偏頭痛防治指南

關(guān)于偏頭痛防治指南第1頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三目錄contents防治原則1急性期藥物治療2預(yù)防性藥物治療3第2頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三防治原則第3頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三偏頭痛的防治原則1.基本原則①積極開展患者教育；②充分利用各種非藥物干預(yù)手段，包括按摩、理療、生物反饋治療、認(rèn)知行為治療和針灸等；③藥物治療注意循證地使用。2.患者教育

①幫助其確立科學(xué)和理性的防治觀念與目標(biāo)；②學(xué)會尋找并注意避免各種頭痛誘發(fā)因素；③應(yīng)教育并鼓勵患者記頭痛日記，對幫助診斷和評估預(yù)防治療效果有重要意義。第4頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三偏頭痛的防治原則3.非藥物預(yù)防識別和避免偏頭痛誘發(fā)因素。4.頭痛門診（中心）的建立及轉(zhuǎn)診

第5頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三急性期藥物治療分為處方藥與非處方藥第6頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三成人急性偏頭痛發(fā)作非處方鎮(zhèn)痛藥物推薦第7頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三急性期藥物評價及推薦（非處方藥）1.對乙酰氨基酚（撲熱息痛）（推薦劑量：1000mg每日最大劑量：4000mg）對乙酰氨基酚劑型有口服劑（片劑（規(guī)格為0.3g或0.5g)、混懸液混懸滴劑）、肛門栓劑及注射液多種。本藥可用于對阿司匹林或其他非甾體抗炎藥(NSAIDs)過敏、不耐受或不適于應(yīng)用者，3個月以上嬰兒及兒童也可應(yīng)用。2.布洛芬（推薦劑量：200-800mg,每日最大劑量：1200mg）可用于6個月以上的兒童。(規(guī)格一般為0.1g或0.2g)3.萘普生萘普生有口服劑、肛門栓劑及注射液。口服:250～1000mg，直腸給藥：1次250mg，靜脈給藥275mg，可用于6歲以上或體重25kg以上的兒童。2歲以下兒童禁用。第8頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三急性期藥物評價及推薦（非處方藥）4.雙氯芬酸（推薦劑量：50-100mg每日最大劑量：150mg）雙氯芬酸有口服劑、肛門栓劑及注射液?？诜昭杆偾彝耆?，起效較快，最好于飯前吞服。服用膠囊起效更快，且膠囊療效優(yōu)于片劑。但應(yīng)注意肝損傷及粒細(xì)胞減少等不良反應(yīng)。5.阿司匹林（推薦劑量：300-1000mg每日最大劑量：4000mg）阿司匹林的有口服劑、肛門栓劑及注射制劑。泡騰片是近年來開發(fā)應(yīng)用的一種新型片劑，特別適用于兒童、老年人以及吞服藥丸困難的患者。阿司匹林賴氨酸鹽（賴安匹林），可用于靜脈或肌內(nèi)注射，每次0.9～1.8g（規(guī)格：0.9-1.8g日兩次)。10歲以上的兒童可單用阿司匹林或與甲氧氯普胺合用。禁忌癥：過敏，活動性潰瘍，血友病，血小板減少癥，哮喘，出血體質(zhì)者，孕婦及哺乳期婦女。第9頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三急性期藥物評價及推薦（非處方藥）6.復(fù)方制劑常用復(fù)方制劑包括1.阿司匹林、對乙酰氨基酚及咖啡因的復(fù)方制劑2.對乙酰氨基酚與咖啡因的復(fù)方制劑3.雙氯酚酸與咖啡因的復(fù)方制劑。其中合用的咖啡因可收縮腦血管減輕其搏動幅度，加強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥的療效等。要注意，合用的咖啡因會增加藥物依賴、成癮及藥物過量性頭痛的危險。第10頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三急性期藥物評價及推薦（非處方藥）甲氧氯普胺（胃復(fù)安）、多潘立酮等止吐和促進(jìn)胃動力藥物不僅能治療伴隨癥狀，還有利于其他藥物的吸收和頭痛的治療。苯二氮?類、巴比妥類鎮(zhèn)靜劑可促使鎮(zhèn)靜、入睡，促進(jìn)頭痛消失。因鎮(zhèn)靜劑有成癮性，故僅適用與其他藥物治療無效的嚴(yán)重患者阿片類藥物有成癮性，可導(dǎo)致藥物過量性頭痛并誘發(fā)對其他藥物的耐藥性，故不予常規(guī)推薦。7.其他藥物第11頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三成人急性偏頭痛發(fā)作處方藥推薦第12頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三曲坦類藥物作用機(jī)制：曲坦類藥物為5-羥色胺1B/1D受體激動劑，機(jī)制是刺激5-HT/1D受體抑制腦膜CGRP(降鈣素基因相關(guān)肽）和致炎肽類的釋放所導(dǎo)致的神經(jīng)源性炎癥，從而阻止疼痛信號從外周返回至TCC（三叉神經(jīng)頸復(fù)合體），而且可以使已擴(kuò)張的血管產(chǎn)生收縮。第13頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三成人急性偏頭痛發(fā)作處方藥推薦曲坦類藥物

