第五節(jié)尿路感染

病例患者甲，女，34歲，因尿頻、尿急、尿痛并且恥骨弓上不適感一周?；颊咭?，女，28歲。尿頻、尿急、尿痛、腰痛伴寒戰(zhàn)(hánzhàn)、高熱1天。

問題：這兩個(gè)患者癥狀有哪些相同點(diǎn)哪些不同點(diǎn)？她們患了何種疾?。康谝豁?，共五十七頁。精選ppt經(jīng)過檢查她們都被診斷為尿路感染。可是她們?yōu)槭裁?shénme)癥狀又不同，她們的病情是不是有什么(shénme)區(qū)別呢？第二頁，共五十七頁。精選ppt尿路感染第三頁，共五十七頁。

尿路感染定義：由各種病原微生物在尿路中生長、繁殖而致的尿路感染性疾病。多見于育齡期婦女、免疫力低下、老年人及尿路畸形者。分類：上尿路感染（腎盂腎炎）下尿路感染（膀胱炎）臨床(línchuánɡ)特點(diǎn)：尿路刺激征（尿急、尿頻、尿痛）血尿、膿尿概述第四頁，共五十七頁。精選ppt腎盂(shènyú)腎盂:腎臟的一部分,是圓錐形的囊狀物,下端通輸尿管腎盂是所有(suǒyǒu)腎單位的腎小管集合的部位用來把所有形成的尿液集中起來，然后把尿液輸送到與腎盂連接的輸尿管里面，由輸尿管把尿液輸送到膀胱簡單的說腎盂是用來集中尿液的第五頁，共五十七頁。精選ppt第六頁，共五十七頁。精選ppt致病菌1、G－桿菌最多見，大腸埃希菌約占80%-90％，其次是變形桿菌，產(chǎn)氣桿菌，克雷白桿菌，產(chǎn)堿桿菌，糞鏈球菌，綠膿桿菌和葡萄球菌。2、綠膿桿菌→尿路器械檢查后3、變形桿菌、克雷白桿菌→尿路結(jié)石患者4、凝固酶陰性葡萄球菌（檸檬色和白色葡萄球菌）→性生活活躍婦女。5、厭氧菌感染→偶可發(fā)生于復(fù)雜性尿路感染致病菌常為一種，極少數(shù)為兩種以上細(xì)菌(xìjūn)混合感染第七頁，共五十七頁。精選ppt尿路感染感染途徑：

上行感染(最常見)病原菌經(jīng)尿道上行至膀胱及輸尿管甚至腎盂(shènyú)引起的感染，尤其是大腸桿菌。

血行感染病原菌通過血運(yùn)到達(dá)腎臟和尿路等部位引起的感染。常見的有金黃色葡萄球菌。直接感染發(fā)病(fābìng)機(jī)理第八頁，共五十七頁。精選ppt為什么有些人容易感染(gǎnrǎn)有些人不易感染(gǎnrǎn)?

第九頁，共五十七頁。精選ppt機(jī)體(jītǐ)防御能力排尿可帶走大部分細(xì)菌膀胱粘膜具有殺菌能力（分泌有機(jī)酸，IgA，吞噬）尿PH低：高濃度尿素，有機(jī)酸，

過分低張及高張。男性(nánxìng)前列腺液有抗Gˉ桿菌的作用第十頁，共五十七頁。精選ppt易感因素(yīnsù)1、尿路梗阻

2、膀胱(pángguāng)輸尿管反流

3、機(jī)體免疫力低下

4、神經(jīng)源性膀胱

5、妊娠6、性別和性活動(dòng)7、醫(yī)源性因素8、泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常9、遺傳因素第十一頁，共五十七頁。精選ppt女性:本病好發(fā)于女性，女：男約10：1，尤以婚育齡婦女，女幼嬰和老年(lǎonián)婦女多見?；橛g婦女：1.孕婦增大子宮壓迫輸尿管第二狹窄處。2.性生活不衛(wèi)生。女幼嬰：輸尿管膀胱壁內(nèi)段發(fā)育不全，貪玩，憋尿。老年婦女：1.尿道肌組織松弛，管道開放。2.逼尿肌無力，尿液殘留。3.尿路粘膜退形性變。第十二頁，共五十七頁。精選ppt尿流不暢或尿液反流：

