氣管切開的基本操作和技巧

氣管切開術(shù)的基本操作和技巧耳鼻喉科一病區(qū)魯保才

本文檔共39頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\2點(diǎn)32分一、概念氣管切開術(shù)(tracheotomy)

經(jīng)頸前皮膚切開頸段氣管放入金屬或者塑料氣管套管解除呼吸困難喉源性呼吸機(jī)能失常下呼吸道分泌物潴留本文檔共39頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\2點(diǎn)32分二、呼吸困難分度及切開時機(jī)分級Ⅰ度：安靜時無呼吸困難/運(yùn)動后呼吸困難，安靜無Ⅱ度：安靜時輕度，活動時加重/安靜時呼吸困難Ⅲ度：重Ⅱ度，煩躁不安、鼻翼扇動、出汗、輕度發(fā)紺/缺氧代償期Ⅳ度：瀕臨窒息/缺氧失代償處理Ⅰ度和Ⅱ度呼吸困難靈活機(jī)動Ⅲ度呼吸困難原則上應(yīng)該切開Ⅳ度呼吸困難環(huán)甲膜切開術(shù)本文檔共39頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\2點(diǎn)32分三、氣管切開分級

按照危機(jī)程度常規(guī)氣管切開術(shù)緊急氣管切開術(shù)環(huán)甲膜切開術(shù)了解：環(huán)甲膜穿刺術(shù)、經(jīng)皮氣管切開術(shù)本文檔共39頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\2點(diǎn)32分四、解剖知識頸段氣管：上接環(huán)狀軟骨,下至胸骨上窩,約7-8個氣管環(huán)。甲狀腺峽部一般位于第2-4氣管環(huán)。本文檔共39頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\2點(diǎn)32分

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五、氣管切開適應(yīng)癥1.喉阻塞和頸段氣管阻塞◆2006年01月16日14:4277歲的以色列前總理沙龍因喉阻塞被行氣管切開術(shù)本文檔共39頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\2點(diǎn)32分病因1、炎癥2、外傷3、水腫4、腫瘤5、異物6、畸形7、聲帶麻痹表現(xiàn)1、吸氣性呼吸困難2、吸氣性喉喘鳴3、吸氣性軟組織塌陷4、聲嘶5、發(fā)紺喉阻塞本文檔共39頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\2點(diǎn)32分2.下呼吸道分泌物潴留本文檔共39頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\2點(diǎn)32分3.預(yù)防性氣管切開術(shù)口腔、頜面、咽、喉、頸部手術(shù)的前驅(qū)手術(shù)。本文檔共39頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\2點(diǎn)32分4.下呼吸道異物下呼吸道異物因病情危急或條件限制時，可經(jīng)氣管切開取出異物。謝謝！本文檔共39頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\2點(diǎn)32分5.呼吸功能減退◆“狼牙山五壯士”之一的葛振林老英雄一度生命垂危，曾在衡陽接受氣管切開術(shù)。本文檔共39頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\2點(diǎn)32分氣管切開的禁忌癥沒有絕對禁忌癥相對禁忌（評估風(fēng)險與收益）：凝血功能明顯異常全身情況嚴(yán)重衰竭氣管畸形、管腔狹窄、頸前腫物等本文檔共39頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\2點(diǎn)32分六、術(shù)前準(zhǔn)備

