癌痛治療時機及合理用藥劉華煌

癌痛早干預患者多獲益

泉州醫(yī)高專附屬人民醫(yī)院

腫瘤科劉華煌

本文檔共47頁；當前第1頁；編輯于星期三\7點19分內容癌痛的治療現(xiàn)狀內容癌痛治療藥物的合理選擇癌痛治療時機的把握本文檔共47頁；當前第2頁；編輯于星期三\7點19分全球范圍內癌痛發(fā)生率高且危害嚴重52項癌癥研究的薈萃分析(2007)1——癌痛發(fā)生率約50%，其中約三分之一為中重度疼痛歐洲癌痛調查研究(EPIC)2——癌癥患者的疼痛發(fā)作頻繁且通常為長期性疼痛：73%的癌癥患者忍受疼痛，與其癌癥類型有關(n=4947)，近一個月經(jīng)歷疼痛的患者幾乎有三分之一經(jīng)歷疼痛已經(jīng)超過12個月(n=3171)，接近一半的患者至少每天經(jīng)歷一次疼痛(n=3171)我國——癌痛發(fā)生率為61.6%3全球超過50%的癌癥患者正在飽受疼痛的煎熬vandenBeuken-vanEverdingenMH,etal.AnnOncol.2007;18(9):1437-1449.2.Europeanpainincancersurvey,2013.Availableat:http://www./fileadmin/user_upload/Issues/EPIC_Survey/EPIC_Report_Final.pdf3.LiuZ,etal.ChinMedSciJ.2001;16(3):175-178.本文檔共47頁；當前第3頁；編輯于星期三\7點19分國內外癌痛治療現(xiàn)狀不容樂觀EPIC調查結果：23%中重度患者未得到治療(n=2874)64%患者未能有效控制疼痛(n=441)爆發(fā)痛患者中只有1/3得到治療(n=279)中國衛(wèi)生部調查結果：我國約占世界人口20%，而2007年醫(yī)用嗎啡消耗量只占1.6%我國人均嗎啡消耗量為0.41mg，而美國為57.85mg2007年，我國麻醉藥品人均消耗在世界排名第92位EPIC：歐洲癌癥與營養(yǎng)前瞻性調查研究EPICSurvey本文檔共47頁；當前第4頁；編輯于星期三\7點19分

全球阿片類藥物用量穩(wěn)定增加AnnualreportsofInternationalNarcoticsControlBoard，20081988-2007年阿片劑和合成阿片類物質的全球消費增長趨勢調查合成阿片類物質消費量阿片劑消費量增長4倍增長3倍增長主要出現(xiàn)在歐洲和北美國家2007年，上述國家的嗎啡消費量約占全球嗎啡消費量的89%5本文檔共47頁；當前第5頁；編輯于星期三\7點19分

羥考酮已經(jīng)成為最為重要的鎮(zhèn)痛藥物之一1989-2008年奧施康定?全球生產(chǎn)、消耗及庫存量情況AnnualreportsofInternationalNarcoticsControlBoard，2009庫存生產(chǎn)消耗年噸6本文檔共47頁；當前第6頁；編輯于星期三\7點19分中國羥考酮消耗量遠低于美國美國嗎啡占全球54.8%，羥考酮占全球81%每百萬人口主要麻醉藥品每日消耗量對比本文檔共47頁；當前第7頁；編輯于星期三\7點19分Physicians醫(yī)務人員對癌痛治療重視不夠、對鎮(zhèn)痛藥物及輔助止痛用藥知識不足Patients病人、家屬及社會缺乏癌痛治療知識，對阿片類藥物的“成癮性”過度擔心中國阿片處方量不足、癌痛治療觀念落后

