心外科常見疾病診療常規(guī)

常見疾病診療常規(guī)(心臟外科)【室間隔缺損診療常規(guī)】入院評(píng)估病史采集要點(diǎn)：對(duì)于疑診室間隔缺損的病例在病史采集中應(yīng)明確以下幾項(xiàng)：首次就診原因、時(shí)間、當(dāng)時(shí)的診斷、隨后的治療和檢查經(jīng)過；和正常兒童比較是否經(jīng)常出現(xiàn)上呼吸道感染的情況，感染是否容易治療，是否并發(fā)過心衰；平時(shí)或哭鬧時(shí)是否出現(xiàn)過口唇紫紺；母親懷孕3個(gè)月內(nèi)是否有病毒性感冒和/或使用藥物的情況；盡量了解并搜集院外檢查資料作為輔助診斷參考資料體格檢查要點(diǎn)：在體格檢查中要求重點(diǎn)記錄以下幾點(diǎn)體征的情況：雜音的位置范圍、性質(zhì)、強(qiáng)度、震顫情況、傳導(dǎo)情況；肺動(dòng)脈第二音的高低情況，是否分裂；心界的大??；有無胸廓畸形；口唇及甲床的顏色；肝臟是否增大；四肢血壓情況；雙肺是否存在啰音；能夠反映兒童發(fā)育情況的指標(biāo)，如身高、體重、囟門的閉合情況，智力發(fā)育情況等。診斷與鑒別診斷要點(diǎn)先天性心臟病是室隔缺損主要與一下疾病進(jìn)行鑒別診斷，診斷及鑒別診斷依據(jù)主要是病史中的重點(diǎn)問題和體格檢查中的陽性體征，超聲心動(dòng)圖的診斷可以是最終診斷依據(jù)。房間隔缺損心內(nèi)膜墊缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未閉或主—肺動(dòng)脈間隔缺損輕度肺動(dòng)脈瓣狹窄對(duì)于室間隔缺損的最終診斷要求具體到以下內(nèi)容：1、明確室間隔缺損的診斷，而且是否合并其他畸形；2、明確室間隔缺損的部位、大小3、室間隔缺損處的分流方向4、肺動(dòng)脈高壓是否存在以及程度術(shù)前準(zhǔn)備目的控制可能存在的肺部感染，心力衰竭；繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓的患者給與吸氧治療，必要時(shí)應(yīng)用擴(kuò)血管藥物；對(duì)伴有細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的病例，原則上需要系統(tǒng)治療1-3個(gè)月，待病情穩(wěn)定后進(jìn)行手術(shù)。但對(duì)于感染難以控制的病例，可在強(qiáng)有力的抗生素的支持下在活動(dòng)期進(jìn)行手術(shù)。外科手術(shù)相關(guān)檢查外科手術(shù)相關(guān)檢查包括：心臟三位相（小而可進(jìn)行胸部正側(cè)位X線檢查，嬰幼兒只需要胸部正位X線檢查）、心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查，血、尿、便常規(guī)、生化檢查、凝血檢查、電解質(zhì)檢查、康瓦氏試驗(yàn)、HBsAg、抗-HIV、抗-HCV、必要時(shí)檢查動(dòng)脈血?dú)夥治龌蛐膶?dǎo)管及心血管造影檢查。手術(shù)治療室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)是治療先天性心臟病室間隔缺損的手術(shù)方法。術(shù)后處理常規(guī)特護(hù)監(jiān)測(cè)必要時(shí)應(yīng)用硝普鈉、前列腺素E1等擴(kuò)血管藥物強(qiáng)心、利尿治療預(yù)防性應(yīng)用抗生素術(shù)后發(fā)現(xiàn)不可逆的心臟傳導(dǎo)阻滯，必要時(shí)安放心臟起搏器術(shù)后發(fā)現(xiàn)室間隔缺損殘余漏，復(fù)查超聲明確情況，必要時(shí)再次手術(shù)修復(fù)【房間隔缺損診療常規(guī)】入院評(píng)估病史采集要點(diǎn)同室間隔缺損體格檢查要點(diǎn)同室間隔缺損診斷與鑒別診斷要點(diǎn)超聲心動(dòng)圖檢查通常作為最終診斷依據(jù)，特殊懷疑合并其他畸形或?yàn)槊鞔_肺動(dòng)脈高壓及肺血管阻力的病例需要進(jìn)行心導(dǎo)管或心血管造影檢查。鑒別診斷中主要是與部分型心內(nèi)膜墊缺損和肺靜脈畸形引流鑒別。對(duì)于房間隔缺損的最終診斷要求具體到以下內(nèi)容：1、明確房間隔缺損的診斷，而且是否合并其他畸形；2、明確房間隔缺損的部位、大小3、房間隔缺損處的分流方向4、肺動(dòng)脈高壓是否存在以及程度術(shù)前準(zhǔn)備目的1、控制可能存在的肺部感染，心力衰竭；2、繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓的患者給與吸氧治療，必要時(shí)應(yīng)用擴(kuò)血管藥物；3、對(duì)伴有細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的病例，原則上需要系統(tǒng)治療1-3個(gè)月，待病情穩(wěn)定后進(jìn)行手術(shù)。但對(duì)于感染難以控制的病例，可在強(qiáng)有力的抗生素的支持下在活動(dòng)期進(jìn)行手術(shù)。外科手術(shù)相關(guān)檢查外科手術(shù)相關(guān)檢查包括：心臟三位相（小而可進(jìn)行胸部正側(cè)位X線檢查，嬰幼兒只需要胸部正位X線檢查）、心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查，血、尿、便常規(guī)、生化檢查、凝血檢查、電解質(zhì)檢查、康瓦氏試驗(yàn)、HBsAg、抗-HIV、抗-HCV、必要時(shí)檢查動(dòng)脈血?dú)夥治龌蛐膶?dǎo)管及心血管造影檢查。手術(shù)治療房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)是治療先天性心臟病房間隔缺損的手術(shù)方法。術(shù)后處理常規(guī)1、特護(hù)監(jiān)測(cè)2、必要時(shí)應(yīng)用硝普鈉、前列腺素E1等擴(kuò)血管藥物3、強(qiáng)心、利尿治療4、預(yù)防性應(yīng)用抗生素【動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的診療常規(guī)】入院評(píng)估病史采集要點(diǎn)同室間隔缺損體格檢查要點(diǎn)基本同室間隔缺損，另外還要在體格檢查中注意水沖脈和股動(dòng)脈槍擊音的體征。應(yīng)注意，在動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的患者中紫紺很可能是差異性紫紺。診斷與鑒別診斷要點(diǎn)診斷方法和原則與室間隔缺損相同。鑒別診斷需注意兩個(gè)方面的問題：1、動(dòng)脈導(dǎo)管是否為單一畸形；2、需要和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉進(jìn)行鑒別的疾病主要有：主—肺動(dòng)脈間隔缺損、室間隔缺損和并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、冠狀動(dòng)靜脈瘺，主動(dòng)脈竇瘤破裂。術(shù)前準(zhǔn)備同室間隔缺損手術(shù)治療手術(shù)方法包括：動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)、動(dòng)脈導(dǎo)管切斷縫合術(shù)、體外循環(huán)下動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎或縫合或補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后處理常規(guī)1、特護(hù)監(jiān)測(cè)2、必要時(shí)應(yīng)用硝普鈉、前列腺素E1等擴(kuò)血管藥物3、強(qiáng)心、利尿治療4、預(yù)防性應(yīng)用抗生素5、注意術(shù)后高血壓的處理術(shù)后注意動(dòng)脈導(dǎo)管殘余分流的可能，必要時(shí)再次手術(shù)修補(bǔ)術(shù)后注意有無喉返神經(jīng)的損傷問題【法魯氏四聯(lián)癥】入院評(píng)估病史采集要點(diǎn)：法魯氏四聯(lián)癥是最常見的紫紺型先天性心臟病，以出生后紫紺為主要臨床表現(xiàn)，病史采集中注意以下問題：1、紫紺出現(xiàn)的時(shí)間；2、患兒是否喜蹲踞；3、首次就診原因、時(shí)間、當(dāng)時(shí)的診斷、隨后的治療和檢查經(jīng)過；4、是否出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難、暈厥、抽搐5、母親懷孕3個(gè)月內(nèi)是否有病毒性感冒和/或使用藥物的情況；6、盡量了解并搜集院外檢查資料作為輔助診斷參考資料體格檢查要點(diǎn)：在體格檢查中要求重點(diǎn)記錄以下幾點(diǎn)體征的情況：1、雜音的位置范圍、性質(zhì)、強(qiáng)度、震顫情況、傳導(dǎo)情況；2、肺動(dòng)脈第二音的高低情況，是否分裂；3、心界的大小；4、有無胸廓畸形；5、口唇及甲床的顏色，有無杵狀指；6、肝臟是否增大；7、四肢血壓情況；8、能夠反映兒童發(fā)育情況的指標(biāo)，如身高、體重、囟門的閉合情況，智力發(fā)育情況等。診斷和鑒別診斷該病的解剖診斷可以單純依靠超聲心動(dòng)圖檢查，在患者病情復(fù)雜、超聲心動(dòng)圖檢查診斷不確切的情況下可以進(jìn)行心導(dǎo)管和心血管造影檢查。臨床上主要應(yīng)和艾森曼格綜合征、共同動(dòng)脈干、右心室雙出口，單心室等進(jìn)行鑒別診斷。術(shù)前準(zhǔn)備除了仔細(xì)明確診斷以外，在新生兒可以應(yīng)用前列腺素E1盡量延遲動(dòng)脈導(dǎo)管的閉合時(shí)間?？诜牡冒?，防止反復(fù)缺氧發(fā)作。術(shù)前強(qiáng)心、利尿，吸氧治療。