中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺脹

關(guān)于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺脹第1頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三

一、概述

1.定義

多種慢性肺系疾患反復(fù)發(fā)作，遷延不愈喘息上氣咳嗽痰多

胸部膨滿或唇甲紫紺嚴重出現(xiàn)昏迷、痙厥憋悶如塞心悸煩躁浮腫出血、喘脫等危重證候面色晦暗。肺脾腎虛損痰瘀阻結(jié)氣道不暢肺氣壅滯胸膺脹滿，不能斂降第2頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三

2.歷史沿革

（1）命名病名首見于《內(nèi)經(jīng)》。《靈樞·脹論》“肺脹者，虛滿而喘咳?！保?）病因病機

《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀”。

《諸病源候論·咳逆短氣候》病機為久病肺虛的一面?！胺翁摓槲⒑鶄麆t咳嗽，嗽則氣還于肺間則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆,短乏氣也”。

《丹溪心法·咳嗽》提示機制在于痰瘀阻礙肺氣?！胺蚊浂裕蜃蠡蛴也坏妹?，此痰挾瘀血礙氣而病?！?/p>

《張氏醫(yī)通·肺痿》曰：“蓋肺脹實證居多”，本病偏實的一面。

《證治匯補·咳嗽》肺脹的辨證論治當(dāng)分虛實兩端?！坝钟袣馍⒍浾?，宜補肺，氣逆而脹者，宜降氣，當(dāng)參虛實而施治。”第3頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三

3.與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的關(guān)系

西醫(yī)學(xué)的慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴張、矽肺、合并肺氣腫、慢性肺源性心臟病與肺脹的臨床特征相似，均可參考肺脹辨證論治。第4頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三

二、病因病機

1.久病肺虛內(nèi)傷久咳、久哮、久喘、肺癆等慢性肺系疾患是肺脹原發(fā)病久病肺氣虛損肺陰虛火旺長期吸煙、吸如粉塵

氣布不津灼津為痰損傷肺脹

津液凝聚為痰痰濁潴留肺失宣降肺氣壅滯，久則氣還肺間，肺氣脹滿，不能斂降,而成肺脹

2.

感受外邪久病肺虛，衛(wèi)外不固，易致六淫外邪反復(fù)乘襲，誘發(fā)或加重

第5頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三病因：久病肺虛，每因復(fù)感外邪誘使病情發(fā)作或加劇。病機：痰瘀潴留,肺氣壅滯，氣還肺間，不能斂降而成肺脹。病位：早期在肺，繼則影響脾、腎，后期病及于心。病理因素：痰濁水飲與血瘀，兼見同病肺氣郁滯，脾失健運，津液不歸正化而成；肺虛不能化津，脾虛不能轉(zhuǎn)輸，腎虛不能蒸化。

痰濁內(nèi)阻，氣滯血瘀；心之陽氣虛損，血失推動，脈失溫煦所致。痰濁久留，肺氣郁滯，心脈失暢則血郁為瘀；

痰從寒化則成飲；飲溢肌表則為水；瘀阻血脈，“血不利則水?！痹缙谔禎釣橹?，漸痰瘀并見，終痰濁、血瘀、水飲錯雜

標(biāo)實本虛。感邪邪實，平時本虛。痰飲瘀血水飲病性：早期多氣虛、氣陰兩虛;晚期氣虛及陽，或陰陽兩虛由肺而及脾、腎；以肺、腎、心為主。第6頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三

