bg-閆俊- 驚恐障礙診治-sxt-ss-02-0481經(jīng)典案例

1?中國(guó)焦慮障礙防治指南?

驚恐障礙SXT-2021-SS-02-04812概述臨床診斷和評(píng)估治療康復(fù)和預(yù)防驚恐障礙共病與特殊人群3驚恐障礙概述－定義主要病癥為瀕死感或失控感>>>病人常體會(huì)到瀕臨災(zāi)難性結(jié)局的害怕和恐懼>>>伴有很特異、很強(qiáng)烈的心臟和神經(jīng)系統(tǒng)病癥發(fā)作特點(diǎn)>>>突然發(fā)作的、不可預(yù)測(cè)的、強(qiáng)烈的驚恐體驗(yàn)>>>一般歷時(shí)5～20分鐘又稱急性焦慮障礙場(chǎng)所特異性>>>置身于某些地方或處境，可能會(huì)誘發(fā)驚恐發(fā)作>>>這些處境或地方具有這樣的特征：即一旦患者驚恐發(fā)作，不易逃生，如單獨(dú)離家、排隊(duì)、過(guò)橋或乘坐交通工具等，曾名廣場(chǎng)恐懼癥4人群公共交通單獨(dú)在家商場(chǎng)堵車集會(huì)場(chǎng)所恐懼癥驚恐障礙概述－流行病學(xué)１

女性較男性常見(jiàn)發(fā)病平均約25歲呈雙峰模式-第一個(gè)頂峰出現(xiàn)于青少年晚期或成年早期15-24歲-第二個(gè)頂峰出現(xiàn)于45-54歲人群特征發(fā)病模式特點(diǎn)在65歲后起病者非常少見(jiàn)(0.1%)驚恐障礙概述－流行病學(xué)２1年患病率2.7%終生患病率4.7%患病率30%-50%伴有場(chǎng)所恐懼病癥1.5%成年人正罹患驚恐障礙2.1%成年人有驚恐障礙既往病史〔Canada,2002〕70.14%昆明05-06年0.40%河北*2004-05年１．*該調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村及獨(dú)居均是危險(xiǎn)因素２．國(guó)內(nèi)報(bào)告的數(shù)字均遠(yuǎn)低于多數(shù)國(guó)外報(bào)道，原因值得探討0.18%浙江2001調(diào)查年份地區(qū)患病率驚恐障礙概述－流行病學(xué)３備注國(guó)內(nèi)患病率數(shù)據(jù)8生物學(xué)機(jī)制>>>神經(jīng)內(nèi)分泌異常-乳酸鹽代謝異常-腎上腺素和5-HT神經(jīng)受體功能失調(diào)-苯二氮?類受體敏感性降低-神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)>>>神經(jīng)解剖假說(shuō)-大腦杏仁核和邊緣結(jié)構(gòu)參與PD發(fā)病>>>遺傳易感性和環(huán)境因素認(rèn)知行為理論>>>特殊環(huán)境下獲得的條件反射，是一種恐懼反響驚恐障礙概述－病因病理機(jī)制10呼吸困難暈厥感心悸戰(zhàn)悚眩暈窒息失控人格解體/現(xiàn)實(shí)感喪失感覺(jué)異常胸痛頻死感發(fā)瘋熱潮紅，寒戰(zhàn)口干驚恐發(fā)作內(nèi)心緊張和不適感，突然發(fā)作，10分鐘內(nèi)迅速達(dá)頂峰11驚恐障礙－臨床表現(xiàn)及疾病特點(diǎn)1.常見(jiàn)病癥-驚恐發(fā)作-預(yù)期焦慮-求助和回避2.病程

-有的病例可在數(shù)周內(nèi)完全緩解

-病期超過(guò)6個(gè)月者易進(jìn)入慢性波動(dòng)病程3.伴有抑郁-驚恐障礙患者常伴抑郁病癥-約半數(shù)以上患者合并抑郁癥-約7%的患者有自殺未遂史4.伴或不伴廣場(chǎng)恐懼

