帕金森疊加綜合征馮濤

Parkinson-PlusSyndromes定義：一些原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病具有帕金森樣表現(xiàn)同時具有其他復雜的臨床表現(xiàn)提示在神經(jīng)系統(tǒng)的其他部位也存在退行性改變這類疾病總稱為帕金森疊加綜合征。本文檔共73頁；當前第1頁；編輯于星期二\1點32分概念和分類帕金森綜合征：廣義：有帕金森樣表現(xiàn)的疾病總稱（parkinsonism）

狹義：有帕金森樣表現(xiàn)的非IPD的疾病總稱（parkinsonian）帕金森疊加綜合征：在帕金森樣表現(xiàn)外合并其他神經(jīng)系統(tǒng)退行性改變的疾病總稱，約占帕金森樣表現(xiàn)患者的15%。繼發(fā)性帕金森綜合征：有明確病因、有帕金森樣表現(xiàn)的疾病總稱。約占帕金森樣表現(xiàn)患者的10%。本文檔共73頁；當前第2頁；編輯于星期二\1點32分帕金森疊加綜合征的分類臨床分類多系統(tǒng)萎縮：MSA彌漫性路易體?。篋LBD進行性核上性麻痹：PSP皮質(zhì)基底節(jié)變性：CBD帕金森綜合征–癡呆–ALS根據(jù)免疫組化及基因分類：突觸核蛋白?。╯ynucleinopathies）：MSA、DLBDTau蛋白?。╰auopathies）：PSP、CBD本文檔共73頁；當前第3頁；編輯于星期二\1點32分共核蛋白病本文檔共73頁；當前第4頁；編輯于星期二\1點32分路易體癡呆本文檔共73頁；當前第5頁；編輯于星期二\1點32分概述路易體癡呆是第二常見類型的癡呆，占癡呆的20%。其特征是癡呆伴隨譫妄、視幻覺和帕金森綜合癥表現(xiàn)。其他常見癥狀包括暈厥、跌倒、睡眠障礙和抑郁。路易體和淀粉樣斑塊的出現(xiàn)以及在乙酰膽堿和多巴胺遞質(zhì)方面的缺乏提示路易體癡呆代表了從AD到PD之間的疾病譜中間的一種疾病。本文檔共73頁；當前第6頁；編輯于星期二\1點32分路易體癡呆的病理A:黑質(zhì)色素細胞中成熟的路易體（泛素免疫組化）B:皮層神經(jīng)元中的路易體（泛素免疫組化）C:皮層神經(jīng)元中的路易體（H-E染色）D:神經(jīng)原纖維圓形纏結和路易體的比較本文檔共73頁；當前第7頁；編輯于星期二\1點32分診斷其診斷是根據(jù)臨床特征和排除其他診斷。基于臨床特征的診斷標準共識。與AD、PD的鑒別困難，特別是在早期。有時需借助初步的生物學標記物。本文檔共73頁；當前第8頁；編輯于星期二\1點32分路易體癡呆的診斷標準共識本文檔共73頁；當前第9頁；編輯于星期二\1點32分路易體癡呆與AD/PD鑒別本文檔共73頁；當前第10頁；編輯于星期二\1點32分本文檔共73頁；當前第11頁；編輯于星期二\1點32分鑒別:FTD、AD、PNFA本文檔共73頁；當前第12頁；編輯于星期二\1點32分鑒別：CJD、HIV腦病本文檔共73頁；當前第13頁；編輯于星期二\1點32分鑒別：VD本文檔共73頁；當前第14頁；編輯于星期二\1點32分功能影像診斷本文檔共73頁；當前第15頁；編輯于星期二\1點32分AD與DLB的腦SPECT比較上：AD的正中矢狀位SPECT圖下：路易體癡呆的正中矢狀面SPECT圖示枕葉的低代謝本文檔共73頁；當前第16頁；編輯于星期二\1點32分AD與DLB的腦FDG-PET比較

