有機磷農藥中毒的護理(定稿)

概述1發(fā)病機制2臨床表現3急救4護理要點5本文檔共40頁；當前第1頁；編輯于星期一\16點17分一、概況1.有機磷農藥中毒概況有機磷農藥中毒占急診中毒的49.1%，居各種中毒之首在中毒死亡者中因服有機磷農藥中毒致死者占83.6%本文檔共40頁；當前第2頁；編輯于星期一\16點17分2.有機磷殺蟲藥理化性質有機磷農藥屬有機磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物多呈油性或結晶狀，色澤由淡黃色至棕色，稍有揮發(fā)性，易溶于有機溶劑如苯、丙酮、乙醚、三氮甲烷及油類，對光、熱、氧均較穩(wěn)定，遇堿易分解破壞（敵百蟲例外，能溶于水，遇堿可轉變?yōu)槎拘暂^大的敵敵畏）。除敵百蟲和敵敵畏之外，大多是有蒜臭味。在堿性條件下易分解失效較易通過皮膚和黏膜、呼吸道及消化道吸收PYOXR’RO有機磷的化學結構式本文檔共40頁；當前第3頁；編輯于星期一\16點17分3、毒物種類按其毒性程度分如甲拌磷(3911)、內吸磷(1059)、對硫磷(1605)

樂果、敵百蟲、乙酰甲胺磷(高滅磷)

甲基對硫磷、甲胺磷、氧樂果、敵敵畏

馬拉硫磷、辛硫磷高毒類劇毒類中度毒類低毒類本文檔共40頁；當前第4頁；編輯于星期一\16點17分二、病因使用性中毒

生產性中毒生活性中毒本文檔共40頁；當前第5頁；編輯于星期一\16點17分有機磷殺蟲藥中毒發(fā)病機制有機磷殺蟲藥+磷酰化膽堿酯酶乙酰膽堿蓄積降解受阻毒蕈堿樣癥狀煙堿樣癥狀乙酰膽堿酯酶膽堿能神經先興奮后抑制中樞神經系統癥狀本文檔共40頁；當前第6頁；編輯于星期一\16點17分三、臨床表現急性膽堿能危象

毒蕈堿樣癥狀（muscarinicsymptoms)煙堿樣癥狀(nicotinicsymptoms)中樞神經系統癥狀中間型綜合征（intermediatesyndrome)遲發(fā)性神經病(delayedpolyneuropathy）本文檔共40頁；當前第7頁；編輯于星期一\16點17分1、毒蕈堿樣癥狀副交感神經末梢興奮：平滑肌痙攣和外分泌腺分泌增強嚴重者發(fā)生肺水腫或呼吸衰竭死亡多汗、流涎、口吐白沫、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、大小便失禁流淚、流涕、視物模糊、瞳孔縮小心率減慢、咳嗽、氣急、呼吸道分泌物增多、支氣管痙攣、兩肺干性羅音本文檔共40頁；當前第8頁；編輯于星期一\16點17分2、煙堿樣癥狀

乙酰膽堿在橫紋肌神經肌肉接頭處過度蓄積和刺激→橫紋肌纖維束顫動（面、眼瞼、舌、四肢）全身肌肉強直性痙攣全身性緊束和壓迫感→肌力減退癱瘓呼吸肌麻痹呼吸衰竭乙酰膽堿過度蓄積和刺激神經肌肉接頭圖解本文檔共40頁；當前第9頁；編輯于星期一\16點17分2、煙堿樣癥狀

乙酰膽堿刺激交感Ｎ節(jié)后纖維→釋放兒茶酚胺→血管收縮，心率增快、血壓升高、心律失常本文檔共40頁；當前第10頁；編輯于星期一\16點17分3、中樞神經系統癥狀

