疼痛規(guī)范化治療

疼痛的規(guī)范化治療本文檔共126頁；當前第1頁；編輯于星期二\3點46分內容提要規(guī)范化疼痛治療的概念三階梯止痛指導原則嗎啡是三階梯治療的核心麻醉藥品無創(chuàng)給藥是癌痛治療的首選給藥途徑麻醉藥品常見副作用及處理控制癌痛的標準和誤區(qū)本文檔共126頁；當前第2頁；編輯于星期二\3點46分

規(guī)范化疼痛治療的概念本文檔共126頁；當前第3頁；編輯于星期二\3點46分什么是規(guī)范化疼痛治療就是要按照WHO及其它權威協(xié)會推薦的公認的疼痛處理原則及方法，進行疼痛治療，規(guī)范化用藥。CSCO.NCCN.其目標是：早期、持續(xù)、有效地消除疼痛；限制藥物的不良反應；對疼痛及治療帶來的心理負擔降到最低；最大限度地提高生活質量。本文檔共126頁；當前第4頁；編輯于星期二\3點46分疼痛的概念

疼痛是機體受到損傷時發(fā)生的一種令人不愉快的感覺和情緒性體驗，伴有實質上的或潛在的組織損傷。疼痛不僅是一種簡單的生理應答，同時,還是一種主觀的心理經(jīng)驗。本文檔共126頁；當前第5頁；編輯于星期二\3點46分判斷患者疼痛的標準“患者說痛，就是痛”“患者說有多痛，就有多痛”患者的述說出于種種考慮，常常有避重趨輕的傾向。本文檔共126頁；當前第6頁；編輯于星期二\3點46分疼痛的機理有害刺激局部組織損傷疼痛感受器疼痛中樞原發(fā)的、尖刺樣局限性疼痛繼發(fā)的、燒灼樣酸痛釋放至痛物質PG、K+、5-HT緩激肽、組織胺等游離神經(jīng)末梢皮膚、內臟、肌肉、骨、關節(jié)C纖維

A-纖維脊髓丘腦大腦疼痛是由痛覺感受器、傳導神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機制。本文檔共126頁；當前第7頁；編輯于星期二\3點46分疼痛的分類1、從病程上：急性痛、慢性痛2、從部位上：頭痛、頸肩痛、胸腹痛、腰腿痛等3、從疼痛來源上：軟組織痛、關節(jié)痛、神經(jīng)痛本文檔共126頁；當前第8頁；編輯于星期二\3點46分急性疼痛1、炎癥性疼痛：（1）感染性痛：如闌尾炎痛、軀干，四肢，手腳部感染痛等。必須抗菌治療。（2）非感染性痛：關節(jié)炎等可以使用止痛藥治療。2、外傷性痛：創(chuàng)傷、手術、燒傷、骨折等中重度疼痛應及時使用止痛藥治療或配合使用阿片類藥物。本文檔共126頁；當前第9頁；編輯于星期二\3點46分慢性疼痛：不提倡使用哌替啶1、癌痛：復雜、劇烈、不易控制。（1）正確評估疼痛。（2）及時、按時鎮(zhèn)痛。（3）遵循三階梯止痛指導原則，規(guī)范化使用阿片類藥品。2、風濕和類風濕痛、頭痛、肩痛、腰腿痛等。對癥治療配合止痛治療，輕度首選非甾體類藥（NSAID），重度可選用阿片類藥品。本文檔共126頁；當前第10頁；編輯于星期二\3點46分頑固性疼痛常見于三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹痛、椎間盤突出痛。痛覺過敏、異常疼痛、幻肢痛。少數(shù)癌痛。本文檔共126頁；當前第11頁；編輯于星期二\3點46分疼痛的性質軀體痛（骨痛、軟組織痛）割痛、銳利痛、酸痛?？啥ㄎ灰话銥槌掷m(xù)性。臟器痛(肝臟、腎臟、結腸等）鈍痛、悶痛、脹痛、常為陣發(fā)性。神經(jīng)痛燒灼痛、撕裂痛、抽痛感、觸感痛等。持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇。本文檔共126頁；當前第12頁；編輯于星期二\3點46分

