是應(yīng)該可以避免膽紅素腦病的發(fā)生因此對于新生兒高膽紅素血癥及其高危因素的早期識別、早期干預(yù)尤為重要第七十頁，共93頁。我院2009年的資料顯示：膽紅素800ummol/L以上發(fā)生明顯的腦損傷高達(dá)50%以上。膽紅素600～800ummol/L：30～40%發(fā)生腦損傷腦損傷患兒的血清膽紅素最低值：290.3ummol/L,入院日齡26H，起病日齡6H。病因：以溶血為第一位，其次為感染。第七十一頁，共93頁。我院2009年的資料顯示發(fā)生膽紅素腦病還與下列因素有關(guān)1）B/A比：﹥1時(shí)，膽紅素腦病發(fā)生率約

25.38%B/A比﹥2時(shí)，膽紅素腦病發(fā)生率約88.46%2）酸中毒：當(dāng)PH值﹤7.3時(shí)，膽紅素腦病發(fā)生率約

31.15%3）出生日齡越小發(fā)生率越高4）農(nóng)村發(fā)病率明顯高于城市發(fā)病率5）省級醫(yī)院出生發(fā)病率明顯低于縣市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院出生的發(fā)生率第七十二頁，共93頁。核黃疸的病理改變第七十三頁，共93頁。膽紅素腦病的早期識別一、臨床表現(xiàn)二、【BAEP】（腦干聽覺誘發(fā)電位）BAEP與耳聲反射的異同之處典型的膽紅素腦病的BAEP特征（聽神經(jīng)?。摲谘娱L波間隙延長反應(yīng)域值的增高而耳聲發(fā)射雙側(cè)通過BAEP異常與預(yù)后BAEP無反應(yīng)波者提示預(yù)后不良。域值超過100分貝者恢復(fù)較困難。第七十四頁，共93頁。三、【頭顱MRI】【急性期改變】

T1WI蒼白球呈高信號，

T2WI正常，

水抑制后T1WI正常，此為與HIE的區(qū)別所在【MRI與