黃褐斑治療體會

黃褐斑光電綜合治療的體會長沙美萊美容醫(yī)院麥

躍黃褐斑臨床診斷狀況1、肉眼判斷為主，輔以皮膚檢測系統(tǒng)2、面部斑片狀色素斑：黃褐斑、炎癥后繼發(fā)性色素沉著（PIH或稱為色素沉著型接觸性皮炎）3、鑒別診斷：大面積褐青色痣(ADM)、咖啡斑、黑變病4、合并其他：褐青色痣、雀斑、光老化斑注意黃褐斑與褐青色痣的并發(fā)性治療雀斑時注意隱匿性黃褐斑廣義黃褐斑原發(fā)性黃褐斑+PIH+膚色暗沉臨床表現(xiàn)為“花、暗”咖啡斑顴骨褐青色痣面部黑變病IV型皮膚，用2%氫醌、維甲酸和皮質(zhì)類固醇激素聯(lián)合乳膏治療面中部黑斑病8年余。最初皮損有改善，但后來皮損顏色加深。皮膚科檢查：雙側(cè)面頰、面頰下和前額部褐色斑，顴部斑片上分布有黑色針尖樣丘疹（魚子醬樣皮損）?；颊吆诎卟∑p中也有均勻分布的雪花樣色素脫失黃褐斑臨床分型（僅為提供治療方案參考）1、根據(jù)對紫外線的反應(yīng)分：穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型以此判斷臨床治療能量的大?。ㄉ诨钴S、絕經(jīng)期穩(wěn)定）2、根據(jù)發(fā)病范圍分：早期型和晚期型以此判斷臨床治療原則（治療主動或保守）3、根據(jù)有無治療干涉分：原發(fā)性和繼發(fā)性以此判斷臨床治療方案和預(yù)后原發(fā)性多為表皮斑，繼發(fā)性多為混合斑，甚至皮膚薄，毛細(xì)血管擴(kuò)張有鉛汞、皮質(zhì)激素祛斑史，對治療抵抗4、根據(jù)色素分布深度分：表皮型和混合型以此判斷儀器使用類型關(guān)于黃褐斑血管型1、病理顯示黃褐斑皮疹真皮內(nèi)血管增多黃褐斑的嚴(yán)重度和紅斑程度有關(guān)The

degree

of

erythema

in

melasma

lesionisassociated

with

the

severity

of

disease

and

the

response

to

the

low

fluence

Q-switched1,064

nmNd:YAG

laser

treatment血管內(nèi)皮細(xì)胞具有產(chǎn)生色素顆粒的能力vascular

endothelial

cell

is

a

new

originof

melanin

pigment

oncynomolgus

macaque

with

neurocutaneous

melanosis.Pigment

Cell

Melanoma

Res.

2008

Dec;21(6):710-1

)2、治療血管性疾病激光對黃褐斑無效Therapeutic

outcome

of

melasma

treatment

by

dual-wavelength

(511

and

578

nm)

laser

in

patients

with

skin

phototypes

III-VS.

Eimpunth

et

al.

Clinical

and

Experimental

Dermatology,

April

2014

DOI:

10.1111/ced.122673、黃褐斑與血管因素的因果關(guān)系

炎性反應(yīng)的結(jié)果4、染料激光應(yīng)用于黃褐斑目的封閉毛細(xì)血管皮膚均勻黃光減少炎性刺激Intense

pulsed

light

may

improve

inflammatory

acne

through

TNF-α

down-regulationJournalof

Cosmetic

and

Laser

Therapy

April2014,

Vol.

16,

No.

