第四節(jié)-7-上消化道大量出血

上消化道大量出血(chūxiě)病人的護(hù)理

——洪學(xué)軍第一頁，共五十三頁。精選ppt教學(xué)目標(biāo)【掌握】1．上消化道大出血的概念；2．上消化道出血的護(hù)理評估、主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施?！臼煜ぁ?．上消化道出血的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查；2．上消化道出血的診斷及治療(zhìliáo)要點。【了解】上消化道出血的病因。第二頁，共五十三頁。精選ppt

上消化道出血：是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸，或胃-空腸吻合術(shù)后的空腸等病變(bìngbiàn)的出血。上消化道大量出血：是指屈氏韌帶以上的消化道在短時間內(nèi)（數(shù)小時）出血量＞1000ml或占循環(huán)血量的20%。主要表現(xiàn)為嘔血（嘔咖啡渣樣物）、黑便(血便)。一、概述第三頁，共五十三頁。精選ppt第四頁，共五十三頁。精選ppt上消化道出血(chūxiě)下消化道出血(chūxiě)第五頁，共五十三頁。精選ppt

系指屈氏韌帶以上的消化道出血，常表現(xiàn)(biǎoxiàn)為嘔血和便血。

上消化道出血(chūxiě)胃肝膽(gāndǎn)胰腺食管十二指腸第六頁，共五十三頁。精選ppt出血部位(bùwèi)：Treitz韌帶以上的消化道：食管、胃、十二指腸(shíèrzhǐcháng)、肝膽、胰腺胃空腸(kōngcháng)吻合術(shù)后空腸(kōngcháng)病變大量出血：短期內(nèi)超過1000ml或循環(huán)血量的20%。臨床表現(xiàn)：嘔血、黑糞，急性失血性周圍循環(huán)衰竭。第七頁，共五十三頁。精選ppt

二、病因(bìngyīn)及發(fā)病機制⒈上消化道疾病(jíbìng)⒉全身(quánshēn)疾病上消化道出血最常見三大病因依次為消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性胃黏膜病變。第八頁，共五十三頁。精選ppt

⒈上消化道疾病(jíbìng)返回⑵胃十二指腸(shíèrzhǐcháng)疾?、攀彻?shíguǎn)疾病⑶空腸疾?、饶懝芗膊⊥顺觫蓱?yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷第九頁，共五十三頁。精選ppt

⒈上消化道疾病(jíbìng)返回食管與胃底靜脈曲張破裂出血，食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎)，食管癌，食管物理與化學(xué)(huàxué)損傷等。退出⑵胃十二指腸(shíèrzhǐcháng)疾?、攀彻芗膊、强漳c疾?、饶懝芗膊、蓱?yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷第十頁，共五十三頁。精選ppt

⒈上消化道疾病(jíbìng)消化性潰瘍是本病最常見的病因，此外見于胃泌素瘤(Zollinger-Ellison綜合征)、急性糜爛出血性胃炎(wèiyán)、胃癌、胃血管異常、胃黏膜脫垂、十二指腸憩室炎、胃手術(shù)后吻合口潰瘍、殘胃癌、重度鉤蟲病等。退出返回⑵胃十二指腸(shíèrzhǐcháng)疾病⑴食管疾?、强漳c疾病⑷膽管疾?、蓱?yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷第十一頁，共五十三頁。精選ppt

⒈上消化道疾病(jíbìng)胃吻合手術(shù)(shǒushù)后空腸潰瘍、空腸憩室炎。退出返回⑵胃十二指腸(shíèrzhǐcháng)疾?、攀彻芗膊、强漳c疾病⑷膽管疾?、蓱?yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷第十二頁，共五十三頁。精選ppt

⒈上消化道疾病(jíbìng)膽道蛔蟲、結(jié)石(jiéshí)、感染、腫瘤和創(chuàng)傷、出血壞死性胰腺炎和胰腺腫瘤等退出返回⑵胃十二指腸(shíèrzhǐcháng)疾?、攀彻芗膊、强漳c疾?、饶懝芗膊、蓱?yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷第十三頁，共五十三頁。精選ppt

⒈上消化道疾病(jíbìng)返回退出各種嚴(yán)重(yánzhòng)疾病引起的應(yīng)激狀態(tài)下產(chǎn)生的急性糜爛出血性胃炎乃至潰瘍形成統(tǒng)稱為應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷，可發(fā)生出血，發(fā)生大出血以潰瘍形成時多見。⑵胃十二指腸(shíèrzhǐcháng)疾?、攀彻芗膊、强漳c疾病⑷膽管疾?、蓱?yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷第十四頁，共五十三頁。精選ppt