（二）外科手術(shù)相關(guān)檢查包括：心臟三位相（小而可進(jìn)行胸部正側(cè)位X線檢查，嬰幼兒只需要胸部正位X線檢查）、心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查，血、尿、便常規(guī)、生化檢查、凝血檢查、電解質(zhì)檢查、康瓦氏試驗(yàn)、HBsAg、抗-HIV、抗-HCV、必要時(shí)檢查動(dòng)脈血?dú)夥治龌蛐膶?dǎo)管及心血管造影檢查。手術(shù)治療鑒于目前手術(shù)、麻醉及體外循環(huán)技術(shù)的提高，絕大多數(shù)患兒可以行根治手術(shù)，只有在新生兒、肺動(dòng)脈發(fā)育極差或全身情況差，不適于行根治手術(shù)的情況下才考慮姑息性手術(shù)。姑息性手術(shù)：Blalock-Taussig、中心分流術(shù)術(shù)后處理常規(guī)特護(hù)監(jiān)測(cè)強(qiáng)心、利尿治療積極糾正嚴(yán)重心律失常預(yù)防性應(yīng)用抗生素術(shù)后發(fā)現(xiàn)不可逆的心臟傳導(dǎo)阻滯，必要時(shí)安放心臟起搏器術(shù)后發(fā)現(xiàn)室間隔缺損殘余漏，復(fù)查超聲明確情況，必要時(shí)再次手術(shù)修復(fù)早期發(fā)現(xiàn)和積極處理慢性右心功能不全【完全型心內(nèi)膜墊缺損】病史采集要點(diǎn)1、紫紺出現(xiàn)的時(shí)間；2、患兒是否喜蹲踞；3、首次就診原因、時(shí)間、當(dāng)時(shí)的診斷、隨后的治療和檢查經(jīng)過；4、是否出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難、暈厥、抽搐5、母親懷孕3個(gè)月內(nèi)是否有病毒性感冒和/或使用藥物的情況；6、盡量了解并搜集院外檢查資料作為輔助診斷參考資料體格檢查要點(diǎn)1、雜音的位置范圍、性質(zhì)、強(qiáng)度、震顫情況、傳導(dǎo)情況；2、肺動(dòng)脈第二音的高低情況，是否分裂；3、心界的大小；4、有無胸廓畸形；5、口唇及甲床的顏色，有無杵狀指；6、肝臟是否增大；7、四肢血壓情況；8、能夠反映兒童發(fā)育情況的指標(biāo)，如身高、體重、囟門的閉合情況，智力發(fā)育情況以及是否合并21－三體綜合征的表現(xiàn)等。診斷與鑒別診斷要點(diǎn)該病的診斷主要依靠超聲心動(dòng)圖，心導(dǎo)管和心血管造影不是常規(guī)檢查。臨床上主要是和部分型心內(nèi)膜墊缺損進(jìn)行鑒別術(shù)前準(zhǔn)備（一）目的1、控制可能存在的肺部感染，心力衰竭；2、繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓的患者給與吸氧治療，必要時(shí)應(yīng)用擴(kuò)血管藥物；（二）外科手術(shù)相關(guān)檢查外科手術(shù)相關(guān)檢查包括：心臟三位相（小而可進(jìn)行胸部正側(cè)位X線檢查，嬰幼兒只需要胸部正位X線檢查）、心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查，血、尿、便常規(guī)、生化檢查、凝血檢查、電解質(zhì)檢查、康瓦氏試驗(yàn)、HBsAg、抗-HIV、抗-HCV、必要時(shí)檢查動(dòng)脈血?dú)夥治龌蛐膶?dǎo)管及心血管造影檢查。手術(shù)治療原則上主張一期矯治術(shù)，對(duì)于新生兒合并心力衰竭、肺部感染需依靠人工呼吸機(jī)全身狀況差的患兒，或合并座新發(fā)育不全的患兒，臨床估計(jì)難以耐受體外循環(huán)和心臟阻斷，可先行肺動(dòng)脈環(huán)縮術(shù)，以控制新內(nèi)分流和肺動(dòng)脈高壓，待心臟和全身情況改善后，再行二期根治手術(shù)。術(shù)后處理常規(guī)1、特護(hù)監(jiān)測(cè)2、強(qiáng)心、利尿治療3、預(yù)防性應(yīng)用抗生素4、必要時(shí)殘余畸形的矯正【Ebstein畸形】入院評(píng)估病史采集要點(diǎn)：該病無特殊臨床癥狀，病史采集中需要注意以下情況：1、首次就診原因、時(shí)間、當(dāng)時(shí)的診斷、隨后的治療和檢查經(jīng)過；2、平時(shí)或哭鬧時(shí)是否出現(xiàn)過口唇紫紺；3、平時(shí)有無突發(fā)的心悸4、母親懷孕3個(gè)月內(nèi)是否有病毒性感冒和/或使用藥物的情況；5、盡量了解并搜集院外檢查資料作為輔助診斷參考資料體格檢查要點(diǎn)1、雜音的位置范圍、性質(zhì)、強(qiáng)度、震顫情況、傳導(dǎo)情況；2、肺動(dòng)脈第二音的高低情況，是否分裂；3、心界的大小；4、有無胸廓畸形；5、口唇及甲床的顏色，有無杵狀指；6、肝臟是否增大；7、四肢血壓情況；8、能夠反映兒童發(fā)育情況的指標(biāo)，如身高、體重、囟門的閉合情況，智力發(fā)育情況等。診斷與鑒別診斷該病的診斷可以依據(jù)超聲心動(dòng)度作為最終診斷依據(jù)，少數(shù)情況可以依靠右心導(dǎo)管或心血管造影進(jìn)行證實(shí)，但一般不需要。在診斷過程中，心電圖可以發(fā)現(xiàn)合并的心律失常。術(shù)前準(zhǔn)備目的：1、強(qiáng)心、利尿等治療改善心臟功能2、可以在術(shù)前對(duì)合并的預(yù)激綜合征進(jìn)行射頻消融治療（二）外科手術(shù)相關(guān)檢查外科手術(shù)相關(guān)檢查包括：心臟三位相（小而可進(jìn)行胸部正側(cè)位X線檢查，嬰幼兒只需要胸部正位X線檢查）、心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查，血、尿、便常規(guī)、生化檢查、凝血檢查、電解質(zhì)檢查、康瓦氏試驗(yàn)、HBsAg、抗-HIV、抗-HCV、必要時(shí)檢查動(dòng)脈血?dú)夥治龌蛐膶?dǎo)管及心血管造影檢查。手術(shù)治療1、輕癥者，無合并畸形，無或輕度三尖瓣返流，可以隨診觀察；2、手術(shù)方式：包括三尖瓣成形術(shù)、解剖矯正術(shù)以及三尖瓣置換術(shù)。術(shù)后處理常規(guī)1、特護(hù)監(jiān)測(cè)2、強(qiáng)心、利尿治療3、預(yù)防性應(yīng)用抗生素4、必要時(shí)殘余畸形的矯正瓣膜疾病二尖瓣狹窄一入院評(píng)估（一）病史采集要點(diǎn)1有無風(fēng)濕熱病史2癥狀出現(xiàn)的時(shí)間及表現(xiàn)（左心衰或右心衰）3治療情況4出現(xiàn)房顫的時(shí)間，有無栓塞病史5其它（二）體格檢查要點(diǎn)1一般檢查二尖瓣面容頸靜脈怒張肝大腹水下肢水腫等房顫時(shí)有脈短絀2心臟聽診二尖瓣狹窄的典型雜音為心尖部舒張期隆隆樣雜音二尖瓣活動(dòng)尚好時(shí)，可聽到開瓣音肺動(dòng)脈高壓時(shí)，P2亢進(jìn)（三）診斷與鑒別診斷要點(diǎn)在我國(guó)二尖瓣狹窄絕大多數(shù)為風(fēng)濕性，因臨床有相似表現(xiàn)，需與下述疾病鑒別1先天性二尖瓣狹窄2左房粘液瘤3“功能性”二尖瓣狹窄4老年退行性心臟瓣膜病5風(fēng)濕性心臟炎波及二尖瓣6其他二術(shù)前準(zhǔn)備（一）目的評(píng)價(jià)患者全身狀況明確瓣膜病變情況調(diào)整患者心臟功能制定手術(shù)治療方案（二）外科手術(shù)相關(guān)檢查1血尿便常規(guī)2血型3生化檢查4電解質(zhì)檢查5HBsAg6抗-HCV7抗-HIV8康瓦氏反應(yīng)9ASO及CRP10血沉11凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度12心臟三位像13心電圖14超聲心動(dòng)圖（三）特殊檢查1心導(dǎo)管檢查2冠狀動(dòng)脈造影檢查3其他（四）術(shù)前宣教了解疾病知識(shí)明確治療目的保持平靜心情配合手術(shù)治療（五）術(shù)前準(zhǔn)備強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管等糾正心衰，改善心功能肺動(dòng)脈高壓者，吸氧及降壓治療呼吸道的準(zhǔn)備三手術(shù)治療根據(jù)患者瓣膜病變的程度不同可采用不同的手術(shù)方法1二尖瓣球囊擴(kuò)張2二尖瓣閉式擴(kuò)張3二尖瓣直視成形4二尖瓣置換四術(shù)后處理（一）病情觀察1生命體征觀察2心臟功能狀況3水，電解質(zhì)及酸鹼平衡4肝腎功能5其他（二）常規(guī)治療1循環(huán)系統(tǒng)支持2呼吸系統(tǒng)支持3防治心律失常4維持水，電解質(zhì)及酸鹼平衡5預(yù)防感染6換瓣病人的抗凝治療7其他（三）并發(fā)癥預(yù)防與治療1低心排綜合征2左心室破裂3栓塞（血栓，氣栓等）4出血5心內(nèi)膜炎6抗凝并發(fā)癥7其他五術(shù)后隨訪終生隨訪，特別是對(duì)瓣膜置換患者，要終生監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)抗凝治療二尖瓣返流一入院評(píng)估（一）病史采集要點(diǎn)1有無風(fēng)濕熱病史2癥狀出現(xiàn)的時(shí)間及表現(xiàn)（左心衰或右心衰）3治療情況4出現(xiàn)房顫的時(shí)間，有無栓塞病史5有無感染性心內(nèi)膜炎，冠心病及創(chuàng)傷等病史6其它（二）體格檢查要點(diǎn)1一般檢查頸靜脈怒張肝大腹水下肢水腫等房顫時(shí)有脈短絀2心臟聽診心尖部收縮期雜音為二尖瓣返流最主要的體檢所見肺動(dòng)脈高壓時(shí)，P2亢進(jìn)（三）診斷與鑒別診斷要點(diǎn)某些情況下，臨床聽診雜音相似，需與下述疾病鑒別1室間隔缺損2三尖瓣返流3主動(dòng)脈瓣狹窄4其他二術(shù)前準(zhǔn)備（一）目的評(píng)價(jià)患者全身狀況明確瓣膜病變情況調(diào)整患者心臟功能制定手術(shù)治療方案（二）外科手術(shù)相關(guān)檢查1血尿便常規(guī)2血型3生化檢查4電解質(zhì)檢查5HBsAg6抗-HCV7抗-HIV8康瓦氏反應(yīng)9ASO及CRP10血沉11凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度12心臟三位像13心電圖14超聲心動(dòng)圖（三）特殊檢查1心導(dǎo)管檢查2冠狀動(dòng)脈造影檢查3其他（四）術(shù)前宣教了解疾病知識(shí)明確治療目的保持平靜心情配合手術(shù)治療（五）術(shù)前準(zhǔn)備強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管等糾正心衰，改善心功能肺動(dòng)脈高壓者，吸氧及降壓治療呼吸道的準(zhǔn)備三手術(shù)治療根據(jù)患者瓣膜病變的程度不同可采用不同的手術(shù)方法1二尖瓣成形2二尖瓣置換四術(shù)后處理（一）病情觀察1生命體征觀察2心臟功能狀況3水，電解質(zhì)及酸鹼平衡4肝腎功能5其他（二）常規(guī)治療1循環(huán)系統(tǒng)支持2呼吸系統(tǒng)支持3防治心律失常4維持水，電解質(zhì)及酸鹼平衡5預(yù)防感染6換瓣病人的抗凝治療7其他（三）并發(fā)癥預(yù)防與治療1低心排綜合征2左心室破裂3栓塞（血栓，氣栓等）4出血5心內(nèi)膜炎6抗凝并發(fā)癥7其他五術(shù)后隨訪終生隨訪，特別是對(duì)瓣膜置換患者，要終生監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)抗凝治療二尖瓣脫垂一入院評(píng)估（一）病史采集要點(diǎn)1有無風(fēng)濕熱病史2癥狀出現(xiàn)的時(shí)間及表現(xiàn)（左心衰或右心衰）3治療情況4有無感染性心內(nèi)膜炎，冠心病及創(chuàng)傷等病史5其它（二）體格檢查要點(diǎn)1一般檢查常有體重低下，血壓正?