痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(課件)

1痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

(goutyarthritis)1目錄22鑒別診斷護(hù)理治療診斷病因和發(fā)病機制3

病因和發(fā)病機制

痛風(fēng)是由于嘌呤代謝異常所致的一組疾病。臨床特點為高尿酸血癥/特征性急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作/痛風(fēng)石/間質(zhì)性腎炎，嚴(yán)重者呈關(guān)節(jié)畸形及功能障礙，常伴尿酸性尿路結(jié)石?？煞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性兩類。4

病因和發(fā)病機制5

病因和發(fā)病機制

診斷臨床表現(xiàn)X線實驗室檢查6

診斷標(biāo)準(zhǔn)1.急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作一次以上，在1天內(nèi)即達(dá)到發(fā)作高峰。2.急性關(guān)節(jié)炎局限于個別關(guān)節(jié)，整個關(guān)節(jié)呈暗紅色。第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛。3.單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。4.有痛風(fēng)石。5.高尿酸血癥。6.非對稱性關(guān)節(jié)腫痛。7.發(fā)作可自行停止。凡具備上述條件3條以上，并可排除繼發(fā)性痛風(fēng)者即可確診。7

診斷按其自然病程和臨床表現(xiàn)可大致分為以下四期：痛風(fēng)發(fā)作間歇期急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期無癥狀高尿酸血癥期痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎期8

診斷一無癥狀高尿酸血癥期僅有血尿酸持續(xù)性或波動性增高，而無關(guān)節(jié)炎癥狀及痛風(fēng)石。此期病人中有5%-10%可發(fā)展為痛風(fēng)，其發(fā)生痛風(fēng)的危險性及高尿酸血癥的水平和持續(xù)時間有關(guān)。9

診斷二急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期特點1.急劇起病，劇痛，常在午夜發(fā)作或午夜加重，患者因疼痛而驚醒。2.受累部位以拇趾及第一跖趾關(guān)節(jié)最常見，其次為踝/膝/腕/指/肘等關(guān)節(jié)。3.局部紅腫熱痛明顯，完全喪失活動機能，可伴發(fā)熱/白細(xì)胞增多和血沉加快等全身癥狀。4.常呈自限行，一般在數(shù)天內(nèi)自行緩解，嚴(yán)重者可持續(xù)數(shù)周，發(fā)作停止后，受累關(guān)節(jié)局部皮膚出現(xiàn)脫屑和瘙癢，為本病特有的癥狀，但非經(jīng)常出現(xiàn)。10

診斷三痛風(fēng)發(fā)作間歇期急性期緩解之后，患者全無癥狀，稱為痛風(fēng)發(fā)作間歇期。此期可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，少數(shù)患者僅有一次單關(guān)節(jié)炎，以后不再發(fā)作，但大多數(shù)患者在1-2年內(nèi)有第二次發(fā)作，以后發(fā)展?jié)u趨頻繁，受累關(guān)節(jié)越來越多，發(fā)展期延長，疼痛增加甚至持續(xù)不消，轉(zhuǎn)為慢性。11

診斷四痛風(fēng)石及慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石是痛風(fēng)的一種特征性損害，耳廓是典型的出現(xiàn)部位，但發(fā)病率并不高。他可以發(fā)生在任何部位，最常見的部位是手指/足趾/鷹嘴部位的關(guān)節(jié)周圍肌腱/腱鞘及軟組織等，致骨和軟骨破壞。嚴(yán)重時痛風(fēng)石皮膚發(fā)亮/菲薄/容易向皮膚表面破潰，并有豆腐渣樣的白色物質(zhì)排出，瘺管周圍組織呈慢性肉芽腫不易愈合，但很少繼發(fā)感染。痛風(fēng)石的形成與高尿酸血癥的程度及持續(xù)時間密切相關(guān)。12

診斷四痛風(fēng)石及慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎未經(jīng)治療的急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎其血尿酸常持續(xù)在較高的水平，一般經(jīng)過10年左右的時間就可以發(fā)展為慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。此時，患者的組織破壞及骨和軟骨最為顯著，可引起關(guān)節(jié)骨皮質(zhì)下囊腫及周圍組織纖維化，亦可伴有繼發(fā)性退行性關(guān)節(jié)炎。偶可使關(guān)節(jié)發(fā)生急性，活動受限，關(guān)節(jié)功能出現(xiàn)障礙。痛風(fēng)石的形成往往進(jìn)一步影響關(guān)節(jié)的功能。13