第十三頁，共五十七頁。精選ppt尿路器械(qìxiè)檢查第十四頁，共五十七頁。精選ppt機(jī)體(jītǐ)抵抗力下降第十五頁，共五十七頁。精選ppt尿道口周圍(zhōuwéi)炎癥

尿道口周圍、女性生殖器官炎癥、前列腺炎等第十六頁，共五十七頁。精選ppt細(xì)菌致病力細(xì)菌特殊(tèshū)菌毛對(duì)尿路上皮的吸附能力第十七頁，共五十七頁。精選ppt臨床表現(xiàn)第十八頁，共五十七頁。尿路感染膀胱炎占60%

1.尿路刺激征(尿急,尿頻,尿痛)

2.一般無全身癥狀，少數(shù)患者出現(xiàn)腰痛、發(fā)熱，但體溫不超過38.0℃

4.血尿(xuèniào)(30%，偶有肉眼血尿)，尿液常渾濁，有異味。

臨床表現(xiàn)第十九頁，共五十七頁。精選ppt尿路感染急性腎盂腎炎

1.全身癥狀突出(起病急，畏寒，發(fā)熱，頭痛，惡心，乏力，食欲減退，嘔吐，白細(xì)胞升高)2.典型的尿路刺激征，膀胱區(qū)疼痛3.腰痛，腎區(qū)叩擊(kòujī)痛（上輸尿管點(diǎn)，肋脊角）

有壓痛4.膿尿，血尿

臨床表現(xiàn)第二十頁，共五十七頁。精選ppt尿路感染無癥狀性細(xì)菌(xìjūn)感染，致病菌多為大腸埃希菌常見于老年人、妊娠婦女

臨床表現(xiàn)第二十一頁，共五十七頁。精選ppt尿路感染1、腎乳頭壞死（Renalpapillarynecrosis）:

高熱劇烈腰痛血尿可發(fā)生腎絞痛IVP：腎乳頭壞死區(qū)有“環(huán)形征”2、腎周圍膿腫(nóngzhǒng)腎盂腎炎癥狀加劇出現(xiàn)明顯的單側(cè)腰痛，向健側(cè)彎腰疼痛加劇并發(fā)癥第二十二頁，共五十七頁。精選ppt回到開頭的病例通過(tōngguò)剛才的學(xué)習(xí)，你對(duì)兩個(gè)病人的病情有何種推測？通過哪些檢查可以進(jìn)一步證實(shí)你的推測？第二十三頁，共五十七頁。精選ppt尿路感染尿常規(guī)尿的細(xì)菌學(xué)檢查影象學(xué)檢查

B超

X線靜脈腎盂造影（IVP）其他:急性(jíxìng)腎盂腎炎血白細(xì)胞↑，N核左移。ESR↑。腎濃縮功能輕度障礙，治療后恢復(fù)

實(shí)驗(yàn)室和其他(qítā)檢查第二十四頁，共五十七頁。精選ppt尿常規(guī)

