神經(jīng)重癥患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

神經(jīng)重癥患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛本文檔共98頁；當前第1頁；編輯于星期二\4點27分概述NICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的必要性鎮(zhèn)靜疼痛評分神經(jīng)重癥患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛病例分享提綱本文檔共98頁；當前第2頁；編輯于星期二\4點27分概述重癥醫(yī)學的發(fā)生與發(fā)展旨在為多器官功能障礙的非終末期重癥患者提供全面而有效的生命支持，以挽救患者的生命，并最大程度地恢復和保持患者的生活質(zhì)量。鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除患者疼痛，減輕患者焦慮和躁動，催眠并誘導順行性遺忘的治療。本文檔共98頁；當前第3頁；編輯于星期二\4點27分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的重要性ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對ICU的重要如同麻醉與手術(shù)的關(guān)系，鎮(zhèn)靜是ICU治療最基本的環(huán)節(jié)---美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實踐指南,2002鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分。(B級)

-----ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南（2006）本文檔共98頁；當前第4頁；編輯于星期二\4點27分重癥腦損傷患者的特點急、危、重，病情惡化快意識不清，無自知力煩躁不安，不配合治療急性期死亡率高

主要死亡原因：顱內(nèi)壓高壓、腦疝、消化道出血、感染、ARDS、急性腎功能衰竭等本文檔共98頁；當前第5頁；編輯于星期二\4點27分重癥腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識。2013.中國重癥腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜共識鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜是重癥腦損傷患者臨床處理的重要組成部分本共識將重癥腦損傷患者界定為：缺氧性腦病、顱內(nèi)感染、腦腫瘤或其他疾病引起的腦損傷患者，需要重癥加強醫(yī)療監(jiān)測和治療者。本文檔共98頁；當前第6頁；編輯于星期二\4點27分概述NICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的必要性鎮(zhèn)靜疼痛評分神經(jīng)重癥患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛病例分享提綱本文檔共98頁；當前第7頁；編輯于星期二\4點27分為何需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛？本文檔共98頁；當前第8頁；編輯于星期二\4點27分50%的病人有痛苦的記憶70%以上的病人在ICU期間存在著焦慮與躁動嚴重睡眠剝奪應(yīng)激、神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)（ACTH，GH，醛固酮，腎上腺素）細胞因子釋放，促進炎性反應(yīng)為何需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛？本文檔共98頁；當前第9頁；編輯于星期二\4點27分為何需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛？病理生理改變:低溫或高熱低血容量與缺氧饑餓、脫水、酸中毒感染藥物不良反應(yīng)肝腎損傷、心功能不全等機體代謝改變:高血糖和耐糖量不降蛋白質(zhì)分解代謝旺盛氨基酸用于糖原分解脂肪分解旺盛自由脂肪消耗增多水鈉潴留、鉀排泄增多水電解質(zhì)紊亂等神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng):腎上腺皮質(zhì)激素↑↑↑促腎上腺皮質(zhì)激素↑↑↑胰高血糖素↑↑↑腎素、醛固酮↑↑↑抗利尿激素(ADH)↑↑↑生長激素(GH)↑↑胰島素及T3↓↓交感神經(jīng)興奮神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)的變化炎性反應(yīng)強烈持久的應(yīng)激反應(yīng)對機體造成的損害…干擾疾病的診斷、治療不配合、增加患者自殘發(fā)生率、意外拔管本文檔共98頁；當前第10頁；編輯于星期二\4點27分躁動腦部原發(fā)疾病損傷機械通氣疼痛灌注不足內(nèi)環(huán)境紊亂ICU特殊環(huán)境缺氧引起患者躁動的原因本文檔共98頁；當前第11頁；編輯于星期二\4點27分昏迷不等于腦細胞死亡昏迷不等于沒有感覺昏迷不等于不知道疼痛和傷害昏迷不等于沒有需求或需求降低昏迷不等于休息?。?！昏迷：可能是一種保護，更可能損傷在繼續(xù)?。?！需要連續(xù)、動態(tài)評估：病理、功能、結(jié)構(gòu)、壓力、血流、電生理、代謝。

尋找繼發(fā)神經(jīng)損傷的風險因素并加以控制！昏迷患者需要鎮(zhèn)靜嗎？本文檔共98頁；當前第12頁；編輯于星期二\4點27分躁動疼痛吸痰咳嗽插管血壓升高胸腔內(nèi)壓升高頸靜脈回流受阻腦血流增加腦氧代謝率增加缺氧缺血性腦損害大腦自動調(diào)節(jié)喪失，需要鎮(zhèn)靜顱內(nèi)壓升高腦血容量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛有效降低了顱內(nèi)壓，改善了腦氧代謝率降低鎮(zhèn)靜可改善可降低可降低可降低鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是治療手段，而非僅是輔助手段神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的原因本文檔共98頁；當前第13頁；編輯于星期二\4點27分顱腦損傷異常放電腦代謝增高腦產(chǎn)熱增高腦血管擴張顱內(nèi)壓增高腦灌注下降繼發(fā)性腦損傷鎮(zhèn)靜降溫NICU鎮(zhèn)靜的腦保護作用給點鎮(zhèn)靜藥！本文檔共98頁；當前第14頁；編輯于星期二\4點27分降低應(yīng)激及炎性反應(yīng)腦保護---控制腦損傷的交感風暴，維持氧供需平衡，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫提高人工氣道和機械通氣的耐受性利于醫(yī)療和護理操作控制癲癇持續(xù)狀態(tài)低溫治療的輔助用藥神經(jīng)危重癥鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的適應(yīng)證本文檔共98頁；當前第15頁；編輯于星期二\4點27分控制疼痛和躁動為主要目的（GCS9~15）緩解疼痛、焦慮和躁動，降低應(yīng)激反應(yīng)減少并發(fā)癥提高人工氣道和機械通氣的耐受性利于醫(yī)療和護理操作CNS保護為目的（GCS<=8）降低腦代謝、控制ICP輔助低溫治療癲癇持續(xù)狀態(tài)NICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的本文檔共98頁；當前第16頁；編輯于星期二\4點27分小結(jié)鎮(zhèn)靜問題對策：程序化鎮(zhèn)靜給神經(jīng)重癥患者帶來益處鎮(zhèn)靜存在的問題：鎮(zhèn)靜治療過程中醫(yī)生顧慮多、鎮(zhèn)靜評估重視度不夠、頻次不確定、鎮(zhèn)靜觀念不夠、鎮(zhèn)靜適度者少

