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文檔簡(jiǎn)介

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒21例搶救成功分析

【關(guān)鍵詞】有機(jī)磷農(nóng)藥

有機(jī)磷農(nóng)藥是我國(guó)目前使用最廣泛的農(nóng)藥,按其用途一般分為有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑、除草劑和殺菌劑等幾種。有機(jī)磷農(nóng)藥可經(jīng)皮膚、呼吸道和消化道黏膜侵入人體,可與膽堿酯酶(ChE)結(jié)合成為磷?;憠A酯酶,使膽堿酯酶喪失原有活性,而不具有滅活乙酰膽堿的能力,導(dǎo)致乙酰膽堿大量積聚,出現(xiàn)一系列中毒表現(xiàn)。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)如搶救不及時(shí)或不當(dāng)可在短時(shí)間內(nèi)致死。AOPP診斷分級(jí)以臨床表現(xiàn)為主,以膽堿酯酶(ChE)活性測(cè)定作為參考。近年來(lái)我院急診科對(duì)21例急性AOPP患者,依據(jù)具體情況實(shí)施急救方案,獲得滿意效果?,F(xiàn)做一分析探討。

1臨床資料

一般資料2001年9月~2005年12月本科收治21例急性AOPP患者,全部搶救成功,其中男4例,女17例;年齡22~78歲;均為口服中毒者,毒物口服量約80~400ml。毒物種類(lèi):敵敵畏9例,樂(lè)果7例,甲胺磷3例,敵百蟲(chóng)1例,稻瘟凈1例;入院時(shí)間為服毒后~。AOPP的判斷標(biāo)準(zhǔn)按文獻(xiàn)[1]方法。

搶救措施確診后立即采取以下措施:迅速清除毒物,終止毒物繼續(xù)吸收。徹底洗胃,越早越徹底越好。必要時(shí)采集殘留毒物,以備進(jìn)行毒物鑒定。洗畢用50%硫酸鎂30~50ml導(dǎo)瀉,促進(jìn)毒物的排泄。解毒:立即給予阿托品及解磷定。阿托品首劑2~10mg,每10~15min靜脈注射1次,使其盡快達(dá)到阿托品化。并同時(shí)給予解磷定,首劑1g靜脈滴注,以后反復(fù)500mg至肌束收縮消失,5~7天左右。中毒癥狀基本消退后,全血膽堿酯酶活性60%以上,停藥監(jiān)控患者的神志、瞳孔、面色、呼吸、心率、血壓等變化,嚴(yán)防呼吸衰竭及重要臟器功能衰竭。對(duì)癥及支持治療。包括吸氧,及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡,以保證生命體征平穩(wěn)。應(yīng)用抗生素防止呼吸道感染。昏迷者保持呼吸道通暢。取頭側(cè)位,以防分泌物及嘔吐物引起窒息。確保靜脈通道暢通。

結(jié)果全部患者均4~6h達(dá)阿托品化,6~12h意識(shí)轉(zhuǎn)清,觀察1~2周,無(wú)一例發(fā)生“反跳”[2]現(xiàn)象及遲發(fā)性猝死,均痊愈出院,總有效率100%。

