第6章治療心力衰竭藥新

慢性心功能不全

（chronicorcongestiveheartfailure，CHF）

各種病因引起的多種心臟疾病的終末階段。適當靜脈回流下，心排出量絕對/相對減少，不能滿足機體、組織所需的一種病理狀態(tài)，同時它又是一種超負荷心臟病,心肌收縮/舒張功能下降，最終致體/肺循環(huán)淤血，稱為CHF。本文檔共29頁；當前第1頁；編輯于星期三\8點40分心衰的表現(xiàn)

心肌收縮力↓心輸出量↓心內(nèi)殘余血量↑腎血流量↓尿量↓回心血量↓醛固酮↑靜脈壓↑水鈉潴留↑左心淤血↑右心淤血↑

肺循環(huán)淤血↑體循環(huán)淤血↑

本文檔共29頁；當前第2頁；編輯于星期三\8點40分CHF藥物治療的演變心臟模式（洋地黃，20世紀20年代）心腎模式（洋地黃+利尿藥，40~60年代）心循環(huán)模式（強心+利尿+擴血管藥，70~80年代）神經(jīng)內(nèi)分泌綜合調(diào)控模式（受體阻斷藥，ACE抑制藥，AT1拮抗藥，醛固酮拮抗藥，90年代）現(xiàn)代治療目標：緩解癥狀、防止或逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，延長壽命，降低病死率和提高生活質(zhì)量

本文檔共29頁；當前第3頁；編輯于星期三\8點40分治療CHF藥物的分類腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥:卡托普利等血管緊張素Ⅱ受體（AT1）拮抗藥：氯沙坦等醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯。利尿藥噻嗪類等受體阻斷藥美托洛爾、卡維地洛等強心苷類地高辛等擴血管藥硝普鈉等非苷類正性肌力藥

磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑：米力農(nóng)、維司力農(nóng)本文檔共29頁；當前第4頁；編輯于星期三\8點40分第一節(jié)作用于-受體的藥物【EffectandMechanism】①拮抗CHF時過高的交感神經(jīng)活性

（HR、心肌收縮力、腎素分泌、RAS）②上調(diào)受體，抗心律失常③carvedilol兼有阻斷α受體、抗生長及抗氧自由基等作用，長期應用降低死亡率，提高生存率。可選用的受體藥物：拉貝洛爾（labetalol）、卡維洛爾（carvedilol）、比索洛爾（bisoprolol）一、-受體和α1受體阻斷藥本文檔共29頁；當前第5頁；編輯于星期三\8點40分ClinicalUses:

以NYHA心功能分類Ⅱ-Ⅲ級的患者為對象，基礎(chǔ)病因為擴張型心肌病者尤為合適 用于已采取了標準的利尿劑+ACEI+digoxin治療的非臥床的、穩(wěn)定的心衰患者。

注意：

應用初期可出現(xiàn)（第3-5周內(nèi)）心功能惡化，須小量給藥，逐漸增量到最大耐受劑量（數(shù)月內(nèi)）。

不能突停。-Blocker本文檔共29頁；當前第6頁；編輯于星期三\8點40分二、

1-受體激動藥

多巴酚丁胺（dobutamine）—β1受體激動藥扎莫特羅（xamoterol）

為β1受體部分激動藥主要用于輕度慢性心功能不全患者。是含有右旋多巴酚丁胺和左旋多巴酚丁胺的消旋體。對β1受體激動作用>>β2受體屬于β1激動藥。與IP比較：其正性肌力>>正性頻率靜滴：短期治療心衰，可增加心輸出量。本文檔共29頁；當前第7頁；編輯于星期三\8點40分

一、腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制藥

[抗CHF的作用機制]抑制AngI轉(zhuǎn)化酶的活性：降低外周血管阻力降低心臟后負荷減少醛固酮生成抑制心肌及血管重構(gòu)改善血流動力學（CO↑，室壁張力↓）降低交感神經(jīng)活性

ACEI是心衰治療歷史中第一類能降低死亡率、改善患者預后的藥物。

第二節(jié)減負荷藥1.血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥（卡托普利、依那普利等）本文檔共29頁；當前第8頁；編輯于星期三\8點40分效應AT1受體ACEAng原AngⅠAngⅡ腎素糜酶醛固酮促生長促心肌肥厚ACEI醛固酮受體螺內(nèi)酯—AT1受體拮抗藥——緩激肽失活肽NOPGI2