2

,

Pages

96-103(doi:10.3109/14764172.2013.864198)外用鉛汞祛斑或換膚后加重皮膚薄、血管擴(kuò)張黃褐斑初發(fā)期黃褐斑合并雀斑黃褐斑合并光老化斑痤瘡后色沉黃褐斑皮膚顏色影響因素1、黑色素和胡羅卜素：決定膚色深淺2、含鐵血黃素：見于皮膚菲薄、敏感、毛細(xì)血管擴(kuò)張患者3、皮膚重金屬中毒：表現(xiàn)為鉛灰色、暗沉4、皮膚代謝產(chǎn)物：(角質(zhì)層堆積(卡斑)、脂褐素、蛋白質(zhì)的末端糖基化產(chǎn)物、膽紅素）反應(yīng)暗沉、黃氣5、皮下血管狀態(tài)：氧化血紅蛋白還原血紅蛋白比值反應(yīng)紅潤6、皮膚含水量：

反應(yīng)潤澤膚色暗沉加重，色素斑表現(xiàn)加重，反之亦然治療理念上注意結(jié)合上述因素綜合改善，達(dá)到“白里透紅”之效激素依賴性皮炎伴色素沉著敏感性皮膚伴色素、含鐵血黃素沉著黃褐斑及暗沉改善黃褐斑發(fā)生的影響因素1、黃褐斑體質(zhì)：決定是否患黃褐斑2、加重因素：1）紫外線（現(xiàn)認(rèn)為可見光、紅外線均可加重）精神壓力、睡眠不足（間接影響內(nèi)分泌、肝臟代謝）皮膚屏障功能障礙（刺激性化妝品、卸妝刺激、過度摩擦刺激）這類黃褐斑又稱為慢性刺激性炎癥性色素沉著癥，同時表現(xiàn)血管增多不良護(hù)膚品不良護(hù)膚治療內(nèi)分泌避孕藥維持皮膚屏障功能完整的重要性1、屏障功能受損，如過度換膚、剝脫性治療、頻繁外用皮質(zhì)激素及重金屬，黃褐斑發(fā)生率增高2、屏障受損，皮膚天然防曬功能下降，紫外線作用增強(qiáng)，刺激色素合成增強(qiáng)3、屏障受損，皮膚內(nèi)環(huán)境紊亂，外源性刺激導(dǎo)致皮膚炎性反應(yīng)持續(xù)，刺激色素合成周敏.麥躍.李娟.楊國泉Q-開關(guān)激光反向治療面部大面積白癜風(fēng)一例報道[J].皮膚性病診療學(xué)雜志，2011,18(02):113-115顴骨部位色素細(xì)胞特性細(xì)胞活性強(qiáng)色素合成能力高物理特性：易被曬、易摩擦黃褐斑存在生理上的頑固性激光脫毛僅對處于生長期毛發(fā)有作用，脫毛需要多次治療色素合成調(diào)控主要依靠色素合成酶三酶一素酪氨酸酶多巴色素異構(gòu)酶

DHICA氧化酶內(nèi)皮素信號途徑：MSH/cAMP

signaling

pathwayKIT

signaling

pathwayWnt

signaling

pathway目前臨床上抑制色素合成效果還不盡如人意黑色素的轉(zhuǎn)運(yùn)和降解黑色素細(xì)胞合成黑素體→成熟后分泌轉(zhuǎn)運(yùn)→角朊細(xì)胞，角朊細(xì)胞吸收黑素體→黑素體在表皮角朊細(xì)胞內(nèi)被內(nèi)溶酶體降解，另有部分黑色素移向真皮淺層，或被吞噬細(xì)胞所吞噬降解，或被運(yùn)至血液循環(huán)中分解排出。激光破壞毛囊隆突部位毛囊干細(xì)胞激光破壞毛球部毛乳頭色素動態(tài)平衡色素合成

代謝降解黃褐斑就屬于典型的色素合成與色素代謝失平衡治療黃褐斑綜合思路抑制色素合成能力抑制黑色素細(xì)胞活性：激光類抑制酪氨酸活性：外用藥、口服、靜脈增加還原劑：維C、維E、還原型谷胱甘肽降低皮膚敏感性，減少刺激因素，減少局部炎性反應(yīng)：