受乙酰膽堿刺激后，破壞興奮和抑制的平衡，引起中樞神經調節(jié)功能紊亂，出現頭昏、頭痛、疲乏、共濟失調、煩燥不安、譫妄、抽搐和昏迷等癥狀。本文檔共40頁；當前第11頁；編輯于星期一\16點17分4、中間型綜合征5、遲發(fā)性多發(fā)性神經病與膽堿酯酶受到長期抑制，影響神經-肌肉接頭處突觸后功能有關常發(fā)生在急性中毒癥狀恢復后1-4天表現為頸屈肌、腦神經支配肌、肢體近側肌和呼吸肌癱瘓通常4-18天緩解，嚴重者發(fā)生呼衰死亡多在急性中毒癥狀消失后2-3周發(fā)生出現感覺、運動型多發(fā)性神經病變表現主要累及肢體末端,下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮與殺蟲劑抑制神經靶酯酶并使其老化有關本文檔共40頁；當前第12頁；編輯于星期一\16點17分6、實驗室檢查全血膽堿脂酶活力測定（ChE）（正常值100%）

輕度中毒：50%～70%

中度中毒：30%～50%

重度中毒：30%以下

毒物分析：嘔吐物、首次洗胃液尿中有機磷代謝產物的測定本文檔共40頁；當前第13頁；編輯于星期一\16點17分7、中毒程度分級分級依據輕度中毒中度中毒重度中毒M樣癥狀＋＋↑＋↑N樣癥狀＋＋危重表現（肺水腫、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫）＋膽堿酯酶活力70％～50％50～30％＜30％本文檔共40頁；當前第14頁；編輯于星期一\16點17分四、急救1、立即終止接觸毒物：迅速將患者脫離中毒現場，立即脫去被污染的衣服、鞋帽等。2、清除進入人體內已吸收或尚未吸收的毒物：用大量生理鹽水或清水或肥皂水（敵百蟲中毒者禁用）清洗被污染的頭發(fā)、皮膚、手、腳等處。用清水或1∶5000高錳酸鉀溶液（對硫磷中毒者禁用）或者2％碳酸氫鈉（敵百蟲中毒時禁用）溶液洗胃。直至洗出液清晰無農藥氣味為止。如無洗胃設備，病人又處于清醒狀態(tài)時可用一般溫水讓中毒患者進行大量飲服。輕輕刺激咽喉致使嘔吐，如此反復多次進行，直至嘔吐出的水達到要求為止。3、促進人體內已被吸收的毒物排出：4、使用特效解毒劑5、保護重要臟器及對癥支持治療利尿吸氧血液透析本文檔共40頁；當前第15頁；編輯于星期一\16點17分五、護理措施1、仔細詢問病史急性有機磷農藥中毒絕大多系自服，也有皮膚吸收者。護理人員應主動與家屬交流，了解病人情緒、有機磷農藥的來源、種類、服用量及具體時間。收集嘔吐物、尿、剩菜、剩飯、可疑的藥袋、藥瓶進行鑒定。