疼痛與痛苦疼痛(Pain)即生理性疼痛一般指受傷害后或神經(jīng)病變后的感受性。痛苦（整體性痛苦Totalsuffering）也是俗稱的難受、不舒服。它包括生理性疼痛、其它癥狀、心理問題、社會問題、靈性不安等。本文檔共126頁；當前第13頁；編輯于星期二\3點46分疼痛對生存質量的影響（1）生理：功能減退 力量和耐力降低 惡心、食欲差 睡眠不好或失眠本文檔共126頁；當前第14頁；編輯于星期二\3點46分疼痛對生存質量的影響（2）心理：消遣、娛樂受限焦慮、恐懼加重 抑郁、個人苦惱不能集中精神過度考慮身體的疼痛失去自控本文檔共126頁；當前第15頁；編輯于星期二\3點46分疼痛對生存質量的影響（3）社會：社會活動減少情感減低形象外貌改變增加家居和護理人員負擔本文檔共126頁；當前第16頁；編輯于星期二\3點46分癌癥疼痛現(xiàn)狀調查據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計每年新發(fā)癌癥患者每年癌癥死亡人數(shù)每年癌癥疼痛人數(shù)世界1000多萬600多萬500多萬中國180多萬140多萬100多萬本文檔共126頁；當前第17頁；編輯于星期二\3點46分癌癥及癌痛流行病學癌癥確診時約30~40%的患者有疼痛;在接受治療過程中約50%的患者有不同程度的疼痛;癌痛患者中約50%有中到重度疼痛;30%的患者為難以忍受的重度疼痛;50%~80%的癌痛患者未能得到規(guī)范的止痛治療。本文檔共126頁；當前第18頁；編輯于星期二\3點46分癌癥及癌痛流行病學70-90%的癌癥患者在癌癥進展期都會出現(xiàn)疼痛有25％的癌癥病人帶著劇烈疼痛的折磨而離世有一半以上的癌癥病人的疼痛沒有從治療中得到完全的緩解幾乎70％的在家和60％的住院病人在臨終的日子里還忍受著的疼痛的折磨本文檔共126頁；當前第19頁；編輯于星期二\3點46分癌癥疼痛的特點發(fā)生在特殊人群：他們經(jīng)受死亡前漫長的精神、肉體折磨，高度緊張、疲憊、經(jīng)濟拮據(jù)、沮喪、抑郁……慢性持續(xù)性疼痛，如影隨形，伴隨整個病程；有嚴重的難以忍受的爆發(fā)痛；頑固性疼痛（神經(jīng)元性，神經(jīng)病理性）的發(fā)生率較高。本文檔共126頁；當前第20頁；編輯于星期二\3點46分癌痛治療的現(xiàn)況本文檔共126頁；當前第21頁；編輯于星期二\3點46分疼痛治療的現(xiàn)況發(fā)生率高：

1.2004年歐洲共同體的一項調查顯示：在30701名反饋者中，有627人（18%）有中到重度的疼痛；平均疼痛持續(xù)時間7年。

2.在我國2004年對六城市18所醫(yī)院的門診統(tǒng)計一個月慢性疼痛門診病人達130488人。

本文檔共126頁；當前第22頁；編輯于星期二\3點46分疼痛治療的現(xiàn)況控制率低：1.2005一項國際調查數(shù)據(jù)顯示：疼痛沒有得到有效控制的比例在歐洲為40%、澳大利亞64%、新西蘭60%。

2.芝加哥和布里斯班的調查都顯示，疼痛未控制患者比例都超過50%。

3.我國有63.4%-87%癌痛患者未得到充分治療。

4.距WHO提出的“讓癌痛患者無痛”的目標甚遠。

本文檔共126頁；當前第23頁；編輯于星期二\3點46分2001年

第二屆亞太地區(qū)疼痛控制研討會

消除疼痛是基本人權本文檔共126頁；當前第24頁；編輯于星期二\3點46分2002年第10屆國際疼痛大會（IASP）達成共識：1、疼痛是繼體溫、脈搏、呼吸、血壓后第五大生命體征2、慢性疼痛是一種疾病本文檔共126頁；當前第25頁；編輯于星期二\3點46分我們的責任

要求無痛是患者的權利

讓患者無痛是醫(yī)生的責任本文檔共126頁；當前第26頁；編輯于星期二\3點46分NCCN成人癌痛臨床實踐指南疼痛強度必須量化。必須進行正規(guī)的疼痛評估。必須每隔一定時間進行疼痛強度再評估。必須提供社會心理支持。必須向患者提供有關的教育材料。

本文檔共126頁；當前第27頁；編輯于星期二\3點46分NCCN成人癌痛臨床實踐指南

更多強調全面疼痛評估和反復評估的重要性。更多關注患者的生活質量。

滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標。更多注重不良反應的預防。包括消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)等。