AD:枕葉代謝正常DLB:枕葉代謝降低本文檔共73頁；當前第17頁；編輯于星期二\1點32分藥物治療個體化的行為、環(huán)境和藥物治療常被用于緩解癥狀和支持治療。膽堿酯酶抑制劑對于路易體癡呆的效果要優(yōu)于對AD的效果。相反對抗帕金森藥物的反應較差。應避免抗膽堿能藥物因為可能加重癡呆癥狀。傳統(tǒng)的抗精神病藥物可能導致嚴重反應，使路易體癡呆的患者死亡率增加2-3倍。本文檔共73頁；當前第18頁；編輯于星期二\1點32分藥物治療本文檔共73頁；當前第19頁；編輯于星期二\1點32分多系統(tǒng)萎縮

MultipleSystemAtrophy

本文檔共73頁；當前第20頁；編輯于星期二\1點32分概念MSA是散發(fā)的、逐漸進展的神經(jīng)變性疾病。MSA是錐體外系、錐體系、小腦和自主神經(jīng)功能障礙的組合（AAN1998）。本文檔共73頁；當前第21頁；編輯于星期二\1點32分概述MSA的運動障礙經(jīng)常合并帕金森綜合征、小腦共濟失調(diào)、肢體肌張力障礙、肌陣攣和錐體系特征。80%MSA患者主要表現(xiàn)為少動和強直，另20%患者主要表現(xiàn)為小腦共濟失調(diào)，相應地分別被定義為MSA的帕金森型或小腦型(MSA-P,MSA-C)。自主神經(jīng)功能障礙（包括泌尿生殖功能障礙和體位性低血壓）是兩種MSA亞型的特征。本文檔共73頁；當前第22頁；編輯于星期二\1點32分病理改變MSA的病理主要表現(xiàn)是在CNS的許多部位出現(xiàn)神經(jīng)元和少突膠質(zhì)細胞缺失。少突膠質(zhì)細胞胞漿包涵體的出現(xiàn)提示病變主要累及白質(zhì)。少突膠質(zhì)細胞對神經(jīng)元軸突的營養(yǎng)功能障礙導致繼發(fā)性神經(jīng)元損傷。本文檔共73頁；當前第23頁；編輯于星期二\1點32分病理大體觀上圖示MSA:小腦半球的旁正中位顯示小腦萎縮，特別是齒狀核和白質(zhì)的體積減小。下圖示正常對照。本文檔共73頁；當前第24頁；編輯于星期二\1點32分GCIs：少突膠質(zhì)細胞胞漿包涵體少突膠質(zhì)細胞胞漿包涵體GCIs之外有廣泛的髓鞘退行性改變本文檔共73頁；當前第25頁；編輯于星期二\1點32分

