第16章-抗充血性心力衰竭藥

第16章抗慢性(mànxìng)心功能不全藥藥理學教研室第一頁，共四十九頁。精選ppt教學(jiāoxué)目的掌握強心苷的藥理作用、臨床應用、不良反應及防治。熟悉ACEI、AT1受體阻斷藥、血管擴張藥治療心衰的藥理依據(jù)(yījù)和意義。3.了解慢性心功能不全的病理生理改變及治療藥物的分類。第二頁，共四十九頁。精選ppt慢性心功能不全又稱充血性心力衰竭（CHF)

是多種病因所引起的各種心臟病的終末階段。指在靜脈回流正常的情況下，由于(yóuyú)心肌收縮力降低,心臟排出血量絕對或相對減少，不能滿足全身組織器官代謝需要的一種病理狀態(tài)。第三頁，共四十九頁。精選ppt一、CHF時神經(jīng)內(nèi)分泌變化

1．交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增高

早期的代償(dàichánɡ)機制，但久后心肌氧耗量增加，后負荷增加，反使病情惡化，形成惡性循環(huán)CHF的病理(bìnglǐ)生理學第四頁，共四十九頁。精選ppt

2.腎素-血管(xuèguǎn)緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增加

早期有一定的代償作用。長期則引起心臟的負荷增加，心肌肥厚、心室重構(gòu)加重CHF。第五頁，共四十九頁。精選ppt二、心臟結(jié)構(gòu)變化1．心肌細胞凋亡2．心肌細胞外基質(zhì)的變化心肌組織(zǔzhī)纖維化3．心肌肥厚與重構(gòu)（又稱心臟構(gòu)形重建）

出現(xiàn)心肌細胞肥大、心肌組織纖維化、并最終發(fā)展為心力衰竭。第六頁，共四十九頁。精選ppt第七頁，共四十九頁。精選ppt正性肌力藥

強心苷類：地高辛、毛花苷C（西地蘭）、毒毛花苷K（毒毛旋花子苷K）、洋地黃毒苷

非強心苷類：扎莫特羅、多巴酚丁胺、米力農(nóng)減輕心臟負荷藥

利尿藥：噻嗪類

擴血管藥：硝普鈉腎素－血管緊張(jǐnzhāng)素－醛固酮系統(tǒng)抑制藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥血管緊張素受體Ⅱ阻斷藥β受體阻斷藥三、常用(chánɡyònɡ)抗CHF藥物第八頁，共四十九頁。精選ppt

第1節(jié)正性肌力(jīlì)藥一、強心苷類1.定義(dìngyì)：是具有強心作用，選擇性作用于心肌，加強心肌收縮力的苷類化合物。2.來源(láiyuán)：玄參科和夾竹桃科植物如紫花洋地黃，毛花洋地黃，黃花夾竹桃等，故又稱洋地黃類(digitalis)藥物。第九頁，共四十九頁。精選ppt

口服(kǒufú)吸收率

蛋白結(jié)合率

肝腸循環(huán)

腎排出

血漿(%)(%)(%)(%)t1/2洋地黃毒苷90~1009726107d地高辛60~8525760~901.5d毒毛花苷K2~55少90~10019h[體內(nèi)(tǐnèi)過程]不同(bùtónɡ)強心苷體內(nèi)過程比較表第十頁，共四十九頁。精選ppt[藥理作用]A加快(jiākuài)心肌收縮速度，使心肌收縮敏捷，收縮期縮短，舒張期相對延長。1.正性肌力(jīlì)作用（1）特點(tèdiǎn):B.降低衰竭心肌耗氧量C.增加衰竭心臟的心輸出量第十一頁，共四十九頁。精選ppt影響心肌耗氧量的因素(yīnsù)：衰竭心臟用強心苷后收縮力↓↑心率↑↓心室壁張力↑↓總耗氧量↑↓第十二頁，共四十九頁。精選ppt強心苷強心作用與抑制心肌細胞膜上Na+-K+-ATP酶，使心肌細胞內(nèi)Ca2+濃度增加(zēngjiā)有關。抑制Na+-K+-ATP酶，胞內(nèi)Na+↑，促進Na+-Ca2+交換機制，使Ca2+內(nèi)流↑，導致胞內(nèi)Ca2+濃度增加(zēngjiā)及肌漿網(wǎng)攝Ca2+增多而產(chǎn)生強心作用。[強心作用(zuòyòng)機制]強心苷為什么能使心肌胞內(nèi)Ca2+增加呢?第十三頁，共四十九頁。精選ppt抑制(yìzhì)心肌細胞膜上Na+-K+-ATP酶