NICU鎮(zhèn)靜越來越受關(guān)注，但鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀尤其是程序化鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀還不樂觀

本文檔共98頁；當前第17頁；編輯于星期二\4點27分概述NICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的必要性鎮(zhèn)靜疼痛評分神經(jīng)重癥患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛病例分享提綱本文檔共98頁；當前第18頁；編輯于星期二\4點27分鎮(zhèn)靜過度鎮(zhèn)靜不足低血壓高血壓延遲蘇醒心動過速延遲脫機升高氧需腸梗阻心肌缺血DVT肺不張惡心嘔吐不耐受插管免疫抑制V/Q失常耽誤神經(jīng)功能檢查感染…………鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的“度”本文檔共98頁；當前第19頁；編輯于星期二\4點27分如何適度：評估合理的評估：簡單易行的評估標準充足的人力和必要的培訓及時準確鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的“度”本文檔共98頁；當前第20頁；編輯于星期二\4點27分疼痛是人體的主觀感覺之一，疼痛包括兩個層面：主觀感受和客觀反應(yīng)

疼痛的主觀感受：建立在意識存在的基礎(chǔ)上，是患者根據(jù)以往經(jīng)驗與這一次刺激比較后得出的判斷

疼痛的客觀反應(yīng)：機體受到傷害性刺激后所產(chǎn)生的逃避反射、交感興奮

意識消失后，則無所謂主觀感受的疼痛感覺，而只有客觀反應(yīng)疼痛的概念本文檔共98頁；當前第21頁；編輯于星期二\4點27分能表達數(shù)字評分法NRS視覺評估法面部表情評估法不能表達ICU疼痛觀察工具CPOT疼痛行為學量表BPS最好的疼痛評估方法疼痛評估本文檔共98頁；當前第22頁；編輯于星期二\4點27分CPOT（重癥監(jiān)護疼痛觀察工具，Critical-CarePainObservationTool）意識障礙，人工氣道，機械通氣的患者，缺乏表達能力指標0121面部表情無肌肉緊張，放松的皺眉，面部肌肉緊張除以上表情外，雙眼緊閉2身體運動安靜正常體位動作慢而小心，按摩疼痛部位拉管道，試圖坐起或下床，四肢活動劇烈，不聽指令，攻擊行為3四肢肌肉緊張度被動運動時無阻力被動運動有阻力，緊張僵硬被動運動阻力非常大，無法完成伸縮動作4a人機同步（氣切/插管）呼吸機報警次數(shù)少報警可自動停止，咳嗽可耐受頻繁報警，人機對抗4b發(fā)聲（無氣切/插管）沒有聲音或音調(diào)正常嘆氣或呻吟哭泣或嗚咽CHOT>2認為存在疼痛本文檔共98頁；當前第23頁；編輯于星期二\4點27分BPS（疼痛行為量表，BehavioralPainScale）意識障礙，人工氣道，機械通氣的患者，缺乏表達能力指標面部表情上肢機械通氣順從性1放松無活動耐受2部分緊張部分屈曲咳嗽，但大部分時間耐受3完全緊張完全屈曲，手指靈活呼吸機抵觸4痛苦表情持續(xù)收縮不能配合機械通氣本文檔共98頁；當前第24頁；編輯于星期二\4點27分推薦對所有ICU成年患者進行常規(guī)的疼痛監(jiān)測對于內(nèi)科、外科術(shù)后和創(chuàng)傷（除腦外傷外）的ICU成年患者，如果患者疼痛自我描述受限但運動功能完好、行為可以觀察，BPS和CPOT是實施疼痛監(jiān)測的最有效和可靠的行為疼痛量化工具不建議單獨使用生命體征對ICU成年患者進行疼痛評估建議將生命體征作為對這些患者開始進一步疼痛評估的線索疼痛評估IPAD指南本文檔共98頁；當前第25頁；編輯于星期二\4點27分非語言疼痛評分NVPS項目012面部表情自然、微笑偶爾皺眉，面部扭歪，淡漠下頜常顫抖或緊咬活動靜臥，正常姿勢通過緩慢謹慎的運動尋求關(guān)注不安躁動或退縮移動防護動作靜臥，手未指向身體任何部位緊繃，夾緊身體緊繃和僵硬生理指標一（過去4h內(nèi)）生命體征平穩(wěn)SBP>20mmHg或HR>20次/分或RR>10次/分SBP>30mmHg或HR>25次/分或RR>20次/分生理指標二皮膚溫暖干燥瞳孔散大，出汗，潮紅大汗，臉色蒼白0-2：無疼痛；3-6：中度疼痛；7-10：重度疼痛重癥腦損傷患者疼痛評估重癥腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識。2013.本文檔共98頁；當前第26頁；編輯于星期二\4點27分重癥腦損傷患者鎮(zhèn)靜評估昏迷，神經(jīng)重癥患者腦電雙頻指數(shù)（BIS）Narcotrend指數(shù)（NI）非昏迷，非癱瘓患者RASS評分SAS評分主觀評分客觀評分腦狀態(tài)指數(shù)(CSI)量化腦電圖(qEEG)監(jiān)測技術(shù)聽覺誘發(fā)電位(AEPs)臨床體征評估ICP：充分鎮(zhèn)靜者ICP不波動氧耗量：常用指標頸動脈氧飽和度和動靜脈氧飽和度差新指南僅推薦使用RASS或SAS本文檔共98頁；當前第27頁；編輯于星期二\4點27分RichmondAgitation-SedationScale評估步驟+4攻擊行為