；蚱?，可有立位低血壓直背綜合征駝背及雞胸稍多2心臟聽診心尖部收縮中期喀喇音合并二尖瓣返流時(shí)，喀喇音后有收縮期晚期雜音一般來說，雜音出現(xiàn)越遲，二尖瓣返流程度越輕（三）診斷與鑒別診斷要點(diǎn)與二尖瓣返流基本相同二術(shù)前準(zhǔn)備（一）目的評(píng)價(jià)患者全身狀況明確瓣膜病變情況調(diào)整患者心臟功能制定手術(shù)治療方案（二）外科手術(shù)相關(guān)檢查1血尿便常規(guī)2血型3生化檢查4電解質(zhì)檢查5HBsAg6抗-HCV7抗-HIV8康瓦氏反應(yīng)9ASO及CRP10血沉11凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度12心臟三位像13心電圖14超聲心動(dòng)圖（三）特殊檢查1心導(dǎo)管檢查2冠狀動(dòng)脈造影檢查3其他（四）術(shù)前宣教了解疾病知識(shí)明確治療目的保持平靜心情配合手術(shù)治療（五）術(shù)前準(zhǔn)備強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管等糾正心衰，改善心功能肺動(dòng)脈高壓者，吸氧及降壓治療呼吸道的準(zhǔn)備三手術(shù)治療多數(shù)需手術(shù)治療的患者采用二尖瓣成形的方法四術(shù)后處理（一）病情觀察1生命體征觀察2心臟功能狀況3水，電解質(zhì)及酸鹼平衡4肝腎功能5其他（二）常規(guī)治療1循環(huán)系統(tǒng)支持2呼吸系統(tǒng)支持3防治心律失常4維持水，電解質(zhì)及酸鹼平衡5預(yù)防感染6換瓣病人的抗凝治療7其他（三）并發(fā)癥預(yù)防與治療1低心排綜合征2左心室破裂3栓塞（血栓，氣栓等）4出血5心內(nèi)膜炎6其他五術(shù)后隨訪終生隨訪，特別是對(duì)瓣膜置換患者，要終生監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)抗凝治療主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全入院評(píng)估病史采集要點(diǎn)：在相當(dāng)長(zhǎng)的一個(gè)時(shí)期幾乎沒有任何癥狀。當(dāng)心臟明顯擴(kuò)大和心臟功能紊亂后出現(xiàn)下列癥狀：活動(dòng)后氣短，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼吸困難，偶爾可發(fā)生暈厥，也可出現(xiàn)心絞痛伴大汗。體格檢查要點(diǎn)：主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音，病人采取坐位或前傾位和呼氣末時(shí)更為明顯。當(dāng)嚴(yán)重主動(dòng)脈關(guān)閉不全左室功能紊亂時(shí)，主動(dòng)脈和左室舒張壓相近，返流性雜音會(huì)減弱或消失。嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，在心尖部可聽到中晚期隆隆樣雜音（Austin-Flint雜音）主動(dòng)脈瓣第二心音減弱或消失。心尖搏動(dòng)彌散而有力。由于心排血量的增加，在心底部、胸骨上窩和頸動(dòng)脈處可觸及收縮期震顫。脈壓增寬，水沖脈，槍擊音，毛細(xì)血管搏動(dòng)征。診斷與鑒別診斷要點(diǎn)：診斷主要根據(jù)體征和超聲心動(dòng)圖的檢查。典型體征在主動(dòng)脈瓣第一聽診區(qū)可以聽到一個(gè)高調(diào)舒張期吹風(fēng)樣雜音。超聲心動(dòng)圖檢查可以很快地估計(jì)瓣膜關(guān)閉不全的程度、瓣口面積和瓣環(huán)的大小。術(shù)前準(zhǔn)備目的：外科相關(guān)檢查：心臟三位相、超聲心動(dòng)圖檢查、腹部B超、心電圖、年齡超過50歲須行冠脈造影檢查。術(shù)前宣教：適當(dāng)休息，勿過多活動(dòng)。術(shù)前準(zhǔn)備：急性嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的病人在準(zhǔn)備外科治療的同時(shí)，給予正性肌力藥和（或）血管擴(kuò)張劑，根據(jù)血壓來選擇和調(diào)節(jié)。備皮、青霉素皮試、配血、術(shù)前晚安定5毫克口服，甘油灌腸劑灌腸。手術(shù)治療全麻、體外循環(huán)下行瓣膜成形或瓣膜置換術(shù)。術(shù)后處理病情觀察：血壓、心率、引流、尿量等常規(guī)項(xiàng)目常規(guī)治療：采用機(jī)械瓣的患者須終生服用抗凝劑（華法令），維持INR在1.5~2.0。使用同種主動(dòng)脈瓣或生物瓣者，術(shù)后短期服用抗凝劑（華法令）4~6周。瓣膜成形包括用瓣環(huán)成形者，抗凝4～6周，INR2～3。并發(fā)癥的預(yù)防與治療：急性心功能不全。掌握好手術(shù)適應(yīng)癥、精確的手術(shù)操作和盡量縮短心肌缺血時(shí)間可減少此并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后如果發(fā)生急性心功能衰竭，應(yīng)該采用加強(qiáng)心肌收縮的藥物、血管擴(kuò)張劑，必要時(shí)行IABP輔助。心律失常。瓣膜置換術(shù)后，即期可以出現(xiàn)心動(dòng)過緩或傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)靜脈滴注異丙腎上腺素如未能奏效，可放置心外膜電極，作臨時(shí)性按需起搏過渡。術(shù)后保持電解質(zhì)平衡，若發(fā)生心律失常必要時(shí)予以相應(yīng)的抗心律失常藥物。瓣周漏。典型的心臟雜音和有關(guān)檢查可對(duì)此作出判斷，應(yīng)嚴(yán)密觀察，必要時(shí)可再次手術(shù)修補(bǔ)或重新?lián)Q瓣。術(shù)后隨訪觀察癥狀、體征。定期超聲心動(dòng)圖檢查。監(jiān)測(cè)凝血功能，調(diào)節(jié)抗凝藥的劑量。主動(dòng)脈狹窄入院評(píng)估病史采集要點(diǎn)：在相當(dāng)長(zhǎng)的一個(gè)時(shí)期可以沒有癥狀。隨著病情的發(fā)展，可以出現(xiàn)下列癥狀。心絞痛，可被運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)誘發(fā)。暈厥心力衰竭體格檢查要點(diǎn)：心底部收縮期雜音，向頸動(dòng)脈方向傳導(dǎo)。當(dāng)左心衰竭時(shí)，心排血量下降，雜音可以減弱或消失。由于心房收縮力量大和二尖瓣收縮前期的關(guān)閉，可以聽到第四心音。因?yàn)橹鲃?dòng)脈瓣的鈣化和活動(dòng)度差，造成主動(dòng)脈瓣第二心音減弱。左心衰竭和肺循環(huán)高壓出現(xiàn)后，可聽到肺動(dòng)脈第二心音亢進(jìn)。能聽到主動(dòng)脈噴射音，表示瓣葉活動(dòng)尚好，當(dāng)嚴(yán)重鈣化而不能活動(dòng)時(shí)，此音即消失。診斷與鑒別診斷要點(diǎn)：診斷主要根據(jù)體征和超聲心動(dòng)圖的檢查。典型體征在主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)可以聽到一個(gè)收縮期遞增-遞減型噴射性雜音，常伴有可觸及的收縮期震顫。超聲心動(dòng)圖檢查可以很快地估計(jì)瓣膜狹窄的程度、瓣口大小。術(shù)前準(zhǔn)備目的：外科相關(guān)檢查：心臟三位相、超聲心動(dòng)圖檢查、腹部B超、心電圖、年齡超過50歲須行冠脈造影檢查。術(shù)前宣教：適當(dāng)休息，勿過多活動(dòng)。術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、青霉素皮試、配血、術(shù)前晚安定5毫克口服，甘油灌腸劑灌腸。手術(shù)治療全麻、體外循環(huán)下行瓣膜成形或瓣膜置換術(shù)。術(shù)后處理病情觀察：血壓、心率、引流、尿量等常規(guī)項(xiàng)目常規(guī)治療：采用機(jī)械瓣的患者須終生服用抗凝劑（華法令），維持INR在1.5~2.0。使用同種主動(dòng)脈瓣或生物瓣者，術(shù)后短期服用抗凝劑（華法令）4~6周。瓣膜成形包括用瓣環(huán)成形者，抗凝4～6周，INR2～3。并發(fā)癥的預(yù)防與治療：急性心功能不全。掌握好手術(shù)適應(yīng)癥、精確的手術(shù)操作和盡量縮短心肌缺血時(shí)間可減少此并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后如果發(fā)生急性心功能衰竭，應(yīng)該采用加強(qiáng)心肌收縮的藥物、血管擴(kuò)張劑，必要時(shí)行IABP輔助。