產(chǎn)科出血與的輸血治療

關(guān)于產(chǎn)科出血與的輸血治療第1頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三2婦產(chǎn)科輸血涉及的范圍妊娠期生理學與血液學的特點輸血與妊娠的相互作用 成分血在產(chǎn)科的應(yīng)用RhD陰性孕產(chǎn)婦的輸血Rh型新生兒溶血病的預(yù)防和治疔習慣性流產(chǎn)的輸血治療妊娠合并慢性貧血妊娠合并血小板減少癥妊娠合并溶血、肝酶升高、血小板減少綜合征(HELLP綜合征)第2頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三3婦產(chǎn)科輸血涉及的范圍產(chǎn)科出血的輸血治療彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的輸血治療異位妊娠的自體輸血婦科腫瘤手術(shù)的自體輸血產(chǎn)科自體輸血胎兒宮內(nèi)輸血治療第3頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三4產(chǎn)科出血和DIC概述產(chǎn)科出血和DIC是病理性產(chǎn)科常見而嚴重的并發(fā)癥。全世界每年因這一原因直接導致死亡的孕產(chǎn)婦高達30%。其中，產(chǎn)后出血是發(fā)達國家和發(fā)展中國家導致產(chǎn)婦死亡的前五位因素之一。經(jīng)陰道分娩和剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后出血發(fā)生率分別為30%和40%。由于孕產(chǎn)婦處于血液高凝和低纖溶狀態(tài)，容易受到促凝因子的影響而誘發(fā)DIC。第4頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三5產(chǎn)科出血產(chǎn)科過量失血是指經(jīng)陰道分娩第三產(chǎn)程結(jié)束后失血超過500mL或剖宮產(chǎn)后失血超過1000mL。臨床估計失血量往往存在明顯的低估，且這一定義標準沒有包含顯著的分娩前出血。第5頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三6產(chǎn)科出血在健康的孕婦中，由于妊娠期生理性血容量增加，產(chǎn)后出血量達1000mL，不會引起血流動力學紊亂；而貧血或妊娠期血容量增加不理想（如子癇前期）的孕婦中，低于1000mL的產(chǎn)后出血亦可危害母體。因此WHO定義的產(chǎn)后出血量將逐漸失去意義。第6頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三7產(chǎn)科出血更為確切的定義產(chǎn)科出血更為確切的定義應(yīng)該包括患者血流動力學不穩(wěn)定的危險因素。有意義的產(chǎn)科出血可以定義為出血量超過1500mL，圍產(chǎn)期Hb濃度降低＞40g/L或需要緊急輸注紅細胞＞4U(歐美國家是以450mL全血分離的紅細胞為1個單位)。治療目的都是為了根除出血原因，同時維持循環(huán)血容量，保證組織灌注和氧供。第7頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三8產(chǎn)科出血更為確切的定義WHO定義的產(chǎn)后出血量500mL當被視為警戒標準，臨床上應(yīng)當根據(jù)孕產(chǎn)婦個體對失血的反應(yīng)制定治療標準。對健康孕產(chǎn)婦而言，通常的治療標準應(yīng)為失血量超過1000mL。第8頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三9產(chǎn)科出血更為確切的定義國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會（FIGO）提議的產(chǎn)科出血分類標準將血容量丟失與臨床癥狀和體征結(jié)合進行評估。FIGO對嚴重產(chǎn)科出血作出的定義是需要輸注紅細胞≥4U(450mL全血制備的紅細胞為1個U)。第9頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三10分類產(chǎn)科出血按照其發(fā)病階段的不同分為：早孕期出血；分娩前出血；分娩后出血。傳統(tǒng)的產(chǎn)后出血概念僅指分娩后出血，根據(jù)分娩相關(guān)出血發(fā)生的時間分為早期（原發(fā)性）產(chǎn)后出血和晚期（繼發(fā)性）產(chǎn)后出血。第10頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三11分類早期產(chǎn)后出血是指分娩后第一個24小時內(nèi)的過量出血，在孕產(chǎn)婦的發(fā)生率占4%～6%。晚期產(chǎn)后出血是指分娩后24小時至產(chǎn)后6周，發(fā)生率占所有分娩產(chǎn)婦的1%～3%。第11頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三12臨床特點早孕期間先兆流產(chǎn)的陰道出血多呈點滴樣，色暗紅。軟產(chǎn)道裂傷出血多發(fā)生于胎兒娩出后陰道鮮紅色流血，呈持續(xù)性，與宮縮無關(guān)。胎盤因素導致的產(chǎn)道出血多發(fā)生于胎兒娩出后數(shù)分鐘，伴有子宮收縮和宮底上升。第12頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三13臨床特點宮縮乏力性出血多為間斷性出血，出血隨宮縮變化而改變，使用縮宮藥有效。凝血功能障礙引起的出血多呈持續(xù)性，且根據(jù)血液凝固狀態(tài)可判斷病程進展。第13頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三14臨床特點孕期血液生理學改變導致血容量增多，血液稀釋，血液高凝。孕期胎盤分泌較多類固醇皮質(zhì)激素，使孕產(chǎn)婦對失血的耐受性較非孕時期增強，尤其是少量、隱匿、間斷性出血，常不引起孕婦和醫(yī)生重視。當出現(xiàn)臨床癥狀時，往往已達到中重度休克標準，延誤了救治時機。第14頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三15臨床特點由于孕產(chǎn)婦多年輕體健，出血又局限于生殖道，及時有效地去除病因可迅速改善病情?；谌焉锲谔厥獾纳砀淖儯a(chǎn)科出血、休克易于誘發(fā)DIC、腎衰和感染，使臨床處理更為復雜。第15頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三16失血量的評估產(chǎn)科出血是導致孕產(chǎn)婦死亡的重要獨立因素。分娩是整個孕期失血風險最高的時刻，產(chǎn)后出血更具有不可預(yù)見性。分娩中準確評估出血量對產(chǎn)后出血的診斷或失血性休克的防治尤其重要。第16頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三17失血量的評估低估出血量可能造成診治延誤，高估出血量則可能過度治療而浪費資源。臨床常見的評估失血量的方法包括測量法和臨床評估法，通常將兩者結(jié)合運用來判斷失血量。第17頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三18目測法大量研究表明，目測法個體差異較大且常低估失血量。然而臨床上通過采用目測標準化培訓，極大的減少了對大量失血的低估。該法經(jīng)濟簡便，因此，助產(chǎn)人員還是將其與臨床特征結(jié)合沿用至今。第18頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三19容積測量法適用于經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦。用帶有刻度的量杯或?qū)Ｓ玫漠a(chǎn)后接血容器收集產(chǎn)后陰道流出的血液和血塊，用量杯計數(shù)失血量。用量器測量因為常與羊水混合而常需要校正，不易操作。目前還有專用的收集袋（如BRASSS-V形袋）和產(chǎn)床提高了產(chǎn)后出血測量的準確度。第19頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三20面積測量法不同規(guī)格的紗塊吸收的血量有所不同。