有攻擊性、有暴力行為觀察+3非常躁動試著拔出呼吸管、胃管或靜脈點滴+2躁動不安身體激烈移動，無法配合呼吸機+1煩躁不安焦慮緊張但身體只有輕微的移動0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡不能完全清醒，但對聲音刺激可清醒超過十秒聲音刺激-2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過十秒-3中度鎮(zhèn)靜對聲音有反應(yīng)-4深度鎮(zhèn)靜對身體刺激有反應(yīng)身體刺激-5不可叫醒昏迷對聲音及身體刺激都無反應(yīng)RASS評分本文檔共98頁；當前第28頁；編輯于星期二\4點27分鎮(zhèn)靜躁動評分7危險躁動

拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導管，翻越窗欄，攻擊醫(yī)護人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3清醒平靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又訊即入睡2昏昏欲睡對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運動1輕度鎮(zhèn)靜對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令SAS評分本文檔共98頁；當前第29頁；編輯于星期二\4點27分建議臨床適度鎮(zhèn)靜范圍：58.5-82.5100清醒狀態(tài)65-85睡眠狀態(tài)40-65全麻狀態(tài)<40大腦皮層處于抑制狀態(tài)0完全無腦電活動BIS評分—鎮(zhèn)靜的客觀評價本文檔共98頁；當前第30頁；編輯于星期二\4點27分RASS和SAS是評估ICU成年患者鎮(zhèn)靜深度和效果最有效和可靠的工具對于ICU內(nèi)非昏迷、非癱瘓的成年患者，不推薦將腦功能的客觀評估指標（如AEPs，BIS，NI，CSI，SE作為監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度的首選方法，因為這些評估措施不足以取代主觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)鑒于主觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)在接受神經(jīng)肌肉阻滯劑的ICU成年患者中無法進行，建議將腦功能的客觀評估指標作為補充手段對于ICU內(nèi)已知或懷疑癲癇的成年患者，推薦進行腦電圖（qEEG）檢查，以監(jiān)測非抽搐性癲癇發(fā)作；或者監(jiān)測顱內(nèi)壓升高的成年患者，以調(diào)整腦電活動抑制藥物而達到爆發(fā)抑制鎮(zhèn)靜評估IPAD指南本文檔共98頁；當前第31頁；編輯于星期二\4點27分概述NICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的必要性鎮(zhèn)靜疼痛評分神經(jīng)重癥患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛病例分享提綱本文檔共98頁；當前第32頁；編輯于星期二\4點27分分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥

在對患者實施或加強鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)注重鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激。基礎(chǔ)治療:患者的體位、姿勢的變化各種導管的固定和合理安置（防止牽拉所致的不適和疼痛等）減少患者的視覺刺激（控制燈光強度）和噪音減少干擾（盡量有計劃的實施采血、體檢等）建立接近正常的睡眠周期對清醒患者，采取靈活的家屬探視制度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜前的基礎(chǔ)治療本文檔共98頁；當前第33頁；編輯于星期二\4點27分目的策略目標安全舒適鎮(zhèn)痛淺鎮(zhèn)靜最小化鎮(zhèn)靜適度鎮(zhèn)靜協(xié)同治療器官保護深鎮(zhèn)靜深鎮(zhèn)靜麻醉誘導藥物昏迷實施目的、目標與策略本文檔共98頁；當前第34頁；編輯于星期二\4點27分減小藥物性昏迷的發(fā)生頻次及持續(xù)時間有利于意識水平的評估有利于醫(yī)患交流，以及病人的訴求減少呼吸的抑制盡早恢復自主呼吸減輕呼吸肌及膈肌的萎縮盡早進行身體物理治療減少機械通氣治療時間降低呼吸機相關(guān)肺炎減少失意癥，以及相關(guān)的精神疾病縮短ICU的留置時間降低病死率更好的身體功能恢復更好的長期心理結(jié)果，以及減少創(chuàng)傷后應(yīng)激紊亂減少醫(yī)療費用最小化鎮(zhèn)靜前提：充分鎮(zhèn)痛可以達到目標的最小化鎮(zhèn)靜IntensiveCareMed(2015)41:1696-1699.最小化鎮(zhèn)靜之益本文檔共98頁；當前第35頁；編輯于星期二\4點27分實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的、目標與策略器官保護協(xié)同治療舒適安全序貫和整合鎮(zhèn)靜深度？本文檔共98頁；當前第36頁；編輯于星期二\4點27分理想的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物無呼吸抑制具有鎮(zhèn)痛作用