1.新鮮(xīnxiān)清潔尿2.尿液渾濁（膿尿、血尿）3.尿沉渣：白細(xì)胞≥5個(gè)/HP或≥8×106

/L

白細(xì)胞管型、膿細(xì)胞管型尿路感染

實(shí)驗(yàn)室和其他(qítā)檢查第二十五頁，共五十七頁。精選ppt尿路感染

實(shí)驗(yàn)室和其他(qítā)檢查尿的細(xì)菌學(xué)檢查

1.中段尿培養(yǎng)≥105/mL（真性菌尿）尿細(xì)菌量104-105/mL（可疑陽性，需復(fù)查）＜104/mL（污染）注意事項(xiàng)：使用抗生素之前或停藥5天以上的尿標(biāo)本(biāoběn)。清晨第一次尿（保留在膀胱6-8小時(shí)）。尿標(biāo)本要保持清潔。中段尿培養(yǎng)要作藥物敏感實(shí)驗(yàn)。（中段尿本取到1小時(shí)內(nèi)培養(yǎng)）2.膀胱穿刺查到細(xì)菌即為尿路感染

3.尿涂片鏡檢≥1個(gè)/油鏡即為尿路感染4.亞硝酸鹽實(shí)驗(yàn)（細(xì)菌消耗尿中硝酸鹽產(chǎn)生亞硝酸鹽）第二十六頁，共五十七頁。精選pptB超

目的：找誘因(yòuyīn)

X線靜脈腎盂造影（IVP）

急性尿路感染不宜作IVP。兩側(cè)腎臟大小不一，腎盂、腎盞變形，腎積水。尿路感染實(shí)驗(yàn)室和其他(qítā)檢查第二十七頁，共五十七頁。精選ppt尿路感染以真性細(xì)菌尿?yàn)闇?zhǔn)繩真性細(xì)菌尿定義(dìngyì)（排除假陽性的前提下）：

膀胱穿刺定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長；

清潔中段尿定量培養(yǎng)≥105/ml女性尿路刺激癥狀嚴(yán)重，白細(xì)胞尿，培養(yǎng)≥102/ml可擬診診斷(zhěnduàn)第二十八頁，共五十七頁。精選ppt尿路感染定位(dìngwèi)診斷

表現(xiàn)位置全身表現(xiàn)腰痛、腎區(qū)叩擊痛尿白細(xì)胞管型尿蛋白滅菌膀胱沖洗實(shí)驗(yàn)抗體包裹細(xì)菌腎功能檢查X線靜脈腎盂造影膀胱炎無/輕無無無/微量細(xì)菌無—少—多（—）無無腎盂腎炎突然畏寒、寒戰(zhàn)、高熱有有有細(xì)菌量無變化（+）有腎盂、腎盞變形腎積水。第二十九頁，共五十七頁。精選ppt回到開頭的病例通過哪些檢查可以進(jìn)一步證實(shí)你的推測？主要：尿常規(guī)尿的細(xì)菌學(xué)檢查通過病史+體檢+檢查+診斷醫(yī)生最后診斷：甲：為急性(jíxìng)膀胱炎乙：為急性腎盂腎炎下一步如何進(jìn)行治療，兩者的治療是否相同？第三十頁，共五十七頁。精選ppt治療要點(diǎn)第三十一頁，共五十七頁。尿路感染可用于治療尿路感染的抗生素有:青霉素類(如氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、氧哌嗪青霉素)、復(fù)方新諾明(磺胺甲惡唑（SMZ）與甲氧芐啶（TMP）的復(fù)方制劑)、頭孢霉素類、喹諾酮類（環(huán)丙沙星、氧氟沙星）、氨基糖苷(tánggān)類（鏈霉素、新霉素）膀胱炎抗菌藥僅尿內(nèi)濃度高便可腎盂腎炎抗菌藥尿、血濃度均要高，且用殺菌藥治療(zhìliáo)第三十二頁，共五十七頁。精選ppt急性(jíxìng)膀胱炎尿路刺激征婦女（非復(fù)雜尿感）男性、孕婦（復(fù)雜尿感）3天療法，1周后復(fù)查不宜(bùyí)3天療法無癥狀有癥狀菌尿—菌尿+WBC+菌尿+WBC—菌尿—WBC+菌尿—急性膀胱炎腎盂腎炎癥狀腎盂腎炎1月后復(fù)查2周療法2周療法非感染性尿道(niàodào)綜合征感染性尿道綜合征第三十三頁，共五十七頁。精選ppt腎盂腎炎輕型急性腎盂腎炎2周療法

