絕經(jīng)相關(guān)激素補(bǔ)充治療的規(guī)范診療流程

中華婦產(chǎn)科雜志2013年2月第48卷第2期絕經(jīng)相關(guān)激素補(bǔ)充治療的規(guī)范診療流程中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)絕經(jīng)學(xué)組l來(lái)自聯(lián)合國(guó)的調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，至2011年，已有1.57億婦女處于45—64到2020到1.97億[1]著人們對(duì)自身生活品質(zhì)的日益重視絕經(jīng)過(guò)渡期和絕經(jīng)后人群因月經(jīng)不規(guī)律或絕經(jīng)相關(guān)癥狀而就逐漸增加而就目前治療方法來(lái)說(shuō)，激素補(bǔ)充治(HR)是緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀最有效的方案根據(jù)這一需求中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)絕經(jīng)學(xué)組制定了“絕經(jīng)過(guò)渡期和絕經(jīng)后期HRT臨床應(yīng)用并進(jìn)行了兩次更新改版但在行指南的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)中國(guó)目前的現(xiàn)狀是臨床醫(yī)生對(duì)于HRT的合理應(yīng)用乏經(jīng)驗(yàn)并且現(xiàn)有可參考的文獻(xiàn)多基于相關(guān)研究缺乏對(duì)臨床實(shí)義不能全面地覆蓋多樣化的患者訴求所以對(duì)臨床操作具有指導(dǎo)性并且能系統(tǒng)全面地介紹HRT的規(guī)范診療流程的需求益強(qiáng)烈經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)絕經(jīng)學(xué)組全體成論現(xiàn)擬定了絕經(jīng)相關(guān)HRT的診療規(guī)范流程旨在為臨床醫(yī)生提供合中國(guó)臨床實(shí)踐的、可操作性強(qiáng)的HRT規(guī)范診療流程。一、圍期的判斷2011年國(guó)際絕經(jīng)學(xué)會(huì)(IMS)的相關(guān)指南指出，HRT的安全性很大程度上取決于HRT的啟用時(shí)機(jī)圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)早是HRT用]禁忌證的前提下，盡早啟用HRT生計(jì)劃統(tǒng)]組共識(shí)，絕經(jīng)過(guò)渡期的起始標(biāo)志為：40歲以上的女性10個(gè)月內(nèi)≥2次鄰近月期與原有周期比間相差7d以上，即為絕經(jīng)過(guò)渡期的開(kāi)始也就是圍絕經(jīng)期的起點(diǎn)這一學(xué)術(shù)上的標(biāo)志點(diǎn)在臨床工作中可靈活掌握因?yàn)椴煌幕颊咂鹗及Y狀有所不同大多數(shù)是以月經(jīng)紊亂為起點(diǎn)，但也有部分人群以潮等癥狀為首發(fā)臨床表現(xiàn)。二絕經(jīng)相關(guān)HRT規(guī)范診療流程概況首診時(shí)應(yīng)采集史評(píng)價(jià)其絕經(jīng)狀態(tài)，進(jìn)行基本的臨床檢查，并據(jù)此判斷是否有HRT的適應(yīng)證、禁忌證或慎用情況。根據(jù)判斷議給予該患者健康指導(dǎo)、HRT受HRT治后13612個(gè)月分別進(jìn)行隨診，在用藥1年后，建議每少隨診1次。絕經(jīng)相關(guān)HRT的診療流程見(jiàn)圖1。診史集 經(jīng)態(tài)判斷 體查理適禁及況康導(dǎo)T 他療隨診用藥1月 用藥3月 藥年 用藥1年及年1次注：HRT:療圖1經(jīng)關(guān)HT規(guī)程三、接診流程1、癥狀，尤其注意收集乳腺癌、子、動(dòng)靜脈血栓、糖尿病、高血壓、骨折及骨質(zhì)疏松等病史。2．絕經(jīng)狀態(tài)的判斷：年<40歲的患者因停經(jīng)或相關(guān)癥狀就診，按照閉斷程序進(jìn)行。年齡≥40歲的閉經(jīng)患者，根據(jù)接診醫(yī)生判斷必要時(shí)進(jìn)行孕激素撤退試驗(yàn)以判斷為絕經(jīng)過(guò)渡期或絕經(jīng)后期。3．處理前的基本檢查項(xiàng)目：常規(guī)健康體檢性檢查項(xiàng)目已包含本流程中處理前基本檢見(jiàn)圖2。接診史集 經(jīng)態(tài)判斷 本查齡 期 往史 年齡0 年齡0歲經(jīng) 癥 腺癌經(jīng)變化況 狀 子內(nèi)膜癌