心律失常。瓣膜置換術(shù)后，即期可以出現(xiàn)心動(dòng)過緩或傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)靜脈滴注異丙腎上腺素如未能奏效，可放置心外膜電極，作臨時(shí)性按需起搏過渡。術(shù)后保持電解質(zhì)平衡，若發(fā)生心律失常必要時(shí)予以相應(yīng)的抗心律失常藥物。瓣周漏。典型的心臟雜音和有關(guān)檢查可對(duì)此作出判斷，應(yīng)嚴(yán)密觀察，必要時(shí)可再次手術(shù)修補(bǔ)或重新?lián)Q瓣。術(shù)后隨訪觀察癥狀、體征。定期超聲心動(dòng)圖檢查。監(jiān)測(cè)凝血功能，調(diào)節(jié)抗凝藥的劑量。化膿性心包炎診療常規(guī)急性化膿性心包炎是一種由化膿性細(xì)菌引起的心包急性化膿性炎癥。由于抗菌素的廣泛應(yīng)用．這種病目前已很少見。入院評(píng)估病史采集要點(diǎn)病史采集時(shí)應(yīng)注意患者年齡，最近有無有發(fā)冷、發(fā)熱、多汗、周身倦怠、食欲減退及貧血等全身感染性癥狀，有無不同程度的氣短、咳嗽、心率快、不能平臥等心臟壓迫表現(xiàn)及胸骨后或心前區(qū)疼痛，疼痛有無向肩、背及劍突方向放射，是否可因體位改變、咳嗽、深呼吸而使疼痛加劇。體格檢查要點(diǎn)體格儉查時(shí)需注意患者胸骨左緣及劍突處有無心包摩擦音，與呼吸有無關(guān)系。有無心界擴(kuò)大，有無心尖搏動(dòng)消失，心音情況，注意患者脈壓有無縮小．心率是否加快，有無血壓降低，靜脈壓上升，頸靜脈怒張，肝臟淤血，肝大等征象。診斷與鑒別診斷要點(diǎn)有急性化膿性心包炎的誘因，如全身其它部位的感染病灶如或心包的直接污染，通常由外傷所致。或或行心包、食道、肺手術(shù)等。出現(xiàn)心包炎有心包積液和癥狀體征，早期X線片表現(xiàn)為心包積液，超聲心動(dòng)圖可見到心包積液，心包腔穿刺抽出膿性液體即可確診。將液體涂片檢查可發(fā)現(xiàn)膿細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。術(shù)前準(zhǔn)備目的控制感染，加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)狀況及維護(hù)患者良好的心功能狀態(tài)。外科手術(shù)相關(guān)檢查常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)情況、血型、凝血項(xiàng)、及乙肝、丙肝、梅毒、愛滋病等血清學(xué)檢查。常規(guī)行心電圖檢查。腹部超聲檢查以確認(rèn)有無其它臟器病變及肝靜脈擴(kuò)張情況。術(shù)前行胸片檢查以了解積液情況術(shù)前行超聲心動(dòng)檢查以了解心包積液的量，分布情況，心包積液纖維間隔情況，同時(shí)可了解有無以內(nèi)畸形。腫瘤相關(guān)檢查心包穿刺液行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)及細(xì)胞學(xué)檢查，以明確感染菌并指導(dǎo)選擇合適的抗菌素，切除的心包組織應(yīng)行病理學(xué)檢查以明確診斷，排除其它疾病。術(shù)前宣教術(shù)前熱情地與病人談心．解除解人的思想顧慮，交待病情，講明手術(shù)的必要性．多從積極方面講手術(shù)成功的各種有利條件．教會(huì)病人咳嗽、排痰等配合動(dòng)作．醫(yī)護(hù)人員的工作作風(fēng)和熱情和藹的態(tài)度．可以增強(qiáng)病人的信心和安全感。對(duì)病人的親屬，既講清手術(shù)的必要性和有利條件．也要講明潛在的危險(xiǎn)和可能出現(xiàn)的意外．爭(zhēng)取家屬的理解．萬一不順利時(shí)家屬思想有所準(zhǔn)備．術(shù)前準(zhǔn)備心包穿刺術(shù)前無需特殊準(zhǔn)備，心包切開引流術(shù)和心包部分切除術(shù)術(shù)前應(yīng)行局部皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前晚灌腸，及術(shù)前麻醉用藥。手術(shù)治療（一）、心包穿刺術(shù)（二）、心包切開引流術(shù)（三）、心包部分切除術(shù)術(shù)后處理病情觀察常規(guī)治療繼續(xù)支持治療，改善全身情況。選用有效廣譜抗菌素。行心包切開引流木后病人應(yīng)取半坐位、以利引流膿液。定期沖洗膿腔，必要時(shí)在嚴(yán)格無菌條件下手指伸入心包腔分離粘連，以免膿性滲出物沉積，導(dǎo)致引流不暢或形成心包縮窄。心包部分切除術(shù)術(shù)后胸腔引流管放置時(shí)間宜稍長(zhǎng)，待肺復(fù)張．胸腔無積液或感染征象時(shí)再拔管。并發(fā)癥預(yù)防與治療術(shù)后隨訪心包積液入院評(píng)估病史采集要點(diǎn)病史詢問時(shí)應(yīng)注意患者有無結(jié)核病史，是否有發(fā)熱等感染表現(xiàn)，有無心臟介入或外傷史，是否為尿毒癥患者，現(xiàn)病史采集上基本同化膿性心包炎。體格檢查要點(diǎn)同化膿性心包炎診斷與鑒別診斷要點(diǎn)診量在有可能并發(fā)心包炎的病程內(nèi)，必須時(shí)時(shí)警惕它的發(fā)生，及時(shí)檢查，才可避兔漏診。如所得心包摩擦音，則可以肯定診斷。凡病人有呼吸困難、心動(dòng)過速．心臟增大和體循環(huán)靜脈郁血現(xiàn)象而未能找到通常引起心力衰竭的心臟病時(shí)，應(yīng)想到心包積液的可能。原因不明的、顯著的普遍性心臟增大，如原發(fā)性心肌病，與積聚緩慢、心臟壓塞不明顯的心包積液的鑒別極為困難。如發(fā)現(xiàn)件有吸氣時(shí)頸靜脈擴(kuò)張的明顯奇脈，心尖搏動(dòng)遠(yuǎn)在心濁音友界之內(nèi)，心電團(tuán)中有明顯低電壓及T放改變、電交替則有利于心包滲液的診斷。進(jìn)一步做超聲心動(dòng)圖、同位紊掃描等檢查。如備種檢查皆趨向于滲濃的可能，可以進(jìn)行心包穿刺本以求確診，同時(shí)亦可作為治療之用。另外在鑒別上應(yīng)盡量做到病因診斷，以求病因治療。術(shù)前準(zhǔn)備（參見化膿性心包炎一節(jié)）目的外科手術(shù)相關(guān)檢查腫瘤相關(guān)檢查必備項(xiàng)目選擇項(xiàng)目術(shù)前宣教術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)治療心包穿刺術(shù)心包引流術(shù)心包部分切除術(shù)術(shù)后處理病情觀察心包穿刺術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的循環(huán)情況，短期內(nèi)有無心包積液增多的征象，復(fù)查心電圖，及早發(fā)現(xiàn)有無心臟損傷和冠脈的損傷。常規(guī)治療1、繼續(xù)治療原發(fā)疾病，結(jié)核性者繼續(xù)抗癆治療，化膿性者繼續(xù)應(yīng)用抗菌素，如系心包損傷綜合征者可應(yīng)用消炎痛等非甾類抗炎藥，必要時(shí)可應(yīng)用皮質(zhì)類固醇治療。并發(fā)癥預(yù)防與治療操作過程中如發(fā)生休克和心跳驟停，應(yīng)迅即行心肺復(fù)蘇，如術(shù)后出現(xiàn)心包壓塞表現(xiàn)，可行心包引流術(shù)。術(shù)后隨訪縮窄性心包炎慢性縮窄性心包炎是由于心包的慢性炎性病變導(dǎo)致心包增厚、粘連、甚至鈣化，使心臟的舒張和收縮受限，心功能逐漸減退，引起全身血液循環(huán)障礙的疾病。評(píng)估病史采集要點(diǎn)病史采集上應(yīng)注意患者有無結(jié)核病史，及午后低熱，潮熱盜汗等結(jié)核中毒癥狀，既往有無急性心包炎或心包積液病史，是否以前曾行心臟直視手術(shù)，以及有無縱隔放療，類風(fēng)濕或心包外傷病史。患者最終表現(xiàn)為疲勞和氣短，頸靜脈充盈或怒張，逐漸產(chǎn)生肝大、腹水以致全身水腫，呼吸困難。尤以活動(dòng)后癥狀加劇，甚至發(fā)生暈厥和端坐呼吸。常伴有心悸．疲乏無力、食欲不振和心前區(qū)不適等。體格檢查要點(diǎn)體格檢查時(shí)就注意患者的全身狀況，是否有淺靜脈充盈，有無頸靜脈怒張，有無胸腹水及下肢水腫表現(xiàn)，應(yīng)注意檢查血壓、脈壓及靜脈壓，是否有奇脈。心臟局部檢查應(yīng)注意患者的心尖搏動(dòng)情況，心界變化，心音的強(qiáng)弱，有無第三心音及心率的變化等。另外腹部查體時(shí)注意有無肝脾大，及肝頸回流征。診斷與鑒別診斷要點(diǎn)診斷：根據(jù)病史、靜脈壓升高、奇脈、心音遙遠(yuǎn)、肝大腹水，胸片示心包鈣化或超聲心動(dòng)圖示心包增厚或鈣化，診斷較易確立，鑒別上可與心肌病、肝硬化及瓣膜病所致心衰相鑒別。術(shù)前準(zhǔn)備目的控制炎癥，改善全身狀況，維持患者心功能。外科手術(shù)相關(guān)檢查常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)情況、血型、凝血項(xiàng)、及乙肝、丙肝、梅毒、愛滋病等血清學(xué)檢查。常規(guī)行心電圖檢查。腹部超聲檢查以確認(rèn)有無其它臟器病變及肝靜脈擴(kuò)張情況。術(shù)前行胸片檢查以了解心影大小，有無心包鈣化。術(shù)前行超聲心動(dòng)檢查以了解心包厚度及粘連情況，同時(shí)可了解有無以內(nèi)畸形。（三）腫瘤相關(guān)檢查必備項(xiàng)目手術(shù)切除心包組織應(yīng)送病理檢查，以明確診斷及排除心包腫瘤（2）選擇項(xiàng)目（四）術(shù)前宣教術(shù)前熱情地與病人談心．解除解人的思想顧慮，交待病情，講明手術(shù)的必要性．多從積極方面講手術(shù)成功的各種有利條件．教會(huì)病人咳嗽、排痰等配合動(dòng)作．醫(yī)護(hù)人員的工作作風(fēng)和熱情和藹的態(tài)度．可以增強(qiáng)病人的信心和安全感。對(duì)病人的親屬，既講清手術(shù)的必要性和有利條件．也要講明潛在的危險(xiǎn)和可能出現(xiàn)的意外．爭(zhēng)取家屬的理解．萬一不順利時(shí)家屬思想有所準(zhǔn)備．