本文檔共126頁；當前第28頁；編輯于星期二\3點46分癌痛治療疼痛評估藥物治療阿片類藥物副作用的處理特殊疼痛的處理非藥物治療

本文檔共126頁；當前第29頁；編輯于星期二\3點46分

科學的疼痛評估傾聽與相信患者的主訴，醫(yī)務人員應教會患者及家屬對疼痛的評估方法。仔細評估疼痛，通過病史、體檢、相關檢查，了解疼痛的診治及發(fā)展過程，疼痛的性質、程度、疼痛對生活質量的影響，藥物治療史及伴隨癥狀及體征。評估每次疼痛的發(fā)生、治療效果及轉歸。本文檔共126頁；當前第30頁；編輯于星期二\3點46分疼痛的評估疼痛的分級（一） 主訴疼痛分級法（VRS）：

0級：無疼痛

1級：輕度疼痛

2級：中度疼痛

3級：重度疼痛本文檔共126頁；當前第31頁；編輯于星期二\3點46分目視模擬法（VAS，化線法）：無痛最劇烈疼痛疼痛的分級（二）本文檔共126頁；當前第32頁；編輯于星期二\3點46分疼痛的分級（三）數(shù)字分級法（NRS）：012345678910無痛最劇烈疼痛0為不痛，1—3為輕度疼痛，4—6為中度疼痛，7—10為重度疼痛本文檔共126頁；當前第33頁；編輯于星期二\3點46分4、疼痛強度評分Wong-Baker臉譜法

解釋每一張臉孔代表所感受疼痛的程度，要求患者選擇能夠代表其疼痛程度的表情Wong-Baker臉適用于3歲及以上人群本文檔共126頁；當前第34頁；編輯于星期二\3點46分

疼痛的分級（四）無痛輕度疼痛睡眠不受影響。中度疼痛睡眠受影響,睡眠中被疼醒或輾轉很難入睡,須用鎮(zhèn)痛藥。重度疼痛疼痛不能入睡或被動體位。本文檔共126頁；當前第35頁；編輯于星期二\3點46分三階梯止痛方案的療效

可使90%癌癥患者的疼痛得到有效的緩解

65%以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除癌痛規(guī)范化治療—三階梯止痛

本文檔共126頁；當前第36頁；編輯于星期二\3點46分遵循三階梯治療原則-1口服給藥（無創(chuàng)給藥）能口服的盡量口服：隨著劑型的發(fā)展，不能口服的有更多的無創(chuàng)給藥方式可以選擇警惕“一律使用PCA泵給藥或一律使用度冷丁”的做法本文檔共126頁；當前第37頁；編輯于星期二\3點46分遵循三階梯止痛原則-2按時給藥按照藥物的半衰期及作用時間，定時給藥。要保證下一次用藥應在前一次用藥止痛效果消失前給予目的是使疼痛得到持續(xù)的緩解反對單一按需給藥的PRN醫(yī)囑既要有長期醫(yī)囑，也要有即刻醫(yī)囑本文檔共126頁；當前第38頁；編輯于星期二\3點46分

PRN給藥方案按時給藥方案本文檔共126頁；當前第39頁；編輯于星期二\3點46分遵循三階梯止痛原則-3按階梯給藥根據(jù)疼痛的輕、中、重度分別用1、2、3階梯藥物反對無計劃用藥及錯誤的處方搭配要注意一階梯藥物及二階梯藥物的封頂效應強阿片類藥物劑量無極限：藥效不佳時，可增加劑量而不是增加另一個同類藥物本文檔共126頁；當前第40頁；編輯于星期二\3點46分遵循三階梯止痛原則-4用藥個體化藥物的選擇：必須考慮主要用藥，輔助用藥和突發(fā)痛的處理根據(jù)患者疼痛強度、性質，對生活質量的影響，對藥物的耐受性、偏愛性、經(jīng)濟承受能力，個體化的選擇藥物。本文檔共126頁；當前第41頁；編輯于星期二\3點46分注意具體細節(jié)-5目的：使患者在獲得鎮(zhèn)痛治療的同時，不良反應最小，從而提高患者的生活質量密切觀察，認真評估，耐心滴定，及時恰當?shù)仡A防、處理不良反應本文檔共126頁；當前第42頁；編輯于星期二\3點46分

注意具體細節(jié)患者對鎮(zhèn)痛藥物的個體差異很大權衡鎮(zhèn)痛效果和副作用的關系良好的治療效果是:鎮(zhèn)痛效果滿意、而無不可接受的副作用合理確定給藥的間隔時間推薦使用緩釋制劑，但同時配合適當劑量的即釋嗎啡（控制爆發(fā)痛）本文檔共126頁；當前第43頁；編輯于星期二\3點46分三階梯治療方案