-不伴廣場(chǎng)恐怖的患者治療效果較好

-繼發(fā)廣場(chǎng)恐怖癥者復(fù)發(fā)率高且預(yù)后欠佳142312驚恐障礙－診斷中國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔CCMD-3〕美國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔DSM-IV〕國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)〔ICD-10〕診斷標(biāo)準(zhǔn)13診斷要點(diǎn)……一個(gè)月內(nèi)至少有3次驚恐發(fā)作，或首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)的焦慮持續(xù)1個(gè)月……要點(diǎn)病癥標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)病程標(biāo)準(zhǔn)驚恐障礙[F41.0]，需符合以下4項(xiàng)：①發(fā)作無(wú)明顯誘因、無(wú)相關(guān)的特定情境，不可預(yù)測(cè)；②在發(fā)作間歇期，除害怕再發(fā)作外，無(wú)明顯病癥；③發(fā)作時(shí)表現(xiàn)強(qiáng)烈的恐懼、焦慮及明顯的自主神經(jīng)病癥，并常有人格解體、現(xiàn)實(shí)解體、瀕死恐懼，或失控感等痛苦體驗(yàn)；④發(fā)作突然，迅速到達(dá)頂峰，發(fā)作時(shí)意識(shí)清晰，事后能回憶CCMD-3中驚恐障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)14DSM-IV中驚恐障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)至少一次發(fā)作以后一〔或幾〕個(gè)月內(nèi)存在一〔或幾〕項(xiàng)伴或不伴有場(chǎng)所恐懼

驚恐發(fā)作不是由于物質(zhì)、或軀體情況的直接生理效應(yīng)所致不能歸因于其他精神障礙首先患者反復(fù)發(fā)作不期而來(lái)的驚恐發(fā)作要點(diǎn)1134215ICD-10中驚恐障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)要確診應(yīng)在大約1個(gè)月之內(nèi)存在幾次嚴(yán)重的軀體性焦慮發(fā)作出現(xiàn)在沒(méi)有客觀危險(xiǎn)的環(huán)境不局限于的或可預(yù)測(cè)的情境發(fā)作間期根本沒(méi)有焦慮病癥〔盡管預(yù)期性焦慮常見(jiàn)〕包含：驚恐發(fā)作、驚恐狀態(tài)發(fā)生在確定情境的驚恐發(fā)作被視為恐怖嚴(yán)重度的表現(xiàn)，因此優(yōu)先考慮恐怖的診斷。僅當(dāng)不存在F40.-列出的任何恐怖時(shí)，才把驚恐障礙作為主要診斷要點(diǎn)11342驚恐障礙-鑒別診斷軀體疾病所致焦慮>>>癲癇>>>心臟病發(fā)作>>>嗜鉻細(xì)胞瘤>>>甲亢>>>