ACE—RAS

激肽系統(tǒng)作用于RAS系統(tǒng)藥物主要作用抗血管增殖抗生長本文檔共29頁；當前第9頁；編輯于星期三\8點40分二、AngII受體(AT1)拮抗藥抗CHF特點不僅拮抗ACE途徑產(chǎn)生的AngⅡ，同樣拮抗非ACE途徑(食糜酶)產(chǎn)生的AngⅡ；不良反應少，不易引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等抗CHF作用類似ACEI，降低患者再住院率和病死率藥物有：氯沙坦（losartar）,維沙坦（又稱纈沙坦,valsartan）,伊白沙坦（irbesartan）本文檔共29頁；當前第10頁；編輯于星期三\8點40分二、利尿藥(Diuretics)

1.EffectsonCHF

①↓血容量↓前負荷

②血管擴張↓后負荷（促鈉，↓血管內(nèi)Ca2+）2.Clinicaluses：

輕度CHF： 噻嗪類 急性或嚴重CHF：呋塞米

/螺內(nèi)酯本文檔共29頁；當前第11頁；編輯于星期三\8點40分三、血管擴張藥

特點：（1）易產(chǎn)生耐受性，作用短，長期療效不佳（2）不良反應多：反射性心率加快，體位性低血壓，水鈉潴留等；（3）主要用于對正性肌力藥物，利尿藥無效的頑固性心衰病人。本文檔共29頁；當前第12頁；編輯于星期三\8點40分血管擴張藥【抗CHF機制】擴張V→回心血量↓→心臟前負荷↓→肺楔壓↓、左室舒張末壓↓→肺淤血↓；（用于肺Ｖ壓明顯升高，肺淤血明顯者）擴張小A→外周阻力↓→后負荷↓→CO↑→A供血↑(用于CO明顯減少而外周阻力升高者）

硝酸甘油：主要擴V。肼屈嗪：主要擴A。

硝普鈉：擴A、V。哌唑嗪：擴A、V。本文檔共29頁；當前第13頁；編輯于星期三\8點40分四、鈣通道阻滯藥（CCB）短效CCB如硝苯地平等可使CHF惡化，增加CHF者的病死率，不適于CHF治療長效CCB如氨氯地平等作用出現(xiàn)緩慢而持久，在治療CHF時不伴有不利的神經(jīng)激素方面作用，且可逆轉(zhuǎn)心肌肥厚。此外，該藥還有抗動脈粥樣硬化、抗TNF-α及IL等作用。用于充血性心力衰竭合并心絞痛或高血壓患者本文檔共29頁；當前第14頁；編輯于星期三\8點40分第三節(jié)強心苷類

cardiacglycosides

來源于玄參科和夾竹桃科植物如紫花洋地黃，毛花洋地黃，黃花夾竹桃等，故又稱洋地黃類(digitalis)藥物。臨床常用的有地高辛(digoxin),洋地黃毒苷(digitoxin)及毛花苷C(cedilanide)。本文檔共29頁；當前第15頁；編輯于星期三\8點40分【EffectandMechanisms】對心臟的作用對心肌收縮力作用對心率影響對心肌耗氧量影響心肌電生理特性影響對ECG影響對神經(jīng)-內(nèi)分泌作用對血管及腎臟的作用地高辛（digoxin）本文檔共29頁；當前第16頁；編輯于星期三\8點40分

（1）正性肌力作用（Positiveinotropicaction）:

心肌收縮敏捷而有力特點：①心肌收縮性直接↑；②對正常及CHF心臟均有作用；③CHF心臟CO↑

，正常心臟CO不↑

。（2）負性頻率作用（Negativechronotropicaction）：特點：只減慢CHF心臟竇性頻率。（3）CHF心臟耗氧量↓，正常心臟耗氧↑

1.對心臟的作用本文檔共29頁；當前第17頁；編輯于星期三\8點40分苷作用機制：增加心肌細胞內(nèi)Ca2+量

本文檔共29頁；當前第18頁；編輯于星期三\8點40分ATPNa＋Ca2＋Na＋Na＋Na＋K＋K＋Ca2＋Ca2＋Ca2＋內(nèi)Ca2＋釋放FreeCa2+心肌收縮本文檔共29頁；當前第19頁；編輯于星期三\8點40分本文檔共29頁；當前第20頁；編輯于星期三\8點40分（4）對心肌電生理特性的影響↓竇房結(jié)自律性↓房室傳導↓心房ERP↑浦肯野纖維自律性，↓ERP

