醫(yī)療事故中的過失申請(標準版)_第1頁
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文檔簡介

本資料為word版——可修改、可編輯PAGE第2頁，共2頁醫(yī)療事故中的過失申請〔標準版合同協(xié)議書〕甲方：***公司或個人乙方：***公司或個人簽訂日期：****年**月**日簽訂地點：**省***市***地醫(yī)療事故中的過失申請

申請人：_________________，性別：_________________，出生年月：______________年_____月，民族：______________族，工作單位：______________，職業(yè)：__________________，住址：_________________，聯(lián)系電話：_____________。

被申請人：_________________單位名稱：_____________(要寫全稱)，地址：________________，聯(lián)系電話：_____________。

法定代表人(負責人)：_________________姓名：__________________，職務：________________。

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定;

事實和理由

_____________年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因____________________________(寫明事實經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術鑒定的理由。)

此致

_________________縣(區(qū))衛(wèi)生局

申請人：______________

___________

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