乳腺癌的特殊病理類型

關(guān)于乳腺癌的特殊病理類型第1頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三參考文獻JayR.Harris,MarcE.Lippman,MonicaMorrow.《DISEASESOFTHEBREAST》THIRDEDITION（《乳腺病學(xué)》第3版王永勝于金明葉林主議）第2頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三（一）乳房Paget病（二）髓樣癌（三）粘液癌（四）小管癌（五）炎性乳癌（六）隱匿性乳腺癌（七）乳腺鱗狀細胞癌第3頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三（一）乳房Paget病乳腺Paget病是乳房的一種少見病，發(fā)病緩慢，病程較長，惡性程度低，若伴發(fā)乳腺導(dǎo)管原位癌或浸潤癌則惡性度明顯增加。其乳頭乳暈皮膚的濕疹樣改變是由Velpeau于1856年首次描述的，但是1874年才由JamsPaget首次提出乳頭乳暈區(qū)皮膚的改變與乳腺深部癌塊的關(guān)系。除非有明顯的臨床可以觸之的腫塊，本病常易誤診為乳頭濕疹。盡管對本病的研究已有100多年的歷史，但有關(guān)它的起源、確切的組織病理學(xué)和最佳的治療方式仍存在爭議。Paget病又名濕疹樣癌，臨床上表現(xiàn)為濕疹樣皮損。第4頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三病理學(xué)特征

WHO（2003）對乳腺Paget病的定義為乳頭鱗狀上皮內(nèi)出現(xiàn)惡性腺上皮細胞，并和乳腺深處導(dǎo)管內(nèi)癌相關(guān)，通常累及1條以上的輸乳管以及若干節(jié)段導(dǎo)管，伴有或不伴有浸潤性成分。組織學(xué)上，Paget病是一種在乳頭表皮內(nèi)出現(xiàn)的大而圓或橢圓形的細胞，稱為Paget細胞。Paget細胞與表皮細胞迥然不同，細胞體積大、胞漿豐富透亮，甚至如空泡狀，含有黏液，核大，染色淡，核仁明顯，胞膜無棘突，存在于表皮層并沿基底層排列?？蓡我换虺沙矤罹奂?，可分散于炎性細胞中。有時可見孕葬早藻賊細胞含有黑色素顆粒，常易誤診為黑色素瘤。第5頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三乳腺Paget病最常發(fā)生60-70歲，與浸潤性導(dǎo)管癌相比晚5-10年。Paget病通常發(fā)生于單側(cè)，絕經(jīng)后女性多見，也有男性Paget病的報道，男性Paget病的臨床表現(xiàn)和女性相似，但似乎比女性更容易延誤治療。第6頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三臨表特點：

Paget病最初的癥狀表現(xiàn)為單側(cè)乳頭皮膚發(fā)紅、瘙癢、小丘疹、微痛，同時少量滲出，繼則出現(xiàn)乳頭皮膚變粗、增厚、滲液、結(jié)痂或有乳頭乳暈皮膚糜爛、潰瘍，乳頭內(nèi)陷及脫落消失。其典型的臨床表現(xiàn)是病變開始于乳頭相繼播散到乳暈。這是最早區(qū)別Paget病和乳頭乳暈濕疹的方法。第7頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三晚期可出現(xiàn)乳頭內(nèi)陷，甚至發(fā)生潰瘍；并可見血性乳頭溢液，半數(shù)患者伴有乳腺癌而可捫及乳房腫塊，晚期局部淋巴結(jié)常有轉(zhuǎn)移。第8頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三分類表現(xiàn)類型分三種情況：乳頭糜爛型、腫塊型、乳頭糜爛+腫塊第9頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三乳房Paget病診斷：病理學(xué)檢查

細胞學(xué)檢查簡便易行，診斷性高，可以發(fā)現(xiàn)早期患者。應(yīng)注意揭去痂皮，清除分泌物后，再做細胞印片。若有乳頭溢液的，行溢液涂片檢查。多次脫落細胞學(xué)檢查對Paget病診斷價值高，細胞學(xué)檢查陰性不能排除Paget病。對細胞學(xué)檢查不能確定，但臨床高度懷疑者，須切取活檢。第10頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三Paget病診斷：鉬靶檢查：Paget病的鉬靶表現(xiàn)與乳腺導(dǎo)管癌鉬靶表現(xiàn)相似，雖然不具特征性，但可以直接顯示病變部位、范圍，為手術(shù)方法的選擇和術(shù)后治療方案的確定提供重要依據(jù)第11頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三

X線表現(xiàn)：

①乳頭乳暈皮膚增厚，其病理基礎(chǔ)為乳頭乳暈皮膚水腫；腫瘤細胞直接浸潤；腫瘤細胞沿淋巴管播散；

②乳頭內(nèi)陷、變形，系因乳房深部腫塊周圍纖維結(jié)締組織收縮造成乳頭內(nèi)陷；

③乳頭乳暈皮膚鈣化；

④乳腺內(nèi)腫塊；

⑤局限性結(jié)構(gòu)紊亂，密度增濃不均：癌細胞浸潤及周圍的結(jié)締組織反應(yīng)可引起局部密度的增濃，結(jié)構(gòu)紊亂；第12頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三