1.進(jìn)行有效的溝通簽字，簽署手術(shù)知情同意書。2.喉氣管的位置、有無影響氣管切開的腫塊，如甲狀腺腫大、腫瘤等。3.兒童或嚴(yán)重呼吸道阻塞者，可預(yù)先插入麻醉插管或氣管鏡。4.選擇合適的氣管套管。本文檔共39頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\2點(diǎn)32分氣管套管外徑氣管套管最小內(nèi)徑成年男性：15-17mm不小于8mm成年女性：12-14mm不小于6mm12歲：10-11mm5-7mm7歲：9-10mm5mm5歲：8.5-9.5mm4-5mm3歲：8-9mm4mm1歲：7-8mm3-4mm氣管套管的型號選擇本文檔共39頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\2點(diǎn)32分氣管套管的選擇有氣囊小兒氣切套管 無氣囊小兒氣切套管一般型號選擇：3－5號小兒氣切套管因為管腔細(xì)小，易被痰痂堵塞，一定加強(qiáng)護(hù)理本文檔共39頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\2點(diǎn)32分常規(guī)氣管切開術(shù)的手術(shù)步驟檢查著裝，介紹自己；核對患者姓名、住院號；詢問過敏史，簡述基本過程和配合要點(diǎn)。再次確認(rèn)患者病情、再次查體、查看血常規(guī)、凝血功能，檢查患者血氧飽和度，排除手術(shù)禁忌癥。體位：一般取仰臥位、墊肩、頭后仰，保持頭部正中位，病情不許可時可采用半坐位。消毒鋪巾：初步定位，以環(huán)狀軟骨下1-2橫指為中心，由內(nèi)向外消毒，直徑15cm。絡(luò)合碘3遍，不能有空隙；鋪巾，注意無菌巾內(nèi)緣距離定位切口2-3cm。麻醉：在頸部正中甲狀軟骨下緣到胸骨上窩，以2%利多卡因10ml+腎上腺素3滴局部浸潤麻醉。本文檔共39頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\2點(diǎn)32分本文檔共39頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\2點(diǎn)32分手術(shù)方法—局部浸潤麻醉本文檔共39頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\2點(diǎn)32分6、切口有縱橫兩種。多采用縱切口，特別是緊急氣切時。縱切口：頸前正中，自環(huán)狀軟骨下緣至接近胸骨上窩處，沿頸前正中線切開皮膚和皮下組織、頸闊肌。切口上方以環(huán)狀軟骨下緣為界，下方以胸骨上窩上一橫指為限。橫切口：在頸前環(huán)狀軟骨下約3cm處，沿皮紋做4-5cm長橫切口。

本文檔共39頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\2點(diǎn)32分7、切開皮下組織將皮下組織頸淺筋膜和頸闊肌切開，直至頸前肌。用小拉鉤將切口向兩側(cè)對稱拉開，一一結(jié)扎、切斷皮下組織內(nèi)的較大淺靜脈?？v行切開白線；血管鉗沿中線分離胸骨舌骨肌及胸骨甲狀?。槐疚臋n共39頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\2點(diǎn)32分8、分離氣管前組織暴露甲狀腺峽部，可在其下緣稍加分離，用小鉤將峽部向上牽引，必要時也可將峽部夾持切斷縫扎，以便暴露氣管；分離過程中，兩個拉鉤用力應(yīng)均勻，使手術(shù)野始終保持在中線；經(jīng)常以食指探查環(huán)狀軟骨及氣管，是否保持在正中位置。本文檔共39頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\2點(diǎn)32分本文檔共39頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\2點(diǎn)32分

注意：氣管前筋膜、胸骨上窩及氣管旁組織不需過多分離，以免發(fā)生縱隔氣腫或氣胸。如氣管前有小血管妨礙氣管切開時，可用止血鉗夾小紗布球輕輕將小血管推向一側(cè)，使其離開氣管前方；如有出血點(diǎn)，應(yīng)予結(jié)扎止血。

本文檔共39頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\2點(diǎn)32分9、確認(rèn)氣管以帶有局麻藥的注射器垂直插入暴露的氣管中，回抽有氣泡，再向氣管內(nèi)注射少量局麻藥（0.5ml）本文檔共39頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\2點(diǎn)32分10、切開氣管環(huán)用鐮狀刀或尖刀在氣管前正中線切開氣管的第3-4軟骨環(huán)，刀刃朝上，自下向上挑開，刀尖刺入以2-3mm為宜。當(dāng)咳嗽時，食管前壁連同氣管后壁可擠向氣管腔內(nèi)，應(yīng)趁咳嗽聲剛停止的吸氣過程中迅速切開。（切開4-5環(huán)者為低位氣管切開術(shù)）本文檔共39頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\2點(diǎn)32分目前臨床更常用的是倒“U”氣管瓣切開氣管環(huán)艾力斯鉗夾起U瓣，在放置套管時可防止置套管插入氣管前間隙；U瓣可縫于皮下，作為氣管引導(dǎo)。萬一氣切后不久即脫管，可沿此引導(dǎo)很快找到氣管并重新插入套管，保證呼吸。切口圓潤，插管過程中損傷氣囊的幾率大大降低因氣管切開面積較大，視野開闊，更易放入套管倒“U”氣管瓣優(yōu)點(diǎn)：本文檔共39頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\2點(diǎn)32分11、插入氣管套管

本文檔共39頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\2點(diǎn)32分12、創(chuàng)口處理氣管套管上的帶子系于頸部，打成死結(jié)以牢固固定，可容一指。

切口一般不予縫合，切口過長時于上端縫合1-2針，但不宜縫合過緊，以免引起皮下氣腫最后用一塊開口紗布墊于傷口與套管之間，每日更換。本文檔共39頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\2點(diǎn)32分預(yù)防性氣管切開技術(shù)要點(diǎn)體位：不加重缺氧前提下的最好后仰（暴露）切口：盡量橫切口，大小自如；自環(huán)狀軟骨下緣3cm處，沿

