廈門(mén)市工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)受理單(標(biāo)準(zhǔn)版)_第1頁(yè)
廈門(mén)市工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)受理單(標(biāo)準(zhǔn)版)_第2頁(yè)
廈門(mén)市工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)受理單(標(biāo)準(zhǔn)版)_第3頁(yè)
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本資料為word版——可修改、可編輯PAGE第2頁(yè)，共2頁(yè)廈門(mén)市工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)受理單〔標(biāo)準(zhǔn)版合同協(xié)議書(shū)〕甲方：***公司或個(gè)人乙方：***公司或個(gè)人簽訂日期：****年**月**日簽訂地點(diǎn)：**省***市***地廈門(mén)市工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)受理單

_____________單位于_______________年__________月__________日提出職工_________________(男、女身份證__________________)的工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)，經(jīng)審查，已收材料列表如下：

□工傷認(rèn)定書(shū)(原件)1張

□勞動(dòng)能力鑒定書(shū)(原件)1張

□發(fā)票(原件)張(其中住院發(fā)票張，門(mén)診發(fā)票張)

□鑒定費(fèi)發(fā)票(原件)1張

□住院治療費(fèi)用匯總清單(原件)1份

□門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用匯總清單(原件)1份

□住院醫(yī)囑單(原件)1份

□門(mén)診病歷(原件)1份

□出院小結(jié)(加蓋醫(yī)院核對(duì)章)

□供養(yǎng)親屬的戶(hù)口本、身份證、在學(xué)證明等復(fù)印件

□用人單位的開(kāi)戶(hù)銀行許可證(復(fù)印件)1份

本受理單一式三份，社保工傷生育科、社保財(cái)務(wù)科和參保單位各一份。

單位電話(huà)：_________________單位經(jīng)辦人電話(huà)：_________________

工傷職工電話(huà)：_________

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