術(shù)前（五）術(shù)前準(zhǔn)備(1結(jié)核或化膿性感染引起者，術(shù)前應(yīng)予抗結(jié)核和(或)抗生素治療：(2)積極的支持療法，給予高蛋白低鹽飲食。酌情輸血或血漿，糾正貧血或低蛋白血癥．改善全身情況。(3)控制高血容量，積極利尿以減輕水腫及減少胸腹水，必要時(shí)可反復(fù)行胸、腹腔穿刺，排出積液。（4）術(shù)前備皮，配血，及麻醉用藥等常規(guī)處理。手術(shù)治療心包剝脫術(shù)術(shù)后處理（一）病情觀察術(shù)后監(jiān)測(cè)患者心肺功能情況，注意保持電解質(zhì)平衡。患者清醒、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定可脫呼吸機(jī)，監(jiān)測(cè)患者中心靜脈壓及動(dòng)脈壓變化情況，有條件可監(jiān)測(cè)患者心排情況，防止術(shù)后低心排的發(fā)生。常規(guī)治療術(shù)后適量地補(bǔ)充血容量，靜脈輸入新鮮血或血使左房壓維持在15mmHg左右。要注意水及電解質(zhì)的平衡，及時(shí)有效地補(bǔ)充血K＋、Na＋、注意保持呼吸道的通暢．必要時(shí)可行輔助呼吸。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用洋地黃類強(qiáng)心藥物。如發(fā)生由于心臟過脹所導(dǎo)致的低心排綜合用藥物支持治療無效，可行l(wèi)ABP治療。此外，對(duì)病因?yàn)榻Y(jié)核者應(yīng)繼續(xù)抗結(jié)核治療。并發(fā)癥預(yù)防與治療術(shù)后注意低心排發(fā)生，適量補(bǔ)充血容量，如術(shù)后發(fā)生低心排血癥藥物治療無效，可應(yīng)用IABP。術(shù)后注意電解質(zhì)平衡，對(duì)癥處理。術(shù)后隨訪患者術(shù)后應(yīng)定期行超聲心動(dòng)檢查，注意有無心包縮窄復(fù)發(fā)。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病一、入院病歷采集病史采集1、現(xiàn)病史=1\*GB3①心前區(qū)或其它部位的疼痛A、誘發(fā)方式：活動(dòng)、激動(dòng)、靜息、睡眠；B、部位：心前區(qū)、肩背部、上臂、前臂、手指或其它較少見部位；C、性質(zhì)：悶痛（胸悶）、刺痛、隱痛、鈍痛等；D、程度：能否耐受；E、放射F、緩解方式：休息、口服藥物、溶栓或支架治療；G、單次發(fā)作時(shí)間H、發(fā)作頻度I、伴發(fā)癥狀：大汗、蒼白、心悸、瀕死感等=2\*GB3②心律失常相關(guān)癥狀心悸、意識(shí)喪失、治療（搶救）措施=3\*GB3③心功能不全相關(guān)癥狀左心功能不全A、呼吸困難：活動(dòng)后或靜息狀態(tài)下憋氣、喘息、端坐呼吸；B、咳嗽、喀痰：喀痰量、性狀（顏色、粘稠度，如白色稀痰、白色泡沫痰、粉紅色泡沫痰或血痰）C、運(yùn)動(dòng)耐量降低：參見NYHA心功能分級(jí)；D、治療措施：強(qiáng)心、利尿、血管活性藥物、ACEI、β受體阻滯劑等右心功能不全雙下肢或骶后水腫，腹脹、腹痛等2、既往史——與冠心病發(fā)病及冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)相關(guān)的危險(xiǎn)因素=1\*GB3①高血壓病A、發(fā)病時(shí)間B、最高血壓（含收縮及舒張壓）C、血壓升高時(shí)的主要癥狀：頭痛、頭暈、黑蒙、視物模糊等D、藥物治療情況：用藥種類、配伍、是否規(guī)律服藥及藥物依從性等=2\*GB3②高脂血癥A、發(fā)病時(shí)間B、血脂升高類型：膽固醇抑或甘油三脂升高C、藥物治療情況=3\*GB3③糖尿病A、發(fā)病時(shí)間B、日常血糖水平C、是否曾出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥：如酮癥酸中毒等；D、藥物治療情況：用藥種類、配伍、是否應(yīng)用胰島素、是否規(guī)律服藥及藥物依從性等=4\*GB3④腦血管意外：一過性缺血、腦栓塞抑或腦出血，發(fā)病時(shí)間，是否存留后遺癥等⑤周圍血管?。喝缦轮珓?dòng)脈慢性粥樣硬化性閉塞癥等⑥其他器官、系統(tǒng)疾患：如COPD、慢性腎功能衰竭、肝硬化、既往縱隔放療史等⑦吸煙：3、個(gè)人史：重點(diǎn)關(guān)注吸煙史（煙齡、平均每日吸煙量、戒煙時(shí)間等）及飲酒歷史（雖然飲酒并不構(gòu)成冠心病的危險(xiǎn)因素）4、家族史、婚育史：包括家族內(nèi)心、腦血管疾病史（二）體格檢查——心肺檢查是冠心病查體的要點(diǎn)1、肺部查體：雙側(cè)呼吸動(dòng)度、呼吸音是否一致，是否聞及羅音等2、心臟查體A、心界大小B、震顫C、心音D、心臟雜音3、周圍血管查體A、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈檢查；B、雙側(cè)Allen試驗(yàn)：正常抑或延長(zhǎng)，延長(zhǎng)時(shí)間（秒）；C、如下肢靜脈曲張較嚴(yán)重，估計(jì)術(shù)中可能需獲取大隱靜脈者，行深靜脈通暢試驗(yàn)（三）輔助檢查冠狀動(dòng)脈造影：是確診冠心病、指導(dǎo)CABG手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，術(shù)前應(yīng)閱讀造影資料并繪制冠狀動(dòng)脈病變示意圖；超聲心動(dòng)檢查（UCG）：除外心臟及大血管畸形，排除瓣膜病變，檢測(cè)心臟各房室大小，測(cè)量LVEF，評(píng)估心臟功能；頸動(dòng)脈超聲檢查：除外頸動(dòng)脈狹窄，對(duì)曾發(fā)生腦血管意外患者尤為重要；腹部超聲檢查：評(píng)估腹部器官狀況；胸部X線攝片（心臟三位相）；心電圖（ECG）；動(dòng)脈血?dú)夥治觯ˋBG）：不吸氧狀態(tài)下檢測(cè)；各項(xiàng)化驗(yàn)檢查：評(píng)估患者全身健康狀況（如肝、腎功能、血脂水平、電解質(zhì)水平等），除外血液傳播之傳染病（HBsAg、HCVAb、HIVAb、RPR）*以上指標(biāo)為必查項(xiàng)目9、其他檢測(cè)項(xiàng)目：根據(jù)患者病情選測(cè)=1\*GB3①評(píng)價(jià)心肌存活狀況：心肌核素顯像（SPECT）、核磁共振（MRI），正電子放射斷層顯像（PET）；=2\*GB3②肺功能檢查；=3\*GB3③評(píng)價(jià)腎功能：腎圖等（四）診斷與鑒別診斷1、診斷書寫格式入院診斷：=1\*ROMANI、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病=1\*GB3①癥狀診斷：如不穩(wěn)定性心絞痛；=2\*GB3②癥狀診斷2：如陳舊性心肌梗死；=3\*GB3③冠狀動(dòng)脈病變?cè)\斷：如左主干+三支病變；=4\*GB3④其他解剖病變?cè)\斷：如室壁瘤形成，或瓣膜病變等；=5\*GB3⑤心臟不大（或心臟擴(kuò)大）；=6\*GB3⑥竇性心律或其他異常心律：如心房纖顫等；=7\*GB3⑦心功能分級(jí)：一般采用NYHA分級(jí)，對(duì)AMI患者采用Killip分級(jí)=2\*ROMANII、其他疾患診斷（如高血壓病等）2、鑒別診斷=1\*GB3①如冠心病的診斷已通過冠狀動(dòng)脈造影得以確認(rèn)，或有明確的心電圖及酶學(xué)改變支持心肌梗死或心絞痛的診斷，可能無須進(jìn)行過多的鑒別；=2\*GB3②如缺乏具有診斷意義的客觀證據(jù)，則須與可能造成胸痛等癥狀的疾患（如胸膜炎、肋軟骨炎等）相鑒別。術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備的目的在于全面了解患者的全身狀況，改善心臟及其他系統(tǒng)的功能，以使病人能更好地耐受手術(shù)，降低手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)。（一）術(shù)前檢查：詳見前述“輔助檢查”部分。（二）術(shù)前宣教：由醫(yī)生、普通病房護(hù)士和監(jiān)護(hù)病房護(hù)士共同完成。1、心理準(zhǔn)備2、術(shù)前注意事項(xiàng)：詳見“術(shù)前準(zhǔn)備”部分；3、術(shù)后患者及家屬注意事項(xiàng)術(shù)后努力進(jìn)食，適當(dāng)控制飲水；加強(qiáng)胸部體療，促進(jìn)痰液排出；適當(dāng)通便治療，多數(shù)患者在術(shù)后3～6日開始排便；術(shù)后早期活動(dòng)(視乎術(shù)前心功能及身體條件而定)，遵循循序漸進(jìn)、量力而行的原則（三）術(shù)前身體條件準(zhǔn)備1、控制心絞痛等癥狀發(fā)作，防止急性冠狀動(dòng)脈綜合征等危險(xiǎn)發(fā)生如口服硝酸酯類藥物效果不佳，可靜脈持續(xù)泵入硝酸酯類制劑或應(yīng)用鈣拮抗劑2、改善心臟功能（主要針對(duì)心功能受損患者）=1\*GB3①利尿劑：首選襻利尿劑，如呋噻米（furosemide，速尿），必要時(shí)可加用醛固酮抑制劑螺內(nèi)酯（安體舒通）；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）；β-受體阻滯劑：一般不用于病情不穩(wěn)定的心功能NYHA=4\*ROMANIV級(jí)患者，由極低劑量開始應(yīng)用；洋地黃制劑：慎用于急性心肌梗死后患者；β-腎上腺素能激動(dòng)劑：如多巴酚丁胺（Dobutamine）等，短時(shí)應(yīng)用有益；主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）的應(yīng)用3、停用抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷等），對(duì)冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重患者，使用低分子量肝素抗凝治療4、對(duì)身體條件差，估計(jì)呼吸肌力較弱的老年患者，可應(yīng)用呼吸訓(xùn)練器5、對(duì)術(shù)前業(yè)已存在的感染，除非急診手術(shù)，否則應(yīng)積極抗感染，待感染控制后再行手術(shù)。