同時要注意加上胎盤中蘊含的母體出血量約150mL。故合計出血量（mL）=浸潤的紗布海綿的數(shù)量×10（15）+150+容器內(nèi)收集的血液量。第20頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三21比重測量法 比重測量法：即稱重法失血量=總量（稱重）-原紗布量/1.05(血液比重)。該法可能由于紗布、敷料等的差異沒有統(tǒng)一標準而出現(xiàn)較大誤差。第21頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三22臨床評估法休克指數(shù)評估：休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg）（正常＜0.5），（略)。臨床體征評估：根據(jù)監(jiān)測血壓、脈搏、毛細血管再充盈時間、精神狀態(tài)等評估失血量（略)。第22頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三23Hb和Hct評估Hb每下降10g/L，失血量約400～500mL。Hct可能受到補液治療的影響，因此不能作為評估出血量的唯一實驗室指標。急性出血4小時或更長時間內(nèi)Hb和Hct的變化不能反映失血量的多少，但監(jiān)測其動態(tài)變化水平可以反映出血的進展情況。第23頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三24失血量的評估小結(jié)上述各種測量法計算失血量需要花費一定時間，有條件者可以行有創(chuàng)性中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測來估計失血量及判斷補液量是否足夠。要注意的是，低血容量時可能需要在超聲輔助下插入中心靜脈壓管，首選頸內(nèi)靜脈，除非緊急情況下，妊娠晚期或分娩后早期應(yīng)盡量避免行鎖骨下穿刺，易導致并發(fā)癥。正常成人的CVP通常是6～12cmH2O,CVP＜10cmH2O表示血容量不足。第24頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三25擴容治療一旦發(fā)生出血量多則需及時補充血容量，盡早控制低血容量的病情進展。首要搶救措施是維持充足氧供，開放多個靜脈通道，迅速查明病因并進行臨床評估。對于重癥患者，盡快組織麻醉、重癥監(jiān)護室、外科和血液科?？漆t(yī)師共同參與搶救。每個醫(yī)療機構(gòu)都應(yīng)該制定相應(yīng)的產(chǎn)科大出血應(yīng)急預(yù)案。第25頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三26擴容治療的目的和原則目的是為了恢復有效循環(huán)血量及組織攜氧能力。補充循環(huán)血量的基本原則是維持和恢復重要器官和組織灌注，糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂，防止休克惡化，爭取時間徹底止血。第26頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三27擴容治療的目的和原則雖然臨床搶救的重點在于糾正休克，但即使常規(guī)血液指標已恢復正常，患者某個組織、器官或細胞仍出于休克狀態(tài)，此時即使補充足夠的循環(huán)血量，患者仍有可能發(fā)生死亡。第27頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三28擴容治療的目的和原則理論上，大出血時血壓和心輸出量下降，交感神經(jīng)興奮，內(nèi)源性兒茶酚胺釋放等可以減慢出血速度，僅補充血容量而不止血會導致總失血量增加，加劇凝血功能障礙，進一步使組織攜氧能力降低，從而繼發(fā)多器官功能衰竭而死亡。因此，不能因補充血容量而延誤治療活動性出血。第28頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三29擴容時機及時有效地恢復血管內(nèi)容量是糾正失血性休克的關(guān)鍵，當失血量達到自身血容量的20%時，為了預(yù)防失血性休克，必須進行擴容治療。立刻開放至少兩條較粗的靜脈通道，最好用輸血針頭，防止因針頭過小而出現(xiàn)堵塞，較嚴重的休克患者直接建立深靜脈通道。同時，維持氧供（氧氣面罩供給100%O2，6～8L/分）避免組織缺氧和器官損傷。第29頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三30擴容時機臨床上一般遵循“先晶體后膠體”原則，晶膠比例為（3～4）：1。尤其在休克早期，輸液越早,所需復蘇液體量越少，必要時輸注預(yù)溫的晶體或膠體液，維持尿量30ml/h以上。一旦到休克中、晚期,由于機體微循環(huán)血管開放,即使輸入了大量的液體,療效也并不理想,且使得機體器官組織的功能障礙加重。第30頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三31擴容液的種類擴容液包括晶體液和膠體液兩大類。晶體液有五種(勃脈力A為首選)，人造膠體液有三大類(萬汶為首選)。臨床用于搶救失血性休克的最佳擴容液一直存在爭議，通常根據(jù)患者失血量的多少及臨床癥狀等決定使用擴容液的種類：第31頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三32擴容液的種類晶體液主要補充細胞外液,如勃脈力A、生理鹽水和平衡鹽溶液；膠體液主要補充血管內(nèi)容量,維持膠體滲透壓，減少擴容液的總量，如白蛋白、右旋糖酐、明膠及羥乙基淀粉(賀斯、萬汶)等。第32頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三33擴容液的種類文獻中關(guān)于膠體液的應(yīng)用存在爭論：一些學者認為適量給予膠體液對于患者無明顯威脅，且可以在復蘇時輸注較少的液體。另一些學者則指出，采用膠體液復蘇的患者死亡率為4%。也有肺毛細血管楔壓正常的患者發(fā)生肺水腫的報道。出血性休克的患者通常由于處于應(yīng)激狀態(tài)而血糖升高，胰島素分泌和利用受限，一般不建議輸注葡萄糖溶液。第33頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三34擴容的速度及擴容量一般搶救休克時在30～60分鐘內(nèi)或更快的速率輸完1000～2000mL晶體液直至血壓恢復,必要時可以使用靜脈加壓泵。總輸液量原則上應(yīng)該超過估計的出血量的3～4倍才能達到擴容目的，但臨床上通常難以掌控，需要密切觀察患者的治療反應(yīng)，監(jiān)測血流動力學指標和組織灌注指標，用堿缺失和乳酸鹽較可靠。乳酸鹽是血液中厭氧菌糖酵解的產(chǎn)物，可以間接反映缺氧程度，組織灌流量不足和失血性休克的嚴重程度。第34頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三35擴容的速度及擴容量以往強調(diào)早期、大量快速補液擴充血容量，但近年一些研究發(fā)現(xiàn)，與延遲復蘇相比，早期大量快速補液可能增加患者死亡率?！跋拗菩砸后w復蘇”或“延遲性液體復蘇”的概念的提出避免了早期加壓復蘇的有害反應(yīng)。第35頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三36擴容的速度及擴容量在出血未控制前先輸入少量的液體,維持一定的血壓水平,保障重要組織器官的灌注,也滿足了機體的基本需要。失血性休克治療有可能在低血容量情況下復蘇成功。第36頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三37擴容注意事項對于產(chǎn)科大出血低血壓患者，過去通常采取頭低腳高仰臥位，現(xiàn)有學者研究表明，低血壓患者頭低腳高仰臥位對復蘇并無幫助。大量輸液輸血時必須對庫血和擴容液加溫，注意患者保暖，預(yù)防低體溫造成凝血功能障礙。在補充有效循環(huán)血量的同時，及時補充紅細胞以提高血液攜氧能力。第37頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三38輸血加溫器加溫控制在35~38℃第38頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三39