自發(fā)性低血糖癥>>>

物質(zhì)或酒精濫用/戒斷

其它焦慮相關(guān)障礙其它精神障礙精神檢查病史體檢病癥發(fā)作特點(diǎn)病癥發(fā)作過(guò)程病癥發(fā)作誘因個(gè)人史家族史一般狀況：意識(shí)清楚，時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力完整。常伴有痛苦表情，接觸應(yīng)當(dāng)是主動(dòng)合作的，日常生活表現(xiàn)正常認(rèn)知活動(dòng)：包括感知覺(jué)、注意力、思維障礙、記憶力、智能。驚恐障礙患者不存在錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)；思維內(nèi)容和形式正常,邏輯清晰；記憶力、智能正常情感活動(dòng)：驚恐障礙患者發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為極度緊張、恐懼。發(fā)作間期可因?yàn)閾?dān)憂下次發(fā)作而表現(xiàn)為過(guò)度擔(dān)憂、緊張。慢性患者因生活長(zhǎng)期受到干擾而產(chǎn)生抑郁情緒意志與行為：意志沒(méi)有明顯改變，可能因?yàn)閾?dān)憂病情發(fā)作而出現(xiàn)活動(dòng)減少自知力：主動(dòng)表達(dá)病情，求治心切，自知力完整實(shí)驗(yàn)室檢查驚恐障礙－臨床評(píng)估18驚恐障礙－常用量表患者自評(píng)問(wèn)卷>>>ZUNG焦慮自評(píng)量表〔SAS〕專業(yè)人員評(píng)定的量表>>>漢密爾頓焦慮量表〔HAMA〕>>>PDSS〔驚恐障礙嚴(yán)重度量表，PanicDisorderSeverityScale〕>>>PASS〔驚恐相關(guān)病癥量表,Panic-AssociateSymptomScale〕19PDSS和PASS量表PDSS量表PASS量表評(píng)定時(shí)間范圍一般為1個(gè)月(也可以自行規(guī)定)。約需10-15分鐘時(shí)間由醫(yī)生來(lái)評(píng)定的量表；包括7個(gè)條目，每個(gè)條目分5級(jí)評(píng)分：0=沒(méi)有；4=極度的、彌散的、近乎持續(xù)的病癥，殘疾/失能總分是7個(gè)條目的得分相加后的平均值，得分范圍是0-4。痊愈常定義為患者驚恐發(fā)作根本上消失〔PDSS≤3，每一項(xiàng)評(píng)分≤1〕是一個(gè)臨床醫(yī)生用評(píng)定量表，用來(lái)評(píng)估DSM-IV中所定義的驚恐障礙的核心病癥；量表包括5個(gè)核心病癥：情景性驚恐發(fā)作、自發(fā)的驚恐發(fā)作、有限病癥的發(fā)作、預(yù)期性焦慮和恐懼性回避以9個(gè)條目來(lái)評(píng)估，分別評(píng)定上述核心病癥的頻度和強(qiáng)度；量表原作者測(cè)試了1168例診斷為驚恐障礙的患者，其得分呈正態(tài)分布。具有較好的重復(fù)信度和治療效度。國(guó)內(nèi)尚無(wú)常模驚恐障礙的治療治療目標(biāo)治療原那么4123心理治療3治療策略藥物治療21驚恐障礙的治療降低驚恐發(fā)作的發(fā)生頻率和發(fā)作嚴(yán)重度，緩解預(yù)期性焦慮，恐懼性回避，治療相關(guān)的抑郁病癥，到達(dá)臨床痊愈最大限度地降低共病率、減少病殘率和自殺率恢復(fù)患者的功能，提高生存質(zhì)量。PD的痊愈標(biāo)準(zhǔn)：患者驚恐發(fā)作根本上消失〔PDSS≤3，每一項(xiàng)評(píng)分≤1〕，沒(méi)有或只殘留了輕度的場(chǎng)所回避，沒(méi)有或雖有輕度的焦慮〔HAMA≤10〕，沒(méi)有造成功能殘疾，沒(méi)有抑郁病癥。

治療目標(biāo)22驚恐障礙的治療綜合治療：>>>心理治療>>>藥物治療長(zhǎng)期治療:>>>急性期治療：足量足療程，控制精神病癥>>>維持期治療：減少?gòu)?fù)發(fā)，恢復(fù)社會(huì)和職業(yè)功能個(gè)體化治療：>>>根據(jù)療效和耐受性，調(diào)整藥物劑量治療原那么23驚恐障礙的治療

