改兒童呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)

兒童呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)淮安市一院孫興珍本文檔共56頁；當前第1頁；編輯于星期二\16點3分機械通氣是當代急診醫(yī)學的重要內(nèi)容和ICU的主要任務之一。機械通氣是一項復雜而有一定危險性的治療措施，需投入大量人力物力，使用不當會產(chǎn)生各種嚴重并發(fā)癥.目前主張早用，以免發(fā)生多臟器功能衰竭和心肺驟停，喪失搶救時機。本文檔共56頁；當前第2頁；編輯于星期二\16點3分本文檔共56頁；當前第3頁；編輯于星期二\16點3分本文檔共56頁；當前第4頁；編輯于星期二\16點3分村民自制“山寨呼吸機”維系15歲少女生命

本文檔共56頁；當前第5頁；編輯于星期二\16點3分本文檔共56頁；當前第6頁；編輯于星期二\16點3分本文檔共56頁；當前第7頁；編輯于星期二\16點3分本文檔共56頁；當前第8頁；編輯于星期二\16點3分本文檔共56頁；當前第9頁；編輯于星期二\16點3分本文檔共56頁；當前第10頁；編輯于星期二\16點3分本文檔共56頁；當前第11頁；編輯于星期二\16點3分本文檔共56頁；當前第12頁；編輯于星期二\16點3分

本文檔共56頁；當前第13頁；編輯于星期二\16點3分完全控制通氣控制＋支持

自主呼吸

本文檔共56頁；當前第14頁；編輯于星期二\16點3分本文檔共56頁；當前第15頁；編輯于星期二\16點3分機械通氣參數(shù)的選擇3N2L原則：3N:正常頻率，正常VT，正常I：E比2L:低壓力，低氧濃度維持PaO2(60mmHg-90mmHg)兒童的機械通氣必須估計小兒的生理特點尤其是新生兒。

本文檔共56頁；當前第16頁；編輯于星期二\16點3分1.氧濃度（FiO2）2.容量參數(shù)：氣體流速（Flow）L／min或L/秒潮氣量（TidalVolume，VT）每分通氣量（minuteventilation，MV）3.壓力參數(shù)：吸氣峰壓（PIP）

吸氣未正壓(PEEP)

平均氣道壓（MAP）

同步觸發(fā)靈敏度4.時間參數(shù)：通氣頻率(Rate)吸氣時間（IT）呼氣時間（ET）5..吸氣溫度本文檔共56頁；當前第17頁；編輯于星期二\16點3分

氧濃度（FiO2）長期吸入高濃度氧對肺有毒性作用,因此通氣治療目的FIO2應盡可能地低FIO2應設置使PaO2為60-90mmHg(新生兒)而嬰幼兒為98mmHg(最高限值)。PaO2:53-83mmHg對新生兒是正常的PaO2:>98mmHg在早產(chǎn)兒會引起眼晶體后纖維增生.本文檔共56頁；當前第18頁；編輯于星期二\16點3分.心肺復蘇100%30min80%12h55%長期無呼吸系統(tǒng)病變〈40%呼吸系統(tǒng)病變40%-80%本文檔共56頁；當前第19頁；編輯于星期二\16點3分

容量參數(shù)氣體流速（Flow）L／min或L/秒

流速(L/分)＝60(秒)VT(L)/Ti(秒)由于氣體損耗：回路內(nèi)壓力上升氣體壓縮,無套囊導管聲門周圍漏氣，壓力限制通氣時最佳氣體流速為：PIP波形呈方波，CPAP波動不超過0.2kPa。定壓呼吸機流量實用值為理論值1倍。本文檔共56頁；當前第20頁；編輯于星期二\16點3分潮氣量（TidalVolume，VT）：呼出氣潮氣量兒童:6-8m1/kg新生兒:6-8m1/kg早產(chǎn)兒:8-10m1/kg一般選擇10～15m1/kg(考慮機械死腔或漏氣)VT的1/3進入肺內(nèi)不進行氣體交換,為解剖死腔氣量,2/3在肺內(nèi)完成氣體交換.小嬰兒一般不用帶囊的氣道插管,漏氣在所難免.漏氣大于20%考慮換管,或改為定壓通氣.本文檔共56頁；當前第21頁；編輯于星期二\16點3分每分通氣量（minuteventilation，MV）