曲坦類藥物為5-羥色胺1B/1D受體激動劑，能特異地治療偏頭痛。目前國內(nèi)有舒馬曲普坦、佐米曲普坦和利扎曲坦，曲坦類藥物在頭痛期的任何時間應(yīng)用均有效，但越早應(yīng)用效果越好。出于安全考慮，不主張在先兆期使用與麥角類藥物相比，曲坦類治療24小時內(nèi)頭痛復(fù)發(fā)率高(15%～40%)，但如果首次應(yīng)用有效，復(fù)發(fā)后再用仍有效，如首次無效，則改變劑型或劑量可能有效。患者對一種曲坦類無效，仍可能對另一種有效。第14頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三成人急性偏頭痛發(fā)作處方藥推薦曲坦類藥物01舒馬曲普坦有口服劑（片劑（規(guī)格：2.5mg)、速釋劑）、皮下注射劑、鼻噴劑及肛門栓劑，其中100mg片劑是所有曲坦類的療效參照標(biāo)準(zhǔn)。皮下注射舒馬曲普坦6mg，10分鐘起效，2小時頭痛緩解率達(dá)80%。02佐米曲普坦有2.5mg和5mg的口服和鼻噴劑。藥物親脂性，可透過血腦屏障，生物利用度高?？诜?0～60分鐘后起效，鼻噴劑比口服劑起效快。03利扎曲坦（歐立停）

有5mg和10mg的普通和糯米紙囊口服劑型。推薦10mg為起始劑量，若頭痛持續(xù)，2小時后可重復(fù)一次?？诜饔每焖?，頭痛消失與療效維持在所有曲坦類藥物中最顯著，頭痛復(fù)發(fā)率較舒馬曲普坦、佐米曲普坦和那拉曲坦低。第15頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三成人急性偏頭痛發(fā)作處方藥推薦麥角胺類

麥角胺類藥物與曲坦的對比觀察證實其療效不及曲坦類。麥角胺具有藥物半衰期長、頭痛的復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢，適用于發(fā)作持續(xù)時間長的患者。另外，極小量的麥角胺類即可迅速導(dǎo)致藥物過量性頭痛，因此應(yīng)限制藥物的使用頻度，不推薦常規(guī)使用。1.酒石酸麥角胺推薦劑量：2mg(口服）2.雙氫麥角胺推薦劑量：2mg(口服或肛栓）3.麥角胺咖啡因推薦劑量1-2片每日最大劑量：6片第16頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三成人急性偏頭痛發(fā)作處方藥推薦降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)受體拮抗劑CGRP受體拮抗劑(gepant類藥物)通過將擴(kuò)張的腦膜動脈恢復(fù)至正常而減輕偏頭痛癥狀，且該過程不導(dǎo)致血管收縮。部分對曲坦類無效或者對曲坦類不能耐受的患者可能對gepant類藥物有良好的反應(yīng)。“復(fù)方制劑麥角胺咖啡因合劑可治療某些中重度的偏頭痛發(fā)作（Ⅲ級證據(jù)）。要注意合用的咖啡因會增加藥物依賴、成癮及藥物過量性頭痛的危險?！暗?7頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三急性期藥物治療治療目的偏頭痛發(fā)作期治療有效性標(biāo)準(zhǔn)

快速，持續(xù)鎮(zhèn)痛，減少頭痛再發(fā)生，恢復(fù)患者的正常生活狀態(tài)。①2h后無痛；②2h后疼痛改善，由中重度疼痛轉(zhuǎn)為輕度或無痛（或VAS下降50%以上）；③療效具有可重復(fù)性，3次發(fā)作中有2次以上有效；④在治療成功后的24h內(nèi)無頭痛再發(fā)生或無需再次服藥。第18頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三選藥原則1.應(yīng)根據(jù)頭痛的嚴(yán)重程度、伴隨癥狀、既往用藥情況及患者的個體情況而定。藥物選擇的方法有：

①分層法：基于頭痛程度、功能受損程度及之前對藥物的反應(yīng)選藥。

②階梯療法：每次頭痛發(fā)作時均首先給予非特異性藥物治療，如治療失敗再給予特異性藥物治療。

2.