格查 助查產(chǎn) K分 高血壓史 可）糖屎病 按照血栓 閉經(jīng)質(zhì)松 的診族史 治程敏史 序進(jìn)行

末次月1年內(nèi)經(jīng)1年停經(jīng)1內(nèi) 年以上10個(gè)月參考盆內(nèi)≥ 腔B超2次鄰或H、近月經(jīng)雌二醇周期長(zhǎng)或孕酮度相差撤退性7d以上出血結(jié)果

身高 盆腔B超質(zhì)量 乳房B靶腰圍 血可臀圍 ）血壓 規(guī)肺診 腹糖部查 空胰島可）腺查 血脂婦科專科 功能檢查 功能絕經(jīng)過(guò)絕經(jīng)后渡期 期圖2相程四、處理流程1動(dòng)HRT的動(dòng)HRT為業(yè)內(nèi)公認(rèn)“窗口期”指絕經(jīng)10年以內(nèi)，一般為60歲以下女性，在此階段開(kāi)始HRT，效益最高，各種雌孕激素治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)極低窗口期的概念起源是因HRT對(duì)心血管的作用而提出的同樣從骨健康程度越低。從預(yù)防老年性癡呆的，目前有限的證據(jù)表明，從絕經(jīng)過(guò)渡期開(kāi)始并長(zhǎng)期應(yīng)用HRT達(dá)10年以上，可有效降低老如果從圍絕經(jīng)期就開(kāi)始HRT年齡<60檢查結(jié)果和患者意愿選擇不同的HRT方案；年齡≥60歲者，原則上不推薦HRT。2．適應(yīng)證、禁忌證及慎用情況：(1)適應(yīng)證和禁忌證判斷：根據(jù)國(guó)際絕經(jīng)學(xué)會(huì)(IMS)指南(2011)[2]和中國(guó)指(2009)[4]行圖3。一適禁及況年齡0結(jié)果及患者意愿選擇不同的T案證絕經(jīng)相關(guān)癥狀：月經(jīng)紊焦慮等泌屎生殖道萎縮相

證知懷妊娠不陰血己知或懷疑患有乳腺癌

用況宮瘤異癥宮膜生史癥陰疼 已知或懷疑患有性激素 尚未控制的糖尿病及嚴(yán)、復(fù)系尿頻和尿急有骨質(zhì)疏松癥）經(jīng)質(zhì)癥

賴惡腫瘤患有活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈血近6月）肝功礙啉耳癥腦膜瘤（禁用孕激素）