防曬、微炎癥刺激、增強(qiáng)皮膚屏障、維持皮膚內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 光調(diào)作用（LED紅光、黃光）促進(jìn)色素代謝能力促進(jìn)色素顆粒破壞：光電類進(jìn)行角質(zhì)更新：光電類、化學(xué)剝脫劑增強(qiáng)吞噬細(xì)胞功能：低能量射頻、弱激光促進(jìn)色素顆粒轉(zhuǎn)運(yùn)：射頻光熱效應(yīng)設(shè)備黃褐斑維持治療：減少復(fù)發(fā)，維持療效黃褐斑治療提倡綜合治療，根據(jù)不同情況搭配形成‘‘雞尾酒式”治療方案相對于祛除黑色素而言，抑制黑色素的產(chǎn)生才是更重要的治療方案組合原則抑制色素合成+促進(jìn)色素代謝+輔助治療+日常護(hù)理口服藥、靜脈藥Q-開關(guān)激光LED防曬外用藥IPL碳粉巴布貼肝素鈉、煙酰胺睡眠保濕非剝脫性點陣甘草酸苷正確潔面果酸美塑療法左旋維C屏障修復(fù)射頻皮下補(bǔ)水黃褐斑治療方法手段1、光電類Q-開關(guān)激光：點陣紅寶石694nmC6

1064nmIPL：OPT

560、590、615、640nm非剝脫點陣激光：1540、1550、1565、1927nm….剝脫性點陣激光（CO2點陣激光和2940nm鉺點陣激光）長脈寬1064nm：CUTERAVBeam

595nm:用于伴發(fā)毛細(xì)血管擴(kuò)張（可減輕燒灼感）射頻類：低能量，用于色素吸收排除碳粉（黑臉娃娃）：促進(jìn)表皮色素代謝楊鵬

麥躍

李娟

孫林潮

1540nm非剝脫點陣鉺玻璃激光治療黃褐斑的療效觀察

中國美容醫(yī)學(xué)

2011,20(12):1929楊鵬

麥躍

李娟

孫林潮

長脈寬1064nm

Nd：YAG激光治療黃褐斑療效觀察

中國美容醫(yī)學(xué)

2011,20(07):1118-麥躍

周敏

彭雙發(fā)

Q-開關(guān)1064nm激光治療黃褐斑臨床療效觀察

實用皮膚病學(xué)雜志

2008,1(4):2342、化學(xué)剝脫：苦杏仁酸、果酸…3、美塑療法：微針、氨甲環(huán)酸皮下注射4、外用藥：氫醌、熊果苷、果酸、lumixyl5、系統(tǒng)用藥：抑制酪氨酸酶活性、抗氧化6、其他：透皮系統(tǒng)（巴布貼、離子導(dǎo)入面膜iontophoresis

mask

）

增加皮膚厚度或含水量（水光注射、自體脂肪、PRP）改善紅潤：活血化瘀藥物（肝素鈉、煙酰胺）重金屬排除：微針、螯合劑改善皮膚屏障功能、減少炎性反應(yīng)：LED（紅光、黃光）、修復(fù)產(chǎn)品（生長因子）、甘草酸苷full-face

iontophoresis

mask

vitamin

C

therapySuccessful

Short-Term

and

Long-Term

Treatment

of

Melasma

and

Postin!ammatory

HyperpigmentationUsing

Vitamin

C

With

a

Full-Face

Iontophoresis

Mask

and

a

Mandelic/Malic

Acid

Skin

Care

RegimenJ

DrugsDermatol.2013;12(1):45-50.面部玻尿酸填充后膚色膚質(zhì)的改善治療方法選擇1、表皮型：IPL化學(xué)剝脫劑碳粉Q-開關(guān)激光美塑療法2、混合型:Q-開關(guān)激光非剝脫性點陣激光長脈寬1064nm美塑療法1、目前對于激光治療黃褐斑機(jī)理的認(rèn)識仍舊以“選擇性光熱作用理論”為基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上提出“亞細(xì)胞選擇性光熱作用”（Basic

theory

in

laser

therapy

for

melasma:

subcelluarselective

photothermolysis. Pigment

Cell

&

Melanoma

Research.

