運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化流程創(chuàng)造導(dǎo)管感染零容忍課件

大綱導(dǎo)管相關(guān)性感染需做到“零容忍”的重要性零容忍的實(shí)施:護(hù)理套餐及所需考核表checklist中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理套餐有關(guān)PICC穿刺部位護(hù)理套餐的研究報(bào)告維持PICC/CVC穿刺部位零容忍之解決方案預(yù)防CRBSI相關(guān)國內(nèi)新進(jìn)展介紹

現(xiàn)狀……中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的局部和全身性感染根據(jù)美國CDC的統(tǒng)計(jì),ICU中CRBSI發(fā)生率的中位數(shù)為1.8-5.2人次/每1000導(dǎo)管日每位血流感染病人約需花45,000元美金的醫(yī)療費(fèi)用，因此估計(jì)每年因?yàn)閷?dǎo)管引起血流感染所需要的醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)23億美金每年在美國使用的中心靜脈導(dǎo)管中，約有80000人次導(dǎo)管引起的血流感染，并且在重癥監(jiān)護(hù)病房病人中造成28000人的死亡感染死亡率約12%~25%-Pronovost,etal.,2006有關(guān)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的說法導(dǎo)管相關(guān)性血流感染我們的感染率低于全國的基準(zhǔn)點(diǎn)-這個(gè)就足夠了導(dǎo)管相關(guān)性血流感染是不可避免的,這個(gè)是我們?cè)谡疹櫸Ｖ匕Y病人過程中必須付出的代價(jià)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染使用抗生素就很容易地治療了導(dǎo)管相關(guān)性血流感染是復(fù)雜的護(hù)理過程中常見合并癥,而且涉及面廣泛

目標(biāo)為零感染為了努力創(chuàng)造一個(gè)零容忍文化,改善對(duì)預(yù)防導(dǎo)管性感染依從性差的現(xiàn)狀,APIC提出“目標(biāo)為零感染”的倡議;為臨床工作人員提供促進(jìn)學(xué)習(xí)和實(shí)用工具.“目標(biāo)為零感染”的項(xiàng)目是:導(dǎo)管相關(guān)尿路感染導(dǎo)管相關(guān)血液感染縱隔炎（一冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后伴有深部感染）“目標(biāo)為零感染”倡議提供了一套全面的教育指導(dǎo)臨床工作人員-APIC,2007

行動(dòng):100,000LivesCampaign美國健康照護(hù)促進(jìn)機(jī)構(gòu)(theInstituteforHealthcareImprovement)在2004年12月號(hào)召一項(xiàng)「搶救十萬生命大作戰(zhàn)」(100,000LivesCampaign)，這是一個(gè)全美國的活動(dòng)，希望在醫(yī)院中增進(jìn)病人安全和有效的健康照護(hù)，可以搶救100000住院中病人的生命。降低CRBSI是六個(gè)主要目標(biāo)之一，IHI強(qiáng)調(diào)要達(dá)到這些目標(biāo)，必須運(yùn)用以實(shí)證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的措施給病人最佳的照護(hù)。美國ICU的重要研究(Pronovost,2006)

研究包含103醫(yī)院的ICU，18個(gè)月中共有375,757

導(dǎo)管日在16到18月中,平均CR-BSIs從7.7/1,000導(dǎo)管日降低到1.4/1,000導(dǎo)管日;在這些醫(yī)院的ICU,整體CR-BSIs降低66%,並且能持續(xù)維持證據(jù)顯示只要維持”勤奮”即可達(dá)到這個(gè)正向的成果Dr.Pronovost能成功將ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的感染率實(shí)施”零容忍”的秘訣實(shí)施中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理套餐

(CentralLineBundle)做到完全遵守

(Diligence勤奮)洗手

穿刺時(shí)遵循無菌屏障最大化葡萄糖酸鹽洗必泰皮膚消毒劑選擇穿刺部位,非隧道式中心靜脈導(dǎo)管以鎖骨下靜脈為優(yōu)先選擇每天評(píng)估導(dǎo)管使用情況,判斷留置的必要性CentralLineInsertionKitIHI提倡中心靜脈導(dǎo)管套餐設(shè)立檢查清單Checklist加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的依從性-Dr.Pronovost,2006靜脈輸液對(duì)洗手的要求-INS,2006如果手沒有明顯污染，一般情況下強(qiáng)烈建議用無水洗手液洗手選擇高效且對(duì)皮膚刺激風(fēng)險(xiǎn)最小的洗手用品,不應(yīng)選擇非酒精性擦手液.在手部無明顯污染，直接接觸病人的完整皮膚之前在執(zhí)行無菌操作前接觸病人床旁或附近的物體或儀器后脫去手套后,均應(yīng)用酒精性擦手液或皂液洗手護(hù)士應(yīng)對(duì)洗手用品進(jìn)行評(píng)估,包括洗手用品的感覺/香味/皮膚刺激,以及其他皮膚護(hù)理用品如:手套/潤膚露/保濕劑對(duì)消毒洗手用品的兼容性快速(無水)手消毒劑各種檢查和換藥車,護(hù)士的治療車必須配快速手消毒劑各種治療前后必須使用快速（無水）手消毒劑-衛(wèi)生部醫(yī)院感染規(guī)范,2006病床旁環(huán)境處理車病房外配藥室

