某醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)生腎病科慢性腎衰竭教案

XX醫(yī)學(xué)院教案課程：泌尿系統(tǒng)疾病授課教師：XXX職稱：講師學(xué)期：2020—2021學(xué)年第X學(xué)期周次第2周時(shí)間2020年11月12日第2單元臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(本?？萍?jí)班授課章節(jié)第十三章慢性腎衰竭課程類型理論課（√）實(shí)驗(yàn)課（）教學(xué)時(shí)數(shù)2.0學(xué)時(shí)實(shí)習(xí)課（）社會(huì)實(shí)踐課（）教學(xué)目的任務(wù)1.掌握：慢性腎衰竭的定義、臨床分期及主要臨床表現(xiàn)、延緩慢性腎衰竭進(jìn)展的有關(guān)措施2.熟悉：慢性腎衰竭的病因、發(fā)病機(jī)理、診斷和并發(fā)癥防治3.了解：腎臟替代治療（包括血液透析、腹膜透析、腎移植）教學(xué)步驟復(fù)習(xí)及導(dǎo)入新課（2min）講授新課(83min)一、慢性腎臟病及慢性腎衰竭的定義和分期（8min）二、流行病學(xué)與病因（5min）三、進(jìn)展的危險(xiǎn)因素與發(fā)病機(jī)制（8min）四、臨床表現(xiàn)（25min）五、診斷和鑒別診斷（12min）六、預(yù)防與治療（26min）歸納總結(jié)（2min）推薦參考資料及布置作業(yè)（2min）教學(xué)重點(diǎn)慢性腎衰竭定義及臨床分期，診斷及治療教學(xué)難點(diǎn)促進(jìn)慢性腎衰竭進(jìn)展的危險(xiǎn)因素教學(xué)方法講授法教學(xué)場(chǎng)地多媒體教室英文詞匯Chronicrenalfailure(CRF),chronickidneydisease(CKD)學(xué)科前沿慢性腎臟病（CKD）的定義及分期參考資料1.王海燕.腎臟病學(xué).第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.2.葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué).第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.課外作業(yè)1.中國(guó)引起CRF的主要病因是什么？2.CKD的概念及分期？3.CRF高鉀血癥的處理？4.腎臟替代方式有哪幾種？教學(xué)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題慢性腎衰竭【復(fù)習(xí)及導(dǎo)入新課】（2min）1.提問(wèn)1個(gè)問(wèn)題腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？其中哪兩項(xiàng)是必需的？2.通過(guò)一張圖片導(dǎo)入新課?！窘虒W(xué)目標(biāo)】1.掌握：慢性腎衰竭的定義、臨床分期及主要臨床表現(xiàn)、延緩慢性腎衰竭進(jìn)展的有關(guān)措施2.熟悉：慢性腎衰竭的病因、發(fā)病機(jī)理、診斷和并發(fā)癥防治3.了解：腎臟替代治療（包括血液透析、腹膜透析、腎移植）【講授新課】(83min)一、慢性腎臟病及慢性腎衰竭定義和分期(8min)（一）慢性腎臟病定義(3min)1.腎損害≥3個(gè)月，有或無(wú)GFR降低。腎損害指腎臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，表現(xiàn)為下列之一（1）腎臟病理形態(tài)學(xué)異常；或（2）具備腎損害的指標(biāo)，包括血、尿成分異?；蚰I臟影像學(xué)檢查異常。2.GFR＜60ml/min≥3個(gè)月，有或無(wú)腎損害表現(xiàn)。（二）慢性腎衰竭（CRF）定義，同時(shí)通過(guò)PPT中的腎臟大體標(biāo)本圖片和病理圖片了解正常腎臟與尿毒癥腎臟的區(qū)別。(1min)CRF是指慢性腎臟病引起的腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征。