水壩塘鎮(zhèn)衛(wèi)生院型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范

2型糖尿病

知識(shí)簡(jiǎn)介和健康管理服務(wù)規(guī)范水壩塘鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院梁芹學(xué)2014.4.22本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)36分糖尿病知識(shí)簡(jiǎn)介內(nèi)容提示：

1.病因6.危害

2.特點(diǎn)7.并發(fā)癥

3.早期信號(hào)8.預(yù)防

4.流行現(xiàn)狀9.診斷

5.危害的組織器官10.治療本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)36分一、糖尿病病因簡(jiǎn)介糖尿病是由多種病因引起的代謝紊亂，其特點(diǎn)是慢性高血糖，伴有胰島素分泌不足和/或作用障礙，導(dǎo)致碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，造成多種器官的慢性損傷、功能障礙衰竭。糖尿病主要有1型糖尿病和2型糖尿病。1型糖尿病是由于自身免疫性和其他特發(fā)性原因?qū)е碌摩录?xì)胞破壞，從而引起的胰島素絕對(duì)缺乏。2型糖尿病主要是由于胰島素抵抗（代謝障礙）伴隨胰島素相對(duì)不足，或胰島素分泌缺陷伴有或不伴有胰島素抵抗。2型糖尿病占全部糖尿病的90%—95%。本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)36分二、糖尿病的特點(diǎn)1.終身性疾病患者自身處理問(wèn)題的知識(shí)與能力良好的醫(yī)患關(guān)系系統(tǒng)的長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)（臨床資料的完整）2.全身性疾病多學(xué)科協(xié)作綜合防治全面達(dá)標(biāo)3.可防可治的疾病早發(fā)現(xiàn)、早治療、治療須達(dá)標(biāo)本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)36分三、糖尿病早期信號(hào)口干、口渴，夜間尤甚；近期不明原因體重減輕；常有饑餓感、心悸、出汗、乏力等癥狀；皮膚傷口經(jīng)久不愈，已出現(xiàn)毛囊炎、癤子；下肢包括足部潰瘍經(jīng)久不愈；突然性視力減退，較早出現(xiàn)白內(nèi)障而且進(jìn)展較快；中年男子不明原因的性功能障礙和排尿困難，易尿路感染；肩部及手足麻木、灼熱感、螞蟻爬行感等；嚴(yán)重脫發(fā)；耳朵發(fā)癢且耳垢異常增多；菱形舌炎——去醫(yī)院測(cè)空腹血糖本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)36分四、糖尿病流行現(xiàn)狀（2007年數(shù)據(jù)）我國(guó)糖尿病患者達(dá)4000萬(wàn)，每年新增120萬(wàn)患者；所有糖尿病患者中76%未獲得診斷，被診斷出的患者中一半未接受治療；接受治療的患者僅有一半治療達(dá)標(biāo)4，占全部糖尿病患者的6%；城市多于農(nóng)村；中老年人為主要受害群體。本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)36分五、糖尿病危害的組織器官本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)36分六、糖尿病的危害A.近期直接損害1.酮癥酸中毒2.高滲性昏迷3.乳酸酸中毒4.低血糖b.遠(yuǎn)期潛在危害