MV=VTR較單用VT全面新生兒:150-250ml/分幼兒:800-1200ml/分每分肺泡通氣量:一般無此設定,理論上進入和排出的VT和MV是一樣的本文檔共56頁；當前第22頁；編輯于星期二\16點3分壓力參數(shù)吸氣峰壓（PIP）：正常10-20cmH2O新生兒10-15cmH2O（輕）20-25cmH2O（重）輕度病變20-25cmH2O

中度病變25-30cmH2O

嚴重病變>30cmH2O通過觀察胸廓起伏幅度來判斷本文檔共56頁；當前第23頁；編輯于星期二\16點3分基線壓(baselinepressure):在呼氣相時的最低氣道壓力水平,無PEEP時等于大氣壓,有PEE時高于大氣壓.平臺壓或停頓壓(plateaupressure,pausepressure):指在吸氣相后半期,壓力達到最后維持的一段時間,使管道壓等于或低于PIP.本文檔共56頁；當前第24頁；編輯于星期二\16點3分肺過度膨張的后果是容積傷,在嬰、幼兒的機械通氣中壓力限制尤為重要。根據(jù)年齡和肺部疾病PIP不應超過20-25cmH2O更改吸氣壓力應以2cmH2O為一個臺階.壓力波型的調(diào)節(jié):方波,正旋波,矩型波,既要使肺泡打開,由要減少大流速氣流對肺強烈沖擊本文檔共56頁；當前第25頁；編輯于星期二\16點3分吸氣未正壓(PEEP)

無呼吸系統(tǒng)病變2-3cmH20呼吸系統(tǒng)病變4-6cmH20

PEEP就是基線壓大于大氣壓的壓力水平,PEEP不是指整個呼氣相壓力均維持在該水平,而是在呼吸末那一時點的壓力水平.本文檔共56頁；當前第26頁；編輯于星期二\16點3分更改PEEP每次以1-2cmH2O為宜。拔管前PEEP推薦最低為2cmH2O,新生兒一般不主張使用高PEEP(6-10cmH2O)有心肌損害的病兒不能接受並導致肺的過度膨張和肺血流灌注的減少。本文檔共56頁；當前第27頁；編輯于星期二\16點3分最佳PEEP對循環(huán)無不良影響最大的肺順應性,最小的肺內(nèi)分流最高的氧運輸最低的FIO2時的最小PEEP本文檔共56頁；當前第28頁；編輯于星期二\16點3分平均氣道壓（MAP）此代表在整個呼吸周期中影響肺的平均壓力.平均氣道壓是決定氧合作用的因素。平均氣道壓由呼吸機參數(shù)如吸氣流速,吸氣峰壓,I/E比和PEEP所決定。MAP約在5-10cmH2O之間.MAP應盡可能地低以減少氣壓傷的危險。

MAP＝PIPTi十PEEPTe

Ti十Te本文檔共56頁；當前第29頁；編輯于星期二\16點3分平均氣道壓過高5cmH20健康兒20cmH20嚴重肺疾病>15cmH20時可致肺損傷和心臟壓迫一般應保持在<15cmH20，如需更高MAP則應插入肺動脈導管行心輸出量監(jiān)測本文檔共56頁；當前第30頁；編輯于星期二\16點3分同步觸發(fā)靈敏度

觸發(fā)壓:0～20cmH2O1-2cmH2O流量觸發(fā):1-10LPM2LPM間隔0.5LPM本文檔共56頁；當前第31頁；編輯于星期二\16點3分

時間參數(shù)通氣頻率(Rate)：每分鐘機械通氣的次數(shù),應接近正常呼吸頻率

一般新生兒30-40次/分嬰兒及小兒20-30次/分年長兒16-20次/分更改頻率以3-5次/分為一臺階.呼吸周期:一次機械通氣所需時間呼吸周期=1/頻率60秒本文檔共56頁；當前第32頁；編輯于星期二\16點3分自主呼吸頻率的正常值與限值