突觸核蛋白染色顯示皮層下白質(zhì)中的GCIs本文檔共73頁；當前第26頁；編輯于星期二\1點32分流行病學患病率：2-15/100,000（USA）平均發(fā)病年齡：52.5-55歲。病程：1-18年，平均存活期6.2-9.5年。性別比：男性多發(fā)，女：男約為1:3-9。終末期：48%死于支氣管肺炎，21%猝死。本文檔共73頁；當前第27頁；編輯于星期二\1點32分病程大多數(shù)MSA在40歲以后出現(xiàn)臨床表現(xiàn)并快速進展。自主神經(jīng)和/或泌尿系統(tǒng)功能障礙通常首先發(fā)展。有帕金森綜合征表現(xiàn)的MSA通常對于左旋多巴治療沒有良好的反應?？赡軙霈F(xiàn)皮質(zhì)脊髓束受損的表現(xiàn)但不是主要表現(xiàn)。本文檔共73頁；當前第28頁；編輯于星期二\1點32分自主神經(jīng)和泌尿功能障礙自主神經(jīng)功能障礙在41-74%患者中為首發(fā)表現(xiàn)，最終在97%患者出現(xiàn)。女性患者最常見首發(fā)表現(xiàn)為生殖泌尿功能障礙，男性患者的最常見首發(fā)癥狀是ED。共同的表現(xiàn)是體位性低血壓。本文檔共73頁；當前第29頁；編輯于星期二\1點32分體位性和飲食后低血壓體位性低血壓：在站立3min內(nèi)SBP下降至少20mmHg或DBP下降至少10mmHg。至少68%的MSA有體位性低血壓。易合并飲食后低血壓。暈厥：51%MSA至少有1次。對降壓或者升壓藥物過度反應。體位性低血壓需要與姿勢性心動過緩綜合征鑒別，后者是在臥位改立位后心率增加40bpm而保持血壓。60%MSA在體位性低血壓之外還合并仰臥位高血壓，后者有時比較嚴重(>190/110mmHg)使得體位性低血壓的治療復雜化。本文檔共73頁；當前第30頁；編輯于星期二\1點32分Parkinsonism可能是46%MSA的首發(fā)癥狀，最終出現(xiàn)在91%患者.強直和少動是主要表現(xiàn)，至少29％的患者出現(xiàn)靜止性震顫，但是經(jīng)典的搓丸樣靜止性震顫只在8-9%MSA中出現(xiàn).大部分MSA對左旋多巴的治療反應不明確。大約28-29%MSA對左旋多巴反應比較靈敏，但只有13％能維持這種良好的反應。早發(fā)MSA(年齡小于49歲)有左旋多巴反應良好的傾向。本文檔共73頁；當前第31頁；編輯于星期二\1點32分Cerebellardysfunction只有5％MSA以小腦癥狀或體征為首發(fā)表現(xiàn)。小腦型MSA（MSA-C）以步態(tài)和肢體共濟失調(diào)為最常見表現(xiàn)；震顫、錐體系表現(xiàn)和肌陣攣比較少見。本文檔共73頁；當前第32頁；編輯于星期二\1點32分ClinicalDomainsandFeaturesintheDiagnosisofMSA本文檔共73頁；當前第33頁；編輯于星期二\1點32分MSA診斷的領域、特征和標準本文檔共73頁；當前第34頁；編輯于星期二\1點32分MSA的診斷標準本文檔共73頁；當前第35頁；編輯于星期二\1點32分MSA診斷的排除標準ProcedureFindings病史發(fā)病年齡<30歲類似疾病家族史系統(tǒng)性疾病或者其他疾病藥物無關的幻覺體征顯著的垂直掃視減緩或者垂直性核上性眼肌麻痹。局灶性皮層功能障礙表現(xiàn)：失語、異己肢征和頂葉功能障礙。符合DSM第四版的癡呆診斷標準。輔助檢查代謝、分子基因和影像學提示其他病因的證據(jù)本文檔共73頁；當前第36頁；編輯于星期二\1點32分MSA和PD的鑒別MSA常見帕金森綜合征表現(xiàn)。大約10％臨床診斷為PD的病理診斷為MSA。Wenning等根據(jù)病理對照研究建立了MSA與PD的鑒別預測模型。下列特征支持MSA診斷：對左旋多巴反應差自主神經(jīng)功能障礙構音障礙或者球麻痹無癡呆無左旋多巴誘發(fā)的精神癥狀跌倒本文檔共73頁；當前第37頁；編輯于星期二\1點32分MSAandPAFBradbury等1925年首次將原發(fā)性低血壓診斷為PAF,但是目前PAF的診斷標準是指在沒有錐體外系、錐體系和小腦功能障礙基礎上的自主神經(jīng)系統(tǒng)障礙。MSA在自主神經(jīng)系統(tǒng)的中樞受累，而PAF在自主神經(jīng)系統(tǒng)的外周受累。血漿去甲腎上腺素過低提示PAF。傾斜試驗中血管加壓素反應提示PAF。MSA的進展比PAF快，預后更差。病理發(fā)現(xiàn)在PAF路易體常見。本文檔共73頁；當前第38頁；編輯于星期二\1點32分MSA與PSP鑒別PSP臨床表現(xiàn)可能類似于MSA。垂直眼動檢查有助于鑒別PSP和MSA。出現(xiàn)自主神經(jīng)功能障礙是PSP的排除標準。本文檔共73頁；當前第39頁；編輯于星期二\1點32分MSAandCBDCBD單側起病，受累肢體顯著的強直－肌張力障礙。CBD皮層表現(xiàn)：失用，異己肢征，皮層感覺缺失，皮層反射性肌陣攣，在MSA罕見。本文檔共73頁；當前第40頁；編輯于星期二\1點32分輔助檢查仰臥位去甲腎上腺素水平正常而直立位則變低。左旋多巴反應差或無。123IMIBG心肌顯像MR:MSA的小腦十字征功能影像檢查本文檔共73頁；當前第41頁；編輯于星期二\1點32分123IMIBG心肌顯像MSA123IMIBG心肌顯像基本正常?？梢栽诔霈F(xiàn)自主神經(jīng)功能障礙早期鑒別PD和MSA。