特發(fā)性炎性疾1

特發(fā)性炎性肌病 特發(fā)性炎性肌?。骸袷且唤M病因不明的骨骼肌非化膿性炎癥，●主要表現(xiàn)為近端肌無力，●具有異質(zhì)性、系統(tǒng)性。炎性肌病常用分類：、成人多發(fā)性肌炎（Polymyositis,PM2、成人皮肌炎（dermatomyositis,D）3、兒童皮肌炎（）4、伴發(fā)惡性腫瘤相關(guān)性肌炎5、伴發(fā)結(jié)締組織疾病的肌炎6、包涵體肌炎7、其他：嗜酸性細(xì)胞性肌炎、骨化性肌炎、局限性肌炎、巨細(xì)胞肌炎等特點(diǎn)：1、是自身免疫病。2、主要累及骨骼肌，嚴(yán)重者累及全身肌肉，也可累及內(nèi)臟。表現(xiàn)為對(duì)稱性近端肢帶肌頸和咽部肌無力和萎縮嚴(yán)重者累及心肌呼吸肌，導(dǎo)致死亡。13、M指有本病表現(xiàn)伴皮膚損害者。4、可伴發(fā)惡性腫瘤和其他結(jié)締組織疾病。流行病學(xué)特點(diǎn)1863年，德國(guó)醫(yī)生gr報(bào)告首例多發(fā)性肌炎。1891年Unverricht報(bào)道皮肌炎。20世紀(jì)30年代開始有流行病學(xué)研究，目前：率0萬(wàn)—0增多趨勢(shì)?！裼蟹N族差異●女＞男，約2：1，包涵體肌炎病人，男＞女。●發(fā)病年齡：呈雙峰狀態(tài)，10—15歲及50歲左右2個(gè)年齡段。病因及發(fā)病機(jī)制病因不明？1、感染因素2、遺傳因素3、免疫異常感染因素：可靠的證據(jù)證明病毒感染是M的直接病因。遺傳因素：●8及HLA-DR3、DW52表型多見，尤其白?！窦易寰奂F(xiàn)象2●種族差異資料顯示：白人：黑人=3：1兒童皮肌炎亞非較歐美高免疫異常：1、PM/DM是一種自身免疫疾病。①常與其它結(jié)締組織?。┌榘l(fā)。②血中多種自身抗體存在：抗Jo-1抗體、抗PL-7抗PL-12抗體抗Mi-2抗體抗PM-Scl抗體抗核抗體等。2、細(xì)胞免疫異常：肌組織炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，MHC-、I類分子表達(dá)3、體液免疫異常：多克隆高球蛋白血癥免疫球蛋白增多補(bǔ)體下降免疫復(fù)合物增多4、相關(guān)免疫因子表達(dá)及分泌：細(xì)胞因子的表達(dá)1、IL-6、-α、-β等粘附分子的表達(dá)IAM-1等協(xié)同刺激因子：0分子等抗凋亡分子表達(dá)P、FLIP、2等5、激素及免疫抑制劑治療有效。3[臨床表現(xiàn)]各種癥狀差異大，開始感乏力、倦怠、體重下,以后漸出現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀，多緩慢起病，少數(shù)呈急性發(fā)作，多因日曬、過勞、感染等誘發(fā)。一、肌肉：本病通常累及橫紋肌，有時(shí)可累及平滑肌和心肌。任何部位肌肉均可累及，肢帶肌、四肢近端及頸部肌肉先累及。1肢帶（肩胛帶肌骨盆帶肌和四肢近端肌肉和頸前肌對(duì)稱性肌無力，約半數(shù)可伴肌痛或肌肉壓痛。（肌無力與肌痛常同時(shí)發(fā)生，其次可單獨(dú)發(fā)生）表現(xiàn)為行走、起立、上、下梯、梳頭、穿衣、抬頭困難，多重肌肉累及可臥床不起。2、嚴(yán)重者累及吞咽肌、呼吸肌、心肌，表現(xiàn)為吞咽障礙、嗆咳、構(gòu)音障礙、食道返流，呼吸困難及心臟功能改變。3、眼輪匝肌及面肌受累較罕見。4、肌萎縮：早期肌肉呈非凹陷性腫脹，晚期肌萎縮、纖維化、肌肉變硬。肌無力分級(jí)0級(jí)：完全癱瘓；1級(jí)：肌肉能輕微收縮不能產(chǎn)生動(dòng)作；2級(jí)：肢體能做平面移動(dòng)，但不能抬起；43級(jí)：肢體能抬離床面（抗地心吸引力；4級(jí)：能抗阻力；5級(jí)：正常肌力。肌無力是衡量病情、觀察療效主要指標(biāo)。二、皮膚：●皮膚損害程度與肌肉病變程度常不平行?！衿つw損害出現(xiàn)的早晚亦不同可先期發(fā)生(50~55%)同時(shí)發(fā)生(25%后期發(fā)生?！窦s7始終無肌炎表現(xiàn)，無肌炎性皮肌炎。皮損差異大，類型可轉(zhuǎn)化。特征性皮損主要有：1、眶周為中心水腫性紫紅色斑（eras，約占60-80，漸擴(kuò)展至前額、頰部、耳前、頸前上胸部“V字區(qū)“V字征，頸后肩背部“披肩樣分布。2、高雪征（Gottronsig：占60-80。3、甲根皺襞處毛細(xì)血管擴(kuò)張性紅斑或瘀點(diǎn)46。4、機(jī)械師手：雙手外側(cè)掌面皮膚角化、裂開、粗糙，伴脫屑。尤見于抗Jo-1抗體綜合征患者。5異色病樣改變多發(fā)性角化性小丘疹伴毛細(xì)血管擴(kuò)張色素沉著或脫失。