醫(yī)院醫(yī)療糾紛協(xié)議書模板(標(biāo)準(zhǔn)版)

本資料為word版——可修改、可編輯PAGE第2頁，共2頁醫(yī)院醫(yī)療糾紛協(xié)議書模板〔標(biāo)準(zhǔn)版合同協(xié)議書〕甲方：***公司或個(gè)人乙方：***公司或個(gè)人簽訂日期：****年**月**日簽訂地點(diǎn)：**省***市***地醫(yī)院醫(yī)療糾紛協(xié)議書模板

甲方：______________(醫(yī)療機(jī)構(gòu))

乙方：______________(患方)

甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：

一、患者基本情況：

姓名：______________年齡：______________性別：______________籍貫：______________住址：______________身份證號(hào)：______________住院號(hào)：______________

疾病診斷：______________

治療結(jié)果：______________

二、方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)：______________

三、醫(yī)療事故原因

四、賠償數(shù)額

1、醫(yī)療費(fèi)：______________元;

2、誤工費(fèi)：______________元;

3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：______________元;

4、陪護(hù)費(fèi)：______________元;

5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：______________元;

6、殘疾用具費(fèi)：______________元;

7、喪葬費(fèi)：______________元;

8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)：______________元;

9、交通費(fèi)：______________元;

10、住宿費(fèi)：______________元;

11、精神損害撫慰金：______________元;

12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、

住宿費(fèi)：______________元(不超過2人)

合計(jì)：______________元

五、償款給付時(shí)間：______________

六、違約責(zé)任

七、其他

1、出院處理：______________

2、如為死亡患者，尸體處理

3、其他

八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：______________乙方：______________

代理人：______________代理人：______________

日期：______________日期：______________

見證人：______________