細胞內(nèi)Na+↑Na+-Ca2+交換肌漿網(wǎng)釋Ca2+

細胞(xìbāo)內(nèi)Ca2+↑--收縮力↑（2）正性肌力作用(zuòyòng)機制第十四頁，共四十九頁。精選ppt鈉泵鈉鈣交換AP2K+3Na+[K+]i[Na+]i[Ca2+]i強心苷的作用(zuòyòng)機制強心苷（—）第十五頁，共四十九頁。精選ppt

中毒量重度抑制Na＋-K＋--ATP酶，使胞內(nèi)Na+、Ca2＋大量增加，K+減少而致各種(ɡèzhǒnɡ)心律失常。禁鈣補鉀！第十六頁，共四十九頁。精選ppt

2.減慢心率作用（負性頻率(pínlǜ)）—間接

機制：心輸出量↑→竇弓壓力感受器→反射(fǎnshè)性興奮迷走神經(jīng)→心率↓；

第十七頁，共四十九頁。精選ppt

心率↓，心臟作功↓，耗O2↓心率↓，舒張期延長，心臟休息充分心率↓，舒張期延長，回心血(xīnxuè)量↑→心搏量↑心率↓，舒張期延長，冠A血液灌注時間↑，心肌自身供血↑有利于心功能恢復(huīfù)第十八頁，共四十九頁。精選ppt3.負性傳導作用治療量

迷走神經(jīng)活性增強，使房室結(jié)、蒲肯野纖維傳導減慢，不應期延長，但是心房的不應期縮短，可阻止過多的室上性沖動下傳到心室，減慢心室率。

大劑量

可直接抑制(yìzhì)竇房結(jié)、房室結(jié)和蒲肯野纖維傳導，使部分心房沖動不能到達心室。第十九頁，共四十九頁。精選ppt4、對血管和腎臟(shènzàng)作用強心苷可提高迷走神經(jīng)的活性，降低外周阻力而增加組織的血液供應。對腎臟是利尿作用。①通過(tōngguò)正性肌力作用，心排出量↑，腎血流量↑→利尿。②抑制腎小管Na+、K+-ATP酶，抑制腎小管對Na+的重吸收，排Na+利尿。第二十頁，共四十九頁。精選ppt5、對神經(jīng)(shénjīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用中毒量：中毒量則增強交感神經(jīng)活性，同時重度抑制Na+-K+-ATP酶，使胞內(nèi)Na+、Ca2+大量增加，K+減少(jiǎnshǎo)而致各種心律失常。治療(zhìliáo)量:興奮迷走神經(jīng)，抑制交感神經(jīng)和RAAS禁鈣補鉀第二十一頁，共四十九頁。精選ppt1.治療(zhìliáo)（充血性心力衰竭，CHF）【臨床(línchuánɡ)應用】1.伴有房顫及心室率快：療效最好2.繼發(fā)于瓣膜病、先心、高心：療效較好

3.繼發(fā)于能量代謝障礙甲亢、嚴重貧血、vitB1缺乏：較差4.繼發(fā)于肺心病、心肌炎、風濕活動期，嚴重心肌損傷(sǔnshāng)療效差5.