22(3):347,

June

2009）為什么利用低功率密度Q開關(guān)Nd:YAG激光治療黃褐斑能取得好的結(jié)果呢？通過對治療后的病變區(qū)進(jìn)行電鏡觀察和細(xì)胞染色研究，發(fā)現(xiàn)低功率密度Q開關(guān)Nd:YAG激光照射后，黑素細(xì)胞內(nèi)的黑素顆粒結(jié)構(gòu)被破壞，他們分散于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)。連接黑素細(xì)胞的樹突明顯減少。但這些細(xì)胞并未被破壞。經(jīng)過多次的治療，徹底耗盡幸存的黑素顆粒和失去活性的黑素細(xì)胞。這與單次的IPL及強(qiáng)Q開關(guān)激光照射不同，在那里一次照射，仍有幸存的黑素細(xì)胞和有活性的黑素顆粒的存在。它們是造成色素沉著反彈的基礎(chǔ)。于是人們把這種僅破壞黑素細(xì)胞內(nèi)的黑素顆粒結(jié)構(gòu)而不破壞細(xì)胞本身，稱為亞細(xì)胞光熱解。Jae

Hwan

Kim,

Ho

Kim,

Hae

Chul

Park

andll-Hwan

Kim;

Journal

of

Investigative

Dermatology,

2010,130:

2333-2335

(Letter

totheEditor)Ji

Young

Mum,

Se

Yeong

Jeong,

Jae

Hwan

Kim,

Sung

Sik

Han,

and

ll-Hwan

Kim;

Jorunal

of

Electron

Microscopy,2011;

60:11-18J.

E.

Kim,

S.

E.

Chang,

U.

C.

Yeo,

S.

Haw

andl.-H.

Kim;

Clinical

and

Experimental

Dermatology,2013;

38:

167-171黃褐斑激光治療原理Semin

Cutan

Med

Surg.

2012

Jun;31(2):126-32.

doi:

10.1016/j.sder.2012.02.002.The

evolution

of

melasma

therapy:

targeting

melanosomes

using

low-fluence

Q-switched

neodymium-doped

yttrium

aluminium

garnet

lasers.Kauvar

AN.Author

information

AbstractOn

histologic

examination：

there

is

increased

melanin

in

the

epidermis

and/or

an

increasednumber

of

melanosomes

in

the

dermis,

with

a

normal

number

ofhighly

melanized

and

dendritic

melanocytes.黃褐斑是典型的黑色素沉積于基底層或真皮-表皮交界處The

mainstay

of

treatmentthe

use

of

sunscreen

along

with

topical

medications

that

suppressmelanogenesis.recurrences

or

exacerbations

Clearance

is

usually

incompleteprobably

because

of

the

poor

efficacy

in

clearing

dermal

melanosomesHigh

rate

of

postinflammatory

hyper-and

hypopigmentation

and

reboundmelasmaTreatment

with

high-energy

pigment-specific

lasers,

ablative

resurfacinglasers,

and

fractional

laserspromising

resultswith

low-fluence

Q-switched

ND:YAG

laser

treatment,

which

canselectively

target

dermal

melanosomes

without

producing

inflammationor

epidermal

damageMelasma

and low-energy

Q-switched

laser:

treatment

assessment

by

means

of

in

vivo

confocal

microscopyLasers

in

Medical

Science,

November

2013治療初始階段；T9階段；初始階段斑駁色素；治療后出現(xiàn)蜂窩狀；初始階段明亮多環(huán)輪廓；T9階段真皮-表皮交界處a

Clinical

picture

at

baseline

andb

at

T9.

RCM

image

revealsC

a

Mottled

pigmentation

due

to

the

presence

ofcluster

of

bright

keratinocytes

located

atepidermal

level

(red

arrow).d

regular

honeycombed

pattern

after

treatment.e

Bright

polycyclic

contours

at

baseline

andf

regular

dermo-epidermal

junction

at

T9.