(三)通過(guò)圖標(biāo)講述美國(guó)K/DOQI專家組對(duì)CKD分期的建議(2min)分期特征GFR(ml/min)防止目標(biāo)-措施1GFR正常或升高≥90CKD診治；緩解癥狀，保護(hù)腎功能2GFR輕度降低60~89評(píng)估、延緩CKD進(jìn)展，降低CVD(心血管?。╋L(fēng)險(xiǎn)3GFR中度降低30~59延緩CKD進(jìn)展；評(píng)估治療并發(fā)癥4GFR重度降低15~29綜合治療；透析前準(zhǔn)備5ESRD＜15或透析如出現(xiàn)并發(fā)癥，需及時(shí)替代治療(四)通過(guò)圖標(biāo)講述我國(guó)CRF分期方法(2min)CRF分期GFR(ml/min）血肌酐說(shuō)明（umol/L）(mg/dl）腎功能代償期50-80133-1771.5-2.0CKD2腎功能失代償期20-50186-4422.1-5.0CKD3腎功能衰竭期10-20451-7075.1-7.9CKD4尿毒癥期<10≥707≥8.0CKD5二、流行病學(xué)與病因(5min)1.用具體數(shù)字闡述發(fā)病率(1min)2.病因（用圖像和表格講明）(4min)病因三、進(jìn)展的危險(xiǎn)因素與發(fā)病機(jī)制（8min）1.CRF—進(jìn)展的危險(xiǎn)因素(2min)CRF漸進(jìn)性發(fā)展的危險(xiǎn)因素高血糖高血壓蛋白尿低蛋白血癥高血脂吸煙其它：貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、老年、高同型半胱氨酸血癥、尿毒癥毒素蓄積等2.CRF—進(jìn)展的危險(xiǎn)因素(3min)CRF急性加重的危險(xiǎn)因素3.慢性腎衰竭發(fā)病機(jī)制(1min)腎單位高濾過(guò)腎單位高代謝腎組織上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化的作用細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子的作用腎臟固有細(xì)胞凋亡4.尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制(2min)四、臨床表現(xiàn)（25min）總體闡述臨床表現(xiàn)(2min)水電解質(zhì)和酸堿失衡蛋白質(zhì)、糖類、脂類和維生素代謝紊亂胃腸道癥狀心血管系統(tǒng)表現(xiàn)血液系統(tǒng)表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀神經(jīng)肌肉癥狀腎性骨病內(nèi)分泌失調(diào)分別通過(guò)文字和圖表進(jìn)行闡述（一）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)(1min)鈉、水平衡失調(diào)鉀平衡失調(diào)代謝性酸中毒鈣和磷平衡失調(diào)高鎂血癥水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：高鉀血癥具體闡述高鉀血癥出現(xiàn)機(jī)制及對(duì)心臟影響(1min)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)(1min)鈉、水平衡失調(diào)泌氫功能下降HCO3泌氫功能下降HCO3—重吸收減少酸性物質(zhì)排出減少深長(zhǎng)呼吸代謝性酸中毒鈣和磷平衡失調(diào)高鎂血癥水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)(1min)鈉、水平衡失調(diào)鉀平衡失調(diào)高磷血癥低鈣血癥高磷血癥低鈣血癥PTH鈣和磷平衡失調(diào)高鎂血癥（二）蛋白質(zhì)、糖類、脂類和維生素代謝紊亂(2min)蛋白質(zhì)-氮質(zhì)血癥糖代謝異常-糖耐量減低和低血糖高脂血癥維生素代謝紊亂-維生素A水平升高，維生素B6和葉酸缺乏（三）消化系統(tǒng)(2min)機(jī)制：腎毒素刺激胃腸道粘膜、水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損有關(guān)最早、最常見(jiàn)：食欲不振、惡心、嘔吐，口腔尿臭味，消化道出血常見(jiàn)（四）心血管系統(tǒng)-最常見(jiàn)并發(fā)癥和最主要死因(3min)（五）血液系統(tǒng)(2min)（六）呼吸系統(tǒng)(2min)體液過(guò)多或酸中毒-氣短、氣促體液過(guò)多、心功能不全-肺水腫或胸腔積液尿毒癥誘發(fā)肺泡毛細(xì)血管滲透性增加、肺充血-尿毒癥肺水腫（七）神經(jīng)、肌肉表現(xiàn)(2min)外周神經(jīng)——感覺(jué)異常：“蟻行感”、“不安腿”或“燒灼足”綜合征尿毒癥腦病——注意力不集中、記憶力減退、淡漠、乏力、精神錯(cuò)亂、嚴(yán)重抽搐、撲翼樣震顫，進(jìn)一步癲癇發(fā)作和昏迷感染精神刺激（八）骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)(3min)病理分型：1.