鎮(zhèn)靜的同時保持定向力和可喚醒抗焦慮血液動力學平穩(wěn)起效快，可滴定，清除半衰期短無藥物之間的相互作用反復使用無藥物的蓄積給藥方便無成癮性，價格便宜本文檔共98頁；當前第37頁；編輯于星期二\4點27分常用的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)靜藥物苯二氮卓類：安定和咪唑安定（咪達唑侖）等巴比妥類藥物：硫賁妥鈉、苯巴比妥等冬眠合劑：氯丙嗪、異丙嗪等丙泊酚右美托咪定鎮(zhèn)痛藥物嗎啡：價格低廉,鎮(zhèn)痛作用強哌替啶：強度為嗎啡的1/7～1/10（ICU不推薦重復使用）芬太尼：鎮(zhèn)痛效價是嗎啡的100-180倍本文檔共98頁；當前第38頁；編輯于星期二\4點27分應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑前首先控制疼痛?。∷幬镒饔脧姸萾1/2（h）特點哌替啶13.2呼吸抑制強，可引起恐懼、譫妄、癲癇發(fā)作，慎用嗎啡101.7-4.5呼吸抑制，作用時間長，代謝產(chǎn)物可誘發(fā)癲癇，不適合NICU芬太尼10003.7起效快，消除時間長，呼吸抑制輕，NICU應(yīng)用廣泛舒芬太尼5k-10k2.7作用時間為芬太尼的2倍，藥物消除快，呼吸抑制輕且時間短，適合短期機械通氣且需鎮(zhèn)靜者瑞芬太尼13400.3短效μ受體激動劑，新型、選擇性高，起效和作用消失快，半衰期短，血流動力學穩(wěn)定，使用時注意呼吸抑制常用的鎮(zhèn)痛藥物本文檔共98頁；當前第39頁；編輯于星期二\4點27分阿片受體亞型與效應(yīng)受體亞型分布位置功能代表藥物μ

OP3

μ1,μ2腦:導水管周圍灰質(zhì),內(nèi)側(cè)丘腦,杏仁核脊髓:脊髓膠質(zhì)區(qū)周圍：μ1:脊髓上鎮(zhèn)痛μ2:呼吸抑制,較少胃腸蠕動,惡心嘔吐,心率減慢，藥物依賴性嗎啡，哌替啶，芬太尼類，羥考酮κ

OP2κ1,κ2,κ3腦脊髓周圍：spinalanalgesia脊髓鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和輕度呼吸抑制噴他佐辛，布托啡諾，地佐辛δ