頸前做一橫切口約2～4cm中線：白線，甲狀腺下靜脈，喉結(jié)，環(huán)弓，胸骨切跡暴露氣管前壁：下靜脈中間，穿刺驗證上推：中號血管鉗沿氣管壁上推翻轉(zhuǎn)甲狀腺及下靜脈造瘺：開始尖刀，然后剪刀；保留軟骨，牽拉固定本文檔共39頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\2點(diǎn)32分緊急氣管起開技術(shù)要點(diǎn)兩刀法：‘第一刀’縱切口：在喉切跡下2～3cm處起始，長4～5cm，保持在正中線，直達(dá)甲狀腺被摸及氣管前壁‘第二刀’環(huán)狀軟骨下直接切入氣管。沿中線可切斷3個氣管環(huán)和其間之膜部

注意：

不要止血，鉗夾血管后甩開

本文檔共39頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\2點(diǎn)32分氣管切開的并發(fā)癥1.脫管：多因固定不牢所致，可引起窒息，應(yīng)立即處理。2.出血：分為原發(fā)性和繼發(fā)性出血。3.皮下氣腫、氣胸、縱隔氣腫。4.感染：與室內(nèi)空氣消毒、吸痰操作不當(dāng)、原有病情有關(guān)。5.氣管食管瘺：長期帶管及氣囊未定時放氣有關(guān)。6.拔管困難：與肉芽生長、瘢痕形成有關(guān)。本文檔共39頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\2點(diǎn)32分脫管處理1.迅速取出套管，安上同號管芯，重新插入套管2.重新插管失敗，應(yīng)用止血鉗直接插入氣管撐開，再重新插入套管3.如上述方法失敗，重新打開切口，尋找氣管切開口，然后插管本文檔共39頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\2點(diǎn)32分注意事項術(shù)前檢查硅膠氣管套管氣囊是否漏氣。氣管切開前最好請麻醉科先予插管。體位：仰臥位，肩墊高。切口：在頸前正中線上方以環(huán)狀軟骨下1cm為界，下方以胸骨上窩上一橫指為限。分離組織：拉鉤兩側(cè)用力均勻，氣管前筋膜及肌肉需鈍性分離。氣管內(nèi)麻醉：確定氣管同時注入1％利多卡因1ml，可減少患者咳嗽。本文檔共39頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\2點(diǎn)32分環(huán)甲膜切開技術(shù)要點(diǎn)尋找環(huán)甲間隙：甲狀軟骨切跡，環(huán)狀軟骨弓固定環(huán)狀軟骨弓：環(huán)狀軟骨是傾斜的術(shù)后處理：喉狹窄預(yù)防，一般不應(yīng)超過24小時本文檔共39頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期二\2點(diǎn)32分最后的絕招！粗針穿刺喉部裂開本文檔共39頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期二\2點(diǎn)32分

環(huán)甲膜穿刺術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)適應(yīng)癥同氣管切開術(shù)

對于病情危急，需立即搶救者，可先行環(huán)甲膜穿刺術(shù)，待呼吸困難緩解后，再作常規(guī)氣管切開術(shù)。環(huán)甲膜穿刺術(shù)的手術(shù)要點(diǎn)：

1．檢查著裝，核對患者。2．確認(rèn)患者病情。3．體位：仰臥墊肩頭后仰，4.麻醉：緊急情況可不麻醉，也可2%利多卡因局部浸潤麻醉本文檔共39頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期二\2點(diǎn)32分

環(huán)甲膜穿刺術(shù)5．穿刺過程：1）消毒：絡(luò)合碘棉簽消毒環(huán)甲膜表面皮膚至少2遍

2）戴無菌手套后，左手食指和拇指確定甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨位置，囑患者在操作過程中避免吞咽、咳嗽。

3）左手固定環(huán)甲膜處的皮膚，右手持穿刺針垂直刺入環(huán)甲膜，有落空感即可停止，回抽注射器中有氣體抽出。（上呼吸道梗阻患者此時可有氣體沖出，呼吸困難可即時緩解）

4）固定：穿刺針固定于垂直位置，避免針頭上下滑動。對情況十分緊急者，可用粗針頭經(jīng)環(huán)甲膜直接刺入聲門下區(qū)，亦可暫時減輕喉阻塞癥狀。6.操作后處理：按照穿刺目的再進(jìn)行其他操作或處理。本文檔共39頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期二\2點(diǎn)32分

注意