關于醫(yī)院醫(yī)保自查自糾工作方案【八篇】

關于醫(yī)院醫(yī)保自查自糾工作方案【八篇】醫(yī)院醫(yī)保自查自糾工作方案1

20xx年x月x日，xx市社保局醫(yī)保檢查組組織專家對我院20xx年度醫(yī)保工作進行考核，考核中，發(fā)現(xiàn)我院存在參保住院患者因病住院在所住院的科室“住院病人一覽表”中“醫(yī)?！睒酥静积R全等問題。針對存在的問題，我院領導高度重視，立即召集醫(yī)務部、護理部、醫(yī)保辦、審計科、財務科、信息科等部門召開專題會議，布置整改工作，通過整改，醫(yī)院醫(yī)保各項工作得到了完善，保障了就診患者的權益，現(xiàn)將有關整改情況匯報如下：

一、存在的問題

（一）參保住院患者因病住院在所住院的科室“住院病人一覽表”中“醫(yī)?！睒酥静积R全；

（二）中醫(yī)治療項目推拿、針灸、敷藥等均無治療部位和時間；

（三）普通門診、住院出院用藥超量

（四）小切口收大換藥的費用

（五）收費端沒有將輸密碼的小鍵盤放在明顯的位置

二、整改情況

（一）關于“住院病人一覽表”中“醫(yī)?！睒酥静积R全的問題

醫(yī)院嚴格要求各臨床科室必須詳細登記參保住院病人，并規(guī)

定使用全院統(tǒng)一的登記符號，使用規(guī)定以外的符號登記者視為無效。（二）關于中醫(yī)治療項目推拿、針灸、敷藥等無治療部位和時間的問題

我院加強了各科病歷和處方書寫規(guī)范要求，進行每月病歷處方檢查，尤其針對中醫(yī)科，嚴格要求推拿、針灸、敷藥等中醫(yī)治療項目要在病歷中明確指出治療部位及治療時間，否者視為不規(guī)范病歷，進行全院通報，并處罰相應個人。（三）關于普通門診、住院出院用藥超量的問題

我院實行了“門診處方藥物專項檢查”方案，針對科室制定門診處方的用藥指標，定期進行門診處方檢查，并由質控科、藥劑科、醫(yī)務部根據(jù)相關標準規(guī)范聯(lián)合評估處方用藥合格率，對于用藥過量，無指征用藥者進行每月公示，并處于懲罰。（四）關于小切口收大換藥的費用的問題

小傷口換藥（收費標準為元）收取大傷口換藥費用（收費標準為元）。經(jīng)我院自查，主要為醫(yī)生對傷口大小尺度把握不到位，把小傷口誤定為大傷口，造成多收費。今年1-8月，共多收人次，多收費用元。針對存在的問題，醫(yī)院組織財務科、審計科及臨床科室護士長，再次認真學習醫(yī)療服務收費標準，把握好傷口大小尺度，并嚴格按照標準收費。同時對照收費標準自查，發(fā)現(xiàn)問題立即糾正，確保不出現(xiàn)不合理收費、分解收費、自立項目收費等情況。（五）關于收費端沒有將輸密碼的小鍵盤放在明顯的位置的問題

醫(yī)院已門診收費處、出入院辦理處各個收費窗口安裝了小鍵盤，并擺放在明顯位置，方便患者輸入醫(yī)?？艽a。通過這次整改工作，我院無論在政策把握上還是醫(yī)院管理上都有了新的進步和提高。在今后的工作中，我們將進一步嚴格落實醫(yī)保的各項政策和要求，強化服務意識，提高服務水平，嚴把政策關，從細節(jié)入手，加強管理，處理好內部運行機制與對外窗口服務的關系，把我院的醫(yī)保工作做好，為全市醫(yī)保工作順利開展作出應有的貢獻！醫(yī)院醫(yī)保自查自糾工作方案2

根據(jù)《四川省2023年度基本醫(yī)療保險基金審計查出問題整改及自查自糾工作方案》、《宜賓市2023年度基本醫(yī)療保險基金審計查出問題整改及自查自糾工作方案》，為進一步加強醫(yī)療機構管理，防范化解基本醫(yī)療保險基金使用風險，實施好我市2023年度基本醫(yī)療保險基金審計查出問題整改及自查自糾工作，特制定以下工作方案。一、工作目標

以合法合規(guī)獲取醫(yī)療保險基金，規(guī)范醫(yī)療機構管理，防范經(jīng)濟運行風險，推動醫(yī)療衛(wèi)生健康事業(yè)高質量發(fā)展為目標，圍繞“立行立改”和“健全機制”兩個方面，對醫(yī)?；皤@取情況進行全面清理排查,建立問題清單及整改臺賬，及時整改落實，建立長效機制，切實規(guī)范診療和收費行為，促進醫(yī)療衛(wèi)生健康事業(yè)高質量發(fā)展，有效保障人民群眾健康、維護社會和諧穩(wěn)定。二、成立XX衛(wèi)生院2023年度基本醫(yī)療保險基金審計查出問題整改及自查自糾領導小組

