休克病人的評(píng)估及護(hù)理

關(guān)于休克病人的評(píng)估及護(hù)理第1頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例1女性,28歲，因腹痛3h就診。該患者三周前在該院住院診斷為直腸腺瘤，因不愿手術(shù)自動(dòng)出院。查體：神清，面色蒼白，BP100/80mmHg，P124次/分，R22次/分，下腹部輕度壓痛。以直腸腺瘤要求手術(shù)收住普外科。第2頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三30min后，患者訴口渴、頭暈，醫(yī)生讓其躺在觀(guān)察床上，未進(jìn)一步檢查。就診1h后，由家屬背入普外科。普外科值班醫(yī)生看病人時(shí)，病人神志模糊、面色蒼白、大汗，急測(cè)BP60/40mmHg，P150次/分，R28次/分。立即快速輸液、吸氧、合血，報(bào)告上級(jí)醫(yī)師并請(qǐng)婦產(chǎn)科會(huì)診（有停經(jīng)40余天病史），緊急手術(shù)?；颊呷胧中g(shù)室時(shí)血壓為零。手術(shù)診斷輸卵管異位妊娠破裂大出血。第3頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三

內(nèi)容病因與分類(lèi)病理生理、臨床表現(xiàn)診斷、治療病情評(píng)估與護(hù)理病例分析復(fù)習(xí)題第4頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三休克（shock）是機(jī)體受到強(qiáng)烈致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌流不足引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細(xì)胞受損為特征的病理性癥候群。充足的血容量有效的心搏出量適宜的周?chē)軓埩Φ?頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三休克分類(lèi)按導(dǎo)致休克的原因分按休克發(fā)生的始動(dòng)因素分按休克時(shí)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分第6頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三分類(lèi)（按病因分）低血容量性休克

包括創(chuàng)傷性休克和失血、失液性休克感染性休克心源性休克過(guò)敏性休克神經(jīng)源性休克第7頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三失血部位及失血量估計(jì)肋骨骨折（每根）150ml骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折1500~2000ml脛骨閉合性骨折500ml手掌大小傷口500ml第8頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三分類(lèi)（按始動(dòng)因素分）低血容量性休克心源性休克心外阻塞性休克分布性休克第9頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三分類(lèi)（按休克時(shí)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分）低排高阻型休克（低動(dòng)力型休克、冷休克）高排低阻型休克（高動(dòng)力型休克、暖休克）第10頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三休克分期第11頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三病理生理微循環(huán)改變體液代謝改變炎性介質(zhì)釋放重要器官繼發(fā)損害第12頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三正常微循環(huán)第13頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三

微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期）第14頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺↑

出冷汗腹腔內(nèi)臟、皮膚小血管收縮皮膚缺血汗腺分泌↑腎缺血少尿面色蒼白四肢冰冷心率↑心肌收縮力↑外周阻力↑脈搏細(xì)速脈壓差↓中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮煩躁不安第15頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三微循環(huán)擴(kuò)張期（淤血缺氧期）第16頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三

血液濃縮回心血量進(jìn)一步下降表情淡漠反應(yīng)遲鈍皮膚粘膜發(fā)紺、花斑四肢冰冷脈搏細(xì)速呼吸淺速血壓進(jìn)行性下降淺靜脈萎陷毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)尿量減少第17頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三微循環(huán)衰竭期（休克晚期）第18頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三DICMODS意識(shí)模糊昏迷皮膚粘膜發(fā)紺瘀點(diǎn)、瘀斑四肢厥冷脈搏微弱血壓測(cè)不出呼吸微弱體溫不升鼻腔、牙齦內(nèi)臟出血無(wú)尿第19頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三能量代謝障礙代謝性酸中毒病理生理：代謝的改變

第20頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三病理生理：內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損傷