⒉全身(quánshēn)疾病返回⑴血管性疾病(jíbìng)⑵血液?、羌毙?jíxìng)感染⑷結(jié)締組織?、善渌顺龅谑屙摚参迨?。精選ppt

⒉全身(quánshēn)疾病返回如過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴張(kuòzhāng)(Rendu-Osier-WebeI病)、彈性假黃瘤(Gronblad-Strandbergsyndrome)、動脈粥樣硬化等。退出⑴血管性疾病(jíbìng)⑵血液?、羌毙愿腥劲冉Y(jié)締組織病⑸其他第十六頁，共五十三頁。精選ppt

⒉全身(quánshēn)疾病

血友病、血小板減少性紫癜、白血病、彌散(mísàn)性血管內(nèi)凝血及其他凝血機制障礙。退出返回⑴血管性疾病(jíbìng)⑵血液?、羌毙愿腥劲冉Y(jié)締組織病⑸其他第十七頁，共五十三頁。精選ppt

⒉全身(quánshēn)疾病流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。退出返回⑴血管性疾病(jíbìng)⑵血液病⑶急性(jíxìng)感染⑷結(jié)締組織?、善渌谑隧?，共五十三頁。精選ppt

⒉全身(quánshēn)疾病結(jié)節(jié)性多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑性狼瘡(lángchuāng)或其他血管炎。退出返回⑴血管性疾病(jíbìng)⑵血液?、羌毙愿腥劲冉Y(jié)締組織?、善渌谑彭?，共五十三頁。精選ppt

⒉全身(quánshēn)疾病如尿毒癥。退出返回⑴血管性疾病(jíbìng)⑵血液?、羌毙?jíxìng)感染⑷結(jié)締組織?、善渌诙摚参迨?。精選ppt三、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)主要取決于出血的速度和量。1、嘔血與黑糞2、失血性周圍(zhōuwéi)循環(huán)衰竭3、氮質(zhì)血癥4、發(fā)熱5、血象變化第二十一頁，共五十三頁。精選ppt1、嘔血(ǒuxuè)與黑糞：特征性表現(xiàn)一般為：惡心(ěxīn)→嘔血→黑糞食管(shíguǎn)、胃出血：多為嘔血和黑糞。但如出血量小，速度慢，亦可無嘔血。十二指腸出血：多僅有黑糞。但如出血量大，速度快，亦可有嘔血。第二十二頁，共五十三頁。精選ppt嘔血(ǒuxuè)多呈咖啡色血紅素胃酸(wèisuān)正鐵血紅素黑糞呈柏油樣，粘稠(zhānchóu)而發(fā)亮血紅蛋白的鐵腸內(nèi)硫化物硫化鐵第二十三頁，共五十三頁。精選ppt2、失血性周圍循環(huán)衰竭(shuāijié)表現(xiàn)頭暈、乏力、出汗(chūhàn)、口渴、心率(xīnlǜ)增快、血壓偏低、暈厥等嚴(yán)重時呈休克狀態(tài)：煩躁不安、神志不清、面色蒼白、口唇發(fā)紺呼吸急促、血壓下降（＜80mmHg）、脈搏細(xì)速（＞120/分）、尿少等。第二十四頁，共五十三頁。精選ppt3、發(fā)熱(fārè)：<38.5℃持續(xù)(chíxù)3~5天4、腸源性氮質(zhì)血癥3~4天后(tiānhòu)降至正常。如BUN↑>3~4天：繼續(xù)出血或再出血休克時間過長或原有腎臟病變→腎衰竭5、血象變化（1）Hb↓、RBC↓（2）網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)↑（3）WBC數(shù)↑第二十五頁，共五十三頁。精選ppt1、胃鏡檢查(jiǎnchá):