⑥暈下導(dǎo)管增粗，由癌細胞浸潤導(dǎo)管，引起其擴張。有時即使X線檢查未見陽性，亦不能完全排除Paget病（與檢查時病灶太小，顯示困難有關(guān)），尤其是40歲以上患者，應(yīng)做乳頭乳暈部位的活檢明確診斷。第13頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三乳房Paget病第14頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三乳房Paget病診斷：超聲

可以確定乳腺實質(zhì)內(nèi)的腫塊，對合并乳房腫塊的病例診斷意義較大，可以進一步補充X線特征或臨床發(fā)現(xiàn)。Bilge報道了7例鉬靶只顯示微小鈣化的病例中，超聲卻發(fā)現(xiàn)了其中6例有乳房內(nèi)腫塊，并且描述了腫塊的組織異質(zhì)性。第15頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三乳房Paget病診斷：

MRI

近來研究MRI在檢出隱性乳腺癌方面有很大用途。Morrogh等用MRI檢查8例X線陰性的患者，結(jié)果有4例為隱性癌癥，并且準(zhǔn)確描述了這4例患者病灶的浸潤程度。MRI對區(qū)分Paget病的正常乳頭與異常乳頭很方便。異常乳頭MRI表現(xiàn)為乳頭扁平、乳暈增厚、乳頭不對稱等。MRI還能Paget病乳腺實質(zhì)內(nèi)的病變，如導(dǎo)管原位癌、導(dǎo)管浸潤癌。第16頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三Paget病診斷：MRI在檢測相關(guān)的惡性腫瘤和評估腫瘤的浸潤程度方面有很大優(yōu)勢，為Paget病的術(shù)前評估與治療方案的選擇提供了非常重要的信息。第17頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三Paget病鑒別診斷：本病常易誤診為乳頭濕疹、皮炎、表淺性黑色素瘤、Bowen病而延誤治療。其主要原因是該病發(fā)病率低，臨床少見，醫(yī)師在接診乳房濕疹樣改變的患者時首先想到濕疹、皮炎，而忽略了Paget病。第18頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三鑒別診斷：乳頭濕疹：

乳腺濕疹通常為雙側(cè)對稱的群集性水皰或糜爛、結(jié)痂，邊界不清，有淋巴細胞浸潤，無癌性浸潤及轉(zhuǎn)移，按濕疹治療15-20天可以治愈，而Paget病通常為單側(cè)，按濕疹治療后經(jīng)久不愈，或愈合后復(fù)發(fā)。第19頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三鑒別診斷：

黑色素瘤：

不少Paget細胞內(nèi)含有明顯的黑色素，很容易誤診為表淺性黑色素瘤，組織學(xué)上黑色素瘤的黑色素從表皮真皮連接處直接浸潤到真皮乳頭層，而Paget病的惡性細胞則彌散分布于表皮基底層淺層，確診主要依據(jù)免疫組化：Paget細胞通常表現(xiàn)為CK-7陽性，PS-100陰性。第20頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三乳房Paget病治療治療：對于乳房Paget病的手術(shù)方式選擇尚未達成共識。國外學(xué)者傾向行保乳手術(shù)加做術(shù)后放療，而國內(nèi)多數(shù)專家學(xué)者推薦治療模式為全乳切除術(shù)或改良根治術(shù)。第21頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三乳房Paget病治療單純性乳腺Paget?。耗壳耙话銉A向保乳手術(shù)加做術(shù)后全乳放療。保乳手術(shù)有單純?nèi)轭^切除術(shù)、單純放射治療、乳頭乳暈復(fù)合體鍥形切除術(shù)或象限切除術(shù)伴或不伴放射治療。第22頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三乳房Paget病治療合并腫塊的乳腺Paget?。耗壳岸鄶?shù)學(xué)者仍然認(rèn)為對于合并腫塊的患者，由于伴發(fā)浸潤性癌灶、多中心病灶及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率較大，而且伴發(fā)浸潤性癌的Paget病比普通腫塊型乳腺癌惡性程度更高，故應(yīng)與一般乳腺癌一樣，行根治術(shù)或改良根治術(shù)。第23頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三乳房Paget病治療