3M愛護(hù)佳9250免水洗手液建議使用區(qū)域最大化無菌屏障帽子–需蓋住所有頭發(fā) 口罩–需緊密蓋住口鼻無菌隔離衣無菌手套病人必須被一件大的無菌罩單從頭到腳覆蓋并只留一個(gè)小小的開口給導(dǎo)管放置當(dāng)無法確認(rèn)有嚴(yán)格遵從無菌技術(shù)(aseptictechnique)時(shí)，例如當(dāng)導(dǎo)管是在緊急的情況下置入，必須盡快更換導(dǎo)管而且不可超過48小時(shí)。皮膚消毒劑的選擇及使用原則以2%chlorhexidinegluconate(CHG)準(zhǔn)備動(dòng)靜脈導(dǎo)管植入處的皮膚，2%CHG已被證實(shí)比其它的消毒劑(例如：povidone-iodine)提供更好的滅菌效果。假如對(duì)2%CHG過敏的病人可以用Providone-iodineor70%alcohol取代;所有消毒劑,都必須等到完全干燥后,才進(jìn)行穿刺術(shù)皮膚消毒的要求原則：消毒范圍盡可能大,大于透明敷料的大小,消毒時(shí),盡可能使用機(jī)械摩擦力臨床建議CVC消毒范圍:15*15cmPICC消毒范圍:穿刺部位的上下>15cm范圍,左右盡可能全面消毒靜脈導(dǎo)管穿刺部位的護(hù)理:

導(dǎo)管的固定固定導(dǎo)管的膠帶必須是無菌的或者是無菌外科縫線-INS,2006膠帶或縫線絕對(duì)不可以直接固定在導(dǎo)管,一定固定在導(dǎo)管可移動(dòng)的固定翼上或連接器上.考核表ChecklistfromDr.Pronovost

洗手2%葡萄糖酸鹽洗必泰皮膚消毒劑使用無菌手術(shù)鋪巾從頭蓋到腳執(zhí)行者需要穿戴無菌隔離衣,手套,口罩和帽子使用無菌敷料于穿刺傷口處利用Checklist確認(rèn)醫(yī)護(hù)人員對(duì)于預(yù)防導(dǎo)管感染的依從性10個(gè)月中心靜脈導(dǎo)管的感染率從11%→0%,15個(gè)月后也只有2個(gè)導(dǎo)管感染,因此他們估計(jì)在”Bundle”期間可以減少8個(gè)病人的死亡.實(shí)施15個(gè)月后,得到的結(jié)果令人難以置信實(shí)施穿刺部位護(hù)理套餐以降低導(dǎo)管相關(guān)的感染根據(jù)實(shí)證醫(yī)學(xué)修改政策和標(biāo)準(zhǔn)流程建立以病人安全為中心的文化由受過訓(xùn)練的人員持續(xù)監(jiān)測感染率由醫(yī)院支持的人員教育課程嚴(yán)格的執(zhí)行美國CDC:

預(yù)防靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的規(guī)范在進(jìn)行中心靜脈穿刺過程中,使用最大范圍的無菌屏障;避免常規(guī)定期更換中心靜脈導(dǎo)管來作為預(yù)防感染的手段;使用2%葡萄糖酸鹽洗必太進(jìn)行皮膚消毒準(zhǔn)備;有關(guān)短期中心靜脈導(dǎo)管的操作盡管非常依從規(guī)范所建議的策略(如:教育培訓(xùn),建立最大化無菌屏障,2%CHG消毒皮膚消毒劑),但感染率還是據(jù)高不下時(shí),建議使用消毒劑/抗生素涂層的導(dǎo)管對(duì)進(jìn)行穿刺操作和維護(hù)靜脈通路的醫(yī)護(hù)人員教育和培訓(xùn);U.S.TheNewYorkTimes,Oct.8,08InfectionControlGuidelinesIssuedBySHEA,IDSA,joinedAHA,APICandTheJointCommission美國SHEA/IDSA:

預(yù)防中心導(dǎo)管相關(guān)性感染的規(guī)范

最新Section4:基本原則穿刺中在穿刺過程中使用清單(checklist)確保操作對(duì)預(yù)防感染的依從(B-Ⅱ)使用清單確保并證明對(duì)無菌技術(shù)執(zhí)行的依從若發(fā)現(xiàn)違反無菌操作,這些醫(yī)護(hù)人員有權(quán)終止操作穿刺或操作前執(zhí)行手衛(wèi)生使用酒精性無水產(chǎn)品或抗菌肥皂和流動(dòng)水成人患者避免使用股靜脈進(jìn)行CVC穿刺(A-Ⅰ)“ScrubtheHubCampaign”inBarnesJewishHospital,St.Louis--CVC專用護(hù)理車--使用考核表--利用DVD教學(xué)導(dǎo)管的放置和敷料的更換--聯(lián)合聯(lián)盟內(nèi)其他醫(yī)院進(jìn)行