術(shù)前無需預(yù)防性予以抗生素，可于麻醉科內(nèi)在開皮前半小時(shí)輸入抗生素6、維持水電及酸堿平衡7、對(duì)急性心肌梗死患者，早期應(yīng)限制活動(dòng)，并予以心電監(jiān)測(cè)（四）術(shù)前醫(yī)囑內(nèi)容1、備皮；2、青霉素皮試；3、配血；4、術(shù)前晚灌腸一次；5、術(shù)前晚口服安定鎮(zhèn)靜；6、術(shù)晨禁食水三、手術(shù)治療四、術(shù)后治療常規(guī)（一）術(shù)后早期監(jiān)護(hù)內(nèi)容1、生命體征及心血管系統(tǒng)——所有患者返回ICU后都應(yīng)連接心電監(jiān)測(cè)儀心率、心律和血壓監(jiān)測(cè)；中心靜脈壓（CVP）；肺動(dòng)脈壓（PAP）；肺毛細(xì)血管嵌壓（PCWP）：術(shù)中置入Swan-Ganz導(dǎo)管者可以檢測(cè)該指標(biāo)；心臟每分輸出量（CO）及心排指數(shù)（CI）：Swan-Ganz導(dǎo)管連接心排檢測(cè)儀，返室后監(jiān)測(cè)至少4小時(shí)，如生命體征不平穩(wěn)，或CO/CI明顯異常，應(yīng)延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間血管活性藥物劑量2、呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)參數(shù)記錄：通氣方式：如Vol-Contl、SIMV、SIMV+PS等；預(yù)設(shè)呼吸頻率：一般設(shè)為10～15Breaths/min；潮氣量：一般預(yù)設(shè)為10～15ml/Kg；每分通氣量PEEP水平：一般設(shè)為4cmH2O吸入氧濃度（FiO2）：返室后最初的30～60分鐘內(nèi)可設(shè)為80%，此后根據(jù)ABG變化將其降至50%以下實(shí)際呼吸頻率脈搏氧飽和度（SpO2）：肢端血管收縮、肢體末梢涼時(shí)可明顯低于SaO23、神經(jīng)系統(tǒng)及意識(shí)、精神狀態(tài)=1\*GB3①意識(shí)狀態(tài)，清醒與否，是否合作，有無躁動(dòng)；雙側(cè)瞳孔大小，對(duì)光反射；四肢運(yùn)動(dòng)狀況4、水電及酸堿平衡=1\*GB3①輸入液量（膠體與晶體液分別記量），尿量與引流量；②動(dòng)脈血?dú)夥治觯ˋBG）5、其他指標(biāo)=1\*GB3①體表溫度及血溫（置入Swan-Ganz導(dǎo)管者）；②肢體末梢溫度（二）術(shù)后早期常規(guī)治療1、調(diào)節(jié)體液與水電、酸堿平衡根據(jù)尿量、引流量與血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)調(diào)整輸入液量；靜脈輸液中，晶膠比約2：1～1：1；如血流動(dòng)力學(xué)欠平穩(wěn)，可輸入血漿；血色素低于85g/L時(shí)，可輸入紅細(xì)胞；根據(jù)動(dòng)脈血?dú)猓ˋBG）結(jié)果，調(diào)整靜脈輸入氯化鉀及其他電解質(zhì)用量；根據(jù)動(dòng)脈血?dú)猓ˋBG）結(jié)果，決定是否輸入碳酸氫鈉糾正酸中毒；根據(jù)尿量及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)決定是否利尿，利尿劑首選靜脈輸入速尿；糖尿病患者，常規(guī)在靜脈輸入葡萄糖液中加入胰島素，通常RI：Glu=1：32、血管活性藥物的應(yīng)用：未使用橈動(dòng)脈作為搭橋材料者，常規(guī)靜脈泵入硝酸甘油（Nitroglycerin）；使用橈動(dòng)脈搭橋者，常規(guī)靜脈泵入尼卡地平（Nicardipine），此時(shí)無須輸入硝酸甘油；術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)欠平穩(wěn)或預(yù)期心功能不佳者，可輸入β受體激動(dòng)劑，如多巴胺（Dopamine）或多巴酚丁胺（Dobutamine），必要時(shí)輸入腎上腺素（Adrenaline）；周圍血管張力過低的患者，可能需靜脈泵入去甲腎上腺素（Noradrenaline），去甲腎上腺素亦可作為血壓難以維持時(shí)的搶救用藥；心功能欠佳患者，可能需輸入硝普鈉（Nitroprusside）降低后負(fù)荷，硝普鈉亦可作為術(shù)后控制血壓的選用藥物；存在肺動(dòng)脈高壓者，可能需輸入前列腺素E1（ProstaglandinE1，前列地爾）3、呼吸系統(tǒng)治療①根據(jù)患者理想公斤體重及動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)調(diào)整呼吸機(jī)；保持氣道適當(dāng)濕化；保持氣道通暢，及時(shí)吸凈痰液；常規(guī)靜脈輸入沐舒坦及喘定4、術(shù)后常規(guī)預(yù)防性抗感染治療5、根據(jù)術(shù)前評(píng)估、術(shù)后引流量及凝血功能化驗(yàn)決定是否予以止血藥（較多見）或抗凝藥物6、其他治療及生活護(hù)理①返室后即刻更換尿袋；②定時(shí)翻身，防止出現(xiàn)褥瘡（三）脫離呼吸機(jī)后治療常規(guī)1、緩釋硝酸酯類藥物：常規(guī)口服，開始口服后可停止靜脈輸入制劑2、Ca++拮抗劑：使用橈動(dòng)脈患者常規(guī)口服3、阿司匹林：常規(guī)首選抗血小板藥物4、β受體阻滯劑：首選美托洛爾，根據(jù)患者心率決定是否應(yīng)用5、ACEI：為保護(hù)心臟功能或降壓使用6、降脂藥物：一般應(yīng)于術(shù)后5日以上開始應(yīng)用7、根據(jù)心功能演變決定是否停用β受體激動(dòng)劑8、根據(jù)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類決定是否停止靜脈輸入抗生素，一般使用不逾5日（四）術(shù)后并發(fā)癥1、術(shù)后出血2、低心排綜合征3、心律失常4、圍術(shù)期心肌梗死5、腦血管意外6、周圍血管栓塞7、多器官功能衰竭8、感染9、術(shù)后再狹窄五、術(shù)后隨訪出院時(shí)恢復(fù)良好，院外康復(fù)順利、未出現(xiàn)并發(fā)癥的患者可于出院后1個(gè)月門診復(fù)查。全面復(fù)查可于出院半年后進(jìn)行。如出院后出現(xiàn)心功能不全癥狀或其他明顯不適，可隨時(shí)至門診就診。左房粘液瘤入院評(píng)估病史采集要點(diǎn)：瘤體在舒張期阻塞二尖瓣口而酷似真性的二尖瓣狹窄，從而引起程度不同的肺淤血和一些常見自覺癥狀（心慌、氣短）。體格檢查要點(diǎn)：二尖瓣聽診區(qū)舒張期雜音。若瘤體部分附著于二尖瓣環(huán)或瓣葉，影響其關(guān)閉，則導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全，表現(xiàn)為雙期雜音。雜音隨體位改變其強(qiáng)度、出現(xiàn)或消失是其特征性體征，但出現(xiàn)率低。診斷與鑒別診斷要點(diǎn)：遇到下列情況時(shí)，應(yīng)考慮本病的可能。癥狀出現(xiàn)遲、年齡偏大者；病程較短、癥狀進(jìn)行性加重較快者；過去自覺體健，一旦發(fā)病即呈危急狀態(tài)者；體位改變可誘發(fā)癥狀或使之緩解者；雜音可因體位改變而改變而出現(xiàn)、增強(qiáng)、減弱或消失者；有腫瘤撲落音者；胸部平片示肺血增多不顯著、心影改變較小，而癥狀、體征表現(xiàn)較重，兩者不成比例者；長(zhǎng)期發(fā)熱或較長(zhǎng)時(shí)間高熱、血沉增快、貧血、蛋白電泳改變等又無風(fēng)濕活動(dòng)或感染征象，而內(nèi)科藥物治療又難以湊效者；心衰較長(zhǎng)時(shí)間難以控制者；竇性心律、無明顯誘因而突然發(fā)生或反復(fù)發(fā)生動(dòng)脈栓塞者。M型超聲心動(dòng)檢查可作出定性診斷。但二維超聲心動(dòng)圖為定量診斷，可反映腫瘤的形態(tài)、輪廓、大小、邊界、位置、活動(dòng)度等。術(shù)前準(zhǔn)備目的：外科相關(guān)檢查：心臟三位相、超聲心動(dòng)檢查、腹部B超、心電圖、年齡超過50歲須行冠脈造影檢查。腫瘤相關(guān)檢查無必備項(xiàng)目。選擇項(xiàng)目有：心臟MRI、CT。術(shù)前宣教：適當(dāng)休息，勿過多活動(dòng)，避免急劇翻動(dòng)身體。術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、青霉素皮試、配血、術(shù)前晚安定5毫克口服，甘油灌腸劑灌腸。手術(shù)治療全麻、體外循環(huán)下行腫瘤切除。術(shù)后處理病情觀察：特別注意有無瘤栓栓塞征候，遇有肢體栓塞，要積極取栓，腦栓塞要積極對(duì)癥、支持治療。常規(guī)治療：同其它心臟手術(shù)。粘液瘤碎屑栓塞的預(yù)防：瘤體切除后心臟徹底沖洗吸凈。放開主動(dòng)脈鉗之前，主動(dòng)脈排氣口充分排血，使微小瘤栓排出。術(shù)后隨訪隨診內(nèi)容包括癥狀、體征和超聲心動(dòng)檢查。術(shù)后4年內(nèi)每半年1次，4年后沒年1次。肺栓塞入院評(píng)估病史采集要點(diǎn)：臨床癥狀及體征常常是非特異性的，且變化頗大，與其他心血管疾病難以區(qū)別。不能解釋的呼吸困難、胸痛、恐懼、煩躁、咳嗽、突然發(fā)生和加重的充血性心力衰竭。體格檢查要點(diǎn)：呼吸頻率增快（大于20次/min）、心動(dòng)過速（100次/min以上）、固定的肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)及分裂。其次有室上性心律紊亂、局部濕性啰音及哮鳴音。僅35%病人有深靜脈炎表現(xiàn)。偶在肺部可聽到血管雜音，為收縮期增強(qiáng)的噴射性雜音，吸氣時(shí)明顯，提示血流經(jīng)部分阻塞的肺動(dòng)脈，一般出現(xiàn)在栓子溶解時(shí)。診斷與鑒別診斷要點(diǎn)PTE的診斷比較困難，尤在我國(guó)發(fā)病率較低，因此在臨床工作中易忽略，如不及時(shí)診斷，往往使病人喪失搶救時(shí)機(jī)。