診斷：實驗室檢查滑囊液或痛風(fēng)石內(nèi)容物檢查尿尿酸測定血尿酸測定14診斷：X線檢查急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期僅有軟組織腫脹。慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可見軟骨緣破壞，關(guān)節(jié)面不規(guī)則，繼之關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨內(nèi)及骨髓內(nèi)均可見痛風(fēng)石沉積。典型者由于尿酸鹽侵蝕骨質(zhì)，使之呈圓形或不整齊的穿鑿樣，鑿孔樣，蟲蝕樣骨質(zhì)透亮缺損，為痛風(fēng)的X線特征。15鑒別診斷1.蜂窩織炎常伴隨全身癥狀，血尿酸不升高。2.晶體性關(guān)節(jié)炎包括假性痛風(fēng)、羥磷灰石沉積癥、類固醇結(jié)晶關(guān)節(jié)炎，需要病理明確診斷。3.濕關(guān)節(jié)炎當(dāng)痛風(fēng)累及多個關(guān)節(jié)時，常被誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。需要通過仔細(xì)分析病史，檢測類風(fēng)濕因子甚至病理方能鑒別。4.陰性脊柱關(guān)節(jié)病下肢非對稱性大關(guān)節(jié)受累的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎應(yīng)與強直性脊柱炎鑒別，應(yīng)注意患者是否有下腰痛，尤其是炎癥性下腰痛。此外可以行HLA-B27及骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查，進(jìn)一步鑒別。16治療

一一般治療

（一）控制飲食1.限制高嘌呤飲食2.低脂低糖飲食3.多飲水禁煙酒（二）堿化尿液為了增加尿酸在尿液中的溶解度，促使其排泄，防止腎結(jié)石的形成，應(yīng)給予堿性藥物，調(diào)節(jié)尿液pH在6.2-6.8.碳酸氫鈉每日3-6g,分三次口服。服藥過程中需經(jīng)常測尿pH，根據(jù)pH值調(diào)整藥量，pH不能超過7.0，否則易引起其他結(jié)石。17治療

二急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療患者應(yīng)臥床休息，抬高患肢，避免受累關(guān)節(jié)負(fù)重，至疼痛緩解72小時后方可恢復(fù)活動。迅速給予終止發(fā)作的藥物，越早越好。

18治療（一）秋水仙堿秋水仙堿（colchicine）：可抑制炎性細(xì)胞趨化，對制止炎癥、止痛有特效。應(yīng)及早使用，大部分患者于用藥后24小時內(nèi)疼痛可明顯緩解，傳統(tǒng)用法是口服給藥0.5mg/h或1mg/2h，直至出現(xiàn)下列3個停藥指標(biāo)之一：①疼痛、炎癥明顯緩解；②出現(xiàn)惡心嘔吐、腹瀉等；③24小時總量達(dá)6mg。若消化道對秋水仙堿不能耐受，也可靜脈給藥，將秋水仙堿1~2mg溶于0.9％氯化鈉溶液20ml中，緩慢注射（＞5分鐘）。靜脈給藥起效迅速無胃腸道反應(yīng)，單一劑量不超過2mg，24小時總量4mg。需要指出的是秋水仙堿治療劑量與中毒劑量十分接近，除胃腸道反應(yīng)外，可有白細(xì)胞減少、再生障礙性貧血、肝細(xì)胞損害、脫發(fā)等，有肝腎功能不全者慎用。19治療（二）非甾體抗炎藥（NSAID）作用機制：通過抑制環(huán)氧化酶（COX）的活性，阻止前列腺素的合成而起到消炎止痛作用。最常用的藥物：雙氯芬酸：每日劑量75~150mg，分3次口服；吲哚美辛：每日劑量75~150mg，分3次口服；美洛昔康：每日劑量75~150mg，分3次口服。用藥原則為開始時給予接近最大的劑量，一旦癥狀緩解時逐漸減量，5~7天后停藥。應(yīng)用NSAID時應(yīng)注意其消化道副作用，對活動性消化性潰瘍、消化道出血者禁用。20治療（三）糖皮質(zhì)激素能迅速緩解痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，但停藥后易出現(xiàn)“反跳現(xiàn)象”，使癥狀復(fù)發(fā)加重，故僅適用于個別十分嚴(yán)重反復(fù)發(fā)作的急性痛風(fēng)及上述藥無效或不能耐受者。潑尼松每日30mg，癥狀控制后迅速減量或停藥，同時口服秋水仙堿1~2mg/d可防止“反跳”。21治療三、發(fā)作間歇期和慢性期的治療此期治療的目的是維持血尿酸水平在正常范圍和預(yù)防急性發(fā)作。（一）促進(jìn)尿酸排泄藥物主要是抑制近端腎小管對尿酸鹽的重吸收，增加尿酸的排泄，從而降低尿酸水平。適用腎功能尚好的患者，當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率<30ml/min時無效，已有尿酸鹽結(jié)石形成，或每日從尿排出尿酸鹽>3.75mmo600mg）以上時不宜使用。用藥期間應(yīng)多飲水，堿化尿液，應(yīng)從小劑量開始逐步遞增。22治療1.苯溴馬隆降尿酸作用迅速、可靠，用藥幾天內(nèi)即可將血尿酸降至正常水平，一周后穩(wěn)定，且毒性低，不影響肝腎功能，少數(shù)有胃腸道反應(yīng)、過敏性皮炎，發(fā)熱少見。常用劑量25~100mg，每日一次。根據(jù)血尿酸復(fù)查結(jié)果調(diào)整劑量，如血尿酸在正常范圍，每日25~50mg維持治療。23治療2.丙磺舒（羧苯磺胺）開始劑量250mg，每日2次，一周后增至500mg，每日2次，每日最大劑量在2g以下，約5%患者可出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)。3.磺吡酮（苯磺唑酮）是保泰松的衍生物，排尿酸作用較丙磺舒強。初始劑量50mg，每日2次，漸增至100mg，每日3次，最大劑量每日600mg。該藥對胃粘膜有刺激作用潰瘍病患者慎用。24治療（二）抑制尿酸生成藥物目前只有別嘌醇，其作用機制是通過抑制黃嘌呤氧化酶，使尿酸生成減少，從而降低了血尿酸濃度和尿中尿酸的排泄，有助于尿酸結(jié)石的重新溶解和避免尿酸鹽結(jié)晶的再沉積適用于尿酸生成過多者或不適合使用排尿酸藥物者。