高轉(zhuǎn)化性骨?。着钥汗遣。罕憩F(xiàn)纖維性骨炎、骨質(zhì)疏松、骨硬化。骨活檢示礦化率增高及破骨細(xì)胞增多。最多見(jiàn)2.低轉(zhuǎn)化性骨病:表現(xiàn)骨軟化和骨質(zhì)減少。骨活檢示礦化率降低及骨形成減少3.混合性骨?。荷鲜鰞煞N病理共存。（九）內(nèi)分泌代謝紊亂(2min)（1）甲狀腺功能減退，體溫減低蒼白、（2）1,25（OH）2D3缺乏甲旁亢腎性骨?。?）EPO生成減少腎性貧血（4）下丘腦-垂體-調(diào)節(jié)紊亂性功能減退，乳房發(fā)育、性功能障礙、不孕、月經(jīng)異常五、診斷和鑒別診斷（12min）診斷(4min)診斷四步曲確立腎衰區(qū)分急慢弄清根底尋找可逆鑒別診斷(8min)慢性腎衰竭急性加重（慢性腎衰竭較重，急性加重不能反映急性腎損傷演變特點(diǎn)）慢性腎衰竭基礎(chǔ)上急性腎損傷（慢性腎衰竭較輕，急性腎損傷突出）六、預(yù)防與治療（26min）（一）預(yù)防與治療：可逆因素(3min)有效循環(huán)血量不足感染高血壓應(yīng)用腎毒性藥物嚴(yán)重酸中毒心衰尿路梗阻重度貧血應(yīng)激狀態(tài)糾正可逆因素有效循環(huán)血量不足特征腎功突然惡化，血壓沒(méi)有升高納差、惡心、嘔吐、腹瀉、過(guò)度利尿體位性低血壓，心率加快消化道大量出血處理飲水、補(bǔ)液、不限鹽一般應(yīng)避免單獨(dú)使用葡萄糖糾正可逆因素感染特征尿路感染最常見(jiàn)，且大多沒(méi)有尿路感染的癥狀常見(jiàn)的腎外感染在呼吸道處理非腎毒性抗菌藥物的有效治療糾正可逆因素嚴(yán)重高血壓特征高血壓時(shí)常有腎小動(dòng)脈尤其入球小動(dòng)脈的痙攣，使腎血流量下降高血壓可導(dǎo)致心力衰竭處理脫水治療（低鹽、利尿、透析）、擴(kuò)管治療降壓勿過(guò)快過(guò)急，避免腎功能急劇惡化糾正可逆因素心力衰竭特征左心衰或全心衰的表現(xiàn)或僅表現(xiàn)為尿量減少，水腫加重心衰和腎衰同時(shí)存在，竟相加速處理一般心衰處理強(qiáng)調(diào)包括透析在內(nèi)的脫水治療有效治療心衰對(duì)避免尿毒癥加重至關(guān)重要糾正可逆因素尿路梗阻特征突然尿量減少超聲、核素結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大、神經(jīng)性膀胱處理盡快解除梗阻糾正可逆因素腎毒性藥物特征常見(jiàn)氨基糖甙類、造影劑、甘露醇處理盡量不用，確實(shí)必要，小劑量一旦造成腎功惡化，立即停藥糾正可逆因素嚴(yán)重的酸中毒特征深大呼吸加重高代謝及心衰處理補(bǔ)堿糾酸透析（二）積極治療可逆的根底病(1min)狼瘡性腎炎的治療ANCA相關(guān)性血管炎惡性高血壓腎盂腎炎早期防治對(duì)策和措施及時(shí)、有效的控制血壓（130/80mmHg）ACEI和ARB的獨(dú)特作用嚴(yán)格控制血糖（糖化血紅蛋白＜7%）控制蛋白尿（＜0.5g/24h）糾正貧血、戒煙等（三）營(yíng)養(yǎng)治療(2min)1.保證足夠能量攝入，每日攝入量125.6-146.5kJ/kg.d2.低蛋白飲食(LPD)：攝入0.6-0.8g/kg.d蛋白質(zhì)，其中50%為高效價(jià)的動(dòng)物蛋白，如蛋、瘦肉、魚(yú)、牛奶等3.LPD加α-酮酸療法優(yōu)點(diǎn)：尿素氮生成率及下降率更明顯蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物減少，代謝酸中毒改善可有效降低血磷、堿性磷酸酶和PTH不會(huì)導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率升高4.磷的攝入量在＜600-800mg4.