OP1δ1,δ2腦analgesia

鎮(zhèn)痛平滑肌效應(yīng)，縮瞳

（內(nèi)源性腦啡肽）本文檔共98頁；當前第40頁；編輯于星期二\4點27分芬太尼具有強效鎮(zhèn)痛效應(yīng)，其鎮(zhèn)痛效價是嗎啡的70100倍靜脈注射后起效快，作用時間短，對循環(huán)的抑制較嗎啡輕重復用藥后可導致明顯的蓄積和延時效應(yīng)快速靜脈注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通氣嗎啡：治療劑量的嗎啡對血容量正常病人的心血管系統(tǒng)一般無明顯影響。對低血容量病人則容易發(fā)生低血壓，在肝腎功能不全時其活性代謝產(chǎn)物可造成延時鎮(zhèn)痛及副作用加重本文檔共98頁；當前第41頁；編輯于星期二\4點27分舒芬太尼（50g/支）舒芬太尼是芬太尼的衍生物，強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛活性是芬太尼的5-10倍舒芬太尼是高選擇性μ受體激動劑，對μ1受體較μ2受體有更高的選擇性，而與μ1受體結(jié)合主要產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，與μ2受體結(jié)合產(chǎn)生呼吸抑制。因此，舒芬太尼具有鎮(zhèn)痛作用強、呼吸抑制短且弱等優(yōu)點臨床使用選擇舒芬太尼與芬太尼比例為1:5，可以取得滿意的鎮(zhèn)痛效果配制及使用：2支舒芬太尼+生理鹽水→50ml，血液動力學不穩(wěn)定的狀態(tài)，舒芬太尼2-5ml微泵推注q5min，重復直至疼痛控制，然后以2ml/h為起始泵注劑量，以2ml/h為調(diào)整劑量本文檔共98頁；當前第42頁；編輯于星期二\4點27分瑞芬太尼（1mg/支）新的短效μ受體激動劑，具有起效迅速、鎮(zhèn)痛效果好、作用持續(xù)時間短和可控性好等特點，在ICU可用于短時間鎮(zhèn)痛的病人代謝途徑是被組織和血漿中非特異性酯酶迅速水解。代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排出，清除率不依賴于肝腎功能。在部分腎功不全病人的靜脈持續(xù)輸注中，沒有發(fā)生蓄積作用對呼吸有抑制作用，但停藥后3-5分鐘恢復自主呼吸，適合于短期鎮(zhèn)痛，如術(shù)后病人的短期使用（24小時以內(nèi)），有幫助于脫機拔管配制與使用：1支瑞芬太尼+生理鹽水→50ml，2-5ml微泵推注q5min，重復直至疼痛控制，然后以2ml/h為起始泵注劑量，以2ml/h為調(diào)整劑量本文檔共98頁；當前第43頁；編輯于星期二\4點27分瑞芬太尼對呼吸的抑制呈劑量依賴性0.2ug/Kg*min：可導致無呼吸0.1ug/Kg*min：呼吸抑制0.05ug/Kg*min：幾乎沒有呼吸抑制麻醉科用量5-10ug/Kg*h小劑量瑞芬太尼≤0.05ug/Kg*min能充分保持使用呼吸機的重癥病人鎮(zhèn)靜狀態(tài)，同時意識保留無人工氣道患者慎用瑞芬太尼瑞芬太尼（1mg/支）本文檔共98頁；當前第44頁；編輯于星期二\4點27分藥物選擇原則：對中CNS無附加損害且藥物作用能夠快速消除常用藥物：丙泊酚、苯二氮卓類、巴比妥類和阿片類藥物右美托咪定應(yīng)用于腦損傷患者的研究近年來逐漸增多目前為止，尚無研究證實任何一種藥物具有絕對的選擇優(yōu)勢腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇本文檔共98頁；當前第45頁；編輯于星期二\4點27分鎮(zhèn)靜藥物藥物起效時間（min）t1/2（h）活性代謝產(chǎn)物間斷用藥持續(xù)注射安定2-520-50有0.05-0.2mg/Kg4-6h/次------咪達唑侖1-50.5-2有0.02-0.1mg/Kg0.5-2h/次0.04-0.2mg/（Kg*h）勞拉西泮5-2012-20無0.02-0.06mg/Kg2-6h/次0.01-0.1mg/（Kg*h）異丙酚<10.5-1.5無0.25-1mg/Kg0.5-4mg/（Kg*h）右美托咪定1-32無1μg/Kg0.2-0.7μg/（Kg*h）本文檔共98頁；當前第46頁；編輯于星期二\4點27分丙泊酚脂溶性,迅速分布全身,起效最快，鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性作用機理控制興奮性的神經(jīng)遞質(zhì)釋放，主要是控制Na+通道減少谷氨酸釋放對去甲腎上腺素，丙泊酚控制由K+引發(fā)的Ca2+內(nèi)流，并避免NA被K+誘發(fā)而釋放對抑制性的神經(jīng)遞質(zhì)，丙泊酚增強了由K+引起GABA的釋放與甘氨酸的釋放其最主要的作用機制是作用在突觸后膜受體（GABAA）使興奮的傳遞被抑制本文檔共98頁；當前第47頁；編輯于星期二\4點27分神經(jīng)保護作用：降低腦代謝和ICP，提高癲癇抽搐閾值起效迅速，持續(xù)應(yīng)用后t1/2無明顯延長，藥效仍可迅速消除----停藥后可在短時間內(nèi)評價意識狀態(tài)術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率低缺點：大劑量給藥導致血壓下降，CPP降低；有呼吸抑制作用；長期或大量注射可導致丙泊酚輸注綜合征或甘油三脂血癥丙泊酚本文檔共98頁；當前第48頁；編輯于星期二\4點27分咪達唑侖（一）屬γ-氨基丁酸（GABA）受體激動劑，短時程用藥起效和消除迅速神經(jīng)保護作用：降低腦代謝和ICP，提高癲癇抽搐閾值改善大腦自我調(diào)節(jié)能力，維持腦血管對PaCO2的反應(yīng)性持續(xù)靜脈注射對循環(huán)的影響輕微本文檔共98頁；當前第49頁；編輯于星期二\4點27分咪達唑侖（二）主要缺點：長期應(yīng)用導致活性代謝產(chǎn)物（α-甲基咪達唑侖）蓄積，使蘇醒延遲老年患者的蘇醒延遲長期應(yīng)用后還可能產(chǎn)生耐受現(xiàn)象，驟然停藥可出現(xiàn)戒斷癥狀，如血壓升高、抽搐和譫妄大量研究比較了咪達唑侖和丙泊酚在危重患者鎮(zhèn)靜治療中的作用，目前尚無確定性證據(jù)表明孰優(yōu)孰劣本文檔共98頁；當前第50頁；編輯于星期二\4點27分右美托咪定（一）作用于藍斑核去甲腎上腺素能細胞，高選擇性中樞α2受體激動劑（α2:α1