正常次/分限值次/分新生兒40-4560幼兒25-3040成人12-2035本文檔共56頁；當前第33頁；編輯于星期二\16點3分新生兒,幼兒和兒童的呼吸生理值

新生兒嬰兒幼兒兒童呼吸頻率次/分40-6030-6025-4012-20潮氣量ml/Kg8888阻力cmH2O/L/S4020-30201-2順應性ml/cmH2O3-510-2020-4070-100本文檔共56頁；當前第34頁；編輯于星期二\16點3分吸氣時間（IT）：一般：新生兒0.5-0.6秒嬰幼兒0.7-0.8秒年長兒1.0-1.2秒吸/呼時間比是指一次自主呼吸或機械通氣時,吸氣和呼氣時間比.呼吸機一般只調(diào)節(jié)吸氣時間（ET）吸/呼時間比：通常1:1.5-1:2左右本文檔共56頁；當前第35頁；編輯于星期二\16點3分吸氣時間在0.4-1.0秒之間,在此基礎上增加吸氣時間會發(fā)生高氣壓傷的機會為避免意外的“氣體阻滯”(內(nèi)源性PEEP),此是呼氣不完全的結果,最小的呼氣時間不應小于0.25秒。如吸呼時間叫反比通氣,兒科病兒很少應用本文檔共56頁；當前第36頁；編輯于星期二\16點3分吸氣溫度室溫：20C濕度：60%在供氣管道末端和濕化罐有溫度探頭:濕化罐:35C供氣管道末端:37C吸氣溫度：30-35C（呼吸機濕化器）本文檔共56頁；當前第37頁；編輯于星期二\16點3分嘆氣功能（Sigh）

嘆息（Sigh）在IPPV期間,每隔一定的IPPV或時間，供給一個1.5-2倍的潮氣量。目的在于預防長期IPPV時肺胞不張。實際上是模仿人體在正常安靜呼吸一段時間后有1-3次深吸氣設計的。兒童由于避免肺容量傷，故嘆氣功能常不需要。本文檔共56頁；當前第38頁；編輯于星期二\16點3分設定報警參數(shù)壓力報警參數(shù)：1.壓力限制(Pressurecontrol)壓力超過,形成壓力平臺,多余氣體漏出,但不從吸氣向呼氣轉換小于25cmH202.壓力報警線(upperpressurelimit)壓力超過,立刻吸氣向呼氣轉換定壓型呼吸機：PIP士3-5cmH20PEEP+1-2cmH20定容性呼吸機：PIP±10cmH2O本文檔共56頁；當前第39頁；編輯于星期二\16點3分3.安全減壓閥（POP-OFF）第二道安全防線，一般可定在80-100cmH2O。