PD心肌123IMIBG吸收顯著低于MSA以及正常對照。本文檔共73頁；當前第42頁；編輯于星期二\1點32分MR:MSA的小腦十字征十字征機制：腦橋核及其發(fā)出的通過小腦中腳到達小腦的纖維變性，而由齒狀核發(fā)出構成小腦上腳的纖維和錐體束未受到損害。橋橫纖維和小腦中腳的變性和神經(jīng)膠質(zhì)增生使其水量增加，形成MRI的T2加權像腦橋的十字形高信號兩型均可出現(xiàn)本文檔共73頁；當前第43頁；編輯于星期二\1點32分MR:小腦中腳病變的鑒別Case1：OPCA,T2WI示雙側小腦中腳萎縮并有對稱高信號，橋腦有十字征，小腦明顯萎縮。Case2：腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良癥，T2加權MRI示雙側小腦中腳、橋腦錐體束和小腦白質(zhì)對稱高信號，小腦有萎縮，四腦室有輕度擴大。Case3：Wilson病，T2加權MRI示雙側小腦中腳對稱高信號，橋腦數(shù)個高信號，小腦輕度萎縮。本文檔共73頁；當前第44頁；編輯于星期二\1點32分MR:小腦中腳病變的鑒別Case4：低血糖昏迷，T2加權MR示輕度雙側小腦中腳高信號，DWI示雙側小腦中腳高信號，第二天復查時這些變化均消失！Case5：腦梗塞，見雙側小腦中腳對稱高信號，同時見左側小腦前下動脈分布區(qū)腦梗塞和橋腦腔梗。本文檔共73頁；當前第45頁；編輯于星期二\1點32分PET葡萄糖代謝：殼核FDG吸收減少OPCA：小腦FDG吸收減少D2受體顯像：紋狀體D2下降DAT顯像：紋狀體DAT下降本文檔共73頁；當前第46頁；編輯于星期二\1點32分治療強直－少動的藥物治療左旋多巴劑量可達到800-1000mg/day多巴胺受體激動劑可作為二線藥物金剛烷胺可作為三線藥物局灶性肌張力障礙肉毒素A注射體位性低血壓夜間床頭抬高穿彈力襪提高鹽的攝取量氟氫可的松0.1-0.3mg/dayEphedrine15-45mgt.i.d米多君2.5-10mg,t.i.d.本文檔共73頁；當前第47頁；編輯于星期二\1點32分進行性核上性麻痹PSP本文檔共73頁；當前第48頁；編輯于星期二\1點32分概述進行性核上性麻痹(progressivesupranuclearpalsy,PSP)是由多倫多的Steele,Richardson和Olszewski于1964年首先報告的。因本病有核上性眼球運動麻痹所以命名為進行性核上性麻痹。本文檔共73頁；當前第49頁；編輯于星期二\1點32分流行病學患病率：無資料。發(fā)病率：5.3/10萬,隨著年齡增長而增加。性別比：男女比為2.4∶1。發(fā)病年齡：45～73歲(平均55歲)。病程：2～11年(平均5.6年)。帕金森綜合征患者中約有4%為PSP。本文檔共73頁；當前第50頁；編輯于星期二\1點32分神經(jīng)病理學主要病變部位：在蒼白球內(nèi)側部、丘腦底核、紅核、黑質(zhì)、藍斑、上丘、楔狀核、橋腦被蓋、下橄欖核、小腦齒狀核等。主要病理特點：神經(jīng)細胞消失、神經(jīng)原纖維纏結(NFT)出現(xiàn)，顆?？张葑冃约吧窠?jīng)膠質(zhì)增生,在小腦齒狀核可見到粘液變性。PSP的NFT分布特征與CBD不同。PSP是一種tau蛋白病。本文檔共73頁；當前第51頁；編輯于星期二\1點32分臨床特征頸部肌張力異常:是PSP特征性表現(xiàn),但初診時伴有頸部肌張力異常的有21%,最終出現(xiàn)率也只有46%。肌強直:常表現(xiàn)為越接近軀干越明顯,而手在初期多呈肌張力低下。動作緩慢:無震顫,為單純運動不能癥(pureakinesia)。步行障礙：主要表現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)。以凍僵足或奇異動作(kinesiaparadoxale)為特征,出現(xiàn)帕金森病樣小碎步行走者少見。姿勢反射障礙：從病初就常向后方傾倒。本文檔共73頁；當前第52頁；編輯于星期二\1點32分臨床特征：眼球運動障礙眼球運動障礙為本病的核心癥狀。主訴：視物模糊、閱讀困難、復視、眼干等。查體：主要為核上性眼球運動障礙，核間性眼肌麻痹。眼球運動障礙出現(xiàn)時間：20%病例出現(xiàn)初發(fā)癥狀的同時就伴隨眼球運動障礙,40%于發(fā)病第3年出現(xiàn),30%發(fā)病11年才出現(xiàn)眼癥狀。少數(shù)始終未出現(xiàn)。視力、視野及瞳孔對光反射仍保存。本文檔共73頁；當前第53頁；編輯于星期二\1點32分臨床特征智能障礙缺乏如失語、失用及失認等大腦皮質(zhì)性癥狀,為所謂的“皮質(zhì)下癡呆”。精神癥狀主要有抑郁、欣快、易激惹、情感失控、夜間譫妄,伴有幻覺妄想等。智能障礙發(fā)生率：病后1年內(nèi)為52%,至晚期可達69%。一般本病的智能障礙程度較輕,但也有個別病例表現(xiàn)為高度智能障礙。本文檔共73頁；當前第54頁；編輯于星期二\1點32分NINDS-SPSP診斷標準很可能PSP：進行性加重40歲后起病垂直性核上性眼肌麻痹在癥狀第一年內(nèi)姿勢不穩(wěn)反復跌倒無引起上述表現(xiàn)的其它疾病的證據(jù)可能PSP：病情進行性加重40歲后起病下列之一：垂直性核上性眼肌麻痹在癥狀出現(xiàn)后第一年內(nèi)姿勢不穩(wěn)反復跌倒無引起上述表現(xiàn)的其它疾病證據(jù)