前哨淋巴結(jié)活檢：

自從90年代中期，前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）被引進來后，很快被用于腋窩淋巴結(jié)分期。Paget病通常伴有乳腺實質(zhì)的癌灶，雖然有時沒有臨床或影像學(xué)上的證據(jù)，但是Paget病的治療應(yīng)該與其它乳腺癌一樣，前哨淋巴結(jié)活檢應(yīng)該用來評估病患者的腋窩情況。由于在這方面的報道尚不多，前哨淋巴結(jié)活檢尚未確定Paget病治療的方式，但它可以作為合理的選擇常規(guī)腋窩清掃的依據(jù)。第24頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三乳房Paget病治療輔助治療乳腺Paget病患者術(shù)后是否行輔助治療取決于病理結(jié)果，可根據(jù)所伴發(fā)的乳腺癌及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況按照普通乳腺癌的治療原則選擇進行放療、化療、內(nèi)分泌治療及生物治療。第25頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三（二）髓樣癌乳腺髓樣癌是浸潤性導(dǎo)管癌的一個變型，約占乳腺癌患病率的4.5%，一般來說這種類型的乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率少，預(yù)后較好。乳腺髓樣癌易發(fā)生于年輕婦女，占35歲以下年輕婦女乳腺癌的11%。第26頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三髓樣癌在病理巨檢上多以邊界清晰改變?yōu)槌Ｒ?，又稱實質(zhì)性邊界清晰癌。臨表：乳腺髓樣癌一般較?。ㄖ睆剑?cm）?？赡苷`診為纖維腺瘤第27頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三髓樣癌第28頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三髓樣癌乳腺髓樣癌通常表現(xiàn)為一些重要的特征：激素受體陰性、HER2陰性等，因此乳腺髓樣癌對內(nèi)分泌治療敏感。第29頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三髓樣癌治療：同乳腺癌第30頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三（三）粘液癌粘液癌發(fā)病率較低，僅占所有乳腺癌的1-6％，一般絕經(jīng)后40～60歲為發(fā)病高峰，平均年齡約55.3歲。粘液癌有著較好的預(yù)后。也稱膠質(zhì)樣癌、粘液樣癌、膠狀癌。第31頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三粘液癌臨床特征：粘液癌的一個重要特征是通常發(fā)生在絕經(jīng)期婦女，病程較長；其影像學(xué)特征與良性病變相似，也易誤診為纖維腺瘤。第32頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三粘液癌第33頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三粘液癌乳腺粘液癌典型表現(xiàn)為ER陽性，因此對內(nèi)分泌治療敏感。第34頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三（四）小管癌小管癌是由高分化小管成分（占90%以上）組成，小管結(jié)構(gòu)具有開放性管腔，內(nèi)襯單層上皮細胞。預(yù)后極好，國內(nèi)報道占乳腺癌總數(shù)的1%-2%，高發(fā)年齡為40-60歲。第35頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三小管癌臨床表現(xiàn)：小管癌通常體積較小，大部分小于1cm，臨床觸診較難發(fā)現(xiàn)，大部分為乳腺B超或X線發(fā)現(xiàn)。X線：常為高/稍高密度星狀影或邊緣毛糙的小結(jié)節(jié)影，無明顯特異性。第36頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三小管癌第37頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三小管癌治療：同乳腺癌。

現(xiàn)在認(rèn)為，小管癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對生存期無影響。第38頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三（五）炎性乳癌(IBC)炎性乳癌，又稱鎧甲樣癌，以臨床伴有紅、腫、熱、痛為特征性表現(xiàn)。本病發(fā)病急，預(yù)后差。發(fā)病率約占全部乳腺癌的1％一5％，多可見于青、中年婦女。第39頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三炎性乳癌X線表現(xiàn)：1、腫塊明顯小于臨床觸診，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則；2、沿導(dǎo)管分布的泥沙樣鈣化；3、密度增高，結(jié)構(gòu)紊亂；4、疏松結(jié)締組織廣泛水腫，Cooper韌帶增粗；5、皮膚、乳暈增厚，乳頭回縮；6、腋下淋巴結(jié)腫大、融合。第40頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三炎性乳癌第41頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三炎性乳癌臨床特點：病情發(fā)展極為迅速，乳房迅速增大，至少有1/3或以上面積皮膚充血水腫（橘皮征），且充血區(qū)有明顯可觸及的邊界，皮溫增高。第42頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三炎性乳癌炎性乳腺癌以侵犯淋巴管道為主要表現(xiàn)，轉(zhuǎn)移幾率高，是局部晚期乳腺癌中預(yù)后最為惡劣的一類。較容易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。受累皮膚活檢于皮下淋巴管內(nèi)見到呈串腫瘤細胞，這一特點對診斷有幫助。第43頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三炎性乳癌治療：首選新輔助化療。第44頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三炎性乳癌NCCN專家組推薦，將以蒽環(huán)類為基礎(chǔ)、聯(lián)合或不聯(lián)合紫杉類的術(shù)前化療作為IBC患者的初始治療。HER-2陽性患者推薦增加曲妥珠單抗。經(jīng)臨床/病理確診的IBC在化療前不應(yīng)接受手術(shù)。術(shù)前化療有緩解的患者應(yīng)接受全乳切除加腋窩淋巴結(jié)清掃；不建議行保乳手術(shù)。激素受體陽性患者隨后繼以內(nèi)分泌治療。在完成全部的化療后，建議行全乳切除術(shù)后胸壁和局部淋巴結(jié)放療。術(shù)前化療無緩解的患者不建議接受全乳切除術(shù)，對這類患者應(yīng)考慮嘗試其他全身化療和/或術(shù)前放療。第45頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三（六）隱匿性乳腺癌一般將臨床檢查未查到乳腺病灶而已有腋窩淋巴結(jié)腫大轉(zhuǎn)移或其他部位遠處轉(zhuǎn)移的乳腺癌稱為隱匿性乳腺癌。