非阿片類藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥

NSAIDs第一階梯弱阿片類藥物代表：可待因

強阿片類藥物代表：嗎啡

輕度疼痛中度疼痛重度疼痛第二階梯第三階梯本文檔共126頁；當前第44頁；編輯于星期二\3點46分止痛藥物分類非甾體類抗炎藥物：（NSAID類藥物為常見的非阿片類藥物）：如阿司匹林、撲熱息痛、布洛芬等…….阿片類藥物： （1）強阿片類藥物：嗎啡、芬太尼、美散痛、哌替啶、羥考酮等 （2）弱阿片類藥物：可待因、雙氫可待因、曲馬多等輔助用藥：地塞米松、卡馬西平、阿米替林、多塞平等本文檔共126頁；當前第45頁；編輯于星期二\3點46分非甾體抗炎藥（NSAIDs)原則：任何患者過去使用過的認為有效的NSAIDs類藥物均可使用。有胃腸道反應或腎毒性風險的患者使用NSAIDs需要特別慎重。NSAIDs治療的考慮1.連續(xù)使用兩種NSAIDs藥物無效應換其它鎮(zhèn)痛藥品。

2.如一種NSAIDs藥物有效但副作用較大，可考慮換另一種NSAIDs藥物。本文檔共126頁；當前第46頁；編輯于星期二\3點46分弱阿片類藥物弱阿片類藥物復合藥物較多。因此仍受封頂效應的成分所限制（如復方制劑中的NSAIDs類藥物的限制）。弱阿片類藥物增加劑量也不能變成強阿片類藥物。弱阿片類藥物在癌痛治療中的使用日漸減少。

本文檔共126頁；當前第47頁；編輯于星期二\3點46分強阿片類藥物對所有類型疼痛均有效；器官毒性小、副作用可控；品種繁多，劑型多樣；多種給藥途徑。本文檔共126頁；當前第48頁；編輯于星期二\3點46分阿片類藥物的分類天然阿片（嗎啡、可待因）半合成阿片（羥考酮、丁丙諾啡）人工合成阿片（哌替啶、美散痛、芬太尼）本文檔共126頁；當前第49頁；編輯于星期二\3點46分阿片類藥物的處方、滴定和維持持續(xù)性疼痛，按時給予控緩釋嗎啡，同時給即釋嗎啡治療爆發(fā)痛。阿片類藥物治療穩(wěn)定時，盡量使用長效控緩制劑。有爆發(fā)痛時，給予即釋嗎啡。患者在使用控緩釋嗎啡的同時，如需繼續(xù)使用即釋嗎啡，應按同等計量換成控緩釋嗎啡。本文檔共126頁；當前第50頁；編輯于星期二\3點46分

兩種滴定方法1、用即釋嗎啡滴定：第一天：固定量＝嗎啡即釋片5-10mgq4h。解救量＝嗎啡即釋片2.5-5mgq2-4h第二天：總固定量＝前日總固定量＋前日總解救q4h。解救量＝當日總固定量的10%

控制疼痛相對較快，但不良反應稍高。

本文檔共126頁；當前第51頁；編輯于星期二\3點46分

兩種滴定方法2、直接用控釋嗎啡滴定：第一天：固定量＝嗎啡控釋片10－30mgq12h解救量＝嗎啡即釋片2.5-5mgq2-4h第二天：總固定量＝前日總固定量＋前日總解救量q12h解救量＝當日總固定量的10%不良反應稍小，疼痛控制稍慢。本文檔共126頁；當前第52頁；編輯于星期二\3點46分嗎啡劑量的增加與疼痛強度

疼痛強度考慮劑量增加

7—1050—100%4—625—50%2—325%

本文檔共126頁；當前第53頁；編輯于星期二\3點46分阿片類藥物的合理選擇最佳的鎮(zhèn)痛藥物選擇取決于疼痛強度，治療史和伴隨疾病。美國最常用的阿片類藥物為：嗎啡、芬太尼、羥考酮和氫嗎啡酮。如一種阿片類藥物副作用大，可更換等效劑量的其他阿片類藥物。不推薦癌痛治療的藥物：哌替丁、或安慰劑等。本文檔共126頁；當前第54頁；編輯于星期二\3點46分輔助療法

1.物理療法：熱敷、冷敷、按摩、針灸、或使用簡易的理療儀器。2.另類療法：芳香療法、淋巴按摩、藝術療法、氣功療法、音樂療法。3.心理、社會、文化、靈性照顧。本文檔共126頁；當前第55頁；編輯于星期二\3點46分疼痛類型與治療的選擇傷害感受性疼痛骨、軟組織輕、中度非阿片類（需要時也可用阿片類)重度阿片類+非阿片類內臟痛輕度非阿片類（需要時也可用阿片類)中、重度阿片類+非阿片類本文檔共126頁；當前第56頁；編輯于星期二\3點46分用于輕度疼痛的非甾體類藥物分類半衰期（ｈ）常用有效劑量給藥途徑主要副作用（ｍｇ／４－６ｈ）過敏，胃刺激，阿斯匹林★２－３２５０－１０００口服血小板功能障礙