出血后24～48h內(nèi)急診內(nèi)鏡檢查四、實驗室及其他檢查(jiǎnchá)第二十六頁，共五十三頁。精選ppt2、化驗：血常規(guī)、血尿素氮、肝功等3、鋇劑：在出血停止后且病情穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行4、其他：選擇性動脈造影(zàoyǐng)適用于內(nèi)鏡及鋇劑未能確診而又反復(fù)出血者5、吞線試驗：不能耐受X線及內(nèi)鏡檢查或動脈造影者可作吞線試驗，根據(jù)棉線有無沾染血跡及其部位，可以估計活動性出血的部位。第二十七頁，共五十三頁。精選ppt五、診斷(zhěnduàn)要點1、UGH診斷(zhěnduàn)的確立2、出血量的估計3、出血是否停止的判斷4、出血的病因診斷第二十八頁，共五十三頁。精選ppt1、UGH診斷(zhěnduàn)的確立1）診斷依據(jù)(yījù)：①嘔血黑糞和失血性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)；②嘔吐物和糞隱血試驗強陽性；③Hb、RBC、紅細(xì)胞比容下降的證據(jù)。第二十九頁，共五十三頁。精選ppt2）UGH的早期識別休克早于嘔血、黑糞：應(yīng)與內(nèi)出血和其他休克鑒別，直腸指檢很重要。3）消化道外的出血因素呼吸道、口鼻咽喉(yānhóu)的出血、食物藥物等。第三十頁，共五十三頁。精選ppt2、出血量的估計(gūjì)最有價值的標(biāo)準(zhǔn)是血容量減少導(dǎo)致的周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)。糞便隱血試驗陽性——>5-10ml/d黑糞——50-100ml/d嘔血——胃內(nèi)潴留(zhūliú)250-300ml出現(xiàn)癥狀——>400-500ml周圍循環(huán)衰竭——>1000ml休克狀態(tài)：收縮壓<80mmHg，心率>120次/分緊急輸血：平改坐血壓下降>15-20mmHg、心率加快>10次/分。第三十一頁，共五十三頁。精選ppt3、出血是否(shìfǒu)停止的判斷黑糞不能作為繼續(xù)出血的指標(biāo)（3天才排盡積血）。下列情況(qíngkuàng)考慮繼續(xù)出血或再出血：1.嘔便次數(shù)增多，糞稀薄或暗紅、嘔血鮮紅，腸鳴亢進(jìn)；2.積極搶救周圍循環(huán)衰竭無明顯改善，或暫時好轉(zhuǎn)又惡化；3.經(jīng)快速補液輸血中心靜脈壓不穩(wěn)；4.Hb、RBC、血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，RC持續(xù)上升；5.在補液與尿量足夠的情況下，血BUN持續(xù)或再次↑第三十二頁，共五十三頁。精選ppt4、出血的病因(bìngyīn)診斷病史和臨床表現(xiàn)提供線索，確診原因和部位靠器械。1.常見病因：PC、AGML、肝硬化、胃癌；2.常規(guī)實驗室檢查胃鏡檢查（首選，是否繼續(xù)出血和估計再出血）急診胃鏡檢查——出血后24-48小時內(nèi)進(jìn)行。3.X線：出血停止、穩(wěn)定數(shù)天后。降段以下(yǐxià)價值大4.其他：選擇性腸系膜血管造影、核素、吞線試驗第三十三頁，共五十三頁。精選ppt六、治療(zhìliáo)要點抗休克、迅速補充血容量放在首位。1、一般(yībān)緊急措施2、積極補充血容量3、止血措施第三十四頁，共五十三頁。精選ppt1、一般(yībān)緊急措施1.三保持：靜脈通路(tōnglù)、呼吸道、鎮(zhèn)靜2.血交叉3.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，必要時心電監(jiān)護(hù)、吸氧、中心靜脈壓測定4.定期檢查Hb、RBC、比容、尿素氮5.活動性出血期間禁食第三十五頁，共五十三頁。精選ppt2、積極(jījí)補充血容量改善失血性周圍循環(huán)衰竭的關(guān)鍵是輸足量全血.尿量是判斷循環(huán)衰竭改善的有價值指標(biāo)。等待輸血期間：先輸平衡液或糖鹽水。輸液(shūyè)輸血要注意心臟功能，肝硬化要用新鮮血。緊急輸血指征：改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快；收縮壓<90mmHg(或較基礎(chǔ)壓下降25%)；Hb<70g/L或比容<25%。第三十六頁，共五十三頁。精選ppt3、止血(zhǐxuè)措施1.