1.感染2.腎損害3.眼病4.神經(jīng)病變5.外周血管病變6.心血管病變7.腦血管病變本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)36分七、糖尿病并發(fā)癥觸目驚心超過(guò)1/3的新診斷糖尿病患者不同程度地存在并發(fā)癥；隨著患者的年齡增長(zhǎng)而增多；隨著患者的病程延長(zhǎng)而增高——病程0~6年的患者視網(wǎng)膜病變患病率約34%；病程7~13年的患者視網(wǎng)膜病變患病率約75%；病程14年以上的患者視網(wǎng)膜病變患病率約77%.大血管和微血管并發(fā)癥最常見(jiàn)——53%的城市2型糖尿病患者77%的住院冠心病患者同時(shí)合并血糖異常本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)36分八、糖尿病的預(yù)防1、一級(jí)預(yù)防——預(yù)防糖尿病的發(fā)生針對(duì)糖尿病流行的以下三個(gè)病因采取措施高能、高脂飲食導(dǎo)致肥胖；缺乏體力消耗；遺傳因素——“節(jié)儉基因”。本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)36分八、糖尿病的預(yù)防2、二級(jí)預(yù)防——篩查出糖尿病病早期干預(yù)治療高危人群：①年齡40歲以上；②肥胖或超重，特別是腹型肥胖者；③有糖尿病家族史；④有高血壓或高血脂者；⑤巨大兒史（大于4kg者）；⑥胎兒及新生兒期營(yíng)養(yǎng)不良者；⑦曾是糖耐量受損或空腹血糖受損者。篩查方法：空腹血糖和OGTT（糖耐量試驗(yàn)）。本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)36分八、糖尿病的預(yù)防3、三級(jí)預(yù)防——預(yù)防糖尿病的并發(fā)癥保持血糖控制長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)；控制血壓在130/80mmHg以下，血脂、體重控制達(dá)到良好狀態(tài)；戒煙、限酒，保持良好的心態(tài)；已有心腦血管病患者，為改善血液粘稠度，在沒(méi)有禁忌癥時(shí)，應(yīng)用小劑量阿司匹林、改善微循環(huán)藥物或其他活血化瘀類(lèi)中藥。本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)36分九、糖尿病的診斷1、糖尿病的癥狀“三多一少”多尿：滲透性利尿作用造成，每晝夜尿量大3000~4000ml，最多達(dá)10000ml以上。多飲：與多尿造成水分丟失有關(guān)。多食：與尿中失糖有關(guān)。消瘦：脂肪和蛋白質(zhì)加速分解消耗導(dǎo)致。并發(fā)癥表現(xiàn)痛：疼痛。麻：手足尖麻木。腫：眼腫、下肢腫。癢：女性外陰或皮膚瘙癢等。本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)36分九、糖尿病的診斷糖尿病的典型癥狀糖尿病的其他癥狀本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)36分九、糖尿病的診斷

2、中國(guó)糖尿病防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖（FPG）≥7.8mmol/L（126mg/dl）口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中，2小時(shí)血糖（2PG）水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）空腹是指無(wú)熱量攝入至少8小時(shí)。以上兩條滿(mǎn)足其中1條即可確診。1型、2型糖尿病的確診血糖值一致。兒童糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致。本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)36分九、糖尿病的診斷本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)36分十、糖尿病的治療

1、糖尿病的非藥物治療①生活方式調(diào)整Ⅰ飲食控制熱量25%~30%來(lái)自于脂肪，55%~65%來(lái)自于碳水化合物，少于15%的來(lái)自于蛋白質(zhì)。要點(diǎn)：滿(mǎn)足身體需要、照顧個(gè)人喜好、適合代謝水平，有利于控制體重。禁忌：偏食，熱量過(guò)多或過(guò)少，不吃主食，油脂過(guò)量。Ⅱ限制飲酒Ⅲ運(yùn)動(dòng)要點(diǎn)：餐后30分鐘到1小時(shí)內(nèi)，有氧運(yùn)動(dòng)，建議每天進(jìn)行。禁忌：餐前運(yùn)動(dòng)，集中運(yùn)動(dòng)（如每周1~2次），強(qiáng)度不當(dāng)。②心理調(diào)節(jié)本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)36分十、糖尿病的治療

2、糖尿病的藥物治療口服降糖藥

①雙胍類(lèi)（如二甲雙胍）這類(lèi)藥物具有減少肝臟輸出葡萄糖的能力，并能幫助肌肉細(xì)胞、脂肪細(xì)胞和肝臟從血液中吸收更多的葡萄糖，從而降低血糖水平。②磺脲類(lèi)（如格列美脲、格列苯脲和妥拉磺脲）這類(lèi)口服降糖藥的主要作用是刺激胰島釋放更多胰島素。第二代：格列苯脲(優(yōu)降糖)、格列吡嗪(美吡達(dá))、格列喹酮(糖適平)、格列奇特(達(dá)美康)第三代：格列美脲(亞莫利)③噻唑烷二酮類(lèi)（如羅格列酮和吡格列酮）此類(lèi)藥物可以增強(qiáng)胰島素敏感性，幫助肌肉細(xì)胞、脂肪細(xì)胞和肝臟吸收更多血液中的葡萄糖。不過(guò)羅格列酮可能會(huì)增加心臟病風(fēng)險(xiǎn)，去醫(yī)院或藥店拿藥時(shí)一定要將自己的病史告訴醫(yī)生或藥劑師。④苯甲酸衍生物類(lèi)（如瑞格列奈和那格列奈）這類(lèi)藥物的作用機(jī)制與磺脲類(lèi)藥物相似，主要是刺激胰腺產(chǎn)生更多胰島素來(lái)降低血糖。⑤α-葡萄糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖和伏格列波糖）這類(lèi)降糖藥能抑制人體消化道對(duì)糖類(lèi)的吸收，主要作用是降低餐后血糖。本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)36分十、糖尿病的治療注射用胰島素類(lèi)藥物