撲熱息痛２－３５００－１０００口服肝，腎毒性布洛芬２２００－４００口服胃腸道刺激，血小板減少消炎痛４－５２５－５０口服胃腸道刺激萘普生１０－２０２５０－５００口服胃腸道刺激加合百服寧２５００－１０００口服肝，腎毒性意施?。玻担罚担保玻杩诜?，藥效可胃腸道刺激維持２４小時★為代表性藥物本文檔共126頁；當前第57頁；編輯于星期二\3點46分臨床注意事項止痛封頂效應〈消炎效應〈解熱封頂均有封頂效應高蛋白結合率〉90%以上不同時間兩種藥，但一種無效，另一種可能有效本文檔共126頁；當前第58頁；編輯于星期二\3點46分用于中度疼痛的“弱”阿片類藥物分類常用有效劑量給藥途徑主要副作用（mg/4-6h）可待因※250-1000口服便秘，嘔吐

30皮下頭痛右旋丙氧酚50-100口服幻覺，精神錯亂曲馬多50-100口服、皮下頭暈，惡心，嘔吐雙克因1-2片/12h口服，藥效維持12小時便秘，惡心，嘔吐，尿潴留奇曼丁50-150mg/12h口服，藥效維持12小時疲勞

※為代表性藥物本文檔共126頁；當前第59頁；編輯于星期二\3點46分可待因（甲基嗎啡）天然阿片類藥物體內僅有10%脫甲基成為嗎啡非腸道給藥的效力不到嗎啡的1/12口服給藥的效力為嗎啡的1/4—1/3口服常用劑量：30mg-60mgQ4h-Q6h5%-10%的人群不能將可待因轉化為嗎啡副作用與嗎啡相似—只是較輕微，便秘較明顯劑型：針劑、片劑、糖漿本文檔共126頁；當前第60頁；編輯于星期二\3點46分曲馬多人工合成的中樞止痛劑，可待因的類似物具有阿片和非阿片雙重性質體內代謝為去甲曲馬多,（其效應比曲馬多強2-4倍）非腸道給藥的效力為嗎啡的1/10口服常用劑量：50mg-100mgQ4h-q6h副作用較輕微，只有很少的便秘、呼吸抑制藥物依賴傾向性相當小本文檔共126頁；當前第61頁；編輯于星期二\3點46分臨床使用說明“弱”阿片類藥物也是阿片受體結合，但不是100%飽和結合如果弱阿片常規(guī)用量無效時，應改用效果肯定的強阿片藥不能像袋鼠跳躍那樣，從弱阿片跳到弱阿片復合制劑由于非甾類抗炎藥的存在，有封頂效應和相關的副作用本文檔共126頁；當前第62頁；編輯于星期二\3點46分用于重度疼痛的“強”阿片類止痛藥物分類常用有效劑量給藥途徑峰值時間持續(xù)時間主要副作用（mg/4-6h)(h)(h)

嗎啡※5-30口服1.5-24-6便秘，嘔吐，鎮(zhèn)靜

10皮下0.5-13-5低血壓及暈厥，縮瞳美沙酮5-20口服4-6便秘，惡心，嘔吐

10皮下0.5-1.54-6呼吸抑制，蓄積而引起鎮(zhèn)靜哌替啶300口服1-23-6呼吸抑制，類阿托品中毒癥狀二氫嗎啡酮8口服1-23-4與嗎啡同，作用時間較短皮下0.5-13-4嗎啡控釋片10-60mg/12h口服2-312便秘，惡心，嘔吐芬太尼透皮貼劑25ug/h起始經(jīng)皮12-1872惡心，嘔吐，頭暈，便秘但便秘發(fā)生率明顯低于嗎啡※為代表性藥物本文檔共126頁；當前第63頁；編輯于星期二\3點46分丁丙諾非鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的30倍阿片受體激動-拮抗劑（部分激動劑）一旦與受體結合就不容易解離而維持較長時間的藥理作用，作用持續(xù)時間達8小時首過效應明顯，不能口服，舌下含服吸收好，生物利用度75%，可通過胎盤和血腦屏障存在鎮(zhèn)痛極限，具有封頂效應，每日3-5mg為鎮(zhèn)痛高限（相當于嗎啡180mg-300mg）本文檔共126頁；當前第64頁；編輯于星期二\3點46分丁丙諾非屬于長效鎮(zhèn)痛劑，單獨或低劑量使用時會產生激動作用，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用高劑量時發(fā)生拮抗作用不能與嗎啡同時應用肌肉注射：0.15-0.3mgq6h-q8h舌下含服：0.2-0.6mgq6h-q8h僅用于部分使用較低劑量嗎啡的患者，不能代替嗎啡產生的呼吸抑制不能被納洛酮拮抗本文檔共126頁；當前第65頁；編輯于星期二\3點46分