6、惡性紅斑：全身彌漫性腫脹紅斑，提示合并惡性腫瘤。7、其它：光過敏，雷諾氏現(xiàn)象，皮下鈣質(zhì)沉著，風(fēng)團(tuán)，少數(shù)有劇癢，皮膚5硬化，結(jié)節(jié)和慢性潰瘍。三、關(guān)節(jié)癥狀：●約占20-60?！癜榘l(fā)其它D時(shí)更易出現(xiàn)，多為非侵蝕性非對(duì)稱性多小關(guān)節(jié)炎?！駛€(gè)別可首發(fā)，多癥狀輕，呈一過性。四、肺部改變（5-30%：●各年齡組均可見到，多見于20-40歲女性，●表現(xiàn)為肺間質(zhì)病變、肺動(dòng)脈高壓、胸膜炎、吸入性肺炎、肺部惡性腫瘤等。●4肺部病變先于皮膚和肌肉表現(xiàn)出現(xiàn)。●肺間質(zhì)病變最常見，約占肺部病變的,另有人報(bào)道達(dá)8%-65?？箍贵w陽(yáng)性者可達(dá)60。肺間質(zhì)病變類型*彌漫性肺泡損害（）*普通間質(zhì)性肺炎P）*非特異性間質(zhì)性肺)*閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎O)一般BOOP治療效果較好P、DD治療效果差。合并肺間質(zhì)病變者，死亡率在30以上。臨床表現(xiàn)為干咳、進(jìn)行性呼吸困難、急、慢性呼衰，甚至S。呼吸困難：肺內(nèi)因素：肺泡炎、肺間質(zhì)病變、吸入性肺炎MTX副作用。肺外因素：呼吸肌無力、心衰、嚴(yán)重心律失常等。6或啰音。X線：急性期：毛玻璃樣、顆粒狀、結(jié)節(jié)狀及網(wǎng)狀陰影。慢性期：蜂窩狀或輪狀陰影。高清晰度薄層CT對(duì)肺間質(zhì)病變有肯定診斷價(jià)值HRC。肺功能檢查提示限制性或彌散功能下降。肺活檢●最嚴(yán)重的并發(fā)癥是急進(jìn)型肺泡炎可致S有時(shí)由于肺部表現(xiàn)突出常忽略肌肉癥狀。五、消化道病變：1、占10-30。2、食道上、下段（尤其是上段橫紋肌、環(huán)咽肌、舌肌。3、食道吞鋇透視可見梨狀窩鋇劑滯留。4、兒童型M可有胃腸道炎癥、出血、潰瘍而致死。六、心血管：1、多見，但因較輕微，很少有臨床癥狀而不被重視，有報(bào)道達(dá)20。2、心肌可有類似橫紋肌病變組織學(xué)改變，表現(xiàn)為心肌炎、充血性心衰、心律失常等。3定CPK-MB能7存在進(jìn)行性心肌炎有報(bào)道認(rèn)為CPK-MB大于CPK活性的8以上即應(yīng)考慮心肌受累（也有人認(rèn)為不一定有關(guān)可能與受損肌肉再生肌原纖維所產(chǎn)生。4、伴有血管炎者，可發(fā)生冠狀動(dòng)脈事件。5、是影響預(yù)后因素之一。七、其它：●腎臟受累少見，嚴(yán)重者可有肌紅蛋白尿，急性腎功能衰竭，為暴發(fā)型?！衽家娭車窠?jīng)病變?！駜和蚆可有視網(wǎng)膜出血，皮下鈣質(zhì)沉著。●妊娠婦女可誘發(fā)或加重該病，早產(chǎn)、流產(chǎn)、新生兒死亡率增多。實(shí)驗(yàn)室檢查一、血清肌酶譜：反映肌肉損傷二、血清自身抗體三、一般檢查：末梢血象可正?；蜉p度貧血，白細(xì)胞增高，可有嗜酸粒細(xì)胞增多，血沉加快，白球蛋白比值下降，g增高，CIC（+，C3、C4下降，少數(shù)有肌紅蛋白尿。8一、血清肌酶譜●肌酸激（CK谷草轉(zhuǎn)氨酶谷丙轉(zhuǎn)氨（醛縮（、乳酸脫氫酶（、碳酸酐酶Ⅲ●炎性肌?。?、肌酶升高，一般可上升10倍以上，可達(dá)50倍以上，與肌肉損傷程度平行2、特異性不高，肌酸激酶（CK）肌酶譜中，CK最敏感，其次為、、、H等。治療后CK最先下降，H恢復(fù)最慢。1、CK分：、、及BB三種存在方式，主要為MM升高。2、CK：較敏感反映肌肉受損程度，多數(shù)情況下與病情變化一致，活動(dòng)期明顯升高，尤以CK-MM明顯，治療后肌酶下降，可反映治療情況，但并非M所特有。3、約5病人CK一直正常：原因：●血清中存在CK抑制物；●晚期病例；●較輕病例；●伴發(fā)腫瘤。二、肌炎的自身抗體肌炎特異性自身抗體（myositis-specificautoantibodies,MSAs）抗氨基酰A合成酶（aminoacyl-tRNAsynthetase,RS）抗體抗信號(hào)識(shí)別顆粒（signlecgntinarice,SRP）抗體抗Mi-2抗體9肌炎非特異性自身抗體（肌炎相關(guān)性抗體：抗核抗體（15-60陽(yáng)性、抗PMS1抗體。尚有：抗肌肉成分抗體（肌紅、肌球、肌鈣蛋白抗體）等肌炎中出現(xiàn)的自身抗體表1只的 名稱 抗 原 分子量 HLA在肌炎炎性特肌異病性中抗出體現(xiàn)表2