用法：每次100mg，每日2~3次，每日最大劑量不超過600mg。服藥后1~2天血尿酸開始下降，7~14天達(dá)高峰，3~6個月達(dá)到正常。血尿酸濃度正常后可逐漸減至最低有效劑量維持治療。不良反應(yīng)有過敏性皮疹、發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞和小板減少等。25治療使用降尿酸藥物的注意事項：①兩類降尿酸藥物均無抗炎止痛作用，且在使用最初幾個月可因血尿酸下降，尿酸池中尿酸鹽進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致陣發(fā)性血尿酸增高，引起痛風(fēng)急性發(fā)作，因此不宜在急性期使用，反之只會延長和加重急性期癥狀。②降尿酸藥物一般在新近發(fā)作控制3~5天后使用，之前應(yīng)使用秋水仙堿或非甾體抗炎藥。③降尿酸藥物開始必須小劑量，達(dá)到療效后，應(yīng)逐漸減量，降尿酸不宜過快以免誘發(fā)急性關(guān)節(jié)炎。26治療④用藥期間尤其是用排尿酸藥者需注意多飲水和堿化尿液，使每日尿量在2000ml以上，尿PH值6.0以上。⑤忌用抑制尿酸排泄的藥物，如速尿、噻嗪類等。⑥用藥頭幾個月應(yīng)認(rèn)真監(jiān)測血尿酸濃度和毒副作用，此兩類藥物能有效降低尿酸濃度，但長期應(yīng)用可有肝腎損害，偶有骨髓抑制。27非布司他黃嘌呤氧化酶（XO）抑制劑，適用于具有痛風(fēng)癥狀的高尿酸血癥的長期治療。治療2周后即可進(jìn)行血清尿酸的再檢驗。治療目標(biāo)是降低和維持血清尿酸水平使其低于6mg/dl。預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作推薦至少用藥6個月變化的血清尿酸水平會導(dǎo)致沉積的尿酸鹽活動，因此開始給藥本品后會導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作。使用本品時，同時給藥非甾體抗炎藥（NSAID）或秋水仙堿，以預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作。預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作推薦至少用藥6個月。如果在給藥治療期間發(fā)生痛風(fēng)，不需要停藥。對個別患者的痛風(fēng)應(yīng)相應(yīng)給予治療。28護(hù)理1、飲食：（三低一高）1、1低嘌呤或無嘌呤飲食，可使血尿酸生成減少。實驗表明采用無嘌呤飲食7天后血尿酸可下降60~72μmol/L（1.0~1.2mg/dl），尿液中尿酸排除量減少1/41、2低熱量攝入以消除超重或肥胖1、3低鹽飲食1、4大量飲水，每日尿量應(yīng)達(dá)到2000ml以上，有利于尿酸排泄，防止尿酸在腎臟沉積29痛風(fēng)急性期的飲食原則

嚴(yán)格限制嘌呤的攝人。選擇低嘌呤食物，禁食高嘌呤食物維持基本熱量，均衡攝取碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪。攝取充足的水分。多食蔬菜、水果以供給豐富維生素B、C及礦物質(zhì)。尤其是堿性水果、蔬菜可提高尿酸鹽溶解度，有利于尿酸的排出。禁飲酒及食用刺激性食品。限鹽。每日食鹽量不超過10g，以每天5~6g為好。30痛風(fēng)間歇期和慢性期的飲食方案飲食要點：此期飲食治療的目標(biāo)是將血尿酸值長期控制在正常范圍內(nèi)。嘌呤的限制可適當(dāng)放寬，因為過分限制會造成蛋白質(zhì)攝人不足而導(dǎo)致營養(yǎng)不良。養(yǎng)成多喝水的習(xí)慣，盡可能戒酒。限制熱量，控制體重，有助于減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷，保護(hù)關(guān)節(jié)功能。低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，保護(hù)腎功能。31痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者：保持關(guān)節(jié)動度，避免僵直攣縮；