“ScrubtheHubCampaign”

“用力摩擦導(dǎo)管接口活動(dòng)”

結(jié)果:--2006.12至今,CRBSI為零--VickyFerris,RN,ICCICU--APIC,2007如何預(yù)防CRBSI-Carebundle臺(tái)灣穿刺部位護(hù)理套餐

SiteCareBundle手部清潔使用單一包裝消毒劑(最好是2%Chlorhexidine)以不縫合的方式固定管路使用透明敷料，有滲血時(shí)使用紗布敷料污染或不服貼時(shí)更換敷料肝素帽/注射接口消毒,用力摩擦所有的用品放在一換藥包減少護(hù)理人員操作的步驟與過程的差異每日檢視傷口足夠護(hù)理人力-王淑卿,張黎露(2007)導(dǎo)管感染率監(jiān)測實(shí)施點(diǎn)2006/7/1研究期間-王淑卿,張黎露(2007)標(biāo)準(zhǔn)流程的勤奮執(zhí)行對(duì)預(yù)防感染效果明顯國內(nèi)相關(guān)動(dòng)態(tài)我國目前有關(guān)“預(yù)防血管導(dǎo)管相關(guān)性感染(CRBSI)”的進(jìn)展國家標(biāo)準(zhǔn)的制定CRBSI目標(biāo)性監(jiān)測的研究推行CRBSI零容忍策略中國衛(wèi)生部十一五規(guī)劃:建立感控系列標(biāo)準(zhǔn)2006年10月成立衛(wèi)生部醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)負(fù)責(zé)制定系列感控標(biāo)準(zhǔn)2008年正式立項(xiàng)制定《血管靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防規(guī)范》

有關(guān)績效管理

----上海預(yù)防CRBSI經(jīng)驗(yàn)2008年上海市院內(nèi)感染質(zhì)控中心督察方案:項(xiàng)目:年度重點(diǎn)推行有效的干預(yù)CVC穿刺點(diǎn)方法,預(yù)防醫(yī)院感染內(nèi)容:盡量使用鎖骨下靜脈留置分值:2分評(píng)估方法:抽查5例留置深靜脈導(dǎo)管超過72小時(shí)的病人,對(duì)于沒有反指征(如人工氣道機(jī)械通氣或肺功能很差而擔(dān)心氣胸),是否采取鎖骨下靜脈穿刺扣分標(biāo)準(zhǔn):沒有按要求選取部位而采取頸靜脈或股靜脈者,每發(fā)現(xiàn)1例扣0.5分,扣完為止

有關(guān)績效管理

----上海預(yù)防CRBSI經(jīng)驗(yàn)2008年上海市院內(nèi)感染質(zhì)控中心督察方案:項(xiàng)目:年度重點(diǎn)推行有效的干預(yù)方法,預(yù)防醫(yī)院感染內(nèi)容:設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)表,對(duì)于留置深靜脈超過72小時(shí)的患者,從第4天開始,每天評(píng)估是否可以拔除導(dǎo)管分值:2分評(píng)估方法:在ICU或病區(qū)查看延長插管的病人至少2例,了解是否每天填寫評(píng)估表(至少包括需要繼續(xù)留置的理由該評(píng)價(jià)人簽名)扣分標(biāo)準(zhǔn):沒有按要求做到每天評(píng)估,每發(fā)現(xiàn)1例扣1分中華護(hù)理雜志的CRBSI專題論壇來自臨床的聲音：CVC/PICC維護(hù)困惑用物準(zhǔn)備費(fèi)時(shí)，費(fèi)力護(hù)士操作不規(guī)范,消毒方法次數(shù)不統(tǒng)一導(dǎo)管固定不牢靠不能提供嚴(yán)格的無菌屏障肝素帽消毒不徹底。。。相當(dāng)多的醫(yī)院,每次換藥時(shí),在治療室內(nèi)各自進(jìn)行用品準(zhǔn)備.部分醫(yī)院,特別是在PICC換藥時(shí),使用自己醫(yī)院設(shè)計(jì)的換藥包中心靜脈導(dǎo)管換藥包(PICC/CVC)原始換藥所需若干物品

PICC換藥包

Tegaderm?中央靜脈置管術(shù)換藥包可以提供標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程，嚴(yán)格的無菌屏障，促進(jìn)病人的安全Tegaderm?中央靜脈置管術(shù)換藥包組成換藥包配件:一次性無菌鋪巾,一次性無菌手套1付75%酒精棉棒3根/包,1%有效碘碘伏棉棒3根/包,9546HP透明敷料1張,無菌免縫膠帶3根/片,75%酒精棉片1片/包,一次性無菌小方紗1片

所含物品齊全,是穿刺部位護(hù)理的全面解決方案Tegaderm?中