三、診斷

1.典型臨床表現(xiàn)為喘息氣促，咳嗽，咯痰，胸部膨滿，憋悶如塞（喘、咳、痰、滿、悶）。

2.病程纏綿，時輕時重病久可見面唇甲青紫,心悸,脘腹脹滿,浮腫,

甚至喘脫危重嚴重可見昏迷、抽搐或出血等癥。

3.有慢性肺系疾患病史及反復(fù)發(fā)作史,10～20年老年人。

4.常有誘發(fā)因素。外感誘發(fā)，過勞、暴怒、炎熱誘發(fā)。

5.可見肺氣腫體征，肺部哮鳴音或痰鳴音及濕性噦音。

6.胸部x線、心電圖、超聲心動圖、血氣分析第7頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三病因病機癥狀特點病程喘證外邪侵襲飲食不當(dāng)情志失調(diào)久病勞欲邪壅于肺宣降失司肺不主氣腎失攝納喘指氣息言，為呼吸氣促困難。喘未必兼哮多種急慢性疾病的一個癥狀。哮病宿痰伏肺誘因引觸痰阻氣道氣道攣急肺失肅降哮指聲響言，喉中有哮嗚聲。哮必兼喘反復(fù)發(fā)作的獨立性疾病特點哮病痰鳴氣喘呈發(fā)作性肺脹肺脾腎三臟虛損，痰瘀相結(jié)肺氣壅滯肺體脹滿肺不斂降喘促、咳嗽、咯痰、胸滿、憋悶如塞多種慢性肺部疾病長期反復(fù)發(fā)作。久哮、久喘長期反復(fù)發(fā)作，可向肺脹轉(zhuǎn)化。四、鑒別診斷1.肺脹與哮病、喘證鑒別第8頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三

2.慢性咳嗽慢性咳嗽可咳嗽、咯痰、氣短等癥，無明顯喘滿悶肺脹咳痰喘滿悶典型表現(xiàn)。反復(fù)發(fā)作，日久轉(zhuǎn)化肺脹。

3.與心痹

典型表現(xiàn)病因兼癥

以心悸為突出表現(xiàn)。兼見喘促，短氣，咳嗽等；心痹是痹證（肢體痹）日久不愈，復(fù)感于邪，病邪由經(jīng)絡(luò)而病及于心，心陽、心氣受損之病證，短氣，喘促，動則尤甚，后期見咳嗽等癥以喘、咳、痰、滿、悶為表現(xiàn)。二者初始臨床表現(xiàn)不同，肺脹由久咳、久哮、久喘、久癆等多種慢性肺系疾病長期反復(fù)發(fā)作，遷延不愈發(fā)展而來，后期病及心出現(xiàn)心悸癥狀。

心痹

肺脹第9頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三

五、辨證論治（一）辨證要點

1.辨標(biāo)本虛實

標(biāo)實—外感——惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，脈浮等表證；

痰濁——咳嗽痰粘，濁痰壅塞，不易咯出；

血瘀——面色晦暗，唇甲青紫，舌下青筋暴露。早期以痰濁為主，漸而痰瘀并重，兼見氣滯、水飲錯雜本虛—肺、脾、腎三臟虛損，后期痰瘀壅盛，正氣虛衰，本虛與標(biāo)實并重。

第10頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三2.辨臟腑陰陽

早期氣虛—氣短,少氣懶言,倦怠,納差,便溏,腰膝酸軟

氣陰—口干咽燥,五心煩熱,舌紅苔少或少津,脈細數(shù)

病位在肺脾腎。

后期陽虛—怯寒肢冷,心悸,小便清長,尿少,舌淡胖,脈沉遲

陰陽兩虛，或陰竭陽脫之證，以肺腎心為主。第11頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三

（二）治療原則標(biāo)實—外邪祛邪宣肺（辛溫、辛涼）痰濁降氣化痰（溫化、清化）水飲溫陽利水（通陽、淡滲）瘀血活血祛瘀（甚開竅、熄風(fēng)、止血）本虛—補養(yǎng)心肺，氣陰兼調(diào)益腎健脾，陰陽兼顧。正氣欲脫—扶正固脫，救陰回陽。本虛兼標(biāo)實—肺腎氣虛兼外感、瘀血、痰濁，當(dāng)扶正與祛邪并施，應(yīng)補肺、納腎與解表、化瘀、祛痰合用。第12頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三1.痰濁壅肺主癥：咳、喘息、痰(多白粘)、胸滿、稍勞即著。兼癥:怕風(fēng)易汗,脘腹痞脹,納少泛惡,便溏,倦怠乏力,面唇青紫。舌象：舌淡或淡胖，或舌質(zhì)紫暗，舌下青筋顯露。苔膩脈象：細滑。分析：肺虛脾弱，痰濁內(nèi)生，上逆干肺，肺失宣降治法：化痰降氣，健脾益肺。方藥：蘇子降氣湯合三子養(yǎng)親湯。半夏、厚樸、陳皮—燥濕化痰；茯苓、白術(shù)、甘草—和中運脾；蘇子、白芥子、前胡—化痰降逆平喘。