難治性疼痛處理

癌癥骨轉移引起的骨痛晚期癌癥60％－－84％出現(xiàn)骨轉移疼痛，肺癌和乳腺癌患者骨轉移率達85％。1、NSAIDS如阿司匹林撲熱息痛2、雙磷酸鹽類如氯磷酸二鈉3、有創(chuàng)性治療如放射治療等

本文檔共126頁；當前第66頁；編輯于星期二\3點46分

難治性疼痛處理神經(jīng)損傷、壓迫引起的神經(jīng)元性疼痛

和神經(jīng)細胞的異常放電有關卡馬西平：100-400mg1-4次/d加巴噴?。?00-200mg3次/d本文檔共126頁；當前第67頁；編輯于星期二\3點46分

難治性疼痛處理

伴有抑郁情緒或癥狀在足夠阿片類制劑使用的基礎上，選擇：阿米替林：10mg25mg50mg或以上/d40歲以上劑量不應過大多塞平：25-200mg/d本文檔共126頁；當前第68頁；編輯于星期二\3點46分

難治性疼痛處理

伴有焦慮情緒或癥狀在足夠阿片類制劑使用的基礎上，選擇苯二氮卓類藥物配合治療，但要注意劑量，因為此類會加強阿片類藥物的鎮(zhèn)靜作用。本文檔共126頁；當前第69頁；編輯于星期二\3點46分

難治性疼痛處理

有創(chuàng)性治療:神經(jīng)阻斷神經(jīng)毀損鎮(zhèn)痛泵等本文檔共126頁；當前第70頁；編輯于星期二\3點46分三階梯鎮(zhèn)痛核心藥物：嗎啡癌痛：每日無極量限制每次處方不超過15日量。本文檔共126頁；當前第71頁；編輯于星期二\3點46分嗎啡

是全球日益受到重視的強阿片類藥物本文檔共126頁；當前第72頁；編輯于星期二\3點46分73本文檔共126頁；當前第73頁；編輯于星期二\3點46分中國浙江北京上海發(fā)展中國家2003年口服嗎啡用量的比較本文檔共126頁；當前第74頁；編輯于星期二\3點46分75本文檔共126頁；當前第75頁；編輯于星期二\3點46分762002-2006年中國/美國嗎啡消耗量

本文檔共126頁；當前第76頁；編輯于星期二\3點46分77中國約占世界20%的人口，而2007年醫(yī)用嗎啡消耗量只占1.6%本文檔共126頁；當前第77頁；編輯于星期二\3點46分78全球阿片類藥物總消耗趨勢本文檔共126頁；當前第78頁；編輯于星期二\3點46分79世界各國哌替啶的生產、消耗和庫存圖本文檔共126頁；當前第79頁；編輯于星期二\3點46分嗎啡的藥理學特點1、嗎啡鎮(zhèn)痛作用強。無“天花板效應”。2、無器官毒性。3、有特效解毒藥——納洛酮。嗎啡是最經(jīng)典的強阿片類藥物本文檔共126頁；當前第80頁；編輯于星期二\3點46分FriedrichWilhelmSertürner

(1783-1841)1805年，Sertürner提純了嗎啡；以希臘睡夢之神Morpheus命名嗎啡的分離提純已有近200年的歷史本文檔共126頁；當前第81頁；編輯于星期二\3點46分嗎啡嗎啡是罌粟中提取的主要生物堿本文檔共126頁；當前第82頁；編輯于星期二\3點46分嗎啡類藥物之最最古老最有效最具親和力研究最透使用最廣用量最大最安全價格便宜

結論：目前，人類尚未發(fā)現(xiàn)比阿片類藥物更強大的止痛藥物，其“龍頭老大”地位尚無可取代。本文檔共126頁；當前第83頁；編輯于星期二\3點46分嗎啡類藥物鎮(zhèn)痛機制－1任何痛覺都包括兩方面，傷害性刺激的傳入和機體對刺激做出的反應。阿片受體激動劑對這兩方面都有影響。阿片藥物與痛覺初級傳入神經(jīng)末梢的阿片受體結合，抑制末梢由于傷害性刺激傳入引起的致痛物質的釋放而產生強大的鎮(zhèn)痛作用。本文檔共126頁；當前第84頁；編輯于星期二\3點46分嗎啡類藥物鎮(zhèn)痛機制－2阿片受體－－－功能Mu（μ）鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、縮瞳、減少胃腸蠕動、 呼吸抑制、精神欣快Kappa（κ）鎮(zhèn)痛、呼吸抑制（較Mu輕）、縮瞳（較Mu輕） 鎮(zhèn)靜、減少胃腸蠕動、煩躁不安、精神癥狀Delta（δ）鎮(zhèn)痛、Sigma（σ）鎮(zhèn)痛作用不確定、呼吸興奮、煩燥不安、幻覺及焦慮。本文檔共126頁；當前第85頁；編輯于星期二\3點46分阿片類藥物的正確理解鎮(zhèn)痛耐受身體依賴成癮本文檔共126頁；當前第86頁；編輯于星期二\3點46分耐受性