首選喹諾酮，復(fù)方新諾明(SMZCO)較嚴(yán)重的急性腎盂腎炎2周療法

慶大霉素、妥布霉素、3代頭孢、宜im或iv用藥重癥急性腎盂腎炎2周療法

聯(lián)合用藥：半合成廣譜PG，氨基糖苷類抗生素，3代頭孢。在病情允許時(shí)盡快(jǐnkuài)做尿路影像學(xué)檢查以確定有無尿路梗阻治愈標(biāo)準(zhǔn)：停藥后1W、2W、6W三次清潔中段尿培養(yǎng)（-）

第三十四頁，共五十七頁。精選ppt再發(fā)性(fāxìnɡ)尿路感染再發(fā)（復(fù)發(fā)+重新感染）3天療法，1周后復(fù)查

無癥狀、WBC—、菌尿—有癥狀、WBC+、菌尿+重新感染腎盂腎炎復(fù)發(fā)發(fā)作(fāzuò)>3次長療程低劑量抑菌療法6W療法第三十五頁，共五十七頁。精選ppt四、妊娠期尿路感染

1、積極治療。

2、選用毒性較小的藥物：阿莫西林、呋喃妥因或頭孢菌素(tóubāojūnsù)等急性膀胱炎1周療法急性腎盂腎炎2周療法反復(fù)尿感長療程低劑量抑菌療法第三十六頁，共五十七頁。精選ppt五、男性尿路感染

>50歲2周療法<50歲12～18周常再發(fā)長程低劑量抑菌療法六、無癥狀性細(xì)菌(xìjūn)感染需治療：妊娠婦女學(xué)齡前兒童第三十七頁，共五十七頁。精選ppt回到開頭(kāitóu)的病例患者甲，女，34歲，因尿頻、尿急、尿痛并且恥骨弓上不適感一周。患者乙，女，28歲。尿頻、尿急、尿痛、腰痛伴寒戰(zhàn)、高熱(gāorè)1天。

問題：甲和乙的主要護(hù)理問題有哪些？第三十八頁，共五十七頁。精選ppt患者(huànzhě)乙的護(hù)理問題1.體溫過高：與急性腎盂腎炎有關(guān)。2.排尿障礙:尿頻、尿急、尿痛與泌尿系統(tǒng)感染有關(guān)。3.知識(shí)(zhīshi)缺乏：缺乏預(yù)防尿路感染的知識(shí)。第三十九頁，共五十七頁。精選ppt護(hù)理(hùlǐ)措施

1.飲食護(hù)理大量飲水,及時(shí)排尿2.充足睡眠，良好休息3.病情觀察：體溫(tǐwēn)、尿液，有無腰痛。4.物理降溫5.藥物護(hù)理：服用復(fù)方磺胺甲噁唑片要多喝水并同時(shí)服用碳酸氫鈉檢測療效尿培養(yǎng)第四十頁，共五十七頁。精選ppt小結(jié)膀胱炎腎盂腎炎病因發(fā)病機(jī)制致病菌