高壓血形傾向膽囊疾病、、乳癥統(tǒng)紅狼瘡良病癌史注：HR:療圖3經(jīng)關(guān)HT適況適應(yīng)證均為循證醫(yī)學(xué)的A級(jí)推薦(2慎用情況及注意事項(xiàng)HRT的慎用情況是指絕經(jīng)期女性有HRT的適應(yīng)證同時(shí)又合并某些性激素影響性疾病，是否可以用HRT用情況并不是禁忌前尚無(wú)充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)可用或，在進(jìn)一步觀察和研究后或可獲得充足證據(jù)可能轉(zhuǎn)化為HRT的非禁忌證或禁忌證。慎用情況包括：子宮肌瘤：圍絕經(jīng)期女性子宮率高于女性平均發(fā)病率，符合手術(shù)指征者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療鑒于肌瘤體積越小其增長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)越小，肌瘤直<3cm者HRT可以常規(guī)使用，肌瘤直徑在3—5cm者應(yīng)加強(qiáng)隨訪。內(nèi)異癥HRT原則上盡量采用雌孕激素連續(xù)聯(lián)合方案。對(duì)于因內(nèi)在HRT（2年左右）仍采用添加孕激素的連續(xù)聯(lián)合方案。子宮內(nèi)膜增生：的子宮內(nèi)膜增生療至內(nèi)膜完全逆議子宮內(nèi)膜不典型增生者先行子宮全切除術(shù)術(shù)后患者的HRT是否需聯(lián)合孕激素?zé)o明確證據(jù)以上情況均需謹(jǐn)慎評(píng)價(jià)使用HRT的指征用HRT應(yīng)密切隨訪，必要時(shí)行診刮并行內(nèi)膜病理檢查。糖尿?。篗RT有助于血糖控制[5]，但仍應(yīng)與內(nèi)分泌科密作積極治療糖尿病。在藥物方面宜謝影響小的孕激素制劑。高血壓：長(zhǎng)期、嚴(yán)重高血壓患者應(yīng)排查既有的心血管病變。HRT宜抗鹽皮質(zhì)激素活性的屈螺酮[2,6]。中度以上高血壓患者需與內(nèi)科醫(yī)生密切合作，進(jìn)行正規(guī)降壓治療。膽囊疾?。悍么萍に乜稍黾幽懩壹膊“l(fā)病率和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，須向患者充分解皮雌激素應(yīng)用對(duì)病女性可能更安全。系統(tǒng)性紅斑狼瘡出現(xiàn)卵巢早衰血管舒縮癥狀和骨質(zhì)疏松的情況比健康女性嚴(yán)重，在啟用HRT前需評(píng)價(jià)既有心血管病變，高危HRT不宜用于狼瘡疾病活動(dòng)期或有血栓栓塞病史的統(tǒng)性紅斑狼瘡患者。血栓形成傾向使用經(jīng)皮雌激素HRT與口服途徑相比血栓栓塞性疾險(xiǎn)較低。癲癇絕經(jīng)本身或使用HRT可能影響癲癇的發(fā)作切觀察，必要時(shí)調(diào)整抗藥的用量；啟用HRT前需充分知情同意，選擇最效劑量的HRT。哮喘圍絕經(jīng)期可能是哮喘發(fā)作的相對(duì)危險(xiǎn)期使用連續(xù)聯(lián)合方案或經(jīng)皮激素補(bǔ)充等安全性更高并且密切隨訪用藥期間哮喘發(fā)作情況，必要時(shí)與專科配理。五、治案的選擇根據(jù)HRT適應(yīng)證禁忌證及慎用情況的判斷對(duì)于圍絕經(jīng)期女性的具體處理主要包括了健以及HRT治療。見(jiàn)圖4。處（二）康導(dǎo)T 它療

規(guī)律運(yùn)議體量康食鈣和素D充煙控飲酒增加腦動(dòng)子完整者經(jīng)后切除為善泌尿殖道萎縮癥狀絕經(jīng)過(guò)渡期相狀生作僅月經(jīng)紊亂激期單孕激素