治療策略早期診斷和及早治療>>>驚恐障礙患者的就診方式可能有普通門診或門診急診選擇適當(dāng)?shù)闹委焾?chǎng)所>>>驚恐障礙患者與抑郁癥的共病率較高，患者有很高的自殺危險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)引起足夠的重視，甚至需要住院治療制訂治療方案>>>仔細(xì)評(píng)估患者的軀體狀況和進(jìn)行詳細(xì)的精神檢查。療程>>>驚恐障礙的急性期治療〔包括CBT治療和藥物治療〕通常持續(xù)12周，經(jīng)有效的藥物急性期治療后，至少要維持治療1年，再根據(jù)臨床特征考慮逐漸減藥，減藥期間，密切觀察患者的病情改變。如果病癥復(fù)發(fā)，應(yīng)當(dāng)立即重新開(kāi)始藥物治療24驚恐障礙治療標(biāo)準(zhǔn)化程序繼續(xù)治療定期評(píng)價(jià)療效*如果需要減藥，逐漸減藥，防止停藥過(guò)快，出現(xiàn)停藥反應(yīng)；減藥時(shí)間至少需要2~3個(gè)月

符合驚恐障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)

給予支持性治療；

告訴患者治療選擇；

結(jié)合患者的意愿，選擇藥物或心理治療

心理治療：

認(rèn)知行為治療（每周1次，持續(xù)4個(gè)月；

定期評(píng)價(jià)療效）

藥物治療：

根據(jù)患者年齡、既往治療史、患者的意愿、自殺風(fēng)險(xiǎn)、治療成本選擇藥物

?

一線選擇帕羅西汀、艾司西酞普蘭（SFDA批準(zhǔn)的適應(yīng)證）

?

二線選擇氯米帕明

治療時(shí)告知患者可能的不良反應(yīng)、停藥反應(yīng)、起效時(shí)間、療程以及合并用藥；

急性期堅(jiān)持治療12周，定期評(píng)價(jià)療效；早期可以合并苯二氮卓類藥；

無(wú)效

有效

有效

繼續(xù)以有效劑量治療6個(gè)月-1年*

無(wú)效

?

換用其他SNRIs、SSRIs、TCAs*

?

聯(lián)合心理治療和藥物治療

無(wú)效

有效

?

判斷藥物依從性

?

重新討論診斷

?

有無(wú)共病其他軀體疾病和精神疾病，重新討論治療方案

25標(biāo)準(zhǔn)化程序治療適應(yīng)證循證依據(jù)一旦患者確診后，選擇適當(dāng)?shù)闹委熕幬?，及早開(kāi)始藥物治療或心理治療藥物治療前，向患者及其家屬介紹藥物相關(guān)信息，提高治療依從性全病程治療如果一線治療效果差，選擇二線治療或其他治療藥物治療過(guò)程中，密切監(jiān)測(cè)藥物治療合并心理治療療效優(yōu)于單一治療26驚恐障礙藥物治療藥物治療原那么-1一旦確診，早期治療評(píng)估影響患者療效的因素，選擇適宜藥物和場(chǎng)所除非出現(xiàn)其它情況，建議處方有治療適應(yīng)癥的藥27我國(guó)SFDA批準(zhǔn)的治療驚恐障礙的藥物有：帕羅西汀、艾司西酞普蘭、氯米帕明美國(guó)FDA批準(zhǔn)的治療驚恐障礙的藥物有帕羅西汀、阿普唑侖、阿普唑侖緩釋劑〔國(guó)內(nèi)未上市〕、氯硝西泮、氟西汀、帕羅西汀控釋片〔國(guó)內(nèi)未上市〕、舍曲林、文拉法辛緩釋劑和艾司西酞普蘭批準(zhǔn)有治療驚恐障礙適應(yīng)癥的藥物28驚恐障礙的藥物治療藥物治療原那么-2治療前，要讓患者知情藥物的起效、療程、可能的不良反響〔如治療初期可能會(huì)加重焦慮病癥〕等定期評(píng)價(jià)藥物療效和耐受性，根據(jù)有效性評(píng)價(jià)判斷調(diào)整治療加強(qiáng)心理治療，保證患者服藥依從性停藥過(guò)快很容易導(dǎo)致焦慮反跳、戒斷病癥或復(fù)發(fā)，盡量逐漸減藥，至少持續(xù)3個(gè)月如果患者出現(xiàn)了停藥反響，建議到醫(yī)院就診29急性期治療