機制：抑制Na+-K+-ATP酶→細胞內(nèi)K+↓→最大舒張電位↓（少負）→自律性↑；除極速率↓→ERP↓（地高辛中毒時室性心動過速或室顫的機制）與增加迷走神經(jīng)活性有關(guān)本文檔共29頁；當前第21頁；編輯于星期三\8點40分（4）地高辛對心電圖的影響治療量最早T波壓低，甚至倒置；S-T段呈魚鉤狀，與AP2相縮短有關(guān)。P-R間期延長，說明房室傳導↓Q-T間期縮短，反映浦肯野纖維和心室APD縮短。P-P間期延長，說明心率減慢.中毒量：可引起各種心律失常本文檔共29頁；當前第22頁；編輯于星期三\8點40分2.對神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)內(nèi)分泌的作用對神經(jīng)系統(tǒng)作用治療量：直接/反射性抑制交感神經(jīng)活性；長期應用降低循環(huán)NA，抑制交感活性，改善預后中毒量：增強交感活性（通過中樞和外周作用），有助于心律失常發(fā)生。神經(jīng)內(nèi)分泌作用Digoxin可抑制RAS；強心苷促進ANP分泌，恢復ANP受體敏感性而對抗RAS，產(chǎn)生利尿作用本文檔共29頁；當前第23頁；編輯于星期三\8點40分3.對血管及腎臟的作用（1）血管作用：收縮血管平滑肌→外周阻力↑→局部血流↓；CHF時，強心苷直接/間接抑制交感＞其縮血管效應→局部血流↑（2）腎臟作用：CO↑→腎血流↑→間接利尿；抑制腎小管細胞Na+-K+-ATP酶，減少對Na+再吸收↑→直接利尿。本文檔共29頁；當前第24頁；編輯于星期三\8點40分強心苷【臨床應用】一、治療CHF強心苷對不同病因引起的CHF療效有差異1.伴有房顫及心室率快：療效最好2.繼發(fā)于高血壓,瓣膜病，先心：療效良好

3.繼發(fā)于甲亢，嚴重貧血，vitB1缺乏：療效較差4.繼發(fā)于肺源性心臟病,心肌炎風濕活動期，效差5.伴有機械性阻塞:(縮窄性心包炎,高度二尖瓣狹窄，心包積液）幾乎無效。藥理學基礎(chǔ)：（1）加強心肌收縮性，增加CO（2）↓心肌耗氧量，改善心臟泵血功能本文檔共29頁；當前第25頁；編輯于星期三\8點40分

二、心律失常：

1.心房纖顫：350-600次/分（f波）2.心房撲動：240-430次/分（F波）強心苷→↓心房ERP→撲動變顫動→心室率↓；

3.陣發(fā)性室上性心動過速：（現(xiàn)已少用)強心苷【臨床應用】房撲房顫fff本文檔共29頁；當前第26頁；編輯于星期三\8點40分不良反應與注意事項胃腸道反應：注意與CHF未控制癥狀相區(qū)別CNS：眩暈、頭痛、疲倦、失眠；視覺障礙（黃視、綠視、復視等，停藥指征）心臟反應：各種心律失常，危險?。?！快速型心律失常：室早、二聯(lián)律(33%),室性心動過速甚至室顫。與胞內(nèi)失K+有關(guān)。過緩性心律失常：竇性心動過緩(<60bpm)、房室傳導阻滯。本文檔共29頁；當前第27頁；編輯于星期三\8點40分〔中毒救治〕停藥??！

①補鉀：快速型心律失常。與強心苷競爭Na+-K+-ATP酶，減少強心苷與酶結(jié)合；②苯妥英鈉：強心苷引起的室性心動過速。使與強心苷結(jié)合的Na+-K+-ATP酶解離下來，恢復酶活性；/抑制遲后除極③利多卡因：室性心動過速和室顫；④阿托品：房室傳導阻滯、竇性心動過緩；⑤地高辛抗體Fab片段：極嚴重中毒。本文檔共29頁；當前第28頁；編輯于星期