愿有月經(jīng) 意經(jīng)樣期出血定期出血雌孕激素激素連周期聯(lián)或替勃龍單雌激素 部藥注：HRT:療圖4經(jīng)關(guān)HT擇圍絕經(jīng)期女性的HRT相對(duì)絕經(jīng)1年以上女性更加復(fù)雜應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)其伴隨癥狀并根據(jù)其月經(jīng)改變及絕經(jīng)相關(guān)癥狀是否影命質(zhì)量，給予的單純?cè)屑に鼗蚴谴圃屑に刂芷谛蜇灥腍RT方案。月經(jīng)紊亂女性伴隨的絕經(jīng)相關(guān)影響生命質(zhì)量時(shí)可用單純?cè)屑に刂墀煟曰謴?fù)規(guī)律月經(jīng)。每月服用孕激素10-14d推薦應(yīng)用天然孕?；S體酮200~300mg/d或接近天然的孕激素——地屈孕酮10~20mg/d黃酮46mg/d。當(dāng)患者月經(jīng)紊亂伴隨絕經(jīng)相關(guān)癥響生命質(zhì)量（客觀上可根據(jù)Kupperman評(píng)分其中任何1項(xiàng)癥狀超過(guò)2，即可定義為絕經(jīng)期影響生命質(zhì)量臨床實(shí)踐中可根據(jù)患者主訴和意愿酌情分析，推薦使孕激素序貫治療，既能恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)又能有效緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀可選擇雌孕激素序貫治克11片2mg戊酸雌二醇10片2mg戊酸雌二醇及1mg醋酸環(huán)丙孕酮二醇片／地屈孕復(fù)合包（其他名稱芬嗎通，14片1mg雌二醇4片lmg雌二醇及10mg地屈孕酮擇雌孕激素單藥配伍周期應(yīng)用酸雌醇片l~2mg/d或經(jīng)皮收雌激素，每月應(yīng)用2128d；在月經(jīng)后半期加用孕激素10~14d，劑量同單純?cè)屑に刂委煼桨富颊咴诖圃行蜇炛委煈?yīng)用一段時(shí)間后無(wú)周期出血時(shí)應(yīng)建議患者改孕激素連續(xù)聯(lián)合替勃龍治療，并告知患者已進(jìn)入絕。絕經(jīng)1年以上的女性當(dāng)絕經(jīng)相關(guān)癥狀影響生量時(shí)子宮完整不希望月者，給予雌孕激聯(lián)合或替勃龍治療雌孕激素的選擇應(yīng)以天然制劑為主可給予雌激素如戊酸雌二醇片lmg/d酮5mg/d或安宮黃體酮2mg/d可具選安含lmg雌二+2mg屈螺擇性素活性調(diào)節(jié)劑口能夠在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為三性代謝產(chǎn)物對(duì)不同的組織有性作用也可用于絕經(jīng)不希望有月經(jīng)樣出血者子宮已切除的患者適應(yīng)證排除禁忌證予單純雌激素的HRT。若女性僅為尿生殖道萎縮癥狀就診時(shí)，陰道局部用藥。六、隨診流程對(duì)于初始HRT第1定期隨診非常重要在初始HRT的13個(gè)月兩次隨診時(shí)主要觀察HRT的療效用藥后出現(xiàn)的不良反應(yīng)并根具體情況調(diào)整用藥及劑量。HRT相關(guān)副反應(yīng)主要出現(xiàn)在開(kāi)始HRT的3個(gè)月內(nèi)。規(guī)范化HRT并不增加子宮內(nèi)膜病變的發(fā)生率但HRT啟用后有時(shí)會(huì)出現(xiàn)非預(yù)期的陰道出血有些老年婦女因子官萎縮官腔分泌物排出困難出血淋漓不凈現(xiàn)陰道出當(dāng)先進(jìn)行宮內(nèi)膜監(jiān)，推薦先進(jìn)行陰道B超檢查。內(nèi)膜厚度以5mm為警戒值，子宮內(nèi)膜厚度>5mm時(shí)，可觀察1~3個(gè)月后復(fù)查，如仍>5mm，建議進(jìn)行子宮內(nèi)膜血結(jié)行B度<5mm續(xù)用HRT；少量頻發(fā)出血持續(xù)4~6個(gè)月以上時(shí)，換用其他治療方案。初始HRT3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)乳腺脹痛相對(duì)常見(jiàn)，患者可感覺(jué)乳中續(xù)HRT乳腺檢查結(jié)果若有乳腺增生向患解釋屬非性改變?nèi)魹槿榻j(luò)乳腺?？漆t(yī)師向其介紹HRT對(duì)腺影響的正確知識(shí)乳腺結(jié)節(jié)的可至46個(gè)1停HRT治療，術(shù)后參考病理診斷結(jié)果下一步治療方案。有少部分患者在HRT后出現(xiàn)較輕微的消化道癥狀向患者解釋癥狀可能會(huì)在短期內(nèi)緩解如消化道癥狀存在時(shí)問(wèn)較長(zhǎng)更換HRT方案。HRT啟用6狀持HRT狀緩解后對(duì)堅(jiān)持HRT有疑慮或有不適癥狀可囑其來(lái)院隨診內(nèi)容同第13個(gè)月，同時(shí)充分溝通，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持HRT藥1年及之后的每年至少隨診1均進(jìn)行動(dòng)HRT治療前所有的檢用HRT每2~3年復(fù)檢1查后根據(jù)所有檢查結(jié)果，重新評(píng)估者HRT的禁忌證和慎用情況評(píng)估其個(gè)人在HRT中的風(fēng)險(xiǎn)與獲益而后根據(jù)患者的具體情的HRT長(zhǎng)持HT，獲得長(zhǎng)遠(yuǎn)生命獲益。HR