在診斷過程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。1發(fā)現(xiàn)可疑病人（1）．有引起肺栓塞的原因，如外科手術(shù)、骨折、長(zhǎng)期臥床、腫瘤、心臟病（尤其合并房顫）、分娩、肥胖及下肢深靜脈炎等。（2）．突然發(fā)生呼吸困難、胸痛、咯血、紫紺、心律紊亂、休克、昏厥、發(fā)作性或進(jìn)行性充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病惡化、手術(shù)后肺炎或急性胸膜炎等癥狀。（3）．遇有上述情況時(shí)，慶考慮排除其他心肺疾病。如①大塊PTE：表現(xiàn)為劇烈的前胸痛和（或）高血壓，這時(shí)應(yīng)除外心肌梗死、降主動(dòng)脈瘤破裂、急性左心衰、食管破裂、氣胸等；②中等大小的PTE沒有發(fā)生梗死時(shí)，應(yīng)與過度通氣綜合征、哮喘、外源性過敏性肺泡炎、病毒引起的胸膜炎、結(jié)締組織疾病引起的漿液性胸膜炎等鑒別；③急性PTE伴肺梗死時(shí)往往與大葉性肺炎、支氣管粘液栓、支氣管肺癌伴阻塞性肺炎、膿胸、結(jié)核性胸膜炎鑒別。（4）．下述的臨床表現(xiàn)往往不可能是PTE，即沒有引起PTE的原因存在；反覆胸痛，且固定在同一部位；胸片正常，病人卻有反覆咯血，量在5ml以上；血壓明顯且突然增高，而沒有頸靜脈充盈；有胸膜摩擦音，同時(shí)又伴心包摩擦音。2肺栓塞臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床發(fā)現(xiàn)可疑病人高度低度存在PE危險(xiǎn)因子有無典型的癥狀及體征明顯有一些PaO2<10.7kPa(80mmHg)符合不符合FDP和SFC（+）（—）胸片不正常正常（1）．常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查如胸片、心電圖、血液氣體分析、血液生化試驗(yàn)，必要時(shí)可進(jìn)行纖維支氣管鏡、痰細(xì)菌培養(yǎng)等，其中一部分病人被排除PTE而確診為其他心臟疾病。又可按上表將可疑PTE的病人分為臨床高度可疑及低可疑病人。（2）．肺灌注顯象及/顯象

首先對(duì)可疑PTE者行肺灌注顯象。若灌注顯象正常，或缺損呈單個(gè)及多個(gè)，直徑3～4cm大小，邊緣模糊，臨床PTE可能性又低，胸片也正常，此時(shí)即能排除PTE。當(dāng)灌注顯象呈葉、段，或多葉、段缺損時(shí)，應(yīng)作通氣顯象，以/來判斷。若呈n/o，臨床也高度可疑，PTE即可確診。若呈o/o，或灌注顯象呈多亞段缺損，且與胸片表現(xiàn)一致時(shí)，此時(shí)應(yīng)作下肢靜脈血管造影，也可輔為IPG。其結(jié)果是陽性。PTE可確診。其結(jié)果陰性，仍不能排除PTE，因其中30%有PTE存在。（3），肺動(dòng)脈造影經(jīng)/顯象及靜脈造影后不能確診的可疑病人應(yīng)行肺動(dòng)脈造影，可使其中15%～50%病人得到PTE的診斷，反之基本可排除PTE。如果病人原有明顯的心肺疾病或巨大栓塞時(shí)，就不需作肺掃描。為提供治療依據(jù)，直接可作肺動(dòng)脈造影，亦可選擇DSA及核磁共振成象法術(shù)前準(zhǔn)備目的：切除栓子，搶救生命。外科相關(guān)檢查：心臟三位相、超聲心動(dòng)圖檢查、腹部B超、心電圖、年齡超過50歲須行冠脈造影檢查。急診手術(shù)為搶救生命，可放棄上述檢查。術(shù)前宣教：術(shù)前準(zhǔn)備：急性大面積肺栓塞接受外科手術(shù)者均急重癥患者，術(shù)前給予相應(yīng)的呼吸循環(huán)支持。手術(shù)治療全麻、體外循環(huán)下行栓塞切除術(shù)。術(shù)后處理病情觀察：血壓、心率、引流、尿量等常規(guī)項(xiàng)目常規(guī)治療：并發(fā)癥的預(yù)防與治療：為預(yù)防再栓，在拔管后服用抗凝劑（華法令），維持INR在1.5~1.8。術(shù)后隨訪觀察癥狀、體征。定期超聲心動(dòng)圖檢查、胸部X線檢查。監(jiān)測(cè)凝血功能，調(diào)節(jié)抗凝藥物。胸主動(dòng)脈瘤病史采集要點(diǎn)多發(fā)于50歲以上，男性居多。常伴高血壓病史。青少年病人多與主動(dòng)脈中層囊性壞死，損傷，感染及先天性發(fā)育不全有關(guān)。瘤體小，可無癥狀。弓部動(dòng)脈瘤壓迫癥狀出現(xiàn)早，多為持續(xù)性鈍痛。根部和升主動(dòng)脈瘤可壓迫上腔靜脈，出現(xiàn)頭頸部及雙下肢和靜脈擴(kuò)張。弓部動(dòng)脈瘤可出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難及吞咽困難。瘤體壓迫喉返神經(jīng)，可出現(xiàn)聲音嘶啞、嗆咳等。體格檢查要點(diǎn)瘤體小，多無異常體征。累及主動(dòng)脈，可聞及舒張期哈氣樣雜音和外周血管征（脈壓差增大、水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)征及股動(dòng)脈槍擊音。）。壓迫上腔靜脈，出現(xiàn)頭頸部及雙上肢腫脹和靜脈擴(kuò)張。瘤體侵蝕胸椎及肋骨，呈塊狀隆起，觸及擴(kuò)張性搏動(dòng)，聞及收縮期血管雜音。診斷與鑒別診斷要點(diǎn)診斷多發(fā)于50歲以上，男性居多。常伴高血壓病史。胸部X線平片后前位和側(cè)位顯示：根部主動(dòng)脈瘤及升主動(dòng)脈瘤顯示升主動(dòng)脈陰影明顯增寬；弓部動(dòng)脈瘤顯示主動(dòng)脈結(jié)明顯增大，屈曲延長(zhǎng)；降主動(dòng)脈瘤顯示降主動(dòng)脈陰影明顯增寬?？梢娾}化斑點(diǎn)或片狀鈣化陰影，透視和記波片上顯示擴(kuò)張性搏動(dòng)。超聲心動(dòng)圖能顯示瘤體的部位、大小、范圍、搏動(dòng)及并發(fā)癥。CT對(duì)診斷有較大幫助，螺旋和超高速CT診斷意義更大，能顯示瘤體的部位、大小、范圍。磁共振（MRI）能對(duì)流體和內(nèi)部結(jié)構(gòu)顯示更為清楚，利于鑒別診斷。選擇性動(dòng)脈造影和數(shù)字減影血管造影（DSA），診斷最可靠。不僅能顯示瘤體的部位、大小、范圍，而且能顯示瘤體的主要分支及其上、下端血管情況，指導(dǎo)手術(shù)。鑒別診斷動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤往往有突發(fā)病史，發(fā)病時(shí)劇烈胸痛，呈撕裂樣或刀割樣，常伴休克。常見胸主動(dòng)脈瘤基礎(chǔ)上并發(fā)主動(dòng)脈內(nèi)膜分層形成，較難鑒別。超聲心動(dòng)圖、CT、MRI可提供鑒別診斷。胸主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤往往有創(chuàng)傷（含手術(shù)）或感染史。超聲心動(dòng)圖、CT、MRI可提供鑒別診斷。3）縱隔腫瘤超聲心動(dòng)圖、CT、MRI可提供鑒別診斷。4）中心型肺癌有咳嗽，痰中帶血，痰瘤細(xì)胞陽性，纖維支氣管鏡病理檢查可確診。超聲心動(dòng)圖、CT、MRI可提供鑒別診斷。5）食管癌有進(jìn)行性吞咽困難病史，食道鋇餐造影和纖維支氣管鏡檢查可確診。二、術(shù)前準(zhǔn)備目的完善檢查，確定診斷。外科手術(shù)相關(guān)檢查血、尿、便常規(guī)，血型，生化、電解質(zhì)檢查，凝血四項(xiàng)，血?dú)猓琀bsAg,HIV,HCV，卡瓦氏試驗(yàn)，ECG,腹部B超，超聲心動(dòng)圖、CT、MRI，頸動(dòng)脈B超。選擇性動(dòng)脈造影或數(shù)字減影血管造影（DSA）。腫瘤相關(guān)檢查必備檢查縱隔腫瘤：超聲心動(dòng)圖、CT、MRI可提供鑒別診斷。中心型肺癌：有咳嗽，痰中帶血，痰瘤細(xì)胞陽性，纖維支氣管鏡取病理檢查可確診。食管癌：食道鋇餐造影和纖維支氣管鏡檢查可確診。選擇檢查術(shù)前宣教術(shù)前準(zhǔn)備（藥物、腸道等）術(shù)前醫(yī)囑備皮備血青霉素試敏術(shù)前晚灌腸術(shù)前晚安定5mg口服術(shù)晨禁食、水三、手術(shù)治療根部主動(dòng)脈瘤切除術(shù)基本方法：全麻中度低溫體外循環(huán)，經(jīng)升主動(dòng)脈、右房及右上肺靜脈插管建立體外循環(huán)，鼻溫降至26-280C。心肌保護(hù)：經(jīng)左右冠狀動(dòng)脈灌注含鉀冷血停跳液心表冰削降溫。手術(shù)方法Bentall手術(shù)：適于Marfan綜合征，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。方法：用帶瓣滌綸血管組件行主動(dòng)脈瓣替換、升主動(dòng)脈移植及左右冠狀動(dòng)脈移植術(shù)。切除主動(dòng)脈瓣，將帶瓣滌綸血管組件間斷褥式縫合于主動(dòng)脈瓣環(huán)，然后將左右冠狀動(dòng)脈移植于滌綸血管上，用4-0Prolene線連續(xù)縫合，最后將滌綸血管遠(yuǎn)端與升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端對(duì)端吻合，用2-0Prolene線連續(xù)縫合。Cabrol手術(shù)：適用于Marfan綜合征。基本同Bentall手術(shù)，為減輕左右冠狀動(dòng)脈吻合口張力，采用一段直徑10cm滌綸血管，兩端分別吻合與左右冠狀動(dòng)脈開口，與該滌綸血管中段做一縱切口，吻合于帶瓣滌綸血管組件上。Wheat手術(shù)：適用于根部或升主動(dòng)脈瘤合并主動(dòng)脈關(guān)閉不全，但主動(dòng)脈瓣環(huán)無明顯擴(kuò)大，左右冠狀動(dòng)脈開口無明顯上移。先行主動(dòng)脈瓣替換，后采用滌綸血管行升主動(dòng)脈移植，滌綸血管近端吻合于左右冠狀動(dòng)脈開口上方，遠(yuǎn)端吻合于升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端。升主動(dòng)脈瘤切除術(shù)基本方法：同根部主動(dòng)脈瘤切除術(shù)。手術(shù)方法升主動(dòng)脈瘤切線切除術(shù)：適用于升主動(dòng)脈囊狀動(dòng)脈瘤。