MODS第21頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三肺低灌注、缺氧肺間質(zhì)水腫肺泡上皮細(xì)胞表面活性物質(zhì)減少肺不張通氣血流比例失調(diào)ARDS急性呼吸窘迫綜合征進(jìn)行性呼吸困難缺氧內(nèi)皮細(xì)胞損傷第22頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三腎血流灌注急劇↓GFR↓有效循環(huán)血量↓腎血管收縮ARF急性腎功能衰竭第23頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三心心率過(guò)快舒張期過(guò)短舒張壓降低冠脈血流量減少心肌受損酸中毒高血鉀再灌注損傷急性心力衰竭第24頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三腦腦灌注下降CO2潴留酸中毒腦細(xì)胞腫脹血管壁通透性增加腦水腫顱內(nèi)壓增高意識(shí)障礙腦疝第25頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三黃疸轉(zhuǎn)氨酶升高肝性腦病第26頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三胃腸道應(yīng)急相關(guān)胃粘膜損傷腸源性感染第27頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三炎性介質(zhì)釋放缺血再灌注損傷病理生理：第28頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三休克的臨床表現(xiàn)一看：煩躁不安、唇蒼白二摸：皮膚潮濕、肢體涼三測(cè)壓：血壓正常、脈壓小休克四尿量：？ml/kg.h第29頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三CVP整體循環(huán)情況

四肢皮膚濕冷心輸出量減少

脈壓差變小外周阻力增加尿量大腦灌注情況神志體表灌注情況

皮膚內(nèi)臟血流灌注情況

血壓脈搏血容量及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化的線(xiàn)索來(lái)判斷病情第30頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三休克的診斷SBP<90mmHg，脈壓差<20mmHg有組織血流灌注不良的表現(xiàn)尿量<25ml/h出現(xiàn)代酸。AB或SB<21mmol/L，乳酸>2mmol/L低血壓不一定是休克，休克必須有微循環(huán)障礙和組織灌注不足的表現(xiàn)。第31頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三休克的治療原則第一步：迅速擴(kuò)容根本性：消除休克的致病因素維護(hù)重要器官功能糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸中毒第32頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療急救補(bǔ)充血容量積極處理原發(fā)病糾正酸堿平衡失調(diào)血管活性藥物的使用改善微循環(huán)控制感染激素的使用第33頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療：1、一般緊急措施積極處理引起休克的原發(fā)傷、病及早建立靜脈通道（中心靜脈穿刺）控制活動(dòng)性大出血保證呼吸道通暢創(chuàng)傷、骨折制動(dòng)創(chuàng)傷后疼痛的處理休克體位、保暖抽血送檢留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)CVP、心電監(jiān)護(hù)第34頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療：2、補(bǔ)充血容量液體復(fù)蘇的目的恢復(fù)有效循環(huán)血容量維持血液攜帶氧的功能維持正常凝血功能第35頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)，

比較其動(dòng)態(tài)變化第36頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三擴(kuò)容及時(shí)、快速、足量。失血補(bǔ)血、失水補(bǔ)水，先晶后膠，先快后慢。在連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、CVP和尿量的基礎(chǔ)上估計(jì)和調(diào)整補(bǔ)液量。第37頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三小容量復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇第38頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三血容量基本補(bǔ)足的指征神志清楚，安靜四肢溫暖，皮膚紅潤(rùn)，末梢循環(huán)良好SBP>100mmHg，脈壓差>30mmHg脈搏有力，<100次/分尿量40~50ml/hCVP正常，HCT35%呼吸平穩(wěn)，無(wú)缺氧表現(xiàn)電解質(zhì)和酸堿平衡正常第39頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療：3、積極處理原發(fā)病

在治療休克中，消除引起休克的病因和恢復(fù)有效循環(huán)血量同等重要。第40頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療：4、血管活性藥物的應(yīng)用血管活性藥物應(yīng)該在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上應(yīng)用，不宜單獨(dú)使用。血管收縮藥血管擴(kuò)張藥強(qiáng)心藥第41頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療：5、糾正酸堿平衡失調(diào)呼堿代酸處理的關(guān)鍵在于補(bǔ)充血容量和改善組織灌注重度休克經(jīng)擴(kuò)容治療后仍有嚴(yán)重的代謝性酸中毒時(shí)，仍需使用堿性藥物。第42頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療：6、糖皮質(zhì)激素用于嚴(yán)重休克及感染性休克常用藥物甲基強(qiáng)的松龍、地塞米松第43頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療：7、控制感染處理原發(fā)感染灶應(yīng)用抗菌藥第44頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療：8、保護(hù)臟器功能

利尿、透析強(qiáng)心、利尿呼吸機(jī)腎衰心衰ARDS第45頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三休克復(fù)蘇的“終點(diǎn)”休克后復(fù)蘇要達(dá)到全身有足夠的血液灌流，氧供能充分滿(mǎn)足氧耗的需要，完全糾正細(xì)胞缺血和恢復(fù)了細(xì)胞的能量?jī)?chǔ)備------