本文檔共40頁；當前第16頁；編輯于星期一\16點17分2、迅速清除毒物皮膚粘膜污染者應脫去污染衣服，用清水沖洗污染部位，禁用熱水或酒精擦洗；口服中毒者，立即催吐、洗胃、導瀉。本文檔共40頁；當前第17頁；編輯于星期一\16點17分3、一般護理密切觀察病情，心電監(jiān)護進行生命體征觀測，備好搶救藥物和器械詳細記錄出入量，患者在頻繁嘔吐、大汗、洗胃、進食減少的過程中，容易出現脫水、電解質紊亂，應及時按醫(yī)囑補液，但輸液速度不可過快，以免出現肺水腫。本文檔共40頁；當前第18頁；編輯于星期一\16點17分飲食護理，口服有機磷農藥中毒患者經洗胃或催吐治療以后一般要禁食1－2天，必要時可再洗胃，以徹底清除胃內殘留毒物，應從流質開始過渡到普食。本文檔共40頁；當前第19頁；編輯于星期一\16點17分4、保持呼吸道通暢患者平臥、頭偏向一側，意識不清的患者肩下墊高、頸部伸展，防止舌根后墜。隨時清除呼吸道分泌物,及時吸痰，預防窒息和吸入性肺炎。防止出現呼吸肌麻痹或呼吸中樞抑制現象。本文檔共40頁；當前第20頁；編輯于星期一\16點17分4、保持呼吸道通暢故依病情在繼續(xù)解毒治療的基礎上，早期氣管插管或氣管切開，給予呼吸機輔助通氣，是搶救成功的關鍵，有助于改善病人的預后。機械通氣后應加強呼吸道管理，防止痰栓窒息，定時監(jiān)測血氣分析，保證呼吸機正常運轉。氣管插管機械通氣的病人，因無力排痰、應用阿托品、機械通氣后氣道濕化不夠或補液不足、汗腺分泌增加、水分丟失過多等因素，都可使痰液黏稠極易形成痰栓或濃痰堵塞管口而造成窒息。因此,應加強氣道濕化，補充足夠的血容量，按時翻身、拍背，以助排痰。本文檔共40頁；當前第21頁；編輯于星期一\16點17分5、清除毒物—重復洗胃適應癥：經口中毒者只要毒物存在---即是洗胃適應癥禁忌癥：上消出血、肝硬化伴食道靜脈曲張、主動脈瘤、食道畸形、嚴重心臟病、抽搐、孕婦、吞服強酸或強堿洗胃時間：原則—根據情況，反復間斷洗胃。最佳時間6h內?？诜袡C磷農藥時間較長及劑量較大者，留置胃管胃腸減壓，重復洗胃本文檔共40頁；當前第22頁；編輯于星期一\16點17分6、抗膽堿藥--阿托品1）爭奪膽堿受體緩解毒蕈堿樣癥狀和對抗呼吸中樞抑制對煙堿樣癥狀和恢復膽堿酯酶活力沒有作用2）阿托品的應用原則——應遵循盡早、足量、個體化、快速、緩減量的用藥，給予阿托品化。本文檔共40頁；當前第23頁；編輯于星期一\16點17分3）阿托品化的表現：瞳孔逐漸由小變大（或接近正常），顏面潮紅，皮膚干燥，腺體分泌減少、口干無汗，肺部羅音減少或消失，心率增至100-120次/分。3）阿托品化的表現：瞳孔逐漸由小變大（或接近正常），顏面潮紅，皮膚干燥，腺體分泌減少、口干無汗，肺部羅音減少或消失，心率增至100-120次/分。本文檔共40頁；當前第24頁；編輯于星期一\16點17分

但瞳孔擴大和顏面潮紅不是“阿托品化”的可靠指標。當中毒患者由呼吸道吸入中毒或眼局部染毒時，可出現瞳孔明顯縮小，給予超大劑量的阿托品或出現嚴重阿托品中毒，其瞳孔也不出現明顯擴大。大約30%的中毒患者由于多種原因，應用阿托品后不出現瞳孔擴大。4）阿托品中毒，其特征性表現為高熱、瞳孔散大、譫妄、躁動不安、抽搐、尿潴留，甚至昏迷。故用藥過程中應密切觀察體溫、血壓、脈博、呼吸、神志、瞳孔、尿量的變化。本文檔共40頁；當前第25頁；編輯于星期一\16點17分7、膽堿酯酶復活劑的使用使用原則：盡早給藥重復給藥首次足量一般中毒超過2天者，中毒酶已基本老化，復能劑無效。本文檔共40頁；當前第26頁；編輯于星期一\16點17分膽堿酯酶復活劑的特點：可以防止“反跳”，如有因洗胃不徹底等造成毒物再吸收，并重新抑制已復活的乙酰膽堿或新生酶，氯磷定可及時將其復能防止外周呼吸肌麻痹，復能劑除了有復能中毒酶的作用外，還有直接對抗肌無力、肌顫和呼吸肌麻痹作用有助于阿托品減量或撤掉本文檔共40頁；當前第27頁；編輯于星期一\16點17分碘解磷定---一般治療量時，毒性不大，但如靜脈注射過快和劑量超過2g時，可產生輕度乏力、視力模糊、眩暈，有時出現惡心、嘔吐和心動過速等。偶有咽痛和其它碘反應。劑量過大，碘解磷定本身也可抑制膽堿酯酶，加重有機磷酸酯類的中毒程度。本文檔共40頁；當前第28頁；編輯于星期一\16點17分氯磷定---