長期使用藥物后，對該藥物或同類藥物作用的反應性降低的狀態(tài)。本文檔共126頁；當前第87頁；編輯于星期二\3點46分身體依賴性

為了維持個體正常機能活動需要藥物存在的狀態(tài)。突然停藥可引起身體的病態(tài)，即戒斷綜合癥。本文檔共126頁；當前第88頁；編輯于星期二\3點46分身體依賴和耐受性

皆為連續(xù)用藥后對藥物正常的藥理學反應，不能與成癮性相互混淆。本文檔共126頁；當前第89頁；編輯于星期二\3點46分

成癮性

即精神依賴性，也稱心理依賴性。它是一種行為模式，其特征表現(xiàn)為抑制不住的尋找藥物的行為，這種行為導致不可抑制的使用和獲取麻醉藥品。癌癥病人使用嗎啡成癮極為罕見?？蒯寙岱扔糜谥兄囟忍弁礃O不易成癮。本文檔共126頁；當前第90頁；編輯于星期二\3點46分為什么癌痛患者按三階梯原則治療不易成癮？1.循證醫(yī)學的實證；2.患者的追求：大腦皮層的優(yōu)勢興奮灶是對止痛的強烈要求而非享受性的“飄”；3.口服控緩釋片劑或其他無創(chuàng)性給藥可避免瞬間血液濃度高峰的形成；4.適時的劑量調整和嚴格的醫(yī)學監(jiān)護。本文檔共126頁；當前第91頁；編輯于星期二\3點46分無創(chuàng)給藥

是癌痛治療的首選給藥途徑本文檔共126頁；當前第92頁；編輯于星期二\3點46分給藥途徑無創(chuàng)給藥與有創(chuàng)給藥途徑相比，在治療慢性癌痛中的優(yōu)勢是顯而易見的口服給藥與其它無創(chuàng)給藥徑相比，也被推薦為治療癌痛的首選給藥方式本文檔共126頁；當前第93頁；編輯于星期二\3點46分不同無創(chuàng)給藥途徑的比較-1口服給藥的特點：口服是最易被普遍接受的給藥方式藥物吸收影響因素相對較少，如：胃腸蠕動，消化道PH值等吸收完全調整劑量方便經(jīng)濟、方便、患者依從性強但有首過效應本文檔共126頁；當前第94頁；編輯于星期二\3點46分不同無創(chuàng)給藥途徑的比較－2經(jīng)皮膚給藥的特點：無首過效應藥物吸收影響因素較多，如：皮下脂肪的厚薄、外界溫度/濕度，體溫變化等。這些影響主要是個體差異造成的，醫(yī)生無法控制。吸收不完全，殘留較量大，不容易劑量調整。使用方便，依從性好。本文檔共126頁；當前第95頁；編輯于星期二\3點46分不同無創(chuàng)給藥途徑的比較-3直腸給藥的特點：首過效應很少吸收影響因素有：直腸內有無糞便，藥物在直腸中的位置等吸收較完全劑量調整較容易但一些患者無法接受本文檔共126頁；當前第96頁；編輯于星期二\3點46分不同無創(chuàng)給藥途徑的比較-4舌下給藥的特點：沒有首過效應藥物吸收受藥物溶解性、口腔PH值等影響藥物吸收較完全專家建議：由于舌下給藥的藥物吸收特點，專家通常建議用于爆發(fā)痛的處理，不適合慢性疼痛長期治療的需要本文檔共126頁；當前第97頁；編輯于星期二\3點46分口服給藥的優(yōu)勢簡單，經(jīng)濟，方便藥物吸收規(guī)律，醫(yī)生易于控制劑量療效確切，安全性高便于劑量調整長期應用，患者依從性好，獨立性強本文檔共126頁；當前第98頁；編輯于星期二\3點46分口服—癌痛治療的首選給藥途徑WHO三階梯止痛原則推薦首選口服給藥途徑（WHOguidelinesforthemanagementofCancerpain,1986)EAPC(歐洲姑息治療學會）推薦癌痛治療首選口服給藥途徑（EAPCrecommendationsformorphineandalternativeopioidsincancerspain,1996)本文檔共126頁；當前第99頁；編輯于星期二\3點46分口服—癌痛治療的首選給藥途徑癌癥患者口服用藥是常規(guī)的最佳給藥途徑

(摘自：最新姑息醫(yī)學牛津教科書）

(Theoralrouteofopioidadministrationremainsthemostimportantandappropriateinroutinepractice.)

