三級(jí)業(yè)務(wù)查房制度標(biāo)準(zhǔn)版本（二篇）

第4頁共4頁三級(jí)業(yè)務(wù)查房制度標(biāo)準(zhǔn)版本一、主任（或副主任）醫(yī)師查房1、主任（或副主任）醫(yī)師負(fù)責(zé)本醫(yī)療組或病區(qū)所有患者的醫(yī)療工作，是整個(gè)診療過程的主要責(zé)任人和指導(dǎo)者。各科都必須安排一名或若干名副主任以上職稱的醫(yī)師具體負(fù)責(zé)病房的醫(yī)療工作。2、主任（或副主任）醫(yī)師必須定期進(jìn)行查房并做到以下幾方面：（1）主任（或副主任）醫(yī)師每周至少較全面地查房二次。擇期手術(shù)病人術(shù)前術(shù)后必須有主任（或副主任）醫(yī)師或主刀醫(yī)師查房記錄。（2）查房的重點(diǎn)是對(duì)患者診斷和治療等進(jìn)行系統(tǒng)的分析，并明確提出診療方案。（3）對(duì)危重、疑難病人，主任（或副主任）醫(yī)師有責(zé)任及時(shí)提請(qǐng)科室討論或組織院內(nèi)會(huì)診。（4）主任（或副主任）醫(yī)師查房時(shí)，對(duì)于需調(diào)整的診療措施應(yīng)予明確指示，并負(fù)責(zé)指導(dǎo)和督促下級(jí)醫(yī)師對(duì)各項(xiàng)診療活動(dòng)的實(shí)施。（5）主任（或副主任）醫(yī)師必須及時(shí)審核由下級(jí)醫(yī)師記錄其查房?jī)?nèi)容的病程記錄，并在____天內(nèi)親筆簽名認(rèn)可。二、主治醫(yī)師查房1、主治醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下，是治療組各病人診療計(jì)劃制定和落實(shí)的具體責(zé)任人。2、主治醫(yī)師應(yīng)每日查房一次。主治醫(yī)師查房時(shí)，對(duì)診療計(jì)劃需做到及時(shí)制定、及時(shí)實(shí)施、及時(shí)檢查。3、查房的重點(diǎn)是對(duì)患者病情、癥狀和體征以及診治情況的進(jìn)一步了解和掌握；負(fù)責(zé)對(duì)住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師有關(guān)診療經(jīng)過的針對(duì)性督檢，并提出進(jìn)一步的措施。4、對(duì)疑難、危重或診斷、治療方案有重大修訂的病例，須及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師或科主任匯報(bào)，必要時(shí)提請(qǐng)科內(nèi)或科外有關(guān)專家進(jìn)行會(huì)診。5、主治醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示意見以及其他科室的會(huì)診意見；若有異議，須及時(shí)提出討論。6、主治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)查房結(jié)果負(fù)責(zé)督促和指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師完成各項(xiàng)診療活動(dòng)。7、對(duì)新入院的病人，入院后____小時(shí)內(nèi)，必須有主治醫(yī)師查房記錄。對(duì)下級(jí)醫(yī)師記錄其查房的內(nèi)容必須有主治醫(yī)師的審核并簽字，一般病人必須在____天內(nèi)親筆簽名認(rèn)可，重、危病人當(dāng)日簽名。三、住院醫(yī)師查房住院醫(yī)師查房應(yīng)做到以下幾方面：1、住院醫(yī)師必須進(jìn)行早查房和晚查房（每日二次）。2、住院醫(yī)師查房時(shí)對(duì)所管的病人應(yīng)作全面認(rèn)真地巡視，對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療措施要及時(shí)完成和處理，對(duì)各種治療要適時(shí)進(jìn)行，對(duì)各項(xiàng)醫(yī)囑要及時(shí)開出或停止，要保證病人的診療計(jì)劃及時(shí)而規(guī)范地完成。要做到病人的病情變化、處理與記錄相一致。病程記錄要符合書寫規(guī)范。3、住院醫(yī)師應(yīng)帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)師認(rèn)真進(jìn)行查房。若查房發(fā)現(xiàn)病情變化要及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，并做好相應(yīng)處理，危、重病人要做好交接班記錄。4、住院醫(yī)師查房時(shí)有責(zé)任對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及時(shí)進(jìn)行檢查、糾正不規(guī)范的書寫并及時(shí)簽名，并指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師規(guī)范地診療。5、住院醫(yī)師對(duì)上級(jí)醫(yī)師的查房醫(yī)囑要及時(shí)規(guī)范地執(zhí)行，如有異議應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。