（三）分證論治

第13頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三加減：可加蒼術(shù)、厚樸、枳殼等以助燥濕行氣，化痰降逆。痰濁壅盛，胸滿，氣喘難平者

—

葶藶子、杏仁滌痰除壅以平喘；痰濁蘊中，升降失常，見脘腹痞脹，泛惡，納呆

—瓜蔞殼、蔻仁、枳實、半夏、焦三仙脾胃虛弱：短氣，倦怠乏力，納差，便溏，面色萎黃

—黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)、甘草肺虛衛(wèi)不固，見怕風(fēng)易汗者—

玉屏風(fēng)散補肺表；痰濁挾瘀，見面唇晦暗，舌質(zhì)紫暗，舌下青筋，苔濁膩

—滌痰湯，加丹參、地龍、桃仁、紅花、赤芍、水蛭等，或配用桂枝茯苓丸第14頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三

2.痰熱郁肺主癥：咳、喘（氣粗）、痰（黃粘稠）、胸滿。兼癥：身熱，煩躁，目睛脹突，溲黃，便干，口渴欲飲?；虬l(fā)熱微惡寒，咽癢疼痛，身體酸楚，出汗。舌象：舌質(zhì)紅或邊尖紅，舌苔黃或黃膩。脈象：滑數(shù)或浮滑數(shù)。分析：痰濁內(nèi)蘊，郁而化熱，痰熱壅肺，清肅失司。治法：清肺化痰，降逆平喘。方藥：越婢加半夏湯桑白皮湯。麻黃、石膏—宣肺散邪，清泄內(nèi)熱；半夏、生姜—化痰散飲以降逆；甘草、大棗—扶正祛邪。適用于飲熱郁肺，外有表邪者。桑白皮湯，方中桑白皮、黃芩、黃連、梔子、杏仁、貝母、半夏、蘇子肺熱壅盛第15頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三加減痰熱內(nèi)盛，胸滿氣逆，痰膠粘不易略出者

—魚腥草、黃芩、瓜蔞皮、貝母、海蛤粉咯痰黃稠帶腥味

—魚腥草、蒲公英、野菊花、金蕎麥根等清熱解毒胸滿痰涌，喉中痰鳴，喘息不得平臥者

—射干、葶藶子瀉肺平喘；痰熱閉肺，腑氣不通，腹?jié)M便秘

—大黃、芒硝通腑泄熱降肺氣；痰熱傷津，口干舌燥者

—花粉、知母、蘆根、麥冬等生津潤燥。第16頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三3.痰蒙神竅主癥：意識朦朧，表情淡漠，嗜睡，或煩躁不安，或昏迷，譫妄，撮空理線。兼癥：咳逆喘促，咯痰粘稠或黃粘不爽、或伴痰鳴，肢體瞤動，抽搐，唇甲青紫。舌象：舌質(zhì)暗紅或淡紫，或紫絳，苔白膩或黃膩。脈象：細滑數(shù)。分析：痰迷心竅，蒙蔽神機，引動肝風(fēng)，則出現(xiàn)神志異常。治法：滌痰，開竅，熄風(fēng)。方藥：滌痰湯、安宮牛黃丸或至寶丹。滌痰湯—半夏、茯苓、橘紅、膽南星滌痰熄風(fēng)；竹茹、枳實、甘草清熱化痰；石菖蒲開竅化痰；人參扶正防脫。至寶丹—芳香辟穢，適用于痰濁蒙竅者，安宮牛黃丸—清熱解毒，適用于痰熱閉竅者。第17頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三