本文檔共73頁；當前第55頁；編輯于星期二\1點32分確診PSP：臨床診斷很可能或可能PSP組織學表現(xiàn)典型PSP改變本文檔共73頁；當前第56頁；編輯于星期二\1點32分PSP排除標準體征：異己手綜合征皮層性感覺缺失非多巴類藥物治療引起的幻覺皮層性癡呆小腦癥狀自主神經(jīng)功能障礙帕金森體征嚴重的不對稱性神經(jīng)影像學:相關結構異常的證據(jù)(基底節(jié)或腦干梗死,腦葉萎縮);Whipple病:必要可經(jīng)PCR證實。組織學:腦炎后改變本文檔共73頁；當前第57頁；編輯于星期二\1點32分MRI示PSP的中腦“峰鳥征”MRI上T1加權像上中腦正中矢狀位顯示中腦上緣平坦或凹選，有學者稱之為“峰鳥征”。鑒別PSP與PD的特異度達到89%。中腦正中位的截面面積低于PD和正常對照。本文檔共73頁；當前第58頁；編輯于星期二\1點32分皮質(zhì)基底節(jié)變性

CBD本文檔共73頁；當前第59頁；編輯于星期二\1點32分概念皮質(zhì)基底節(jié)變性（CBD）：1967年Rebeiz等首先報道為神經(jīng)元染色不良性皮質(zhì)齒狀核黑質(zhì)變性，由Gibb等提出皮質(zhì)基底節(jié)變性（CBD）這一名稱。皮質(zhì)基底節(jié)綜合征(CBS)：近年有學者提出CBD不只是一種神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，而是一個綜合征，進而提出CBS這一廣義概念，指臨床表現(xiàn)為進行性癡呆、帕金森綜合征、肢體失用等，而病理上可能是異源性。本文檔共73頁；當前第60頁；編輯于星期二\1點32分病理學皮質(zhì)變性：非對稱的額頂部皮質(zhì)變性是CBD的典型特征，顳部一般幸免。顯微鏡下可見神經(jīng)元缺失、膠質(zhì)細胞增生。神經(jīng)元去染色質(zhì)：氣球樣及去染色神經(jīng)元是CBD的第二個特點。皮質(zhì)下變性：在基底節(jié)、丘腦、中腦導水管周圍灰質(zhì)、紅核、齒狀核可見神經(jīng)元缺失、膠質(zhì)細胞增生。tau相關的免疫學改變：皮質(zhì)內(nèi)見神經(jīng)元纖維纏結。本文檔共73頁；當前第61頁；編輯于星期二\1點32分本文檔共73頁；當前第62頁；編輯于星期二\1點32分臨床特點發(fā)病年齡40－70歲，平均60.9歲。病程4－8年。性別無差異，散在發(fā)病。一般隱襲起病，緩慢進展。多先出現(xiàn)一側肢體障礙癥狀，雙側癥狀、體征可不對稱。