>>>急性期治療藥物應(yīng)當(dāng)足量足療程

>>>治療有效的藥物通常療效在第一周就可以表現(xiàn)出來(lái)，但是顯著改善應(yīng)當(dāng)在藥物治療的6-8周內(nèi)，并持續(xù)有效到治療12周末。也有證據(jù)支持持續(xù)治療至少8個(gè)月，藥物療效才能完全表現(xiàn)出來(lái)維持期治療

>>>極少研究評(píng)價(jià)PD的維持期治療時(shí)間，最長(zhǎng)的治療研究來(lái)自于幾項(xiàng)阿普唑侖治療和CBT的維持治療研究。提示阿普唑侖或CBT維持治療2年，可以降低PD的復(fù)發(fā)。驚恐障礙的藥物治療藥物治療原那么-330驚恐障礙的治療藥物治療選擇抗焦慮藥物

治療問(wèn)題

有抗焦慮作用的藥物

特別是高效價(jià)的BDZs，劑量高于治療GAD劑量治療初期的不良反響〔心跳加快、出汗和惡心〕往往被認(rèn)為是PD病癥加重；解釋或短期合并苯二氮卓類藥物

起效比苯二氮卓類藥物慢，需要6-8周>>>SSRIs:帕羅西汀、西酞普蘭、艾司西酞普蘭、氟伏沙明、氟西汀和舍曲林>>>TCAs：作用于5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)體的藥物有效>>>其他：如苯乙肼，不作為一線使用，因?yàn)轱嬍诚拗坪筒涣挤错憽睷osenberg,1999〕作者研究人群研究時(shí)間藥物及劑量病例數(shù)主要研究結(jié)果Hendriks2010老年P(guān)D患者(>60歲)26周PAR40mg/d17帕羅西汀或CBT均能改善老年P(guān)D患者的臨床癥狀CBT20Waitinglist12Mirjam2002CBT療效不佳的PD患者8周PAR40mg/d19CBT單獨(dú)治療失敗的PD患者加用SSRIs(帕羅西汀)能提高治療效果PLA10Bakker1999PD患者12周CBT35帕羅西汀在減少驚恐發(fā)作、廣場(chǎng)恐怖，改善焦慮、抑郁和社會(huì)功能等方面與氯米帕明療效相當(dāng)。除驚恐發(fā)作頻率以外，兩者在其他所有評(píng)定指標(biāo)上均優(yōu)于認(rèn)知治療。PAR20-60mg/d32CLO50-150mg/d32PLA32Ballenger1998PD患者10周PAR10mg/d67帕羅西汀40mg治療組在減少驚恐發(fā)作、改善焦慮和社會(huì)功能方面顯著優(yōu)于安慰劑，且耐受性良好。PAR20mg/d70PAR40mg/d72PLA69Lecrubier1997PD患者12周PAR20-60mg/d123在PD急性期治療中，帕羅西汀在減少驚恐發(fā)作方面顯著高于安慰劑組，療效與氯米帕明相當(dāng)，但起效更快，且不良反應(yīng)的發(fā)生率顯著低于氯米帕明。CLO50-150mg/d121PLA123Lecrubier1997經(jīng)過(guò)急性期治療(12周)PD患者36周PAR20-60mg/d68在PD的長(zhǎng)期治療中，帕羅西汀的療效與氯米帕明相當(dāng)，兩者減少驚恐發(fā)作的比例顯著高于安慰劑組，而帕羅西汀的耐受性更好。CLO50-150mg/d63PLA45Judge1996帕羅西汀治療有效的PD患者12周PAR20-40mg/d43帕羅西汀有效預(yù)防驚恐障礙的復(fù)發(fā)PLA62Oehrberg1995PD患者(聯(lián)合CBT治療)12周PAR20-60mg/d60CBT聯(lián)合帕羅西汀減少驚恐發(fā)作的療效顯著高于安慰劑。PLA60帕羅西汀治療驚恐障礙的RCT研究帕羅西汀有效治療驚恐障礙