控制出血控制產(chǎn)科出血的關(guān)鍵是迅速查明病因，針對病因采取相應(yīng)的止血方法。通常要遵循先簡單、后復雜,先無創(chuàng),后有創(chuàng)的原則。此外，還要對具有出血高危因素的患者采取預(yù)防措施。第39頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三40預(yù)防出血初級預(yù)防大多數(shù)產(chǎn)科出血最理想的處理措施是預(yù)防，包括產(chǎn)前預(yù)防及產(chǎn)程積極管理。國際助產(chǎn)士聯(lián)盟（ICM）和國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會（FIGO）均推薦該種預(yù)防方式。產(chǎn)前預(yù)防主要是評估孕婦全身狀況是否能耐受分娩出血。如孕晚期應(yīng)努力糾正缺鐵性貧血，以減少產(chǎn)后出血需要異體輸血的可能性。第40頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三41產(chǎn)程管理取決于醫(yī)療條件和宮縮劑的合理應(yīng)用。剖宮產(chǎn)時自然娩出胎盤比人工娩出胎盤可減少出血及輸血機會；切開子宮切口比鈍性撕開子宮切口發(fā)生的產(chǎn)后出血要多（13%︰9%）及需要輸血的機會多（2%︰0.4%）。宮縮劑的正確應(yīng)用可減少產(chǎn)后出血的發(fā)生風險。第41頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三42止血方法藥物止血宮縮劑臨床常用的宮縮劑包括縮宮素，卡前列腺素胺丁三醇（商品名：欣母沛)，米索前列醇及麥角新堿?？s劑治療產(chǎn)后出血的應(yīng)用已得到廣泛推薦。2005年加拿大婦產(chǎn)科協(xié)會（SOGC）已出版該指南。詳細指引建議到該協(xié)會網(wǎng)站查閱第42頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三43藥物止血重組凝血因子Ⅶa（rFⅦa）

rFⅦa目前已在全球大多數(shù)國家注冊使用。盡管目前FDA尚未批準rFⅦa在妊娠期的應(yīng)用，但臨床上rFⅦa的適用范圍已超越目前認可的適應(yīng)證，廣泛用于生殖道大出血、失控性或復雜性出血，以及既往無凝血功能障礙患者的大出血。第43頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三44藥物止血大量臨床資料通過對rFⅦa作用機理的研究證明，無論是手術(shù)中輔助止血還是保留子宮的緊急搶救下，rFⅦa用于治療嚴重產(chǎn)科出血均安全有效。一項世界范圍內(nèi)rFⅦa用于產(chǎn)科出血的經(jīng)驗調(diào)查結(jié)果表明：支持大量或威脅生命的產(chǎn)科出血病例，甚至在類DIC的凝血功能障礙中應(yīng)用rFⅦa。第44頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三45藥物止血抗纖維蛋白溶解藥臨床隨機試驗資料支持在心臟手術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)及肝移植手術(shù)中常規(guī)應(yīng)用抗纖維蛋白溶解藥治療，從而減少出血并發(fā)癥及輸血發(fā)生率。對此藥在產(chǎn)科的應(yīng)用，文獻報道較少，缺乏有效性及安全性資料，且該類藥物用于產(chǎn)后出血的機制仍不清楚。第45頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三46介入性子宮動脈栓塞止血介入性子宮動脈栓塞技術(shù)可控制多種原因的子宮出血，與切除子宮或其他外科手術(shù)相比，栓塞是較為簡單且人性化的治療方法。在有條件做栓塞的醫(yī)療機構(gòu)，對于產(chǎn)科出血一線保守治療失敗的患者，應(yīng)該優(yōu)先選擇介入栓塞治療而不是外科手術(shù)干預(yù)。第46頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三47外科手術(shù)止血產(chǎn)科出血外科手術(shù)治療的關(guān)鍵在于明確病因，阻止出血。方法包括宮腔填塞，子宮動脈結(jié)扎，髂內(nèi)動脈結(jié)扎，盆腔血管結(jié)扎，子宮壓迫縫合法，甚至子宮切除術(shù)。第47頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三48外科手術(shù)止血其中B-Lynch縫合（也稱為背帶式子宮縫合法），相比其他幾種手術(shù)止血法，創(chuàng)傷較小、易掌握,術(shù)后多數(shù)能保留子宮正常的結(jié)構(gòu)和生理功能,值得推廣。然而子宮切除術(shù)仍是治療產(chǎn)科出血的有效措施。第48頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三49外科手術(shù)止血由于子宮作為女性的生殖器官,無論是其生理意義還是心理意義都非常重要,所以切除子宮止血是最后一道防線，不得已而為之。但是，一旦保守治療方法失敗,要果斷手術(shù),及時切除子宮。第49頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三50新技術(shù)止血氬氣激光凝固器是一種電子手術(shù)器械，在持續(xù)性骨盆出血的病例中用來止血，效果顯著，而傳統(tǒng)的燒灼止血無效。據(jù)報道氬氣激光凝固器止血已在大范圍的?？剖中g(shù)中得到成功運用，如肝臟手術(shù)，腹腔鏡治療子宮內(nèi)膜異位癥及脾臟修復術(shù)。該技術(shù)具有組織損傷小，出血少，止血迅速的優(yōu)點。第50頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三51