對嚴重心瓣膜病、縮窄性心包炎無效。第二十二頁，共四十九頁。精選ppt2.治療某些(mǒuxiē)心律失常

（1）心房顫動心房(xīnfáng)率350-600次/分，不規(guī)則。

CG通過抑制房室傳導，使較多的心房(xīnfáng)沖動不能下傳到心室，從而減慢心室率，增加心輸出量，改善循環(huán)障礙。第二十三頁，共四十九頁。精選ppt（2）心房撲動心房率250-300次/分，規(guī)則

（3）陣發(fā)性室上性心動過速迷走神經(jīng)活性增強，使房室(fánɡshì)結(jié)傳導減慢，不應期延長，可阻止過多的室上性沖動下傳到心室，減慢心室率。CG可縮短心房的有效不應期，使撲動變成顫動，進而通過治療房顫的機制產(chǎn)生(chǎnshēng)療效。第二十四頁，共四十九頁。精選ppt

安全(ānquán)范圍小，個體差異大，易中毒。強心苷類的毒性反應

1胃腸道反應：惡心，嘔吐，腹瀉，厭食。是中毒的早期表現(xiàn)。但要與心衰引起的胃腸道反應進行鑒別。

2神經(jīng)系統(tǒng)反應及視覺障礙：失眠，頭暈(tóuyūn)，疲乏，視覺障礙（視力模糊，復視，黃視，綠視癥）

【不良反應】第二十五頁，共四十九頁。精選ppt3.心臟(xīnzàng)毒性：1)快速型心律失常:室早(33%)、二聯(lián)律、三聯(lián)律一般(yībān)出現(xiàn)較早，為中毒先兆，停藥指征之一。3)竇性心動過緩：心率降低至60次/min,中毒(zhòngdú)先兆，停藥指征之一。2)房室傳導阻滯第二十六頁，共四十九頁。精選ppt1、預防：（1）避免誘發(fā)中毒的各種因素電解質(zhì)紊亂：低K+、低Mg2+、高Ca2+等。疾病因素：甲低、嚴重心衰、嚴重心肌損害(sǔnhài)等。肝、腎功能不全、老年人等也易中毒。

（2）識別中毒先兆，了解停藥指征

如：室性早搏、心動過緩、色視障礙。（3）監(jiān)測血藥濃度，避免中毒發(fā)生【中毒(zhòngdú)防治】第二十七頁，共四十九頁。精選ppt

★鉀離子能與強心苷競爭心肌細胞膜上Na＋-K＋-ATP酶，減少強心苷與酶的結(jié)合(jiéhé)，從而減輕或阻止毒性的發(fā)生和發(fā)展。治療(zhìliáo)：立即停用強心苷及排K+利尿藥1.快速型心律失常：（1）補鉀第二十八頁，共四十九頁。精選ppt（2）苯妥英鈉強心苷類中毒引起的快速性心律失常療效較好。（3）利多卡因強心苷類中毒導致的室性心動過速和心室顫動；（4）嚴重中毒者

地高辛特異抗體(kàngtǐ)Fab片段i.v，能結(jié)合并中和地高辛。抗體(kàngtǐ)Fab每80mg能拮抗1mg地高辛，20min起效，80min效應達高峰。第二十九頁，共四十九頁。精選ppt

2.緩慢型心律失常可選用(xuǎnyòng)阿托品或異丙腎上腺素治療。第三十頁，共四十九頁。精選ppt給藥方法(fāngfǎ)1.傳統(tǒng)給藥方法（洋地黃化-維持(wéichí)法）2.現(xiàn)代給藥方法（逐日恒量給藥法）第三十一頁，共四十九頁。精選ppt1、傳統(tǒng)給藥方法（洋地黃化-維持法）(1)全效量法：即先在短期內(nèi)給予能充分發(fā)揮效應而不致中毒的劑量，使達“洋地黃化”，即全效量。然后再給予維持量，以補充每日排出的藥量而維持療效。全效量分為速給法及緩給法兩種。