維生素：補(bǔ)充葉酸、維生素C、維生素B6,、維生素D等（四）心血管病發(fā)癥的治療(2min)ACEI/ARB對(duì)腎小球出、入球小動(dòng)脈的擴(kuò)張主要擴(kuò)張出球小動(dòng)脈，降低濾過(guò)壓，減少尿蛋白，延緩腎功能進(jìn)展ACEI/ARB應(yīng)用注意事項(xiàng)：定期監(jiān)測(cè)血肌酐和血鉀變化；嚴(yán)重腎衰竭患者慎用；雙側(cè)腎動(dòng)脈或移植腎動(dòng)脈狹窄心血管病發(fā)癥的治療心力衰竭1限制鈉水?dāng)z入及大劑量利尿劑2血管擴(kuò)張劑3洋地黃類強(qiáng)心劑4血液凈化療法5糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡6糾正貧血（五）造血系統(tǒng)(2min)1重組人紅細(xì)胞生成素（r-HuEPO），副作用：血壓高，頭痛，偶有癲癇發(fā)作目標(biāo)：血紅蛋白110~120g/L。2鐵劑（琥珀酸亞鐵硫酸亞鐵靜脈用蔗糖鐵）（六）腎性骨病(2min)調(diào)節(jié)鈣、磷的代謝限制飲食中磷的攝入磷結(jié)合劑的使用（碳酸鈣、醋酸鈣、思維拉姆、碳酸鑭）補(bǔ)充鈣劑補(bǔ)充1,25(OH)2D3甲狀旁腺次全切除（七）糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡(3min)水鈉潴留：限水鈉，根據(jù)病情利尿,透析高鉀血癥：尋找加重高血鉀因素、藥物降鉀，無(wú)效立即透析酸中毒：補(bǔ)充碳酸氫鈉；嚴(yán)重及時(shí)血液透析高鉀血癥（八）控制感染(1min)原則：根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇有效、腎毒性最小的抗生素（九）腸道清除療法(1min)口服吸附劑療法：活性碳等中藥腹瀉療法中藥灌腸療法（十）腎臟替代治療(9min)血液透析腹膜透析腎移植開(kāi)始透析時(shí)機(jī)（適時(shí)透析）GFR<15ml/min(SCr>707μmol/L)并有明顯尿毒癥臨床表現(xiàn)：用常規(guī)方法難以控制的水鈉潴留、高鉀血癥、心力衰竭及酸中毒尿毒癥性腦病及尿毒癥心包炎嚴(yán)重消化道癥狀及頑固性高血壓等1、血液透析(4min)機(jī)制：通過(guò)血液和透析液之間的物質(zhì)彌散以清除機(jī)體代謝廢物透析通路：血透前數(shù)周應(yīng)預(yù)先作動(dòng)靜脈瘺，內(nèi)瘺位置一般在前臂，能耐受針頭反復(fù)穿刺作為血流通道，可使用多年。血液透析方法：一般每周血透2-3次，每次4小時(shí)效果：對(duì)水平衡及中、小分子毒素清除快速有利適應(yīng)證：大多數(shù)慢性腎衰患者，尤其適于合并腹部疝或腹膜、腸道疾患，或先前腹膜透析失敗患者缺點(diǎn)：對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大（低血壓、心絞痛），肝炎病毒感染，抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)，肌肉痙攣及惡心、嘔吐等不斷衍生的新血液凈化方式血液濾過(guò)血液透析濾過(guò)血液灌流連續(xù)性腎臟替代治療連續(xù)性血液凈化技術(shù)（CRRT）24小時(shí)床邊連續(xù)進(jìn)行，常用于危重病人搶救2、腹膜透析(3min)原理：利用腹膜生物半透膜的特性進(jìn)行毒素和水的交換特點(diǎn)：設(shè)備簡(jiǎn)單，操作容易，安全有效，便于家庭進(jìn)行方法：治療前要將醫(yī)用硅膠透析管永久性插入腹腔內(nèi)。通過(guò)透析管將透析液輸入腹腔，停留約6小時(shí)后更換一次透析液，一天換四次透析液。通常在休息時(shí)更換，不影響工作、活動(dòng)。腹膜透析優(yōu)點(diǎn)：持續(xù)透析，血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)小對(duì)中分子物質(zhì)和磷的清除效果較佳有利于保護(hù)殘余腎功能患者的自我感覺(jué)亦較好主要并發(fā)癥：腹膜感染、營(yíng)養(yǎng)不良、脂質(zhì)紊亂等適用于：心血管功能不穩(wěn)定、糖尿病、老年人、建立血管通路困難有出血傾向者3、腎移植(2min)優(yōu)點(diǎn)腎功能恢復(fù)逆轉(zhuǎn)尿毒癥并發(fā)癥增加社會(huì)回歸率