輸血治療近期的方案主張：如果預(yù)計復雜創(chuàng)傷中有大量出血，應(yīng)在早期給予輸注血小板和FFP，以免發(fā)生消耗性或稀釋性凝血功能障礙。此方案也可用于產(chǎn)科大出血。研究已證實這一方案不僅減少了總用血量，也可有效降低死亡率。第51頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三52輸血治療應(yīng)爭取治療窗口期（即大出血伴發(fā)復雜的凝血功能障礙之前），約2小時內(nèi)控制出血，早期輸血，糾正凝血功能紊亂，以免發(fā)生低體溫、酸中毒及不可逆性凝血功能障礙(死亡三聯(lián)征)，引發(fā)惡性循環(huán)，從而導致患者死亡。這一方案在產(chǎn)科的應(yīng)用，文獻報道尚少。第52頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三53輸血原則當患者出血達到自身血容量的30%時，除了輸液擴容外，還需要輸血治療。產(chǎn)科出血中，輸注紅細胞可保證孕產(chǎn)婦生命體征和氧供，復蘇期內(nèi)，Hb應(yīng)維持在60～100g/L。如果時間允許，最好有檢驗結(jié)果指導應(yīng)用其他血液成分。血小板需要維持≥50×109/L，PT和APTT需>1.5倍正常對照值，纖維蛋白原>1.0g/L。第53頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三54輸血原則活動性出血尚未控制時，需要動態(tài)監(jiān)測患者的血紅蛋白、血小板計數(shù)、凝血功能等指標以選擇合適的成分血。每輸注5～10U血制品需要對凝血功能進行復查。第54頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三55大出血的輸血治療大出血的定義：24小時內(nèi)丟失全部的血容量（正常標準體重的成人全身血容量約占體重的7%）；3小時內(nèi)失血達到全身血容量的50%；失血速度達到150ml/min。滿足以上3個條件之一即可。第55頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三56大出血的輸血治療大出血的處理原則：去除病因（如外科手術(shù)或放射介入等手段），盡快控制出血；在維持循環(huán)血容量的基礎(chǔ)上合理輸注血制品；避免引起凝血功能障礙的誘因，尤其是低體溫和酸中毒；第56頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三57大出血的輸血治療輸血方案：血型未知的緊急情況下，優(yōu)先使用O型紅細胞，AB型FFP，血小板不考慮ABO血型。隨后根據(jù)供受者ABO和Rh血型及交叉配血試驗結(jié)果選擇血液成分。已輸入大量O型紅細胞后能否輸注與患者同型的血視具體情況而定：當患者原ABO血型的紅細胞與新采集的患者血標本血清相合時，可以輸與患者同型紅細胞，否則應(yīng)繼續(xù)輸O型紅細胞。第57頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三58大出血的輸血治療輸血方案：在未知Rh血型情況下，有生育需求的女性不輕易發(fā)放Rh陽性O(shè)型紅細胞；如果紅細胞無相關(guān)抗體，ABO和Rh血型相符，交叉配血相合的紅細胞必須在30分鐘內(nèi)（最遲45分鐘）輸注；當PT和APTT延長≥正常值的1.5倍時，最好同時加入FFP；如果血漿纖維蛋白水平低于1g/L，建議同時輸注冷沉淀。第58頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三59大出血的輸血治療輸血方案血小板計數(shù)＜50×109/L時，推薦輸注血小板維持血小板計數(shù)≥50×109/L。而在纖維蛋白原降解產(chǎn)物增加、DIC或纖維蛋白溶解時，需要維持血小板計數(shù)≥75×109/L；重組因子Ⅶa可以用來挽救致命性大出血，但不能作為常規(guī)治療出血的替代品；當出血危及生命時，要盡快采取相應(yīng)止血措施如動脈栓塞術(shù)或子宮全切術(shù)或轉(zhuǎn)送有條件的上級醫(yī)療機構(gòu)。第59頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三60Rh（D）陰性患者輸血問題我國《臨床輸血技術(shù)第規(guī)范》第十條規(guī)定：對于Rh（D）陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合性輸血。第十五條規(guī)定：輸血科（血庫）要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型（正、反定型）。并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型（急診掄救患者緊急輸血時Rh（D）檢查可除外），正確無誤時可進行交叉配血。第60頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三61Rh（D）陰性患者輸血問題《規(guī)范》明確指出，對于Rh（D）陰性患者進行自身輸血、同型輸血與配合性輸血3種方法都是正確的，緊急情況下可以不考慮患者Rh血型問題。所謂“配合性輸血”是指供受者配血相合，而不是供受者血型完全相同。供受者配血相合，證明受者體內(nèi)沒有針對供者紅細胞的血型抗體，這種情況是不會發(fā)生溶血性輸血反應(yīng)的，但受者有可能被供者免疫。第61頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三62Rh（D）陰性患者輸血問題患者為Rh陰性，到底有沒有抗-D？這點至關(guān)重要。如果患者有抗-D，等待Rh陰性血是必要的；如果沒有抗-D，讓患者冒生命危險等待Rh陰性血實無必要。不查抗-D就動用新聞媒體四處尋找“完全同型”的Rh陰性血，甚至跨省找“熊貓血”，實屬勞民傷財！因未能及時輸血導致患者死亡引起醫(yī)療糾紛，有關(guān)方面難以開脫。第62頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三63

董某，27歲，已有一男孩，3月前意外懷孕。在當?shù)蒯t(yī)院做流產(chǎn)術(shù)，在取宮腔內(nèi)容物過程中大出血，因當?shù)蒯t(yī)院缺乏O型RhD（-）血液，難以救治轉(zhuǎn)省城某大醫(yī)院。第63頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三64