本文檔共73頁；當前第63頁；編輯于星期二\1點32分臨床表現(xiàn)錐體外系受損：幾乎均有運動減少、動作緩慢、肌強直等帕金森綜合征表現(xiàn)。多巴藥物治療無效?？砂橛凶藙莘瓷湔系K，步態(tài)障礙，行走困難，易跌倒，平衡不穩(wěn)。部分病人可見肌陣攣。額、頂葉高級神經(jīng)功能障礙：可表現(xiàn)為失用，皮質(zhì)性感覺障礙，失語，認知功能障礙，人格改變，行為異常，最終出現(xiàn)癡呆。核上性眼球運動障礙：垂直性或水平性眼球運動障礙，但以垂直性眼球運動障礙為主。錐體束受損。

本文檔共73頁；當前第64頁；編輯于星期二\1點32分異己手綜合征(alienhandsyndrome,AHS)

定義：是一種復雜的臨床表現(xiàn)各異的現(xiàn)象。是以患手不受患者意愿支配，自行其是，或誤把患肢當做外人肢體，以及可觀察到的非意愿性肢體活動為主要特征的臨床綜合征。CBD中大約15%-50%的患者存在AHS。肢體的外來感：患肢活動被視其為外來或外人的肢體，可表現(xiàn)為忽略綜合征（當視線移開時，