經腎排泄也較快，副作用較碘解磷定小，偶見輕度頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等。本文檔共40頁；當前第29頁；編輯于星期一\16點17分復能劑劑量過大引起中毒時反能抑制膽堿酯酶活力引起呼吸抑制，并可出現神經-肌肉傳導障礙（肌顫），甚至昏迷。其表現與有機磷中毒癥狀相似，容易造成錯覺，需警惕誤以為劑量不足而再加量導致嚴重后果。并注意不可與堿性藥物配伍（因水解成劇毒的氰化物），必須稀釋后緩慢靜脈推注或靜脈滴注；注射過可抑制呼吸中樞。注射時避免藥液漏出血管，腎功能損害者慎用。本文檔共40頁；當前第30頁；編輯于星期一\16點17分8、“反跳”的觀察復能劑、拮抗劑使用不正確某些有機磷農藥吸收后，肝細胞氧化酶系統將原來毒性較低的化合物氧化成毒性增大的成分，其后再排到腸道吸收致毒洗胃不徹底，胃腸道內殘毒不斷吸收再中毒本文檔共40頁；當前第31頁；編輯于星期一\16點17分“反跳”是指有機磷中毒患者經抗膽堿藥、復能劑等措施治療癥狀已明顯緩解，中毒征象基本控制后甚至在恢復期又出現中毒癥狀而且加重。出現時間一般在中毒后2-3日，樂果“反跳”出現時間較晚多在中毒的5-9天先兆癥狀：精神萎靡，胸悶納差，出汗流涎，面色轉白，惡心嘔吐，瞳孔變小，肌肉震顫等。本文檔共40頁；當前第32頁；編輯于星期一\16點17分9、中間綜合征的觀察中間綜合征是指在急性膽堿能危象緩解后和遲發(fā)性腦病之前，約在急性中毒后24～96小時出現以顱神經受累、呼吸肌麻痹為主要特征的征候群。其發(fā)病機制與ChE受到長期抑制，影響神經——肌肉接頭處突觸后的功能有關。累及顱神經者出現瞼下垂、眼外展障礙和面癱?？上扔蓄i上肢和呼吸肌麻痹。主要死于呼吸肌麻痹。我們應密切觀察患者的病情變化，有異常情況及時通知醫(yī)生并做好搶救準備。一般來說，樂果、敵敵畏易發(fā)生這種現象。本文檔共40頁；當前第33頁；編輯于星期一\16點17分10、血液透析治療有報道單純HP治療重度有機磷農藥中毒的治愈率（81.25%）有顯著提高，而住院時間顯著縮短，說明血透治療可顯著提高重度有機磷農藥中毒的搶救成功率，是治療該病的理想選擇。血透治療時間最好以中毒4h內為宜，每次治療2～3h，超過3h已被吸附的毒物開始解離。由于有機磷農藥的種類較多，中毒劑量各不相同，分布容積廣，洗胃難以徹底等，常可反復中毒。病情嚴重者可于12～24h后重復治療，以防止病情反復.本文檔共40頁；當前第34頁；編輯于星期一\16點17分血透治療的同時亦可吸附解毒藥物，故在治療時解毒藥物量需要增加，治療后由于毒物的清除，解毒藥物需要減量，以防解毒藥物中毒。穿刺部位護理——對穿刺部位壓迫止血，并用繃帶包扎6h，同時觀察穿刺部位出血、滲