=1620:1），是目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與弱鎮(zhèn)痛作用的藥物分布半衰期6min，消除半衰期2hr，代謝產(chǎn)物無活性鎮(zhèn)靜的同時能維持患者清醒，且無明顯的呼吸抑制具有神經(jīng)保護功能，可減輕局部腦缺血后的神經(jīng)損傷，可能與其抗交感，降低兒茶酚胺水平、調(diào)節(jié)細胞凋亡，減少興奮性遞質(zhì)有關(guān)本文檔共98頁；當前第51頁；編輯于星期二\4點27分右美托咪定（二）針對綜合ICU患者的研究提示，其可降低譫妄的發(fā)生率及嚴重程度缺點：導致心動過緩和低血壓，尤其是負荷劑量時回顧性研究顯示，右美托咪定可安全應(yīng)用于NICU，且可能有利于TBI患者的機械通氣撤離其在NICU的安全性和有效性，尚需進一步研究證實本文檔共98頁；當前第52頁；編輯于星期二\4點27分冬眠合劑冬眠一號：氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg，杜冷丁100mg主要作用：利用抑制CNS的鎮(zhèn)靜藥物，使病人進入睡眠狀態(tài)，再配合物理降溫，使病人處于可控性的低溫狀態(tài)，從而使CNS處于抑制狀態(tài)，并對外界及各種病理性刺激的反應(yīng)減弱氯丙嗪：使機體進入一種類似變溫動物"冬眠"的深睡狀態(tài)在物理降溫配合下，其可抑制體溫中樞，使體溫降到34℃或更低使基礎(chǔ)代謝下降，組織耗氧量降低，器官活動減少對自主神經(jīng)受體的阻斷作用，可使肌體對刺激反應(yīng)減弱異丙嗪：能競爭性阻斷組胺H1受體而產(chǎn)生抗組胺作用，能對抗組胺所致之毛細血管擴張，降低其通透性，緩解支氣管平滑收縮所致的喘息因較易進入腦組織，故有明顯的鎮(zhèn)靜作用，能加強催眠藥、鎮(zhèn)痛藥及麻醉藥的中樞抑制作用本文檔共98頁；當前第53頁；編輯于星期二\4點27分鎮(zhèn)靜藥物的選擇出現(xiàn)耐受時，更換藥物多藥聯(lián)合？輪換用藥？初始鎮(zhèn)靜咪達唑侖丙泊酚維持鎮(zhèn)靜咪達唑侖丙泊酚鎮(zhèn)靜撤離丙泊酚右美托咪定本文檔共98頁；當前第54頁；編輯于星期二\4點27分鎮(zhèn)痛為先，不同時期，不同策略時期特點目的鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)痛藥物術(shù)后早期病情重，出血不穩(wěn)定氣管插管，呼吸機輔助通氣使患者處于穩(wěn)態(tài)，器官保護，穩(wěn)定血壓預防ICP升高力月西丙泊酚芬太尼拔除氣管插管前期臨床及影像學理想，準備拔除氣管插管無藥物蓄積及活性代謝產(chǎn)物，安全拔除插管丙泊酚+右美托咪定芬太尼氣管切開期病情需要氣管切開充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，提防再次出血力月西丙泊酚芬太尼后期病情趨于平穩(wěn)安全舒適右美托咪定芬太尼刺激性操作期吸痰、穿刺等醫(yī)生就護理操作提防顱內(nèi)壓及血壓的劇烈波動團注團注目標導向的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛本文檔共98頁；當前第55頁；編輯于星期二\4點27分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在難治性顱高壓中的作用顱內(nèi)壓升高患者對降顱壓治療措施的反應(yīng)性是決定轉(zhuǎn)歸的重要因素多數(shù)研究將難治性顱高壓定義為基礎(chǔ)治療(氣道、通氣、氧合和循環(huán)支持)、腦脊液引流以及滲透治療無法控制的顱內(nèi)壓升高。這時應(yīng)啟動二線降顱壓措施，主要包括低溫治療、大劑量麻醉鎮(zhèn)靜藥物和去骨瓣減壓術(shù)。ICP控制目標為去除大骨瓣的患者小于15mmHg，未去除大骨瓣患者ICP20～25mmHg本文檔共98頁；當前第56頁；編輯于星期二\4點27分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在難治性顱高壓中的作用大劑量鎮(zhèn)靜藥物用于重癥腦損傷或難治性顱高壓患者的理論依據(jù)包括兩點：這些藥物具有降低腦代謝和顱內(nèi)壓的作用腦代謝和顱內(nèi)壓的降低能夠改善患者轉(zhuǎn)歸現(xiàn)有證據(jù)能夠證明巴比妥類藥物、丙泊酚和咪達唑侖均能夠降低腦代謝和顱內(nèi)壓。盡管現(xiàn)行的重癥腦損傷救治目標仍然主要是控制顱內(nèi)壓。本文檔共98頁；當前第57頁；編輯于星期二\4點27分IPAD推薦，對于機械通氣患者，可采用鎮(zhèn)靜藥物的每日中斷策略(DIS)或淺鎮(zhèn)靜策略但針對腦損傷患者，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)DIS后患者應(yīng)激激素明顯升高，多數(shù)患者顱內(nèi)壓明顯升高，顱內(nèi)血流動力學和腦代謝指標發(fā)生明顯不良變化因此，對重癥腦損傷患者實施DIS可能會引起病情惡化，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視