醫(yī)院2小時后向某血液中心求援，血液中心冷凍庫中僅有的4個單位O型RhD（-）血開始解凍洗滌。1個多小時后7個單位稀有血型志愿者的血液采集完畢。第64頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三65

到醫(yī)院后的4個小時50分鐘患者兩次心跳驟停?；颊叩牡艿芟蛟悍奖硎荆骸安灰然灹耍覀冊敢獬袚斞蟮囊磺泻蠊?。院方堅持要等到血液檢驗完畢才能輸血。第65頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三66

到醫(yī)院后的6個小時20分鐘，解凍的血送到病房，還沒等到志愿者獻血的7個單位的血送來，患者已經(jīng)離開了人間。院方說：“我們也沒有辦法，只能遵守法律的規(guī)定”。第66頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三某報評論員溫某的評論

三、四個小時的血液解凍或化驗時間，從技術(shù)層面有沒有更高效的技術(shù)縮短血液檢測或解凍的時間？第67頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三68

Rh陰性群體的用血，制度上有什么應(yīng)急的預(yù)案和最佳的搶救流程的設(shè)計？第68頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三69

如果在技術(shù)層面和制度設(shè)計上都沒有問題，是誰奪走了患者的生命？有人說是血型稀有，有人則會說是法律規(guī)定……。到底有沒有對生命的漠視？第69頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三70大量輸血方案大量輸血方案（massivetransfusionprotocols，MPTs）：大出血控制前后的血液及其成分支持治療至關(guān)重要，但是有關(guān)MPTs各成分比例仍有爭議。MPTs最初是為創(chuàng)傷和分娩而建立的，后來也為外科和重癥醫(yī)學科患者的治療所采用，其具體方案是為有需要的患者緊急發(fā)放6單位紅細胞、4單位血漿和1個治療量的單采血小板，即紅細胞、血漿和血小板按6:4:1的比例輸注（由于單采血小板中含1單位血漿，實際上是6:5:1輸注）。第70頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三71大量輸血方案根據(jù)美國近年報道，大出血而需要大量輸血患者，早期經(jīng)驗性輸注血漿、血小板和紅細胞按1:1:1的比例(均從450ml全血分離制備)，可提高患者的生存率。在美國，越來越多的輸血服務(wù)機構(gòu)提供不同的MPTs，即將紅細胞、血漿和血小板按一定的比例供應(yīng)來搶救嚴重創(chuàng)傷或產(chǎn)科大出血的患者，但是目前仍缺乏更大樣本的隨機對照研究，以提供更多的循證醫(yī)學證據(jù)支持MPTs的應(yīng)用。第71頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三72成分血輸注的注意事項紅細胞輸注：妊娠和輸血都會刺激紅細胞抗體的生成。在一項對發(fā)達國家中接受過輸血的人群調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，女性體內(nèi)的同種抗體是男性及兒童的3～4倍。第72頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三73成分血輸注的注意事項紅細胞輸注既往有輸血史及妊娠史的女性，再次妊娠后，應(yīng)當早期監(jiān)測同種抗體，盡早發(fā)現(xiàn)潛在風險，并且應(yīng)當事先了解血液的庫存情況，以防需要輸血時而無血可輸。第73頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三74成分血輸注的注意事項血小板輸注：輸注的血小板中含有少量的紅細胞，這些紅細胞足以使D抗原致敏人體。如果D抗原陰性的有生育要求的女性接受D抗原陽性的血小板輸注，應(yīng)預(yù)防性靜脈注射375IURhIg(我國不易獲得)。第74頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三75成分血輸注的注意事項血小板輸注：隨著妊娠次數(shù)的增多，女性的體內(nèi)可對父系抗原產(chǎn)生白細胞抗體，當輸注隨機采集的供者血小板后，這些抗體可能不利于血小板的恢復。如果分娩時需要輸注血小板，應(yīng)當選擇沒有HLA抗體的血小板。由于妊娠可以刺激機體產(chǎn)生抗-A或抗-B，故輸注主側(cè)ABO血型不合的血小板也會降低血小板的療效。第75頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三76自身輸血當估計孕產(chǎn)婦有術(shù)中大出血風險時，可以采用急性等容性血液稀釋技術(shù)進行自身輸血治療。在若干高度懷疑植入性胎盤的產(chǎn)科患者中應(yīng)用該項技術(shù)，結(jié)果表明新生兒結(jié)局良好，無偶發(fā)的胎兒不良事件。對患者實施全麻，經(jīng)過中心靜脈或粗大的靜脈通道對血液進行回收（使用血液回收機，目前在中國市場上有7個商家共9個型號的產(chǎn)品可供選擇）。自身輸血可節(jié)約血源，但并不省錢。第76頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三77產(chǎn)科DICDIC是一組以出血、血栓形成及微循環(huán)和多器官功能障礙為特征的病理綜合征，一旦發(fā)病，迅速消耗凝血因子和血小板，并形成惡性循環(huán)而致命。妊娠期孕婦血液呈高凝低纖溶狀態(tài)，一旦發(fā)生病理妊娠，如胎盤早剝和羊水栓塞等，更易迅速誘發(fā)DIC。第77頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三78產(chǎn)科DIC大出血后伴隨休克、酸中毒和低體溫，也會突發(fā)DIC。產(chǎn)科DIC發(fā)病急驟，進展迅速，多與分娩、流產(chǎn)等病理產(chǎn)科相關(guān)，盡管如此，一旦去除病因，DIC可迅速緩解。第78頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三79病因羊水栓塞羊水中的有形成分如胎糞、胎脂等含有組織凝血活酶或表面激活活性物質(zhì)，進入血液循環(huán)中，激活外源性凝血系統(tǒng)而引發(fā)DIC。盡管在羊水栓塞病例的報道中DIC的發(fā)生率高達83%，但由于羊水栓塞起病非常急驟，通常情況下既不能預(yù)測也不能阻止，因此也沒有標準化的治療方案去控制該病，在這種情況很難快速診斷DIC。 第79頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三80病因羊水栓塞臨床上我們通過實驗室檢查產(chǎn)婦凝血功能的異常，結(jié)合臨床癥狀以及分娩30分鐘內(nèi)突發(fā)的血壓下降、缺氧表現(xiàn)，可以診斷羊水栓塞繼發(fā)DIC。第80頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三81病因?qū)m內(nèi)死胎宮內(nèi)死胎過去通常與DIC聯(lián)系在一起。宮內(nèi)死胎2周內(nèi)母體即可自然分娩排出死亡胎體，而母體的凝血功能在胎兒死亡后1個月才開始出現(xiàn)異常。如果死胎在母體子宮內(nèi)時間較長，死亡妊娠組織將釋放的某些類促凝血酶原激酶的物質(zhì)誘發(fā)亞急性DIC。第81頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三82病因先兆子癇