(Oxfordtextbookofpalliativemedicine3rdedition,DerekDoyleetc.,2004)本文檔共126頁；當前第100頁；編輯于星期二\3點46分因此，口服嗎啡是治療重度癌痛的首選用藥。本文檔共126頁；當前第101頁；編輯于星期二\3點46分麻醉藥品常見副作用及處理本文檔共126頁；當前第102頁；編輯于星期二\3點46分使用阿片類藥物治療癌痛可能出現(xiàn)的副作用惡心、嘔吐便秘12本文檔共126頁；當前第103頁；編輯于星期二\3點46分

副作用的處理

惡心預防措施：1.使用阿片類藥物出現(xiàn)的惡心、嘔吐，一般情況下在5—7天會逐漸減輕或消失。

2.在服用阿片類藥物的同時給予止吐藥。

3.初期可服用滅吐靈或胃腸動力藥，癥狀較重者可使用鹽酸格拉斯瓊。本文檔共126頁；當前第104頁；編輯于星期二\3點46分

副作用的處理

便秘

預防措施：

1.在服用阿片類藥物的同時給予潤腸藥或通便瀉藥。2.阿片類藥物增加劑量潤腸藥劑量也應增加。3.增加膳食纖維，液體攝入，如可能的話，也可適當運動。本文檔共126頁；當前第105頁；編輯于星期二\3點46分便秘是使用阿片類藥物最普遍發(fā)生的并發(fā)癥幾乎人人都要發(fā)生，或早或晚由于阿片類藥物抑制腸蠕動、胃排空延遲造成應給所有使用阿片類藥物的病人規(guī)律服用刺激性瀉藥以預防便秘導瀉藥物：番瀉葉，高滲藥物（乳果糖或山梨醇），通便靈，麻仁潤腸丸多食用富含纖維的蔬菜和水果本文檔共126頁；當前第106頁；編輯于星期二\3點46分

呼吸抑制

預防措施：

1.謹慎使用解救藥物。

2.可適當?shù)娜藶榇碳ぁ?/p>

3.如果出現(xiàn)呼吸異?；蚣毙砸庾R障礙，考慮給予納洛酮。

副作用的處理本文檔共126頁；當前第107頁；編輯于星期二\3點46分

過度鎮(zhèn)靜

預防措施：

1.根據(jù)病人的用藥史和臨床狀態(tài)，建議減少起始用量。

2.如果阿片類藥物必須增加劑量，建議小劑量增加，如25%。

3.如果發(fā)生鎮(zhèn)靜可更換阿片類藥物，或采取相應的處理方式。

副作用的處理本文檔共126頁；當前第108頁；編輯于星期二\3點46分

其他副作用

1.過敏

2.尿潴留

3.精神癥狀

副作用的處理本文檔共126頁；當前第109頁；編輯于星期二\3點46分

控制癌痛的標準和誤區(qū)本文檔共126頁；當前第110頁；編輯于星期二\3點46分控制疼痛的標準-1數(shù)字評估法的疼痛強度<3或達到024小時疼痛危象次數(shù)<324小時內需要解救藥物次數(shù)<3（三個3標準）本文檔共126頁；當前第111頁；編輯于星期二\3點46分

控制疼痛的標準-2睡眠不受疼痛影響白天安靜時無疼痛站立活動時無疼痛本文檔共126頁；當前第112頁；編輯于星期二\3點46分規(guī)范化疼痛處理注意事項-1科學的疼痛評估科學地評估是控制癌痛的前提疼痛的性質、程度、疼痛對生活質量的影響，藥物治療史及用藥后的癥狀和體征評估每次疼痛的發(fā)生、治療后效果及轉歸本文檔共126頁；當前第113頁；編輯于星期二\3點46分規(guī)范化疼痛處理注意事項-2科學的使用鎮(zhèn)痛藥初始劑量滴定保證不用過量藥物，否則會增加患者耐受性要注意鎮(zhèn)痛藥的定位、升級、劑量的調整本文檔共126頁；當前第114頁；編輯于星期二\3點46分

規(guī)范化疼痛處理注意事項-3患者疼痛的特點重視對心理及精神問題的處理醫(yī)生應視緩解疼痛為己任要認識到癌痛是總疼痛，它的特點是：引起和加重疼痛的因素除了軀體因素外，還受心理、精神、社會、經(jīng)