食道靜脈破裂大出血的止血措施①藥物：血管加壓素：0.2-0.4U/min持續(xù)滴注。同時應(yīng)用硝酸甘油（視血壓而定量）。生長抑素,14肽首先250ug緩慢(huǎnmàn)推注，繼之250ug/h持續(xù)滴注，中斷5min應(yīng)重新推；8肽半衰期長，100ug緩慢推注，繼之25-50ug/h持續(xù)滴注。②三腔二囊管壓迫止血：壓迫時間不應(yīng)超過24h。③內(nèi)鏡：硬化和套扎。④外科和介入第三十七頁，共五十三頁。精選ppt第三十八頁，共五十三頁。精選ppt第三十九頁，共五十三頁。精選ppt2.其他病因所致的出血（非曲張靜脈）①抑制胃酸分泌常用的有：H2RA,PPI。胃內(nèi)pH>6，有利于提高(tígāo)血小板和血漿的凝血功能；如果pH<5，則凝血塊迅速消化。②內(nèi)鏡激光、熱探頭、高頻電灼、微波和藥物。③手術(shù)④介入治療第四十頁，共五十三頁。精選ppt1、健康史1）出血病因的評估：分辨(fēnbiàn)四種主要病因消化性潰瘍護(hù)理(hùlǐ)評估第四十一頁，共五十三頁。精選ppt2、身體評估1）生命(shēngmìng)體征2）精神和意識狀態(tài)3）周圍循環(huán)狀況4）腹部體征3、實驗室及其他檢查第四十二頁，共五十三頁。精選ppt⒈體液(tǐyè)不足與消化道大量出血、液體攝入不足有關(guān)⒉活動無耐力與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)⒊排便異常與消化道大量出血、進(jìn)食減少有關(guān)⒋恐懼與上消化道大量出血，健康受到威脅有關(guān)⒌潛在并發(fā)癥：窒息、休克。常用護(hù)理(hùlǐ)診斷第四十三頁，共五十三頁。精選ppt1、病人無繼續(xù)出血的征象，生命體征正常2、活動(huódòng)耐力逐漸增加。3、呼吸道通暢。護(hù)理(hùlǐ)目標(biāo)第四十四頁，共五十三頁。精選ppt護(hù)理(hùlǐ)措施及依據(jù)1、體液不足1)休息與體位大出血時絕對臥床休息，平臥位并將下肢略抬高，嘔血時頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢(tōngchàng)，吸氧2)治療護(hù)理：立即建立靜脈通道，迅速配血、準(zhǔn)確地實施補充血容量、各種止血治療及用藥等搶救措施。調(diào)整輸液量及速度，滴血管加壓素宜慢。第四十五頁，共五十三頁。精選ppt3)心理護(hù)理：安慰、解釋、巡視，及時清除血跡、污跡。4)密切觀察病情變化5)三腔氣囊(qìnáng)管的護(hù)理6)飲食護(hù)理食管胃底靜脈曲張破裂出血、急性大出血伴惡心嘔吐者禁食。少量出血無嘔吐者可進(jìn)溫涼、清淡流質(zhì)，出血停止后漸改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)軟食，開始少量多餐，以后改為正常飲食。避免粗糙、堅硬，防止損傷曲張靜脈。第四十六頁，共五十三頁。精選ppt2.活動無耐力1)休息安全注意患者去廁所在排便時或便后起立時暈厥。囑坐起、站起時動作緩慢；出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時立即臥床休息并告知護(hù)士；陪同入廁或暫時改為床上排泄，重癥者多巡視并用床欄加以保護(hù)。3)生活護(hù)理(hùlǐ)：協(xié)助患者完成個人日常生活活動，防褥瘡，肛周皮膚清潔。4)病情穩(wěn)定后逐漸增加活動量。第四十七頁，共五十三頁。精選ppt3.有受傷的危險1)嘔吐時，協(xié)助患者將頭側(cè)向一側(cè),防止窒息或誤吸。留置三腔管期間，定時測量氣囊內(nèi)壓力，以防壓力不足而致未能止血或壓力過高而引起組織壞死。防止胃氣囊充氣不足或破裂(pòl(fā)iè)時食管囊向上移動阻塞喉部而引起窒息，一旦發(fā)生即抽出食管囊內(nèi)氣體，拔出管道。對昏迷病人應(yīng)觀察有無突然發(fā)生的呼吸困難或窒息表現(xiàn)。氣囊充氣加壓12-24小時應(yīng)放松牽引,放氣數(shù)分鐘，如出血未止，再注氣加壓。煩躁病人要約束雙手以防拔管而發(fā)生窒息意外。床旁備三腔管、血管鉗及換管所用品，以備緊急換管時用。第四十八頁，共五十三頁。精選ppt有關(guān)疾病的病因和誘因、預(yù)防、治療和護(hù)理知識的教育。2.飲食指導(dǎo)。生活規(guī)律及休息、情緒、用藥方面的指導(dǎo)。指導(dǎo)病人及家屬早期識別出血(chū