若是通過(guò)改變生活方式和使用口服降糖藥仍然不能很好地控制住血糖，或者服用其他藥物會(huì)給你帶來(lái)不良影響時(shí)，醫(yī)生可能就會(huì)建議你使用胰島素。目前，胰島素不能口服，只能利用注射器或胰島素筆等裝置通過(guò)皮下注射入人體內(nèi)。附：市場(chǎng)上常見(jiàn)的注射用胰島素品種：雙時(shí)相門(mén)冬胰島素諾和銳30門(mén)冬胰島素諾和銳地特胰島素諾和平可溶性中性人胰島素諾和靈R低精蛋白鋅胰島素混懸液諾和靈N雙時(shí)相低精蛋白鋅胰島素諾和靈30R雙時(shí)相低精蛋白鋅胰島素諾和靈50R賴(lài)脯胰島素注射液優(yōu)泌樂(lè)新型降糖藥

胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）相關(guān)降糖藥物

GLP-1受體激動(dòng)劑：依克那肽；艾塞那肽；利拉魯肽

DDP-4抑制劑：磷酸西他列汀

本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)36分十、糖尿病的治療3中醫(yī)治療

中藥處方（一）

【辨證】氣陰兩傷，血瘀于絡(luò)。

【治法】益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。

【方名】活血降糖方。

【組成】生黃芪30克，山藥15克，蒼術(shù)15克，玄參30克，當(dāng)歸10克，赤芍10克，川芎10克，益母草30克，丹參30克，葛根15克，生地15克，熟地15克，木香10克。

【用法】水煎服，每日1劑，日服2次。

【出處】李毅方。

中藥處方（二）

【辨證】氣虛陰虧。

【治法】益氣滋陰。

【方名】制糖湯。

【組成】生地30克，黃芪30克，菟絲子30克，黨參30克，天冬15克，麥冬15克，山萸肉12克，玄參12克，茯苓12克，澤瀉12克，當(dāng)歸9克。

【用法】水煎服，每日1劑，日服2次。

【出處】趙錫武方。

本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)36分2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范