4．陽虛水泛主癥：喘咳不能平臥，咯痰清稀，胸滿氣憋。兼癥：面浮，下肢腫，甚則一身悉腫，腹部脹滿有水，尿少；脘痞，納差，心悸，怕冷，面唇青紫。舌象：舌胖質(zhì)暗，苔白滑。脈象：沉細滑或結(jié)代。分析：肺脾腎虛衰，心陽不振，氣不化水，水邪內(nèi)停治法：溫腎健脾，化飲利水。方藥：真武湯合五苓散。附子、桂枝—溫腎通陽，茯苓、白術(shù)、豬苓、澤瀉、生姜—健脾利水，白芍—斂陰和陽。加減：血瘀甚，紫紺—澤蘭、紅花、丹參、赤芍、益母草、五加皮

水腫勢劇，上漬心肺，心悸喘滿，倚息不得臥者

—沉香、黑白丑、椒目、葶藶子行氣逐水。

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5.肺腎氣虛主癥：呼吸淺短難續(xù)，甚則張口抬肩，倚息不能平臥，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸滿悶窒。兼癥：聲低氣怯，心慌，形寒汗出，面色晦暗，或腰膝酸軟，小便清長，或尿后余瀝，或咳則小便自遺。舌象：舌淡或黯紫，苔白潤。脈象：沉細虛數(shù)無力，或有結(jié)代。分析：肺腎兩虛，肺不上氣，腎不納氣。治法：補肺納腎，降氣平喘。方藥：平喘固本湯合補肺湯。平喘固本湯：黨參、五味子、冬蟲夏草、胡桃肉——補肺納腎靈磁石、蘇子—納氣平喘；半夏、款冬花、橘紅——降逆化痰補肺湯：人參、黃芪、茯苓、甘草—補益肺脾之氣；干姜、半夏—溫肺化飲；蛤蚧、五味子—補肺納腎；厚樸、陳皮—行氣消痰，降逆平喘。喘逆甚，腎虛不納氣者，加靈磁石、沉香、紫石英納氣第19頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三加減：肺虛有寒，怕冷，舌質(zhì)淡者

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肉桂、干姜、鐘乳石溫陽散寒；陰傷，低熱，舌紅苔少

—麥冬、玉竹、生地、知母養(yǎng)陰清熱氣虛瘀阻，頸脈動甚，面唇青紫明顯，舌紫暗者

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當(dāng)歸、丹參、桃仁、紅花、地龍等活血通脈；心氣虛明顯，心動悸，脈結(jié)代者

—炙甘草湯補益心氣，溫陽復(fù)脈；面色蒼白,冷汗淋漓,四肢厥冷,血壓下降,脈微欲絕者喘脫

—參附湯加沉香、紫石英、五味子等送服參蛤散

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參附注射液、生脈注射液、參麥注射液。第20頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三

六、轉(zhuǎn)歸預(yù)后與患者體質(zhì)、年齡、病程、病情、環(huán)境及治療有關(guān)。體質(zhì)強，年齡輕，病程短，病情輕，環(huán)境較好，治療及時得當(dāng)，攝生有方者，可使病情基本穩(wěn)定而持病延年，反之則惡化。老年患者，病程纏綿，經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，難以根治。尤其是發(fā)病后若不及時控制，極易發(fā)生變端。

病程中：氣不攝血，咳吐泡沫血痰，或吐血、便血；痰迷心竅，肝風(fēng)內(nèi)動，譫妄昏迷，震顫，抽搐；喘脫，神昧，汗出，肢冷，脈微欲絕者，均為病情危重，如不及時救治，則預(yù)后不良。第21頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三

七、預(yù)防及護理措施

1．預(yù)防方面應(yīng)重視調(diào)治原發(fā)病，積極治療外感。

2.增強體質(zhì)，防止外邪入侵。

3.調(diào)節(jié)飲食，宜清淡而富于營養(yǎng)，忌食辛辣香燥、酸咸肥甘、生冷發(fā)物等，杜絕生疾之源。戒煙酒。