NICU鎮(zhèn)靜藥物的每日中斷策略本文檔共98頁；當前第58頁；編輯于星期二\4點27分概述NICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的必要性鎮(zhèn)靜疼痛評分神經(jīng)重癥患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛病例分享提綱本文檔共98頁；當前第59頁；編輯于星期二\4點27分患者程*，男，42歲，因“左側(cè)肢體活動障礙伴惡心嘔吐4小時”來我院急診室既往高血壓病史，體重130KgPE：中年男性，呼之睜眼，左側(cè)肢體肌力0級，右側(cè)5級，可發(fā)聲，BP190/110mmHg，SpO299%當?shù)仫B腦CT示右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血病例一：入院情況本文檔共98頁；當前第60頁；編輯于星期二\4點27分微創(chuàng)穿刺手術(shù)準備過程中，出現(xiàn)嘔吐，鼾式呼吸，氧飽和下降，需緊急氣管插管，但煩躁明顯，無法插管處理方法？丙泊酚6mliv，后微量泵維持患者煩躁控制后氣管插管復查顱腦CT后急診手術(shù)：右額顳雙管穿刺+左側(cè)腦室穿刺+ICP探頭置入術(shù)病例一：手術(shù)情況本文檔共98頁；當前第61頁；編輯于星期二\4點27分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：NS50ml+力月西50mg+芬太尼0.5mg微量泵入呼吸機輔助通氣目標RASS評分：-4---3分降壓、呼吸道護理、營養(yǎng)支持等治療術(shù)腔注射尿激酶病例一：術(shù)后處理一本文檔共98頁；當前第62頁；編輯于星期二\4點27分入院第4天：復查顱腦及胸部CT，再次注射尿激酶2次后拔除引流管入院第5天：給予試脫機后患者憋喘明顯，考慮患者重度肥胖，發(fā)病時誤吸明顯，存在雙側(cè)肺不張情況，拔管成功率低，遂力月西+芬太尼6mliv后順利氣管切開入院第7天：更換力月西+芬太尼為NS46ml+右美托咪定400ug+芬太尼0.3mg，必要時丙泊酚目標RASS評分-2--+1分繼續(xù)PSV輔助通氣，加強體位引流，翻身拍背，支氣管鏡，抗炎，化痰，痰培養(yǎng)等病例一：術(shù)后處理二本文檔共98頁；當前第63頁；編輯于星期二\4點27分入院第11天：繼續(xù)艾貝寧+芬太尼微量泵iv脫機后患者無明顯憋喘繼續(xù)加強呼吸道護理等治療逐漸停用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物入院第15天復查顱腦及胸部CT，轉(zhuǎn)康復醫(yī)院病例一：術(shù)后處理三本文檔共98頁；當前第64頁；編輯于星期二\4點27分急診室需氣管插管術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物直接行氣管切開所用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物切開后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物病例一：總結(jié)本文檔共98頁；當前第65頁；編輯于星期二\4點27分患者李**，女，83歲，因“突發(fā)意識障礙伴左側(cè)肢體活動障礙、惡心嘔吐1小時”來我院急診室既往高血壓病史，否認冠心病等PE：老年女性，刺痛偶睜眼，左側(cè)肢體肌力2級，右側(cè)5級，刺痛不發(fā)聲，BP170/110mmHg，SpO299%，呼吸尚平穩(wěn)急癥顱腦CT示右側(cè)顳頂枕出血，考慮腦血管淀粉樣變出血病例二：入院情況本文檔共98頁；當前第66頁；編輯于星期二\4點27分急癥在全麻下行左顳頂枕多管穿刺血腫引流+單純ICP探頭置入術(shù)復查移動CT示引流管位置良好ICP19mmHg病例二：手術(shù)情況本文檔共98頁；當前第67頁；編輯于星期二\4點27分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：NS50ml+力月西50mg+芬太尼0.5mg微量泵入呼吸機輔助通氣目標RASS評分：-4---3分降壓、呼吸道護理、營養(yǎng)支持等治療術(shù)腔注射尿激酶，血腫引流效果良好病例二：術(shù)后處理一本文檔共98頁；當前第68頁；編輯于星期二\4點27分入院第3天：自主呼吸下復查顱腦及胸部CT病例二：術(shù)后處理二本文檔共98頁；當前第69頁；編輯于星期二\4點27分引流管處理：拔除前中引流管，后引流管退1.5cm后再次注射尿激酶2次鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物：考慮患者年齡高，且患者拔管可能性大，遂將力月西+芬太尼更換為NS46ml+右美托咪定400ug+芬太尼0.5mg目標RASS評分：-1—0分查體：呼之睜眼，右側(cè)簡單遵囑動作，ICP13mmHg，患者無明顯煩躁情況，未應(yīng)用丙泊酚，調(diào)節(jié)右美托咪定+芬太尼，小劑量維持目標RASS評分病例二：術(shù)后處理三本文檔共98頁；當前第70頁；編輯于星期二\4點27分入院第4.5天：復查顱腦及胸部CT并脫機停用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，2小時后評價患者：呼之睜眼，偶自動睜眼，右側(cè)簡單遵囑動作，吸痰時嗆咳反應(yīng)良好拔除口插管加強翻身拍背，化痰，霧化吸入等入院第5天，拔除引流管及ICP探頭間斷腰穿釋放血性腦脊液病例二：術