與重視度不足有關中國羥考酮等阿片類藥物處方量與發(fā)達國家相去甚遠，主要與以下因素有關：王雅杰.藥學服務與研究.2009;9(2):81-83.本文檔共47頁；當前第8頁；編輯于星期三\7點19分癌痛治療時機—早期干預疼痛是一個延續(xù)的過程，急性疼痛可以發(fā)展為慢性疼痛疼痛控制不足引起中樞敏化，易發(fā)展為難治性疼痛疼痛發(fā)展中產(chǎn)生疼痛敏化癌痛治療需要早期干預疼痛的發(fā)展是一個延續(xù)的過程，控制不足會產(chǎn)生嚴重后果，因此癌痛治療時機的把握十分重要本文檔共47頁；當前第9頁；編輯于星期三\7點19分疼痛是一個延續(xù)的過程，急性疼痛可發(fā)展為慢性疼痛急性疼痛：如果在初始階段未得到完全控制，可能會發(fā)展為慢性疼痛，應“超前鎮(zhèn)痛”，防止神經(jīng)敏化慢性疼痛：“是一類疾病”，應及早治療，防止神經(jīng)敏化，形成疼痛記憶，導致難治性疼痛疼痛是一個延續(xù)的過程<1月≥1月<3月≥3月?lián)p傷刺激修復急性疼痛亞急性疼痛慢性疼痛31本文檔共47頁；當前第10頁；編輯于星期三\7點19分刺激強度疼痛強度觸誘發(fā)痛正常疼痛反應傷害痛覺過敏長期持續(xù)的疼痛刺激可導致神經(jīng)系統(tǒng)的中樞敏化，產(chǎn)生“wind-up”效應，即增加阿片劑量也無法控制疼痛，疼痛發(fā)展為難治性疼痛，成為姑息治療中的一大難題1疼痛控制不足引起中樞敏化，易發(fā)展為難治性疼痛1.CareManagementGuidelines:PainManagement.2.KAZUEMIZUMURA.NagoyaJ.Med.Sci.1997;60:69-87.本文檔共47頁；當前第11頁；編輯于星期三\7點19分傷害感受性疼痛炎性疼痛神經(jīng)病理性疼痛功能失調性疼痛急性創(chuàng)傷、程序性疼痛術后疼痛、關節(jié)炎糖尿病性神經(jīng)痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、丘腦卒中纖維肌痛、緊張型頭痛、腸易激綜合癥高閾值低閾值急性保護愈合/修復期間保護病理性病理性

疼痛發(fā)展中產(chǎn)生疼痛敏化33本文檔共47頁；當前第12頁；編輯于星期三\7點19分癌痛治療需要進行早期干預。那么在臨床實踐中，癌痛的干預應該遵循怎樣的基本策略姑息治療概念的引入WHO從20世紀80年代后期將姑息治療列入解決癌癥問題的四個重點工作之一，并將癌癥疼痛的控制作為推動姑息治療的切入點本文檔共47頁；當前第13頁；編輯于星期三\7點19分癌痛治療是姑息治療的重要內容之一

姑息治療任務包括：肯定生命的價值并理解死亡的必然性不以加速或延遲死亡為目標提供緩解疼痛及其他不適癥狀的治療在治療中包含對患者心理及精神層面的關懷提供系統(tǒng)支持，幫助患者盡可能積極生活直至死亡；幫助患者家庭能妥善應對患者的疾病和死亡臧愛華.藥品評價.2012;9(3):10-12.本文檔共47頁；當前第14頁；編輯于星期三\7點19分NCCN早期姑息治療指南:應盡早開展姑息治療階段I階段II階段III姑息治療貫穿癌癥治療全程NCCNClinicalPracticeGuidelinesforPalliativeCare(Version1.2013)Availableat:/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#palliativeNCCN指南指出：一旦確診癌癥，應在患者心中盡早建立姑息治療概念本文檔共47頁；當前第15頁；編輯于星期三\7點19分更多獲益改善生活質量延長生存期提高治療滿意度降低醫(yī)療費用癥狀控制癌痛早期干預癌痛早期干預更早干預更多獲益本文檔共47頁；當前第16頁；編輯于星期三\7點19分JenniferS.Temel,etal.NEnglJMed2010;363:733-42.“癌痛早期干預”研究2010年新英格蘭雜志發(fā)表文章：研究對象：麻省總院151名初診晚期非小細胞肺癌患者研究方法：1:1隨機分為標準腫瘤治療組和早期姑息治療+標準腫瘤治療組主要研究終點：12周生活質量，包括3個指標：