速給法：適用于病情緊急(jǐnjí)，兩周內(nèi)未用過強心苷者。在24小時內(nèi)達全效量。第三十二頁，共四十九頁。精選ppt

緩給法：適用于病情不急的病例(bìnglì)，于3-4d內(nèi)達全效量。

（2）維持量：達全效量后，每日應使用一定劑量以維持療效。地高辛、洋地黃毒苷均能口服，作用持久，均適用于作維持給藥。

第三十三頁，共四十九頁。精選ppt2、現(xiàn)代給藥方法（逐日(zhúrì)恒量給藥法）每日維持量法：近年來證明，對病情不急或兩周內(nèi)未用過強心苷者，不必先給全效量，而是采用無負荷量的維持量法，可減少中毒發(fā)生率。常選用地高辛0.25mg/d，6～7天可達到穩(wěn)態(tài)血濃度。洋地黃毒苷因半衰期過長而不適用。第三十四頁，共四十九頁。精選ppt2.抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)藥提高地高辛的血藥濃度3.擬腎上腺素藥能提高(tígāo)心肌的敏感性1.與排鉀利尿藥合用(héyòng)易中毒【相互作用】第三十五頁，共四十九頁。精選ppt二.非強心苷類（一）β受體激動藥

扎莫特羅選擇性β1受體激動藥，對交感神經(jīng)有雙向調(diào)節(jié)作用。輕度CHF:發(fā)揮激動藥作用，引發(fā)β效應；重度CHF或在患者運動(yùndòng)、激動時：起β受體阻斷作用，降級β受體興奮對心臟的效應。對輕、中度CHF患者療效較好

第三十六頁，共四十九頁。精選ppt（二）多巴胺類藥[藥理作用]主要興奮β1受體，增強心肌收縮(shōusuō)性，使心輸出量增加、左室充盈壓下降、室壁張力降低，而心肌耗氧量增加不明顯。[臨床應用]

頑固性心力衰竭、心肌梗死后心力衰竭及急性左心衰竭。[不良反應]小劑量：較少大劑量：室性心律失常，長期可致心肌壞死，加重心衰。第三十七頁，共四十九頁。精選ppt二.非強心苷類（三）磷酸二酯酶抑制藥（PDEI）

米力農(nóng)（milrinone)作用機制(jīzhì)：1、抑制磷酸二酯酶Ⅲ，細胞內(nèi)cAMP↑，心肌細胞內(nèi)Ca2+增多，心肌收縮↑。2、血管平滑肌細胞內(nèi)細胞內(nèi)cAMP↑，Ca2+減少，血管擴張。

第三十八頁，共四十九頁。精選ppt第2節(jié)減輕(jiǎnqīng)心臟負荷藥一.利尿藥

不良反應電解質(zhì)、代謝(dàixiè)紊亂。

抗心衰機制:1、排鈉利尿，減少血容量，減輕心臟(xīnzàng)前負荷。2、長期用藥，血管平滑肌細胞Na+減少，Na+-Ca2+交換減少，細胞內(nèi)Ca2+減少，血管擴張。噻嗪類：用于輕、中度CHF呋噻米：用于重度CHF

第三十九頁，共四十九頁。精選ppt二.血管(xuèguǎn)擴張藥抗心衰機制(jīzhì)：1、舒張V--回心血量—前負荷。2、舒張小A--外周阻力—后負荷。常用藥物：

硝酸酯類擴張V；擴張心外膜血管，增加冠脈血流量；易耐受。適用于伴有心肌缺血的CHF者第四十頁，共四十九頁。精選ppt

肼屈嗪擴張小A---↑心輸出量.腎血流量，適用于伴有腎功能不良或不能耐受(naishòu)ACE抑制藥的患者

硝普鈉擴張(kuòzhāng)小V.小A---控制危急的CHF第四十一頁，共四十九頁。精選ppt卡托普利、依那普利（1）抑制(yìzhì)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（2）抑制心肌(xīnjī)及血管重構(gòu)1、治療CHF的作用(zuòyòng)機制（一）.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥三、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥第四十二頁，共四十九頁。精選ppt（1）輕度CHF可單獨(dāndú)用ACEI。（2）中、重度CHF與利尿藥、地高辛合用。臨床(línchuánɡ)應用第四十三頁，共四十九頁。精選ppt（二）.血管緊張(jǐnzhāng)素Ⅱ受體阻斷藥