四、一個(gè)比較規(guī)范的三級(jí)查房必須做到：1、住院醫(yī)師匯報(bào)病史，提供準(zhǔn)備好各項(xiàng)資料。2、主治醫(yī)師總結(jié)病史，提出自己的觀點(diǎn)、思路和查房的目的要求。3、主任（或副主任）醫(yī)師根據(jù)病史，提供的各項(xiàng)資料及巡視病人所了解的情況（病情）提請(qǐng)各級(jí)醫(yī)師探討、分析、最后總結(jié)，提出自己診斷及診斷依據(jù)、治療方案及手段，注意事項(xiàng)、監(jiān)測(cè)手段和療效評(píng)價(jià)，對(duì)診斷不明的病人提出進(jìn)一步的思路，并有責(zé)任及時(shí)提請(qǐng)全科或跨科醫(yī)師討論、會(huì)診。4、查房時(shí)，各級(jí)人員應(yīng)合理站位，查房醫(yī)師在患者右側(cè)，以便體檢；主管醫(yī)師（主治或住院醫(yī)師、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生）站在查房醫(yī)師對(duì)面，醫(yī)囑記錄者位于查房醫(yī)師的外側(cè)，其他人員圍床而立。各級(jí)醫(yī)師應(yīng)呈直立站位，不得亂倚亂靠。5、查房時(shí)應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真，全部參加人員應(yīng)關(guān)閉手機(jī)或調(diào)為靜音，任何人不得相互私語或做小動(dòng)作，保證查房的嚴(yán)肅性，以保證查房的質(zhì)量。出入病房應(yīng)根據(jù)年資或職稱依次而入而出，以保證查房秩序。6、查房結(jié)束后，在病歷中由住院醫(yī)師按規(guī)范記載主任（主治）醫(yī)師查房的內(nèi)容三級(jí)業(yè)務(wù)查房制度標(biāo)準(zhǔn)版本（二）參照三級(jí)醫(yī)師查房制度，建立三級(jí)護(hù)理業(yè)務(wù)查房制度。1.護(hù)理查房對(duì)象所有患者。重點(diǎn)是新入院患者、危重患者、手術(shù)患者、住院期間發(fā)生病情變化或口頭/書面通知病危/危重患者、特殊檢查治療患者、壓瘡高危或壓瘡患者、診斷不明確或護(hù)理效果不佳或有潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）的高?；颊叩取?.護(hù)理查房目的（1）解決臨床護(hù)理工作中的中西醫(yī)護(hù)理問題，做出處理決定。不斷提升?？浦形麽t(yī)護(hù)理內(nèi)涵和質(zhì)量。提高護(hù)士的專業(yè)能力。（2）建立臨床護(hù)士教育訓(xùn)練的長(zhǎng)效機(jī)制。結(jié)合實(shí)際，培養(yǎng)護(hù)士專科及中醫(yī)特色臨床思維和專業(yè)能力。（3）建立臨床護(hù)士分層級(jí)管理機(jī)制，形成傳幫帶的管理過程。（4）及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危高風(fēng)險(xiǎn)因素，實(shí)施前瞻性質(zhì)量控制。（5）保持護(hù)理工作的連續(xù)性。3.護(hù)理查房的方法和步驟（1）查房前準(zhǔn)備。各專科必須根據(jù)本?？萍爸嗅t(yī)專業(yè)特點(diǎn)，統(tǒng)一裝備查房用具和器械。查房前，管床責(zé)任護(hù)士應(yīng)認(rèn)真準(zhǔn)備好護(hù)理記錄、病歷、各輔助檢查報(bào)告及查房用具等。請(qǐng)陪護(hù)離開病室，關(guān)閉電視機(jī)，保持臨床科室整潔、安靜。（2）查房程序。查房時(shí)，由管床責(zé)任護(hù)士將分管患者的情況、?？萍爸嗅t(yī)護(hù)理措施和效果向護(hù)士長(zhǎng)或上級(jí)護(hù)士匯報(bào)。上級(jí)護(hù)士做必要的檢查、分析，根據(jù)患者情況和護(hù)理問題提出護(hù)理措施的建議或指示。由下級(jí)護(hù)士將其中的客觀情況記錄在“護(hù)理記錄單”中，并注明“護(hù)士長(zhǎng)查房”、“?？谱o(hù)士____查房等，并根據(jù)上級(jí)護(hù)士查房的要求1實(shí)施護(hù)理。管床責(zé)任護(hù)士要認(rèn)真回答上級(jí)護(hù)士的提問。責(zé)任護(hù)士要做查房筆記。對(duì)于查房工作中出現(xiàn)的疑難護(hù)理問題或護(hù)理新知識(shí)和新技術(shù)可以再____專題的學(xué)習(xí)討論。（3）查房過程中，根據(jù)病情和專科護(hù)理工作需要，由高級(jí)責(zé)任護(hù)士向其他專科或醫(yī)院?？谱o(hù)理小組提出護(hù)理會(huì)診的申請(qǐng)。（4）查房后上級(jí)護(hù)士的要求可以書寫在”護(hù)囑執(zhí)行單“上，班班落實(shí)。對(duì)護(hù)理工作中出現(xiàn)的問題及時(shí)作出處理，并由責(zé)任護(hù)士寫出____記錄在科室查房記錄本上。組長(zhǎng)督促、檢查落實(shí)情況。（5）護(hù)理部主任應(yīng)定期參加護(hù)理查房，并對(duì)科室的護(hù)理工作提出建設(shè)性意見。