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本文格式為word版本——可以修改編輯PAGE第2頁(yè)，共2頁(yè)工傷糾紛調(diào)解書樣本(標(biāo)準(zhǔn)合同模板)甲方：***公司或個(gè)人乙方：***公司或個(gè)人簽訂日期：****年**月**日簽訂地點(diǎn)：**省***市***地工傷糾紛調(diào)解書樣本

編號(hào)：_______________(______)______調(diào)______號(hào)

申請(qǐng)人：_______________

被申請(qǐng)人：_______________

糾紛簡(jiǎn)要情況：___________年______月______日晚______時(shí)左右，申請(qǐng)人________________在被申請(qǐng)人________________開辦的________________拉絲廠工作時(shí)，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無(wú)名指及中指被截去的嚴(yán)重后果,并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)________________余元。_______________拒絕為其支付醫(yī)療費(fèi)用。________________在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會(huì)提出申請(qǐng),要求對(duì)此事進(jìn)行調(diào)解。

經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

1.由________________承擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用_____________元;

2.________________與________________即日起終止勞動(dòng)關(guān)系及工傷保險(xiǎn)關(guān)系。

履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：_______________

1.本協(xié)議簽定之時(shí)，由_______________一次性支付________________現(xiàn)金________________元;

2.在________________年______月______日前,由________________為________________付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。

本工傷糾紛調(diào)解協(xié)議書一式三份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會(huì)各持一份。

當(dāng)事人(簽名)_____________

調(diào)解員(簽名)_____________

________________年__________月

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