通常認為是母體對胎盤形成的異常反應(yīng)。其臨床嚴重度取決于異常的胎盤傳感刺激炎性信號的類型。這種異常的胎盤形成可能是由于母體生殖道受精時母體與父系之間的免疫適應(yīng)性失調(diào)引起，這將引起一系列細胞和分子的級聯(lián)反應(yīng)，類似于經(jīng)典的炎性反應(yīng)。第82頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三83病因先兆子癇合胞體滋養(yǎng)層細胞的脫落進一步增強了這種炎性反應(yīng)的進程。母體對滋養(yǎng)層強烈的炎性反應(yīng)將繼發(fā)血管內(nèi)皮功能障礙，從而導致血管舒張物質(zhì)前列腺素的減少，有可能引起血小板聚集，子宮胎盤間血栓形成從而發(fā)生先兆子癇。第83頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三84病因胎盤早剝由于母體蛻膜動脈破裂導致蛻膜-胎盤界面的血供中斷引起，由于胎盤早剝引發(fā)DIC的確切病理生理機制尚不明確，但通常認為其主要的發(fā)病機制是胎盤損傷、胎盤功能不足及子宮胎盤灌流不足。胎盤早剝引起的胎盤附著面出血同時也會導致胎盤組織因子進入母體血液循環(huán)，促進凝血酶活化及加速凝血進程。第84頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三85病因產(chǎn)后出血大出血引起的DIC源自促凝血酶原激活和內(nèi)毒素釋放進入血循環(huán)，激活小血管內(nèi)的凝血酶，以及血小板和纖維蛋白的聚集作用。如此依次釋放纖維蛋白降解產(chǎn)物，從而消耗血小板和凝血因子（消耗性凝血功能紊亂）。第85頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三86病因?qū)m內(nèi)胎兒感染和流產(chǎn)感染其發(fā)病機制類似于膿毒血癥導致的炎性進程及凝血功能障礙。由革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素損傷血管內(nèi)皮，增加血管通透性，激活凝血系統(tǒng)，促進血管內(nèi)凝血過程。同時抑制單核巨噬細胞功能清除激活的凝血因子和促凝物質(zhì)。第86頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三87病因HELLP綜合征(溶血、肝酶升高、血小板減少)通常認為該病是胎盤介導的以肝細胞為靶向損害單位的急性炎癥反應(yīng)，引起纖維蛋白粘連系統(tǒng)依賴的肝實質(zhì)細胞壞死凋亡。血管內(nèi)皮損傷、血小板聚集及補體激活引起炎性介質(zhì)的釋放均是造成該病引起DIC的原因。第87頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三88病因妊娠期急性脂肪肝與HELLP綜合征同屬肝細胞受損，也可導致DIC的發(fā)生，但發(fā)病機制不同，好發(fā)于妊娠晚期，死亡率高。通常認為妊娠期急性脂肪肝的發(fā)病機制是由于先天性脂肪酸β氧化功能缺乏，以及由于嚴重的肝功能不全導致凝血功能障礙。尤其在患有該病的患者中，抗纖維蛋白酶的顯著缺乏促使促凝血酶物質(zhì)的前體改變及DIC。第88頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三89

臨床特點產(chǎn)科DIC的起病快慢與病因相關(guān)急性DIC發(fā)展迅猛，多發(fā)于羊水栓塞、胎盤早剝、產(chǎn)后大出血、妊娠期急性脂肪肝；亞急性DIC多見于稽留流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)；慢性DIC常因臨床癥狀不明顯，凝血功能一過性障礙，及時糾正很快恢復。第89頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三90臨床特點產(chǎn)科DIC的臨床表現(xiàn)因病因不同而亦有不同胎盤早剝、產(chǎn)后出血多以陰道傾倒性大出血或子宮出血為主要表現(xiàn)，嚴重時伴皮膚黏膜瘀斑、血尿、創(chuàng)面及手術(shù)切口出現(xiàn)滲血；羊水栓塞并發(fā)DIC時,可能在出血癥狀尚不明顯即有呼吸窘迫、休克的發(fā)生，成為患者突出的或首發(fā)癥狀；病情嚴重者也可在早期出現(xiàn)重要臟器功能衰竭而死亡,可能會掩蓋DIC的診斷。第90頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三91臨床特點

產(chǎn)科DIC的診斷需要根據(jù)動態(tài)的實驗室指標來評估常規(guī)DIC的實驗室監(jiān)測指標不能直接用于診斷產(chǎn)科DIC，主要由以下兩方面原因造成：第91頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三92臨床特點實驗室指標提示凝血因子減少（所有凝血試驗時間延長），血小板計數(shù)減少（＜50×109/L），低纖維蛋白原和纖維蛋白原降解產(chǎn)物（如D-二聚體）的增高。由于妊娠狀態(tài)下所有的凝血因子（除了因子Ⅺ外）濃度均明顯升高，導致凝血時間相對縮短，而任何一種凝血因子的消耗將導致凝血時間延長，兩者相互抵消，可能導致凝血時間與正常非妊娠狀態(tài)下相同，從而掩蓋DIC的診斷。因此有必要動態(tài)檢測PT和APTT的改變以評估DIC的進程。最好應(yīng)用血栓彈力圖測定凝血功能。第92頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三93TEG?5000血栓彈力圖儀原理杯體震蕩旋轉(zhuǎn)，周期為10秒鐘杯蓋和懸垂絲附著在一起血塊使杯子和蓋耦合在一起杯蓋的運動就是反應(yīng)血塊的強度系統(tǒng)將檢測到信息進行分析第93頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三94TEG檢測結(jié)果