2討論

盡早、徹底用洗胃機(jī)洗胃是搶救成功的重要前提。同時(shí)盡早、足量、正確使用抗膽堿藥阿托品是搶救成功的關(guān)鍵,使用原則為早期、足量、反復(fù)給藥,盡快達(dá)到阿托品化,一般在6h內(nèi)達(dá)到阿托品化者效果顯著,超過(guò)12h則預(yù)后較差,越晚達(dá)阿托品化,則死亡率越高[3]。本組21例均在4~6h內(nèi)達(dá)阿托品化,最終效果較好。教科書(shū)推薦首劑用量是按病情給藥,但迅速達(dá)到阿托品化的劑量與病情輕重及變化和個(gè)體差異等有關(guān),不應(yīng)盲目同等用藥,強(qiáng)求一致。因此,在用藥過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的病情變化,隨時(shí)調(diào)整劑量,出現(xiàn)阿托品化后減量,并延長(zhǎng)間隔時(shí)間。逐漸減量達(dá)維持量,并最終停藥觀察。與此同時(shí)首次足量早用、小劑量反復(fù)持續(xù)應(yīng)用ChE復(fù)能劑是搶救成功的重要環(huán)節(jié)。肟類(lèi)復(fù)能劑可復(fù)能磷?;疌hE,使之恢復(fù)水解乙酰膽堿的功能。中毒24h后,磷?;疌hE老化達(dá)97%[1]。故首劑應(yīng)足量早用,以盡快達(dá)到有效血濃度。但目前國(guó)內(nèi)對(duì)肟類(lèi)復(fù)能劑的作用和用法用量仍存在一定爭(zhēng)議。解磷定是國(guó)內(nèi)最常使用的肟類(lèi)復(fù)能劑之一,其在體內(nèi)消除迅速,經(jīng)肝臟分解,由腎臟排出,無(wú)蓄積中毒,靜脈給藥后迅速達(dá)到有效濃度,復(fù)能劑的有效血漿濃度為4mg/L,半衰期不足1h,在體內(nèi)迅速分解,維持時(shí)間僅為~2h,反復(fù)多次給藥可維持體內(nèi)有效的血藥濃度。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為:復(fù)能劑對(duì)于老化膽堿酯酶的重活化無(wú)效或效果很差,因此48~72h后即不再應(yīng)用肟類(lèi)復(fù)能劑。但有文獻(xiàn)報(bào)道,小劑量反復(fù)持續(xù)應(yīng)用復(fù)能劑,療程可達(dá)5~7天為宜。復(fù)能劑可明顯提高有機(jī)磷農(nóng)藥搶救的成功率[4],其原因可能為:雖經(jīng)洗胃,但毒物仍易殘留于胃黏膜皺襞,此外,有機(jī)磷農(nóng)藥吸收后,可由胃黏膜分泌進(jìn)入胃腔,出現(xiàn)腸-血-腸循環(huán);有機(jī)磷農(nóng)藥在肝內(nèi)氧化生成毒性更強(qiáng)的物質(zhì),這些物質(zhì)又可通過(guò)肝-腸循環(huán),再吸收致繼續(xù)產(chǎn)生中毒酶;AOPP患者的皮膚和頭發(fā)等處可能被農(nóng)藥污染,從而導(dǎo)致有機(jī)磷毒物被慢性吸收。這都將導(dǎo)致殘毒繼續(xù)被吸收入血產(chǎn)生新的磷酰化膽堿酯酶,而小劑量反復(fù)持續(xù)應(yīng)用肟類(lèi)復(fù)能劑可對(duì)其有效復(fù)能,提高AOPP搶救成功率。

在使用阿托品、復(fù)能劑解毒過(guò)程中,高度重視臟器功能保護(hù)是提高搶救成功率的重要條件。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的死亡原因主要是呼吸衰竭,大致可分為4種情況:急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的早期:大約數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí),有機(jī)磷農(nóng)藥中毒引起的毒蕈堿樣癥狀,導(dǎo)致呼吸道分泌物大量分泌,造成痰液阻塞氣道。以及有機(jī)磷農(nóng)藥通過(guò)血-腦屏障,抑制延腦呼吸中樞,既可麻痹呼吸肌,又可使支氣管平滑肌痙攣致氣道狹窄。治療上盡早使用阿托品,使之達(dá)到阿托品化;盡早使用復(fù)能劑及應(yīng)用呼吸興奮劑。必要時(shí)氣管插管、吸引分泌物、正壓通氣。痰栓阻塞導(dǎo)致急性呼吸衰竭:常在呼吸困難緩解、神志恢復(fù)后,再次出現(xiàn)呼吸衰竭,治療上主要是加強(qiáng)呼吸道濕化、促進(jìn)排痰。中間型綜合征所致呼吸衰竭:急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒急性期癥狀消失后,多于24~96h出現(xiàn)腦神經(jīng)支配肌肉、頸肌、四肢肌近端無(wú)力和呼吸肌麻痹,乙酰膽堿酯酶活性被抑制后蓄積在突觸間隙內(nèi)的大量乙酰膽堿持續(xù)作用于突觸后膜上的N2受體使其失敏,導(dǎo)致神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙而出現(xiàn)骨骼肌麻痹。治療上主要是解磷定沖擊療法,有研究表明:肟類(lèi)復(fù)能劑對(duì)肌無(wú)力或呼吸肌麻痹有明顯的對(duì)抗作用,再輔以呼吸機(jī)正壓通氣?!胺刺睂?dǎo)致呼吸衰竭:急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒經(jīng)搶救,患者中毒癥狀完全緩解后,由于某些原因再次出現(xiàn)病情急劇惡化,并出現(xiàn)呼吸衰竭。治療上主要是預(yù)防各種“反跳”發(fā)生的原因。因此正確判斷急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)呼吸衰竭不同時(shí)期的特點(diǎn),并采取相應(yīng)治療對(duì)策是減少呼吸衰竭致死的關(guān)鍵,也是搶救成功的重要保證。

【參考文獻(xiàn)】

1陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué),第12版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005,802.

2袁定清,馮玲.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒治療中反跳的臨床分析.現(xiàn)代

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