------復(fù)蘇的“終點(diǎn)”第46頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三復(fù)蘇終點(diǎn)的指標(biāo)傳統(tǒng)的臨床判斷復(fù)蘇終點(diǎn)的指標(biāo)血壓、心率和尿量恢復(fù)現(xiàn)代判斷復(fù)蘇終點(diǎn)的指標(biāo)血乳酸鹽混合靜脈血氧飽和度胃粘膜內(nèi)pH堿缺失（BD）

在24h內(nèi)恢復(fù)上述反映組織灌流的指標(biāo)到正常值水平第47頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三

不明原因的脈搏加快脈壓差減小意識(shí)和表情

護(hù)理評(píng)估

病史不明原因的脈搏加快、脈壓差減少尿量意識(shí)和表情皮膚色澤和溫度第48頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例分析男，35歲，因騎自行車(chē)跌倒，右肋腹部撞在路旁石塊上，感腹痛，頭暈，來(lái)醫(yī)院急診。入院后護(hù)理評(píng)估資料:患者精神緊張、面色蒼白，脈搏120次/分，細(xì)弱，血壓90/70mmHg，口渴，尿少，腹腔穿刺有不凝血。臨床診斷：肝破裂第49頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三問(wèn)題1、此病人是否存在休克，若存在屬于哪一類(lèi)？2、該病人當(dāng)前的主要護(hù)理診斷？3、分析這個(gè)病例最主要的護(hù)理措施有哪些？第50頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題1.體液不足與急性大量失血、失液有關(guān)。2.組織灌注量改變與循環(huán)血量不足、微循環(huán)障礙等有關(guān)。3.心輸出量減少與冠狀動(dòng)脈供血減少、心肌缺氧和損害等有關(guān)。4.氣體交換受損與肺萎陷、通氣/血流比例失調(diào)、DIC等有關(guān)。5.體溫過(guò)高或體溫過(guò)低與感染、毒素吸收或體表灌注減少等有關(guān)。6.有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體免疫力降低、留置導(dǎo)尿管和靜脈導(dǎo)管等有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥壓瘡、多系統(tǒng)器官功能障礙等。第51頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三護(hù)理目標(biāo)病人能維持充足的體液容量；血壓、脈搏穩(wěn)定，皮膚轉(zhuǎn)暖，末梢循環(huán)改善；無(wú)發(fā)紺，呼吸平穩(wěn)；體溫維持在正常范圍；住院期間未發(fā)生新的感染；未發(fā)生壓瘡，多器官功能障礙得到有效防治。第52頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三護(hù)理措施建立靜脈通路。合理補(bǔ)液。觀(guān)察病情變化。準(zhǔn)確記錄出入量。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量與尿比重。迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡。第53頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三護(hù)理措施取休克體位抗休克褲用藥護(hù)理濃度和速度加強(qiáng)監(jiān)測(cè)嚴(yán)防藥液外滲逐漸停止維持有效的氣體交換改善缺氧狀況監(jiān)測(cè)呼吸功能避免誤吸、窒息保持呼吸道通暢改善組織灌注，促進(jìn)氣體交換。第54頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三護(hù)理措施無(wú)菌技術(shù)合理應(yīng)用抗生素避免誤吸加強(qiáng)尿管護(hù)理創(chuàng)面護(hù)理觀(guān)察和防止感染第55頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三護(hù)理措施保暖降溫庫(kù)存血的復(fù)溫監(jiān)測(cè)體溫q4h維持正常體溫第56頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例3張女士不慎被汽車(chē)撞傷摔倒在地，此時(shí)，正值你路過(guò)出事地點(diǎn)，你看到張女士面色蒼白，精神緊張，痛苦呻吟，右側(cè)大腿有一傷口出血不止，大腿變形，但未見(jiàn)骨質(zhì)外露。問(wèn)題一：你打算如何幫助張女士？第57頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三張女士來(lái)到醫(yī)院后，除面色蒼白，精神緊張外，還有肢體冰涼，血壓97/66mmHg，脈搏106次，呼吸急促。問(wèn)題二：張女士有無(wú)休克，如有，屬于哪期，治療原則是什么？第58頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三練習(xí)題1、休克抑制期的病理生理改變是

A.

微動(dòng)脈及毛細(xì)血