瘤體開口較小，不超過升主動(dòng)脈周徑1/3，切除瘤體后，用2-0Prolene線連續(xù)縫合升主動(dòng)脈切口。也可采用滌綸血管片修補(bǔ)。升主動(dòng)脈滌綸血管移植術(shù)：適用于升主動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤。切除瘤體，用滌綸血管行升主動(dòng)脈移植術(shù)，近端吻合于左右冠狀動(dòng)脈開口上方，遠(yuǎn)端吻合于升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端，均用2-0Prolene線連續(xù)縫合。升主動(dòng)脈滌綸血管組件移植術(shù)：適用于升主動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤?？v行切開升主動(dòng)脈瘤，選用適當(dāng)直徑和長(zhǎng)度的兩端帶金屬環(huán)滌綸血管組件植入升主動(dòng)脈，分別于左右冠狀動(dòng)脈開口上方即無名動(dòng)脈開口下方主動(dòng)脈外治滌綸帶結(jié)扎，并縫合瘤壁切口。弓部主動(dòng)脈瘤切除術(shù)基本方法：全麻深低溫停循環(huán)，深低溫?zé)o名動(dòng)脈或右鎖骨下動(dòng)脈地流量灌注、深低溫上腔靜脈滴流量逆行灌注。采用股動(dòng)脈、上下腔靜脈及右上肺靜脈分別插管建立體外循環(huán)。鼻咽溫降至15-180C,頭部冰帽加腦部降溫，頭低位300，停循環(huán)，切開主動(dòng)脈弓，行主動(dòng)脈弓成形或次全弓移植術(shù)。停循環(huán)安全時(shí)限為45分鐘。亦可采用五名動(dòng)脈或右鎖骨下動(dòng)脈低流量20ml/kg.min關(guān)注或上腔靜脈低流量（同上）逆行灌注，預(yù)防腦組織缺氧性損傷，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。手術(shù)方法主動(dòng)脈弓成形術(shù)：適用于隙室性或偏心性弓部主動(dòng)脈瘤。切除瘤體，連續(xù)縫合。如瘤體較大，可用滌綸血管片修補(bǔ)，用2-0Prolene線連續(xù)縫合。滌綸血管次全弓移植術(shù)：適用于主動(dòng)脈弓梭形動(dòng)脈瘤。切開瘤體，保留有三支頭臂動(dòng)脈開口的“瘤壁島”，取一直徑相當(dāng)?shù)臏炀]血管，先行降主動(dòng)脈-滌綸血管吻合，再行瘤壁島-滌綸血管吻合，緩慢恢復(fù)循環(huán)，充分排氣后阻斷血管近心端，最后行升主動(dòng)脈-滌綸血管吻合，均用2-0Prolene線連續(xù)縫合。滌綸血管組件次全弓移植術(shù)：適用于比較局限的弓部動(dòng)脈瘤。切開弓部瘤體，將滌綸血管組件兩端金屬環(huán)分別植入升主動(dòng)脈和降主動(dòng)脈，于兩金屬環(huán)處用滌綸帶結(jié)扎，縱行切開滌綸血管中部，并于瘤臂島吻合。降主動(dòng)脈瘤切除術(shù)基本方法全麻低溫降壓法：適于局限的降主動(dòng)脈瘤切除術(shù)。變溫毯降溫，鼻溫降至31-320C，用加深麻醉，硝普鈉控制血壓，平均動(dòng)脈壓維持在60-70mmHg。阻斷時(shí)間不應(yīng)超過45分鐘。股動(dòng)脈-股靜脈部分體外循環(huán)：適用于病變廣泛地降主動(dòng)脈瘤切除術(shù)和胸腹動(dòng)脈瘤切除術(shù)。左心轉(zhuǎn)流：適用于病變廣泛地降主動(dòng)脈瘤切除術(shù)和胸腹動(dòng)脈瘤切除術(shù)。手術(shù)方法降主動(dòng)脈滌綸血管移植術(shù)：游離出瘤體近段和遠(yuǎn)端的降主動(dòng)脈，分別阻斷，切開瘤體，清除附壁血栓，縫合肋間動(dòng)脈開口，行滌綸血管移植術(shù)，兩端用2Prolene線連續(xù)縫合。降主動(dòng)脈瘤宜切除病變主要部分，不宜廣泛切除。如病變廣泛，應(yīng)保留T6-12肋間動(dòng)脈開口兩側(cè)瘤壁，于滌綸血管行側(cè)-側(cè)吻合，保留脊髓供血，預(yù)防術(shù)后截癱。降主動(dòng)脈滌綸血管組件移植術(shù)：游離出瘤體近端和遠(yuǎn)端地降主動(dòng)脈，兩端均保留1-2cm正常主動(dòng)脈，選擇適當(dāng)直徑和長(zhǎng)度兩端帶金屬環(huán)滌綸血管組件，將兩端金屬環(huán)植入向主動(dòng)脈近端及遠(yuǎn)端腔內(nèi)，于兩端金屬處降主動(dòng)脈外置滌綸帶結(jié)渣，并縫合瘤壁。四、術(shù)后處理病情觀察檢測(cè)血壓心臟檢測(cè)呼吸檢測(cè)密切觀察腦和脊髓功能檢測(cè)尿量及性質(zhì)監(jiān)測(cè)引流量常規(guī)治療控制血壓：維持平均動(dòng)脈壓60-70mmHg，常用硝普鈉靜脈泵入。如合并冠心病，硝酸甘油靜脈泵入。心臟監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)：動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、心律、心率、血氧飽和度、對(duì)心肌缺血、心律紊亂及心功能不全，及時(shí)處理。充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：常用安定、杜冷丁、嗎啡等肌肉注射。補(bǔ)充血容量：將血紅蛋白保持在100g/L以上，根據(jù)中心靜脈壓、引流量及尿量，補(bǔ)充膠體和晶體溶液。保持電解質(zhì)平衡：及時(shí)檢測(cè)電解質(zhì)，補(bǔ)充鉀、鈣、鎂等。呼吸道管理：術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸，根據(jù)血?dú)夥治?，調(diào)整呼吸機(jī)。床旁X線胸片，調(diào)整氣管插管位置，了解雙肺、心臟及縱膈情況。觀察尿量和引流量合理應(yīng)用抗菌素:一般5-7天。并發(fā)癥預(yù)防與治療假性動(dòng)脈瘤的形成和治療：吻合口確實(shí)可靠。術(shù)后發(fā)現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤形成，應(yīng)及時(shí)再次手術(shù)。術(shù)后隨訪術(shù)后一個(gè)月、三個(gè)月、六個(gè)月、一年門診復(fù)查，終生隨訪。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤入院評(píng)估病史采集要點(diǎn)突發(fā)的劇烈疼痛:表現(xiàn)為前胸、后背和/或腹部疼痛，其性質(zhì)為撕裂樣或刀割樣疼痛。向近端剝離，疼痛的特征是集中于胸骨后；向遠(yuǎn)端剝離者疼痛經(jīng)常出現(xiàn)背部間胛間區(qū)。急性期約1/3的病人出現(xiàn)面色蒼白、大汗淋漓、四肢皮膚濕冷、脈搏快而弱和呼吸急促等休克現(xiàn)象。體格檢查要點(diǎn)突發(fā)的劇烈前胸、后背和/或腹部疼痛，其性質(zhì)為撕裂樣或刀割樣疼痛。急性期約1/3的病人出現(xiàn)面色蒼白、大汗淋漓、四肢皮膚濕冷、脈搏快而弱和呼吸急促等休克現(xiàn)象。但血壓稍下降，不下降或反而升高。夾層剝離累及主動(dòng)脈大分支或瘤體壓迫周圍組織，引起器官損傷：心血管系統(tǒng)：累及主動(dòng)脈瓣或是主動(dòng)脈瓣移位，導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。內(nèi)膜撕裂碎片引起血流漩渦。血液在真腔和假腔之間流入和流出。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，出現(xiàn)脈壓差增大、水沖脈、股動(dòng)脈槍擊音和毛細(xì)血管搏動(dòng)征。神經(jīng)系統(tǒng)：引起頸動(dòng)脈阻塞，可出現(xiàn)頭昏、甚至模糊、嗜睡甚至昏迷。消化系統(tǒng)：累及腹主動(dòng)脈，出現(xiàn)劇烈腹痛。泌尿系統(tǒng)：累及腎動(dòng)脈，出現(xiàn)腰痛，血尿，甚至腎功能不全。呼吸系統(tǒng)：破入胸腔，引起胸腔積血。周圍血管：累及鎖骨下動(dòng)脈，上肢出現(xiàn)無力、疼痛、蒼白、發(fā)涼等。累及股動(dòng)脈，下肢出現(xiàn)無力、疼痛、蒼白、發(fā)涼等。診斷及鑒別診斷要點(diǎn)診斷疼痛要點(diǎn)：持續(xù)性撕裂樣或刀割樣疼痛有休克表現(xiàn)，但血壓可不下降，發(fā)病早期可升高突然出現(xiàn)的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全體征，伴心衰進(jìn)行性加重。病變部位觸到搏動(dòng)性腫塊或血管雜音雙側(cè)頸動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度不一致，或一側(cè)消失。急腹癥或突發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)障礙伴有血管阻塞現(xiàn)象胸部X線平片顯示進(jìn)行性主動(dòng)脈增寬或外形不規(guī)則，局部異常隆起。診斷有賴于DSA或選擇性動(dòng)脈造影、MRI、CT和超聲心動(dòng)圖。鑒別診斷急性心肌梗死：多有心絞痛病史，心電圖和心肌酶可幫助確定診斷。急腹癥：觀察血管阻塞體征，進(jìn)行超聲心動(dòng)檢查，必要實(shí)行MRI、DSA或選擇性主動(dòng)脈造影。其他原因主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：主動(dòng)脈瓣穿孔、主動(dòng)脈竇瘤破裂。真性主動(dòng)脈瘤：起病較緩慢，癥狀較輕。急性主動(dòng)脈中斷：發(fā)生在嚴(yán)重的頓挫傷之后，伴有急性休克，X線平片縱隔增寬，主動(dòng)脈影響模糊不清。二、術(shù)前準(zhǔn)備目的了解病情，明確診斷，正確施術(shù)。外科手術(shù)相關(guān)檢查血、尿、便常規(guī)，血型，生化、電解質(zhì)檢查，凝血四項(xiàng)，血?dú)?，HbsAg,HIV,HCV，卡瓦氏試驗(yàn)，ECG,腹部B超，超聲心動(dòng)圖、CT、MRI，頸動(dòng)