顯著減少驚恐發(fā)作12周雙盲，隨機(jī)對(duì)照研究顯示,治療后各組完成試驗(yàn)的人群到達(dá)無(wú)驚恐發(fā)作的患者的比例帕羅西汀組最高〔75%〕BakkerA.etal.JClinPsychiatry.1999;60:831-838P=0.008vs撫慰劑*N=32N=35N=32(50-150mg/d)N=32(20-60mg/d)帕羅西汀治療PD的固定劑量研究Ballenger,etal.AmJPsychiatry1998;155:36–42a：P<0.019vsPLA帕羅西汀40mg治療組在減少驚恐發(fā)作方面顯著優(yōu)于撫慰劑(N=69)(N=67)(N=70)(N=72)撫慰劑帕羅西汀帕羅西汀帕羅西汀無(wú)驚恐發(fā)作比例研究周數(shù)為期12周的研究顯示，自第4－6周起帕羅西汀組驚恐發(fā)作消失的患者比例顯著高于撫慰劑組，同時(shí)7－9周時(shí)，帕羅西汀組驚恐發(fā)作消失的患者比例顯著高于氯米帕明?？傮w來(lái)說(shuō)，帕羅西汀與氯米帕明療效相當(dāng)，但起效更快。帕羅西汀快速、有效減少驚恐發(fā)作LecrubierY,etal.ActaPsychiatrScand.1997Feb;95(2):145-52.帕羅西汀有效治療驚恐障礙

顯著改善社會(huì)功能對(duì)367名驚恐障礙患者的研究顯示，在SDS量表評(píng)分中，帕羅西汀對(duì)患者的工作，社會(huì)生活，家庭生活方面的改善顯著優(yōu)于撫慰劑，與氯米帕明相當(dāng)。LecrubierY,etal.ActaPsychiatrScand.1997Feb;95(2):145-52帕羅西汀長(zhǎng)期治療驚恐障礙*:

P=0.004第36周時(shí)帕羅西汀組無(wú)驚恐發(fā)作患者的比例顯著高于撫慰劑組LecrubierY,etal.ActaPsychiatrScand.1997Feb;95(2):153-160帕羅西汀長(zhǎng)期治療驚恐障礙

平安性及耐受性良好19%7.4%6.7%LecrubierY,etal.ActaPsychiatrScand.1997Feb;95(2):153-160因不良反響脫落的患者比例，氯米帕明組比帕羅西汀組及撫慰劑組更高Judgeetal.EurPsychiatry1996;11(Suppl4):346–7對(duì)經(jīng)帕羅西汀治療3個(gè)月有效的驚恐障礙患者，繼續(xù)給予帕羅西汀或安慰劑維持治療3個(gè)月用帕羅西汀治療的病人，其再發(fā)率為5％換用安慰劑的病人為30％3月份安慰劑30%(11/37)復(fù)發(fā)率(%)126050403020100帕羅西汀5%(2/43)P=0.002帕羅西汀長(zhǎng)期治療預(yù)防PD的復(fù)發(fā)帕羅西汀和CBT治療老年P(guān)D患者49例>60歲PD患者〔伴或不伴廣場(chǎng)恐怖〕隨機(jī)分組：帕羅西汀〔40mg〕n＝17CBTn＝20無(wú)治療n＝12主要終點(diǎn)：第8、14、26周進(jìn)行ACQ、MI-A評(píng)分次要終點(diǎn)：第8、14、26周進(jìn)行SCL-90評(píng)分HendriksG-J,ActaPsychiatrScand2021;122:11-19帕羅西汀和CBT治療老年P(guān)D患者*********P<0.05vsWLHendriksG-J,ActaPsychiatrScand2021;122:11-19常用藥物的用藥劑量起始（mg/d）平均（mg/d）最大（mg/d）