藥物使用應(yīng)在頭痛的早期足量使用，延遲使用可使療效下降、頭痛復(fù)發(fā)及不良反應(yīng)的比例增高。有嚴(yán)重的惡心和嘔吐時，應(yīng)選擇胃腸外給藥。甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐和促進(jìn)胃動力藥物不僅能治療伴隨癥狀，還有利于其他藥物的吸收和頭痛的治療。

第19頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三選藥原則3.不同曲坦類藥物在療效及耐受性方面略有差異。對某一個體患者而言，一種曲坦無效，可能另一曲坦有效；一次無效，可能另一次發(fā)作有效。4.為預(yù)防藥物過量性頭痛，單純NSAIDs制劑的使用在1個月內(nèi)不能超過15天，麥角堿類、曲坦類、NSAIDs復(fù)合制劑則不超過10天。第20頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三預(yù)防性藥物治療第21頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三預(yù)防性藥物治療預(yù)防性藥物治療指征

①患者的生活質(zhì)量、工作和學(xué)業(yè)嚴(yán)重受損（需根據(jù)患者本人判斷）。②每月發(fā)作頻率2次以上。③急性期藥物治療無效或患者無法耐受。④存在頻繁、長時間或令患者極度不適的先兆或為偏頭痛性腦梗死、偏癱性偏頭痛、伴有腦干先兆偏頭痛亞型等。⑤連續(xù)2個月，每月使用急性期治療6～8次以上。⑥偏頭痛發(fā)作持續(xù)72h以上等。

第22頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三預(yù)防性治療藥物評價及推薦（非處方藥）第23頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三預(yù)防性治療藥物評價及推薦（非處方藥）NSAIDs均為B級證據(jù)。萘普生：500-1000mg/d

阿司匹林：300mg/d大劑量核黃素（每日400mg）及輔酶Q10的對照試驗結(jié)果顯示有效。鎂鹽：24mmol/d核黃素:400mg/d輔Q10:300mg/d其他藥物第24頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三預(yù)防性治療藥物評價及推薦（處方藥）第25頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三預(yù)防性治療藥物評價及推薦（處方藥）鈣離子拮抗劑氟桂利嗪：每日劑量：5-10mg(不良反應(yīng)：嗜睡。禁忌癥：抑郁，錐體外系的癥狀）抗癲癇藥物1.托吡酯（對發(fā)作性及慢性偏頭痛有效，并可能對藥物過量性頭痛有效）：25-100mg/d2.丙戊酸鈉（長期使用需定時檢測血常規(guī)、肝功能和淀粉酶；女性患者需注意體重增加及卵巢功能異常，如多囊卵巢綜合征）：500-1800mg/d3.加巴噴丁：近10年預(yù)防治療偏頭痛的研究較少。第26頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三預(yù)防性治療藥物評價及推薦（處方藥）β受體阻斷劑β受體阻斷劑對在偏頭痛預(yù)防性治療方面效果明確。證據(jù)充足的是普萘洛爾和美托洛爾。美托洛爾：50-200mg/d

普萘洛爾：40-240mg/d禁忌癥：反應(yīng)性呼吸道疾病、糖尿病、體位性低血壓及心率減慢的某些心臟疾病。不適于運動員，可發(fā)生運動耐量減低。有情感障礙患者在使用β受體阻滯劑可能會發(fā)生心境低落、甚至自殺傾向。第27頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三預(yù)防性治療藥物評價及推薦（處方藥）抗抑郁藥阿米替林（三環(huán)類）和文拉法辛預(yù)防偏頭痛的有效性已獲得證實。作用機(jī)制：抑制5-HT和去甲腎上腺素再攝取。阿米替林尤其適用于合并有緊張型頭痛或抑郁狀態(tài)的患者，主要不良反應(yīng)為鎮(zhèn)靜。文拉法辛療效類似，不良反應(yīng)更少。阿米替林：25-75mg/d(禁忌癥：青光眼，前列腺增生）。文拉法辛（文獻(xiàn)）：75mg/d或37.5mg1次/d.說明書：推薦起始劑量每天75mg，單次服藥，無效時最大可提高到225mg每天。(規(guī)格75mg)第28頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三預(yù)防性治療藥物評價及推薦（處方藥）抗高血壓藥物抗高血壓藥物賴諾普利及坎地沙坦各有一項對照試驗結(jié)果顯示對偏頭痛預(yù)防治療有效，但仍需進(jìn)一步證實。坎地沙坦：16mg/d賴諾普利：20mg/d第29頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三預(yù)防性治療藥物選擇1.醫(yī)師在使用預(yù)防性治療藥物之前須與患者進(jìn)行充分的溝通，根據(jù)患者的個體情況進(jìn)行選擇。2.注意藥物的治療效果與不良反應(yīng)，同時注意患者的共病與其他藥物的相互作用、每日用藥次數(shù)及經(jīng)濟(jì)情況。3.通常首先考慮證據(jù)確切的一線藥物，若一線藥物治療失敗、存在禁忌證或患者存在以二、三線藥物可同時治療的合并癥時，方才考慮使用二線或三線藥物。4.避免使用患者其他疾病的禁忌藥，及可能加重偏頭痛發(fā)作的治療其他疾病的藥物。5.長效制劑可增加患者的順應(yīng)性。第30頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三預(yù)防性治療使用原則1.藥物治療應(yīng)小劑量單藥