4.護(hù)理查房?jī)?nèi)容檢查評(píng)估患者病情、體質(zhì)辨識(shí)、護(hù)理需求、護(hù)理計(jì)劃、措施及成效，作出處理決定。檢查護(hù)理文書書寫質(zhì)量（1）一級(jí)查房（責(zé)任護(hù)士查房）對(duì)危重患者隨時(shí)觀察處理，及時(shí)報(bào)告上級(jí)護(hù)士和醫(yī)師；對(duì)危急重癥患者密切觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)向其他專科提出護(hù)理會(huì)診的申請(qǐng)。系統(tǒng)巡視、檢查所管患者的全面情況，包括各種實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查報(bào)告單等，對(duì)重危、疑難待診、新入院、手術(shù)前后級(jí)特殊檢查治療病員進(jìn)行重點(diǎn)巡視，了解患者病情變化及治療護(hù)理效果，查看醫(yī)囑執(zhí)行情況，了解患者心理、飲食、用藥、個(gè)人衛(wèi)生等，征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。由下級(jí)護(hù)士將其中的客觀情況記錄在護(hù)理記錄中，并注明“護(hù)士長(zhǎng)查房”、“高級(jí)責(zé)任護(hù)士____查房”等，2并根據(jù)上級(jí)護(hù)士查房時(shí)的要求實(shí)施護(hù)理。（2）二級(jí)查房（組長(zhǎng)查房）系統(tǒng)了解本組住院患者的病情變化，系統(tǒng)進(jìn)行全面評(píng)估，檢查醫(yī)囑、護(hù)囑執(zhí)行情況及治療護(hù)理效果；對(duì)新患者、重危、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，與醫(yī)生一起確定新方案，聽取醫(yī)師護(hù)士反映，傾聽患者的陳述，了解病員病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見；指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士工作，檢查本組責(zé)任護(hù)士所管患者的護(hù)理記錄，對(duì)不符合護(hù)理記錄書寫要求的，應(yīng)予以糾正，對(duì)護(hù)理記錄和查房記錄必須在當(dāng)日內(nèi)審閱、修改、簽名等。（3）三級(jí)查房（護(hù)士長(zhǎng)/專科護(hù)士查房）解決疑難病例及現(xiàn)存的、潛在的護(hù)理問題；____新入院、危重患者護(hù)理問題、護(hù)理計(jì)劃（重點(diǎn)）、護(hù)理措施等；抽查病例的護(hù)囑、護(hù)理措施是否滿足護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)及高危因素控制的需要；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見，進(jìn)行必要的教學(xué)工作；介紹有關(guān)理論知識(shí)及進(jìn)展，對(duì)查房記錄在當(dāng)天及時(shí)審閱修改、簽字；對(duì)所查患者，應(yīng)親自詢問診療、?？萍爸嗅t(yī)護(hù)理情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體、幫助組長(zhǎng)解決目前未解決的護(hù)理問題、護(hù)理措施實(shí)施情況等。5.護(hù)理查房要求（1）科（區(qū)）護(hù)士長(zhǎng)/?？谱o(hù)士、護(hù)理組長(zhǎng)每天在一個(gè)相對(duì)固定的時(shí)間____對(duì)上述患者進(jìn)行查房。護(hù)理部主任應(yīng)定期參加護(hù)理業(yè)務(wù)查房，并對(duì)科室的護(hù)理工作提出指導(dǎo)性意見。（2）責(zé)任護(hù)士對(duì)所管患者實(shí)行____小時(shí)在班，____小時(shí)負(fù)責(zé)制。管床責(zé)任護(hù)士每天都需要對(duì)所管患者進(jìn)行查房。查房不同于巡視病房。查房時(shí)間一般在交接班后立即進(jìn)行。對(duì)危重、疑難等特殊病例，管床3責(zé)任護(hù)士可以向上級(jí)護(hù)士提出臨時(shí)查房申請(qǐng)。（3）查房人員必須注重維護(hù)個(gè)人形象，著裝整潔，儀表莊重。查房時(shí)，要本著“三嚴(yán)”（嚴(yán)格、嚴(yán)謹(jǐn)、嚴(yán)密）原則，嚴(yán)肅認(rèn)真、細(xì)致負(fù)責(zé)，同時(shí)要發(fā)揚(yáng)民主。上級(jí)護(hù)士要以身作則，培養(yǎng)良好的工作作風(fēng)和態(tài)度。（4）任何人不能干擾查房時(shí)間（緊急搶救、會(huì)診、手術(shù)除外）。（5）查房時(shí)，查房負(fù)責(zé)人（三級(jí)查房）站在病床右側(cè)，管床責(zé)任護(hù)士攜護(hù)理記錄等站在查房負(fù)責(zé)人后面，其他護(hù)士按職務(wù)、職稱、資歷順序排列站在病床左側(cè)，進(jìn)出病房時(shí)，各