Scalebar=100

μmRCM反射式共聚焦激光掃描顯微鏡相關(guān)學(xué)者疑問但這種理論雖然較好地解釋了Q開關(guān)激光治療真皮色素增加性皮膚病能夠取得非常滿意的效果，但無法完全解釋Q開關(guān)激光治療表皮型黃褐斑的機(jī)制?？Х劝呱爻林鳦6

1064nm波長大光斑小能量盡管Q開關(guān)激光對細(xì)胞整體并不產(chǎn)生明顯的熱效應(yīng)，但Q開關(guān)1064-nm(Nd:YAG)激光照射時的壓強(qiáng)效應(yīng)、等離子體沖擊波、黑素小體超急速汽化膨脹等物理過程一定會對黑素細(xì)胞產(chǎn)生生物學(xué)影響。研究發(fā)現(xiàn)黃褐斑皮疹區(qū)黑素合成和黑素形成相關(guān)蛋白（a-melanocyte-stimulating

hormone,tyrosinase,tyrosinase-related

protein

(TRP)-1,TRP–2,nervegrowth

factor

and

stem

cell

factor）活性明顯增高，經(jīng)激光治療后，黑素小體數(shù)量降低，黑素形成相關(guān)蛋白表達(dá)下調(diào)，證明Q開關(guān)

Nd:YAG激光對黑素細(xì)胞具有光熱作用與光物理作用.（J.E.Kim,S.E.Chang,U.C.Yeo,

S.Haw

and

I.-H.

Kim

Histopathological

study

of

the

treatment

of

melasmalesionsusinga

low-fluence

Q-switched

1064-nm

neodymium:yttrium–aluminium–garnet

laser.Clinical

and

Experimental

Dermatology,

2013,38:167–171）2、點陣激光的機(jī)理：色素穿梭Histologic

and

ultrastructural

analysis

of

melasma

after

fractional

resurfacing.Lasers

Surg

Med.

2008

Feb;40(2):134-8光斑選擇：一般選用4-6mm光斑，1064nm波長,能量控制：1）大光斑低能量模式以激光照射后皮膚微紅為有效反應(yīng)，掃描3-5遍一般在2.0~3.0J/cm22）小光斑高能量模式4mm光斑，3.0~3.5J/cm2，5-10Hz，一遍治療次數(shù)：1次/2-4周，一般10~15次能量個體化:根據(jù)皮膚反應(yīng),一般以低能量起,能量漸進(jìn),一般不 超過3.0/cm2能量使用:風(fēng)險控制:低-高-低，一般在10次以后，治療間隔要適當(dāng)延長防止繼發(fā)性色素加重、減退斑C6治療方法并發(fā)癥及處理1.色素加重:可以在治療過程中或者治療結(jié)束后出現(xiàn),現(xiàn)為病變部色素加深,或面積擴(kuò)大.往往表現(xiàn)為表皮性色素沉著.原因:a.能量過大,激活色素細(xì)胞

b.防曬不當(dāng)預(yù)防及處理:a.根據(jù)黃褐斑活躍程度,給予適當(dāng)能量.b.能量提升需要漸進(jìn).c.一但色素明顯加重,暫停治療,可同時外、口服抑制酪氨酸酶活性藥物,如氫醌、美白針.稍穩(wěn)定后即可再行小能量治療。d.如果色素稍有加重，降低能量，繼續(xù)治療。

e.可以配合點陣激光或果酸治療2.色素減退班:預(yù)防及處理:一般在治療8-10次以后出現(xiàn)，表現(xiàn)為點狀白斑，并進(jìn)行性擴(kuò)大，色素減退斑的出現(xiàn)具有隱匿性，容易讓人忽略，早期的白斑可以逐漸恢復(fù)，一旦擴(kuò)大成磁白色恢復(fù)困難。治療過程中密切關(guān)注治療次數(shù)控制在15次以內(nèi)能量不宜過高,一般在2.4~2.8

J/cm2d.一旦有出現(xiàn)白斑趨勢，治療需要降低能量，延長間隔時間，或小光斑小能量避開白斑區(qū)e.配合點陣激光（剝脫或非剝脫）治療并發(fā)癥及處理C6

治療黃褐斑后導(dǎo)致色素脫失楊鵬，麥躍，孫林潮等.非剝脫點陣激光聯(lián)合長脈寬1064nmNd：YAG激光治療激光術(shù)后點狀白斑

1例[J].中國美容