-肺癌治療評價指數(shù)(FACT-L) -肺癌量表(LCS) -實驗結局指數(shù)(TOI)：生活狀態(tài)、功能狀況和附加家庭關注度、社會支持度本文檔共47頁；當前第17頁；編輯于星期三\7點19分p=0.03p=0.009FACT-L評分TOI評分治療12周時的患者得分LCS評分p=0.04標準腫瘤治療組n=47早期姑息治療組n=60JenniferS.Temel,etal.NEnglJMed2010;363:733-42.早期姑息治療顯著改善晚期非小細胞肺癌患者生活質量本文檔共47頁；當前第18頁；編輯于星期三\7點19分早期姑息治療顯著改善癌癥患者的心境治療12周，早期姑息治療組出現(xiàn)抑郁癥狀的患者比例更低p=0.01010203040患者情緒癥狀(%)p=0.04抑郁重度抑郁16384172530焦慮p=0.66標準腫瘤治療組n=47早期姑息治療組n=60JenniferS.Temel,etal.NEnglJMed2010;363:733-42.本文檔共47頁；當前第19頁；編輯于星期三\7點19分早期姑息治療顯著延長患者生存期早期姑息(疼痛)治療聯(lián)合標準抗腫瘤治療，患者中位生存期長達11.6個月患者生存比例(%)(月)11.68.9p=0.02標準腫瘤治療組n=74早期姑息治療組n=77100806040200010203040JenniferS.Temel,etal.NEnglJMed2010;363:733-42.本文檔共47頁；當前第20頁；編輯于星期三\7點19分“癌痛早期干預”研究結論對于晚期非小細胞肺癌患者，早期姑息治療干預可以改善患者生活質量和情緒，延長患者生存期本文檔共47頁；當前第21頁；編輯于星期三\7點19分針對轉移癌患者早期姑息治療的整群隨機試驗

研究結論對于轉移性腫瘤患者，早期姑息治療干預可以改善治療滿意度，繼而改善患者生活質量和癥狀控制Cluster-randomizedtrialofearlypalliativecareforpatientswithmetastaticcancer1EffectofearlypalliativecareonhealthcarecostsinpatientswithmetastaticNSCLC2轉移性非小細胞肺癌患者早期姑息治療醫(yī)療費用研究

研究結論早期姑息治療轉移性非小細胞肺癌患者，不僅可提高患者治療效果，亦可降低醫(yī)療費用和成本，節(jié)約醫(yī)療資源1.JClinOncol30,2012(suppl;abstr9003).2.JClinOncol30,2012(suppl;abstr6004).其他“癌痛早期干預”研究本文檔共47頁；當前第22頁；編輯于星期三\7點19分癌痛早期干預需要注意哪些問題提高重視程度合理評估癌痛合理用藥本文檔共47頁；當前第23頁；編輯于星期三\7點19分需提高對癌痛治療的重視程度為提高人們對疼痛的重視程度，全美保健機構評審聯(lián)合委員會將疼痛確認為“人類第五大生命體征”，將疼痛治療提升到空前的高度承認病人對疼痛有適當評估和接受處理的權利對所有病人確認有無疼痛，如有疼痛應評估疼痛的性質和程度用簡單方法定期再評估和追蹤疼痛，并記錄評估結果判定醫(yī)護人員評估、控制疼痛的能力，保持熟練程度，對新參加工作的人員應定向培訓，傳授評估、控制疼痛方面的知識為了更容易開出有效止痛藥的處方或醫(yī)囑，醫(yī)院內必須采取相應措施和手續(xù)向病人及其家屬介紹有效管理疼痛的知識對計劃出院的病人，探討控制病人癥狀的必要性王雅杰.藥學服務與研究.2009;9(2):81-83.本文檔共47頁；當前第24頁；編輯于星期三\7點19分需對癌痛進行合理評估癌痛評估是合理、有效進行止痛治療的前提。癌癥疼痛評估應當遵循“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”評估的原則。癌痛量化評估是指使用疼痛程度評估量表等量化標準來評估患者疼痛主觀感受程度，需要患者密切配合。數(shù)字評分法(NRS)視覺模擬評分法(VAS)口述評分法(VRS)面部表情評分法(VRS)數(shù)字評分法面部表情評分法本文檔共47頁；當前第25頁；編輯于星期三\7點19分NCCN指南：癌痛的篩查和評估疼痛篩查和評估對進行合理有效的疼痛管理至關重要疼痛評估旨在診斷疼痛的病因和病理生理(軀體，內臟或神經(jīng)性)，并依據(jù)臨床情況和患者意愿進行個體化治療，以使患者的生活功能和質量最大化全面篩查評估疼痛處理疼痛篩查疼痛無痛預計會出現(xiàn)疼痛的事件或操作見臨床操作相關的疼痛與焦慮(PAIN-B)每次后續(xù)隨訪時重新篩查確定疼痛強度和性質(見疼痛強度評分PAIN-A)重度未控疼痛屬內科急癥，應立即進行評估進行全面疼痛評估(見PAIN-C)以確定疼痛的-病因-病理生理-特殊癌痛綜合征(見PAIN-D)-確定患者對舒適度和功能需求的期望目標與腫瘤急癥無關的疼痛未使用過阿片類藥物的患者阿片類藥物耐受的患者預計會出現(xiàn)疼痛的事件或操作見臨床操作相關的疼痛與焦慮(PAIN-B)疼痛評分≥4(見PAIN-5)或疼痛評分0-3(見PAIN-6)的阿片類藥物耐受患者的疼痛處理見未使用過阿片類藥物患者的疼痛處理(PAIN-3)與腫瘤急癥相關的疼痛：-骨折或承重骨骨折先兆-硬膜外轉移-軟腦膜轉移-與感染相關的疼痛內臟器官梗阻或穿孔(急腹癥)除進行腫瘤急癥的針對性治療(如手術、激素、放療、抗生素)外，根據(jù)上述步驟進行鎮(zhèn)痛NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive本文檔共47頁；當前第26頁；編輯于星期三\7點19分內容癌痛的治療現(xiàn)狀內容癌痛治療藥物的合理選擇癌痛治療時機的把握本文檔共47頁；當前第27頁；編輯于星期三\7點19分選擇恰當?shù)逆?zhèn)痛藥處方恰當?shù)乃幬飫┝窟x擇恰當?shù)慕o藥途徑安排恰當?shù)慕o藥間隔預防持續(xù)性疼痛和治療爆發(fā)痛積極的藥物劑量滴定預防、預知和處理藥物不良反應Bonica’sManagementofPain4thEdition2010p586癌痛藥物治療需要遵循的原則本文檔共47頁；當前第28頁；編輯于星期三\7點19分WorldHealthOrganization:CancerPainReliefWithaGuidetoOpioidAvailability.Geneva,Switzerland1996WHO3-stepladderWHO3-stepladder123無癌痛阿片類藥物治療中重度疼痛非阿片輔助用藥阿片類藥物治療輕中度疼痛非阿片輔助用藥非阿片輔助用藥疼痛持續(xù)或疼痛增加疼痛持續(xù)或疼痛增加WHO癌痛三階梯治療原則口服首選按時給藥按階梯給藥個體化注意細節(jié)本文檔共47頁；當前第29頁；編輯于星期三\7點19分2005年提出的治療建議EisenbergE.etal.PainClinicalUpdatesVolXIIINo5,2005輕度疼痛，應起始應用非阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療。如果疼痛不能充分控制，應根據(jù)患者的個體需要，加用低劑量的強阿片藥物并進行滴定