(shù)后處理四本文檔共98頁；當前第71頁；編輯于星期二\4點27分術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物考慮可能拔管的患者更換藥物老年患者的藥物代謝特點更換藥物后拔管前丙泊酚的應(yīng)用病例二：總結(jié)本文檔共98頁；當前第72頁；編輯于星期二\4點27分患者崔**，男，48歲，因“顱腦外傷后意識障礙伴惡心嘔吐1小時”來我院急診室PE：中年男性，刺痛不睜眼，不發(fā)音，刺痛肢體屈曲急癥CT示右側(cè)額顳頂枕硬膜下血腫，腦挫傷，多發(fā)肋骨骨折急癥在全麻下行右額顳頂開顱硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓+ICP探頭置入術(shù)病例三：入院情況本文檔共98頁；當前第73頁；編輯于星期二\4點27分病例三：手術(shù)情況本文檔共98頁；當前第74頁；編輯于星期二\4點27分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：NS50ml+力月西50mg+芬太尼0.5mg微量泵入NS46ml+右美托咪定400ug微量泵入NS50ml+氯丙嗪200mg+異丙嗪200mg+杜冷丁100mg微量泵入控制CPP60-70mmHg左右呼吸機輔助通氣，聯(lián)合冰毯亞低溫治療，目標溫度降壓、呼吸道護理、營養(yǎng)支持等治療病例三：術(shù)后處理一本文檔共98頁；當前第75頁；編輯于星期二\4點27分入院第3天：轉(zhuǎn)運呼吸機下復查顱腦及胸部CT繼續(xù)亞低溫，控制CPP維持Hb120g/L，血漿白蛋白40g/L病例三：術(shù)后處理二本文檔共98頁；當前第76頁；編輯于星期二\4點27分入院第7天：復查顱腦及胸部CT，后超聲引導下抽皮下積液緩慢自然復溫至正常范圍，逐步停用冬眠合劑脫機困難，給予氣管切開并繼續(xù)呼吸機輔助通氣繼續(xù)應(yīng)用力月西+芬太尼，右美托咪定病例三：術(shù)后處理三本文檔共98頁；當前第77頁；編輯于星期二\4點27分病例三：術(shù)后處理四積極處理肺部情況：肋骨貼外固定，加強呼吸道護理，體位引流，支氣管鏡術(shù)后第13天，逐漸停用力月西，繼續(xù)應(yīng)用芬太尼+右美托咪定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)后第15天，脫機成功，后逐漸停用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物術(shù)后第22天，患者自動睜眼，刺痛可發(fā)聲，刺痛肢體定位，轉(zhuǎn)康復醫(yī)院本文檔共98頁；當前第78頁；編輯于星期二\4點27分亞低溫冬眠合劑的應(yīng)用重型顱腦外傷術(shù)后右美托咪定的應(yīng)用（隆德概念）降低內(nèi)源性兒茶酚胺釋放降低腦毛細血管的靜水壓，控制腦水腫鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)在處理原發(fā)?。ɡ吖枪钦郏┑幕A(chǔ)上應(yīng)用病例三：總結(jié)本文檔共98頁；當前第79頁；編輯于星期二\4點27分患者竇**，男，9歲，因“顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后1天”來我院急診室1天前外傷后意識障礙，至當?shù)蒯t(yī)院，行顱腦CT示右額顳頂枕薄層硬膜下血腫，SAH，行小骨窗硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后次日復查顱腦CT示右側(cè)半球腦組織片狀缺血灶，中線移位，腦溝腦回顯示不清，轉(zhuǎn)至我院PE：男童，刺痛不睜眼，可發(fā)聲，刺痛右側(cè)肢體屈曲，BP110/67mmHg，HR120次/分，雙側(cè)瞳孔等大0.3cm，對光反應(yīng)存在病例四：入院情況本文檔共98頁；當前第80頁；編輯于星期二\4點27分病例四：入院情況本文檔共98頁；當前第81頁；編輯于星期二\4點27分病例四：手術(shù)情況急癥在全麻下行腦室型顱內(nèi)壓探頭置入術(shù)，初始值22mmHg遂行擴大去骨瓣減壓術(shù)本文檔共98頁；當前第82頁；編輯于星期二\4點27分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：NS50ml+力月西50mg+芬太尼0.5mg微量泵入NS46ml+右美托咪定400ug微量泵入NS50ml+氯丙嗪200mg+異丙嗪200mg+杜冷丁100mg微量泵入控制CPP70mmHg左右呼吸機輔助通氣，聯(lián)合冰毯亞低溫治療，目標溫度患兒寒戰(zhàn)明顯，體溫腦溫持續(xù)38.0度以上，無法達標加大冬眠合劑及力月西芬太尼劑量12小時后體溫腦溫達標病例四：術(shù)后處理一本文檔共98頁；當前第83頁；編輯于星期二\4點27分術(shù)后第5天：復查顱腦及胸部CT病例四：術(shù)后處理二本文檔共98頁；當前第84頁；編輯于星期二\4點27分緩慢自然復溫至正常范圍，逐步停用冬眠合劑減少力月西+芬太尼用量，次日（術(shù)后第6天）停藥術(shù)后第7天，患兒自動睜眼，遵囑動作，給予脫機拔管后可回答簡單問題繼續(xù)應(yīng)用右美托咪定小劑量維持病例四：術(shù)后處理三本文檔共98頁；當前第85頁；編輯于星期二\4點27分病例四：術(shù)后處理四術(shù)后第8天，患兒躁動，自動睜眼，刺痛肢體定位，刺痛可發(fā)聲，無言語行腦電圖等檢查未見異常繼續(xù)小劑量右美托咪定維持？術(shù)后第15天，患兒