異常和正常圖形的對比A:正常；B:高凝狀態(tài)；C:低凝狀態(tài)；D：原發(fā)性高纖溶狀態(tài)第94頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三95臨床特點產(chǎn)科DIC時行血小板計數(shù)時需考慮生理性血小板減少的情況。在凝血酶生成增加的預(yù)測方面，連續(xù)的血小板降低較某種單一的檢測指標具有更顯著的意義。

國際血栓和止血協(xié)會（ISTH）的科學與標準委員會根據(jù)簡單適用的實驗室檢測指標制定了一套評分系統(tǒng)用于產(chǎn)科DIC的診斷。當總分≥5時考慮合并DIC。見：BloodReviews.2009;23:167-176.第95頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三96臨床特點產(chǎn)科DIC去除病因后可迅速緩解無論患者有無出血,都應(yīng)密切監(jiān)測凝血功能的變化,根據(jù)凝血指標的改變選擇合適的處理措施以去除病因。產(chǎn)科DIC的病因較為明確并易于去除,一旦病因及時得到處理,DIC多可迅速控制,故預(yù)后相對較好。第96頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三97

針對病因治療產(chǎn)科DIC多繼發(fā)于病理產(chǎn)科，病因較明確，故治療的關(guān)鍵是積極處理原發(fā)病，去除病因，阻斷內(nèi)、外源性促凝因素，即可有效地阻斷DIC的發(fā)病進程。切忌等候?qū)嶒炇覚z查結(jié)果而延誤治療。在積極預(yù)防原發(fā)病的基礎(chǔ)上，加強支持治療，糾正缺氧休克等病理變化。第97頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三98針對病因治療治療原發(fā)病，去除誘因?qū)IC可能的誘發(fā)因素進行綜合判斷，針對病因采取正確的治療方案。羊水栓塞：起病急驟,來勢兇猛，患者往往在DIC診斷前已出現(xiàn)休克表現(xiàn)，除積極給予吸氧、解痙、抗休克、抗過敏等搶救外，在實驗室結(jié)果出來前采取果斷的產(chǎn)科措施終止妊娠，積極防治DIC。第98頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三99針對病因治療宮內(nèi)死胎：死胎在宮內(nèi)滯留時間越長越易誘發(fā)DIC，根據(jù)孕周不同，采用清宮或引產(chǎn)術(shù)盡快排出死胎后，病情即可緩解，一般不需抗凝治療。胎盤早剝：胎盤早剝是妊娠期凝血功能障礙最常見的原因，一旦確診，應(yīng)密切監(jiān)測凝血功能變化，根據(jù)病情選擇引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)迅速終止妊娠，以阻斷剝離處的壞死胎盤絨毛和子宮蛻膜組織釋放凝血活酶進入母體循環(huán)。注意預(yù)防產(chǎn)后出血，必要時針對并發(fā)癥做出相應(yīng)處理。第99頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三100針對病因治療產(chǎn)前合并DIC的患者（如先兆子癇、HELLP綜合征、妊娠期急性脂肪肝等）：當病情發(fā)展迅猛，短期內(nèi)難以結(jié)束分娩者應(yīng)立即剖宮產(chǎn)終止妊娠。宮內(nèi)感染：感染時產(chǎn)生的內(nèi)毒素是導致DIC的主要誘因，采用大劑量廣譜抗生素及時控制感染，使內(nèi)毒素減少，有利于DIC的控制，同時為清除感染病灶的手術(shù)治療爭取了時機。積極治療血管內(nèi)血栓形成導致的低纖維蛋白原血癥，可以選擇低分子肝素。第100頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三101支持治療包括補充循環(huán)血量、改善微循環(huán)、解除小動脈痙攣、降低血液黏稠度、糾正酸中毒和水電解質(zhì)失衡；同時要注意盡量避免使用促血液凝固的藥物，如血管收縮劑和大量腎上腺皮質(zhì)激素等。第101頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三102抗凝治療肝素應(yīng)嚴格掌握其在產(chǎn)科DIC中的使用原則。一般而言，診斷明確的產(chǎn)科DIC，起病急驟且病因不能迅速控制時(如羊水栓塞)，應(yīng)盡早使用肝素；低分子量肝素對抗凝血酶ш依賴性較少，可以試用。對于去除病因后病情迅速控制者，通常不需應(yīng)用肝素。第102頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三103抗凝治療肝素常規(guī)用量0.5～1mg/kg，每6小時重復給藥一次，或50～120mg/d，靜脈滴注24小時。不推薦在出血活動期的患者中使用肝素抗凝。為防止凝血因子進一步消耗，加重微血栓形成，可采用丹參注射液、右旋糖酐、噻氯匹定等抗凝治療。第103頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三104抗凝治療抗凝血酶由于DIC中抗凝血因子的濃縮，有報道對產(chǎn)科DIC中抗凝血酶水平低于正常值70%的患者使用單一劑量的抗凝血酶治療；在一組隨機對照試驗中，將重度子癇的患者分為抗凝血酶組與安慰劑組，兩組給藥劑量均是1500u/d，連續(xù)7天，同時聯(lián)合肝素靜脈滴注，研究發(fā)現(xiàn)，抗凝血酶組的生物學評分、凝血指標明顯優(yōu)于安慰劑組，且無明顯副反應(yīng)。這一試驗有待進一步深入研究以證實抗凝血酶的效果。第104頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三105抗凝治療活化的蛋白C這是活化凝血因子V和VIIIa的生理性滅活劑，已證實對膿毒血癥引起的DIC有顯著療效。在一個多中心試驗中，采用人重組活化的蛋白C24μg/（kg·h）連續(xù)靜脈給藥96小時，相比安慰劑組，該組的相對危險度和絕對危險度分別減少了19.4%和6.1%，但嚴重出血的發(fā)生率相對安慰劑組高。第105頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三106抗凝治療活化的蛋白C也有研究報道對16名中重度胎盤早剝的患者，給予血漿衍生的活化的蛋白C5000～10000u,連續(xù)用藥2天后，其纖維蛋白原、FDP和PT均明顯提高，且無出血及其他副反應(yīng)。第106頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三107