中度疼痛，應起始應用低劑量強阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療并滴定，加用或不加用非阿片類藥物

重度疼痛，治療需要立即使用強阿片類藥物，加用或不加用非阿片類藥物當有指征時，在任何階段都可以使用輔助藥物(非典型的鎮(zhèn)痛藥/抗精神病藥物)本文檔共47頁；當前第30頁；編輯于星期三\7點19分…作為替代治療，可以選擇低劑量的3階梯阿片類藥物(如嗎啡或羥考酮)，而非選擇可待因或曲馬多目前的歐洲治療推薦NEW2012LancetOncol2012;13:e58–68本文檔共47頁；當前第31頁；編輯于星期三\7點19分MarinangeliF.etal.JPainSympt.ManVol27No5May2004更好更有效地緩解疼痛-需要的治療改變更少-當起始治療改變時，疼痛緩解更好-治療滿意度更高-生活質量或身體狀況無明顯改變強阿片類藥物治療vs.WHO階梯治療本文檔共47頁；當前第32頁；編輯于星期三\7點19分MarinangeliF,etal.JPainSymptomManage2004;27:409-416.使用強阿片類藥物治療晚期癌痛：一項隨機試驗強阿片類藥物治療vs.WHO階梯治療本文檔共47頁；當前第33頁；編輯于星期三\7點19分早期強阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療，患者疼痛控制更佳，平均VAS評分降低2.61分MarinangeliF,etal.JPainSymptomManage.2004;27(5):409-1636100例輕中度癌痛患者，分為常規(guī)WHO階段治療組和立刻服用強效阿片類藥物治療組，比較兩組患者的滿意度等治療情況早期控制癌痛，患者的生活質量得到改善本文檔共47頁；當前第34頁；編輯于星期三\7點19分MarinangeliF,etal.JPainSymptomManage2004;27:409-416.100例輕中度癌痛患者，分為常規(guī)WHO階段治療組和立刻服用強效阿片類藥物治療組，比較兩組患者的滿意度等治療情況p=0.001滿意的治療無治療改變WHO階段治療組n=48強效鎮(zhèn)痛組n=44累計治療周數(shù)百分比(%)p=0.04140608010080.585.648.959.3強效阿片類藥物治療患者滿意度更高，更少治療更換本文檔共47頁；當前第35頁；編輯于星期三\7點19分疼痛強度總體狀況VAS評分WHO階梯治療組強效阿片類藥物治療組之前一周隨后的一周MarinangeliF,etal.JPainSymptomManage2004;27:409-416.6420WHO階梯治療組強效阿片類藥物治療組*#*#**與之前一周相比，p=0.0001；#與WHO階梯治療組相比，p=0.0001強效阿片類藥物治療