SSRI:帕羅西汀10-2020-4050艾司西酞普蘭5-1010-2020西酞普蘭1020-4060氟西汀202060氟伏沙明50100-150300舍曲林50100200TCAs：氯米帕明25100-150250米帕明25100-150300高效價(jià)苯二氮?類藥：阿普唑侖1.54-6-氯硝西泮12-3-勞拉西泮12-4-42心理治療原那么心理治療與藥物一樣作為PD的主要治療選擇尤其適用妊娠期、哺乳期患者藥物治療無(wú)效者，心理治療可能有效，反之亦然停藥后易復(fù)發(fā)的患者，心理治療有助于穩(wěn)固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)系統(tǒng)心理治療后仍無(wú)好轉(zhuǎn)者，應(yīng)及時(shí)再評(píng)估、轉(zhuǎn)介其他醫(yī)生或給予藥物治療43心理治療方法認(rèn)知行為治療〔CBT〕精神動(dòng)力性心理治療〔PPT〕家庭治療人際關(guān)系療法眼動(dòng)治療情緒療法44驚恐障礙康復(fù)期心理保健方法

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對(duì)于同時(shí)存在抑郁障礙的治療

對(duì)于同時(shí)存在物質(zhì)濫用的治療

對(duì)于同時(shí)存在軀體疾病的治療46驚恐障礙共病抑郁的治療共病率極高影響預(yù)后更多的社會(huì)心理和社會(huì)功能的損害比單一診斷的患者有更多的焦慮和軀體病癥主訴自殺風(fēng)險(xiǎn)也較高對(duì)藥物治療的反響更差對(duì)于共病抑郁病癥的PD患者，建議綜合治療策略，即藥物治療合并心理治療如果患者的抑郁程度較重，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)抑郁病癥的關(guān)注。選擇對(duì)抑郁病癥和焦慮病癥均有效的藥物，合并認(rèn)知行為治療等心理治療由于PD患者對(duì)抗抑郁藥早期的不良反響更敏感，建議小劑量起始，逐漸增加到治療劑量苯二氮?類藥物可能會(huì)加重或惡化抑郁病癥，防止長(zhǎng)期使用特點(diǎn)本卷須知47驚恐障礙共病物質(zhì)濫用的治療PD共病物質(zhì)或酒精濫用的風(fēng)險(xiǎn)較高，往往會(huì)使PD患者病癥更復(fù)雜，患者依從性更差，且會(huì)影響到治療PD藥物的療效。不管物質(zhì)或酒精濫用是原發(fā)性疾病或者繼發(fā)于PD,治療時(shí)均需要考慮對(duì)物質(zhì)或酒精濫用的治療。在開(kāi)始PD治療前，需要制定針對(duì)物質(zhì)或酒精濫用的脫毒治療方案。長(zhǎng)期飲酒或?yàn)E用活性物質(zhì)，患者可能存在肝臟功能損害，導(dǎo)致藥物代謝能力下降，機(jī)體對(duì)藥物的代謝去除速度降低，建議從小劑量起始，逐漸緩慢增加到治療劑量；由于BDZs的藥理作用與酒精相似，因此苯二氮?類藥物可能會(huì)觸發(fā)患者對(duì)酒精的渴求。長(zhǎng)期使用苯二氮?類藥可能會(huì)加重患者的酒精濫用風(fēng)險(xiǎn)。因此盡可能防止使用苯二氮?類藥應(yīng)當(dāng)評(píng)估藥物與活性物質(zhì)或酒精之間的相互作用〔藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)的相互作用〕，如藥物可能會(huì)降低癲癇發(fā)作閾值，因此治療這組患者時(shí)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎或者密切監(jiān)