血制品替代治療產(chǎn)科DIC的治療重在去除病因，同時應(yīng)早期輸注血小板、冷沉淀和FFP等及時補充消耗的凝血因子，但注意避免循環(huán)超負荷。血制品的替代治療需要根據(jù)臨床癥狀及實驗室檢查來綜合考慮，然而，歐美國家指南建議根據(jù)臨床醫(yī)師的經(jīng)驗和個體差異來決定血制品替代治療的方案。第107頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三108血小板一般而言，當血小板計數(shù)＜50×109/L，且存在顯著性出血時，需要輸注濃縮血小板；當無活動性出血時，血小板計數(shù)的閾值＜30×109/L，才需要輸注血小板。第108頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三109新鮮冰凍血漿(FFP)在沒有伴隨出血的情況下，沒有標準規(guī)定要輸注凝血因子濃縮劑或血漿。但如果存在活動性出血，且PT和APTT的時間延長超過規(guī)定參數(shù)，按每公斤體重輸注10～20mL輸注FFP，利于止血；第109頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三110新鮮冰凍血漿(FFP根據(jù)患者的臨床癥狀及實驗室檢查決定是否需要追加輸注FFP。但如果補液量超負荷，則無需輸注FFP，可以嘗試輸注凝血酶原復合物，劑量為20～30IU/kg。第110頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三111冷沉淀正常情況下，纖維蛋白原濃度達到1g/L即可有止血效力。而在DIC的患者，由于纖維蛋白原快速消耗，需要使其達到更高的閾值濃度。通常給予輸注冷沉淀來增加纖維蛋白原。第111頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三112纖維蛋白原濃縮劑由于血制品含有病毒傳播的風險，目前對纖維蛋白原濃縮劑廣泛采用巴氏消毒以減低病毒傳播風險。通常情況下，輸注4g纖維蛋白原濃縮物可以提高血漿纖維蛋白濃度約1g/L。

第112頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三不合理用血舉例婦產(chǎn)科第113頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三不合理用血舉例例1患者女，26歲，以“藥流清宮術(shù)后1月，腹痛伴抽搐、意識喪失40分鐘”入院。診斷“宮頸異位妊娠破裂”。急行“刮宮術(shù)”，術(shù)后治愈出院。（住院13天）第114頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三不合理用血舉例血液檢驗：術(shù)前：Hb54g/LHct0.15Plt66×109/L術(shù)后：Hb90g/LHct0.26Plt137×109/L術(shù)中輸血：懸浮少白紅細胞4u

血漿400ml第115頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三不合理用血舉例討論：根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》判定，本例血漿無輸注指征，是與紅細胞搭配輸注，實無必要。第116頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三不合理用血舉例例2患者女，34歲，以“停經(jīng)45天，偶覺下腹隱痛6天”入院。診斷“左輸卵管壺腹部妊娠流產(chǎn)，失血性貧血，慢性貧血”。行“左輸卵管切除術(shù)”，術(shù)中出血約1200ml，術(shù)后治愈出院。（住院16天）

第117頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三不合理用血舉例血液檢驗：術(shù)前：Hb105g/LHct0.30Plt188×109/LPT15.1sAPTT39.0sFig4.13g/L術(shù)后：Hb106g/LHct0.30Plt191×109/L術(shù)中輸血：懸浮少白紅細胞4u血漿200ml第118頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三不合理用血舉例討論：根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南判定，本例紅細胞及血漿均無輸注指征。第119頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三不合理用血舉例例3患者女，49歲，以“陰道不規(guī)則流血半年”入院。診斷“宮頸中-低分化鱗狀細胞癌Ⅱb期”。行“子宮根治性切除+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)中出血約1100ml，術(shù)后好轉(zhuǎn)出院。（住院49天）第120頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三不合理用血舉例血液檢驗：術(shù)前：Hb113g/LHct0.34Plt257×109/L

PT13.5sAPTT34.5sFig4.17g/LTP64.7g/LALB35.7g/L術(shù)后：Hb88g/LHct0.26Plt257×109/L術(shù)中輸血：懸浮少白紅細胞2u血漿200ml

第121頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三不合理用血舉例討論：1．根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》判定，本例血漿無輸注指征；2．推測血漿為與紅細胞搭配輸注，試圖達到輸全血的目的。第122頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三不合理用血舉例例4患者女，56歲，以“絕經(jīng)3年，陰道流血1月余”入院。診斷“宮頸癌Ⅱa期，2型糖尿病”。行“子宮根治性切除+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)中出血約1000ml，術(shù)后好轉(zhuǎn)出院。（住院59天）第123頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三不合理用血舉例血液檢驗：術(shù)前：Hb97g/LHct0.30Plt301×109/L

PT13.9sAPTT37.8sFig4.08g/LTP63.6g/LALB36.8g/L術(shù)后：Hb95g/LHct0.29Plt157×109/L術(shù)中輸血：懸浮少白紅細胞5u血漿400ml

第124頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三不合理用血舉例討論：1．根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》判定，本例血漿無輸注指征；2．推測血漿為與紅細胞搭配輸注，試圖達到輸全血的目的。第125頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三不合理用血舉例例5患者女，54歲，確診“宮頸癌”入院。行“子宮全切術(shù)”，術(shù)中出血約600ml，術(shù)后好轉(zhuǎn)出院。（住院69天）第126頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三不合理用血舉例血液檢驗：術(shù)前：Hb114g/LHct0.34Plt342×109/LTP76.5g/LALB42.6g/L術(shù)后：Hb104g/LHct0.32術(shù)后輸血：懸浮少白紅細胞4u

第127頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三不合理用血舉例討論：根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》判定，本例紅細胞無輸注指征。第128頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三不合理用血舉例例6患者女，34歲，確診“子宮肌瘤，中度貧血”入院。行“肌瘤切除術(shù)”，術(shù)中出血約2600ml，術(shù)后治愈出院。（住院12天）第129頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三不合理用血舉例血液檢驗：術(shù)前：Hb76g/LHct0.24Plt177×109/LPT12.2sAPTT37.8sFig3.85g/LTP78g/LALB42g/L第130頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三131術(shù)后：Hb111g/LHct0.34Plt133×109/L術(shù)中輸血：血漿400ml

術(shù)后輸血：懸浮少白紅細胞4u血漿400ml第131頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三不合理用血舉例討論：1．紅細胞輸注量似乎偏大；2．根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》判定，本例血漿無輸注指征；3．推測血漿用于