感染途徑易感因素臨床表現(xiàn)尿路刺激征恥骨弓上不適感尿路刺激征恥骨弓上不適感全身癥狀腰痛檢查菌尿+菌尿+白細(xì)胞↑、血沉↑，可有白細(xì)胞管型、腎功能下降治療口服治療時(shí)間7~10天（理論上3天）口服肌肉靜脈治療時(shí)間14天護(hù)理排尿障礙、知識(shí)缺乏排尿障礙、體溫過高、知識(shí)缺乏第四十一頁，共五十七頁。精選pptThankYou!第四十二頁，共五十七頁。尿路感染①急性非感染性尿感90%可治愈②急性復(fù)雜性尿感治愈率低除非糾正了易感因素，否則很難治愈，超過半數(shù)于治療后仍持續(xù)(chíxù)有細(xì)菌尿或經(jīng)常復(fù)發(fā)③演變?yōu)槁阅I盂腎炎預(yù)后(yùhòu)第四十三頁，共五十七頁。精選ppt課后作業(yè)(zuòyè)哪些護(hù)理干預(yù)可以(kěyǐ)影響導(dǎo)尿管伴隨性尿路感染？第四十四頁，共五十七頁。精選ppt女，40歲，1年來出現(xiàn)面部浮腫、尿頻、排尿(páiniào)有燒灼感，腰痛，中段尿培養(yǎng)（－）3次，T37.5OC，Ccr90ml／min，PSP15分鐘10％，2小時(shí)45％。第四十五頁，共五十七頁。精選pptA1接診此病人時(shí)，首先應(yīng)做的措施(cuòshī)是哪些？1.記24小時(shí)尿量2.導(dǎo)尿培養(yǎng)(péiyǎng)3.清潔中段尿高滲培養(yǎng)4.輸血5.嚴(yán)密觀察血壓6.觀察熱型7.堿化尿液8.抗生素靜滴第四十六頁，共五十七頁。精選pptA2.病史詢問中重點(diǎn)(zhòngdiǎn)應(yīng)包含哪些內(nèi)容？1.排尿情況2.發(fā)病(fābìng)誘因3.體內(nèi)感染灶4.藥物過敏史5.惡心、嘔吐、厭食6.大便情況7.傳染病接觸史8.家族遺傳病史第四十七頁，共五十七頁。精選pptA3.體檢：眼瞼輕度浮腫，血壓21.3／13.3kpa（160／100mmHg），心肺(xīnfèi)（－），腹軟，肝脾未及，中上輸尿管無壓痛，腎叩擊痛（＋），應(yīng)做哪些必要檢查？1.尿濃縮稀釋試驗(yàn)9.24小時(shí)尿蛋白定量2.血脂10.BUN、Scr3.眼底檢查11.血Na、Cl、K4.KUB＋I(xiàn)VP12.胸片5.腎臟B超13.尿PCR找結(jié)核桿菌6.細(xì)菌表面抗體包裹14.尿本周氏蛋白7.血培養(yǎng)15.抗核因子8.1小時(shí)尿細(xì)胞(xìbāo)排泄率第四十八頁，共五十七頁。精選pptA4.入院后，尿常規(guī)：蛋白（—）、紅細(xì)胞0-3／HP，白細(xì)胞＋＋，偶見白細(xì)胞管型，中段(zhōnɡduàn)尿高滲培養(yǎng)示大腸桿菌>105／ml，血鈉140mmol/L，血鉀3.0mmol/L，血白細(xì)胞12×109／L，中性88％，此時(shí)應(yīng)采取哪些措施？1.氨芐青霉素靜滴2.甲硝唑（滅滴靈）靜滴3.地塞米松靜滴4.10％氯化鉀靜滴5.膀胱靈口服6.5％碳酸氫鈉(tànsuānqīnɡnà)靜滴7.10％葡萄糖酸鈣靜注8.呋塞米靜注9.降鉀樹脂口服第四十九頁，共五十七頁。精選ppt病例(bìnglì)分析楊某，女，28歲，尿頻尿急尿痛二天，

下一步(yībù)該如何做？第五十頁，共五十七頁。精選ppt下一步(yībù)該如何做？對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估：詢問病史(bìnɡshǐ)體格檢查輔助檢查第五十一頁，共五十七頁。精選ppt結(jié)果(jiēguǒ)如下：病史(bìnɡshǐ)：

無發(fā)燒，腰疼，無尿少，浮腫及肉眼血尿，既往無糖尿病、結(jié)核、腎炎等病史體檢：

恥骨上臍下壓痛陽性，余未見異常尿檢；

pro（＋／—）。RBC3-5/HP，WBC8