鎮(zhèn)痛效果及患者總體狀況更佳本文檔共47頁；當前第36頁；編輯于星期三\7點19分NCCN指南：合理選擇阿片類藥物最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于疼痛強度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療和伴隨疾病常用阿片類藥物

阿片類藥物轉換： 鎮(zhèn)痛和副作用之間更好的平衡不推薦用于癌痛的藥物若副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物口服和腸外途徑給藥之間轉換時，必須考慮相對效能，以免造成過量或劑量不足嗎啡可待因羥考酮氫嗎啡酮芬太尼混合激動-拮抗劑(如布托啡諾、納布啡、噴他佐辛、地佐辛)哌替啶安慰劑NCCN成人癌痛指南(2012).Availablleat./professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive本文檔共47頁；當前第37頁；編輯于星期三\7點19分為什么口服羥考酮被EAPC指南

推薦作為中重度癌痛的一線藥物之一

口服1安全性耐受性良好41小時快速起效，12小時持續(xù)強效1易于滴定2覆蓋2、3階梯3奧施康定?治療癌痛的優(yōu)勢

奧施康定?中文說明書,2011.

2.NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive3.CaraceniA,etal.LancetOncol.2012;13(2):e58-68.

4.WangYM,etal.ExpTherMed.2012;4(2):249-254.本文檔共47頁；當前第38頁；編輯于星期三\7點19分奧施康定?從中度疼痛即可起始應用奧施康定?說明書的適應癥：用于緩解持續(xù)的中度至重度疼痛強效不用中途換藥，可以從中度疼痛開始，自始至終與阿片類藥物復合制劑（阿片藥加上解熱鎮(zhèn)痛藥/NSAIDs)相比控釋制劑適合慢性疼痛治療，在鎮(zhèn)痛治療的同時，改善睡眠，提高生活質量，病人順應性好單一阿片制劑，不會產(chǎn)生肝、腎，造血系統(tǒng)等器官器質性損害，不影響重要臟器功能，不影響癌癥患者繼續(xù)相應的放化療治療26本文檔共47頁；當前第39頁；編輯于星期三\7點19分

早期應用奧施康定?，患者3天內疼痛得到控制應用奧施康定?治療，91.7%的患者在3天內疼痛得到滿意控制于世英.腫瘤時訊.2008年2月.P3內37本文檔共47頁；當前第40頁；編輯于星期三\7點19分

早期應用奧施康定?，1周內VAS評分降至3分以下于世英.腫瘤時訊.2008年2月.P338本文檔共47頁；當前第41頁；編輯于星期三\7點19分奧施康定?較其他強阿片更少發(fā)生惡心和便秘羥考酮治療癌痛，惡心和便秘發(fā)生顯著少于其他強阿片類藥物(嗎啡、芬太尼等)副作用ORP值眩暈1.040.90惡心0.520.009嘔吐0.610.12困倦1.190.62瘙癢1.130.82便秘0.550.01厭食0.700.67排尿困難1.450.55對Cochranelibrary，Pubmed，Embase和CBM進行檢索，最后納入7項隨機、對照試驗的613位中重度疼痛癌癥患者，進行薈萃分析WangYM,etal.ExpTherMed.2012;4(2):249-254.本文檔共47頁；當前第42頁；編輯于星期三\7點19分慢性疼痛長期服用奧施康定?安全性良好隨機、雙盲、安慰劑對照研究：奧施康定?長期治療106例中重度慢性疼痛患者不良反應評估結果SmifotdH,etal.ArchInternMed.2000;16(27):853-60.四種典型不良反應便秘、嗜睡、惡心、瘙癢均隨治療時間延長而顯著減少(p<0.001)平均持續(xù)時間比惡心7550250瘙癢便秘嗜睡755025001224364860720122436486072周28本文檔共47頁；當前第43頁；編輯于星期三\7點19分奧施康定Vs.其他強