Jo-1P72EJOJSP2

組氨酰-tRNA合成酶蘇氨酰-tRNA合成酶丙氨酰-tRNA合成酶甘氨酰-tRNA合成酶異亮氨酰-tRNA合成酶天門冬氨酰-tRNA合成酶信號(hào)識(shí)別顆粒3d4es20fneacetylasecomplexes

50800751506554,60,72DR5,R24

DD5D*01222223名稱 抗 原 分子量 HLA常出現(xiàn)但對(duì)肌炎無特異性的自身抗

56Kd 核糖核蛋白的組分 56Fer Elongationfactor-lalpha 48Ms TRnKJ Utid 120factorPM-Scl 未定 100lKu -結(jié)合蛋白 70,80J 未定 135

，10在抗S抗體中：●針對(duì)組氨酸（Jo-1、蘇氨酸、丙氨酸等氨酰基合成酶抗體10余種?？笿o-1抗2抗PL-7抗體等。臨床中目前意義較大的有：抗Jo-1抗體抗P抗體抗Mi-2抗體抗Jo-1抗體占所有抗合成酶抗體的80，最具臨床意義，在M病人中檢出率20-30較其它抗合成酶抗體檢出率高3-4倍研究和開展此項(xiàng)檢查意義較大。臨床意義：抗Jo-1抗體陽(yáng)性，肺間質(zhì)病變及多關(guān)節(jié)炎癥狀突出，而肌無力或肌痛癥狀較輕，較少出現(xiàn)吞咽困難（國(guó)外Douglas報(bào)道。肌炎中可出現(xiàn)的其他抗合成酶抗體抗PL-12抗（3抗PL-7抗體?？笿o-1抗體綜合征：肌炎、肺間質(zhì)病變、關(guān)節(jié)炎、雷諾氏現(xiàn)象，機(jī)械師手，伴抗Jo-1抗體陽(yáng)性者?！窨剐盘?hào)識(shí)別顆粒P）抗體：檢出率僅4，但對(duì)PM有特異性，激素治療不佳，五年生存率僅25。●抗Mi-2抗體（4-14，多見于，PM少見，療效好。11與肌炎特異抗體相關(guān)的成人和兒童肌炎綜合證12伴其它膠原血管性疾病或重疊綜合癥的自身抗體自身抗體抗SM抗RNP抗A抗Ku抗著絲點(diǎn)A抗SCL-70