壓力超過,多余氣體漏出,但不從吸氣向呼氣轉換本文檔共56頁；當前第40頁；編輯于星期二\16點3分低潮氣量，低/高分鐘通氣量，低/高呼吸頻率報警

這些參數(shù)的設置沒有預定的水平，當設置報警值來表明病人情況的變化時，操作者必須運用他們的判斷。報警不能設置的太敏感以至于它們被連續(xù)觸發(fā),建議如下：低呼氣潮氣量低于設置潮氣量的10%-15%。低分鐘分鐘通氣量：低于平均分鐘通氣量的10%-15%。氧濃度：低于或高于設置氧濃度的5-10%。本文檔共56頁；當前第41頁；編輯于星期二\16點3分窒息報警（APNEA）：窒息報警用來監(jiān)控強制性和或自主呼吸。呼吸機停機或病人無呼吸時報警，窒息報警（APNEA）多設定大于15秒,在許多情形下，窒息報警設置,病人不會漏掉兩次連續(xù)的機械通氣,當窒息發(fā)生時，窒息設置為病人提供了完全的通氣支持本文檔共56頁；當前第42頁；編輯于星期二\16點3分電源:220V,插頭插坐應是三眼扁型呼吸機保險絲小于3安培氧氣源壓力：0.35mPa（3.5kg／cm2或50psi）空氣源壓力：0.35mPa（3.5kg/cm2或50psi）本文檔共56頁；當前第43頁；編輯于星期二\16點3分鋼瓶內(nèi)壓:15mPa減壓閥:25mPa減壓閥工作壓:0.35mPa空壓機壓力表:指針指示綠色。本文檔共56頁；當前第44頁；編輯于星期二\16點3分氧電極的保護在呼吸機使用完畢前,要用21%空氣通氣5-10分鐘表現(xiàn)高濃度氧指示報警扁低,通常6-12個月更換本文檔共56頁；當前第45頁；編輯于星期二\16點3分呼吸機設置的最后注意事項呼吸機用來使用時必須進行最終檢查，主要包括以下幾步：檢查呼吸機及通路功能，以保證它們能正常工作，而沒有漏氣。濕化器加滿蒸餾水，設置濕化的溫度以保證到達氣道的氣體溫度大約在31-35℃間，或者在循環(huán)中放置HME。檢查氧氣和空氣源檢查報警值保證心電監(jiān)護已連接檢查和固定好氣管插管，以防病人氣道移動或損傷提供吸痰裝置本文檔共56頁；當前第46頁；編輯于星期二\16點3分幼兒的基本通氣設置(流速恆定呼吸機)*吸氣時間TI:0.6-0.8sec*呼氣時間TE:1.0-1.2sec*呼吸頻率RR:30-40次/分*吸/呼比:1:1-1:2*吸氣流速:5-10升/分(=3×MV)*吸氣壓力限值:≦20cmH2O*PEEP:3cmH2OFIO2:50%(或高至PaO2在正常范圍以內(nèi))

幼兒的呼吸機起始設置(如5KgBW)本文檔共56頁；當前第47頁；編輯于星期二\16點3分大多數(shù)兒童呼吸機基本設置*呼吸頻率:20-25次/分(嬰兒)10-20次/分(兒童)*潮氣量:10-15ml/KgBW*I/E比:1:2*PEEP:3-5cmH2O*壓力限值:≦20cmH2O*FiO2:50%(或高至PaO2在正常范圍以內(nèi))兒童的起始設置本文檔共56頁；當前第48頁；編輯于星期二\16點3分機械通氣的基本步驟流程圖呼吸衰竭(判斷上機指征)有自主呼吸機械通氣輔助通氣(A)（通氣方式）控制通氣(C)（通氣方式）無自主呼吸IPPV+PEEP（通氣模式）SIPPV+PEEP+PSV（通氣模式）進入輔助通氣(A)CPAP（通氣模式）脫機本文檔共56頁；當前第49頁；編輯于星期二\16點3分呼吸機參數(shù)的調(diào)整

1、動脈血和靜脈PaCO2只差6mmHg,所以靜脈和毛細血管血PaCO2可以做動脈血PaCO2參考。

2、動脈血和靜脈血PaO2,SaO2相差很大，動脈血和靜脈血PaO2相差50mmHg,所以靜脈和毛細血管血PaO2,SaO2不可以做動脈血參考。

3、經(jīng)皮血氧飽和度（TcSo2,），在末梢循環(huán)正常，沒有涂抹染指情況下，TcSo2,幾乎和SaO2數(shù)值一致。

4、絕不能用機械通氣糾正代謝性酸鹼失衡

本文檔共56頁；當前第50頁；編輯于星期二\16點3分ＰaO2=大氣壓×(FiO2―氧耗量(ml)/

肺泡通氣量(ml))ＰaCO2=0.863×(CO2產(chǎn)生量(ml/分)/肺泡通氣量(ml/分))

本文檔共56頁；當前第51頁；編輯于星期二\16點3分每分通氣量(MV)=潮氣量×R潮氣量(定壓型):PIP,流量,TI本文檔共56頁；當前第52頁；編輯于星期二\16點3分

PaCO2增高的處理已有CO2潴留，MV不夠

糾正高碳酸血癥：分鐘通氣量MV=VTRR

增加每分鐘通氣量便可降低PaCO2。增加通氣頻率（用較低頻率時）增加潮氣量（