（2011年版）一、服務(wù)對(duì)象二、服務(wù)內(nèi)容三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求五、考核指標(biāo)六、2型糖尿病患者隨訪(fǎng)記錄表本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)36分一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)36分二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查（二）隨訪(fǎng)評(píng)估（三）分類(lèi)干預(yù)（四）健康體檢本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)36分患病人群針對(duì)性的健康教育建議每年至少測(cè)1次空腹血糖提供健康指導(dǎo)（一）篩查本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)36分——4次免費(fèi)空腹血糖測(cè)定≥4次面對(duì)面隨訪(fǎng)測(cè)量空腹血糖和血壓，評(píng)估是否存在危急情況存在：處理后緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)不存在：詢(xún)問(wèn)上次隨訪(fǎng)到此次隨訪(fǎng)期間的癥狀（二）隨訪(fǎng)評(píng)估本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)36分危機(jī)判斷標(biāo)準(zhǔn)：血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/LSBP≥180mmHg和/或DBP≥110mmHg意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋(píng)果樣丙酮味、心悸、出汗、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、深大呼吸、皮膚潮紅持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速（心率>100次/分鐘）體溫>39℃或有其他異常情況（如視力驟降、妊娠期或哺乳期血糖高于正常、不能處理的其他疾?。┍疚臋n共40頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)36分測(cè)量身高、體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)等詢(xún)問(wèn)疾病情況和生活方式包括心腦血管疾病吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等了解患者服藥情況本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)36分（三）分類(lèi)干預(yù)預(yù)約隨訪(fǎng)控制滿(mǎn)意：（空腹血糖<7.0mmol/L）,無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或者原有并發(fā)癥無(wú)加重，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪(fǎng)?？刂撇粷M(mǎn)意：（空腹血糖>7.0mmol/L）必要時(shí)增加藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪(fǎng)。本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)36分連續(xù)2次控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應(yīng)難以控制及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重患者，建議其轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況。對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性健康教育，共同制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)，并評(píng)估進(jìn)展，告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)36分——每年1次較全面健康體檢（可與隨訪(fǎng)結(jié)合）內(nèi)容：（參見(jiàn)健康體檢表）常規(guī)檢查體溫、脈搏、呼吸、血壓身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等口腔、視力、聽(tīng)力、運(yùn)動(dòng)功能等粗略判斷（四）健康體檢本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)36分三、服務(wù)流程本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)36分四、服務(wù)要求醫(yī)生負(fù)責(zé)管理，與門(mén)診相結(jié)合；主動(dòng)聯(lián)系未按要求接受隨訪(fǎng)的患者，保持管理的連續(xù)性隨訪(fǎng)：預(yù)約就診、電話(huà)追蹤、家庭訪(fǎng)視多途徑篩查（衛(wèi)生院、衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)2型糖尿病患病情況本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)36分發(fā)揮中醫(yī)藥學(xué)特色，改善癥狀，防治并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，促使更多患者愿接受服務(wù)本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)36分五、考核指標(biāo)糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100%年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算=轄區(qū)內(nèi)常住成年人口數(shù)×成年人糖尿病患病率本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)36分糖尿病患者規(guī)范管理率=按要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100%管理人群血糖控制率=最近一次隨訪(fǎng)空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理糖尿病患者人數(shù)×100%本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)36分六、2型糖尿病患者隨訪(fǎng)記錄表體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）體重斜線(xiàn)前填寫(xiě)目前情況，斜線(xiàn)后下填寫(xiě)下次隨訪(fǎng)時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。日吸煙量：斜線(xiàn)前填寫(xiě)目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫(xiě)出每天的吸煙量“××支”，斜線(xiàn)后填寫(xiě)吸煙者下次隨訪(fǎng)目標(biāo)吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線(xiàn)前填寫(xiě)目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫(xiě)出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，斜線(xiàn)后填寫(xiě)飲酒者下次隨訪(fǎng)目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運(yùn)動(dòng)：填寫(xiě)每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線(xiàn)上填寫(xiě)目前情況，橫線(xiàn)下填寫(xiě)下次隨訪(fǎng)時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。主食：根據(jù)患者的實(shí)際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類(lèi)食物）的攝入量。為每天各餐的合計(jì)量此次隨訪(fǎng)分類(lèi)：根據(jù)此次隨訪(fǎng)時(shí)的分類(lèi)結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在4種分類(lèi)結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“□”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M(mǎn)意”意為血糖控制滿(mǎn)意，無(wú)其他異常、“控制不滿(mǎn)意”意為血糖控制不滿(mǎn)意，無(wú)其他異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時(shí)并存幾種情況，填寫(xiě)最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪(fǎng)情況確定患者下次隨訪(fǎng)時(shí)間，并告知患者。本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)36分糖尿病患者飲食計(jì)算糖尿病患者每日飲食量計(jì)算方法參考：糖尿病患者每日飲食量=理想體重×每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重應(yīng)該攝入的能量（分輕度、中度、重度三個(gè)活動(dòng)量檔次，分別對(duì)應(yīng)30、35、40千卡/每公斤體重）1.理想體重＝身高－105（公斤）本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)36分糖尿病患者飲食計(jì)算

2.各種常用食品每份（含180千卡熱量）的重量主要含碳水化合物大米、小米，面粉、米粉50克（1兩）主要含蛋白質(zhì)肥瘦豬肉50克（1兩）主要含脂肪菜子油、豆油