組長:XX

副組長:XX

組員:XX

職責：積極履行整改和自查自糾主體責任，針對審計查出問題，建立臺賬，研究措施，明確時限，責任到人，切實整改到位。同時，同步組織開展自查自糾，審計對照，梳理檢查問題和風險，剖析問題原因，聚焦重點領域和關鍵環(huán)節(jié)，研究提出改進措施，強化管理，規(guī)范行為，防范問題發(fā)生。三、審計整改及自查自糾重點

根據(jù)2023年基本醫(yī)療保險基金審計情況，對2023年以來串換藥品耗材、串換診療項目套取醫(yī)?；鸬仁€方面的醫(yī)?；鹗褂蔑L險點進行重點自查和整改：

1.串換藥品耗材套取醫(yī)?；?；

2.串換診療項目套取醫(yī)保基金；

3.定點醫(yī)療機構超標準收費；

4.定點醫(yī)療機構誘導住院過度醫(yī)療；

5.定點醫(yī)療機構重復收費；

6.公立醫(yī)院違規(guī)線下采購高值耗材；

7.公立醫(yī)院違規(guī)線下采購藥品；

8.掛床等套取醫(yī)?；?；

9.藥品貨款結算不及時(含國家集中帶量采購)；

10.虛開西藥等騙取醫(yī)?；?；

11.虛開診療項目騙取醫(yī)?；鹌渌`規(guī)收費問題；

12.其他違規(guī)收費問題。四、具體工作安排

針對審計整改和自查自糾查出的問題，從糾正不規(guī)范行為、加強內部管理和外部監(jiān)管、完善體制機制等方面開展工作。其中，能夠立行立改的，要采取明確、具體、可操作的措施，馬上進行整改；涉及體制機制或相關制度政策不完善的或體制機制改革落實不到位的，要進一步深化改革，落實改革措施，完善相關制度政策。具體整改時間為2023年9月至2023年12月，分2個階段實施。第一階段（XX副院長負責）：清查摸排，立行立改階段(2023年9月-10月)。建立審計查出問題整改工作和自查自糾工作領導機制，制定具體工作方案，明確責任部門及負責人，對照審計查出問題、自查自糾發(fā)現(xiàn)問題，建立清單臺賬，明確輕重緩急，在10月31日前，能整改的逐項整改到位，不能整改的，也要確定整改工作責任人、時間表和路線圖，并如實填報問題整改工作情況。第二階段（XX負責）：完成整改，健全機制階段(2023年11月-12月)。在12月31日前要對審計及自查自糾查出的問題全面完成整改，并認真分析查出問題的主要原因，針對政策、機制、管理工作中的短板弱項，深化改革、完善政策、健全制度，強化措施手段，推進形成長效工作機制。五、有關工作要求

（一）切實提高政治站位，壓實工作責任。各部門、各科室要高度重視此次審計整改工作，要從思想上正確認識違法違規(guī)獲取基本醫(yī)?；鸬奈：π裕恋K了黨的衛(wèi)生健康工作方針的有效落實，降低了人民群眾對黨和政府的信任和信心，對推進健康中國建設和深化醫(yī)改帶來了嚴重的負面影響。衛(wèi)生院主要負責人要帶頭抓、負總責，分管負責人具體抓，層層壓實責任，細化工作部署，精心組織實施，確保工作取得實效。（二）多措并舉綜合施策，加大懲戒力度

針對醫(yī)療衛(wèi)生機構違法違規(guī)獲取基本醫(yī)?；鸬男袨?，研究實施切實可行的懲戒手段和工作措施，充分利用正在開展的“打擊欺詐騙保專項整治行動”、“不合理醫(yī)療檢查專項治理行動”、“民營醫(yī)院管理年”活動，將基本醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度措施的建立和落實情況納入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管督察，聯(lián)合部署、協(xié)同推進。（三）按時報送進展情況，加強督促指導

XX副院長牽頭，XX科長負責于2023年12月25日前報送審計整改和自查自糾工作情況以及健全機制有關情況。醫(yī)院醫(yī)保自查自糾工作方案3

根據(jù)國家、省和市的統(tǒng)一部署，按照《肇慶市醫(yī)療保障局轉發(fā)國家醫(yī)療保障局關于做好2022年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（肇醫(yī)保函〔2022〕20號）以及肇慶市醫(yī)療保障局《關于開展2022年度全市定點醫(yī)療機構醫(yī)?；鸸芾碜圆樽约m工作的通知》（肇醫(yī)保函〔2022〕31號）有關要求，封開縣醫(yī)療保障局決定從即日起在全縣范圍內開展2022年度定點醫(yī)療機構醫(yī)?；鸸芾碜圆樽约m工作。一、工作目標

以新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大精神，認真落實中央、國務院領導關于加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管的重要指示批示精神，通過開展全縣定點醫(yī)療機構醫(yī)保基金管理自查自糾工作，進一步整頓和規(guī)范醫(yī)療秩序，嚴厲打擊醫(yī)療領域各類違法違規(guī)行為，持續(xù)保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，營造良好的就醫(yī)環(huán)境，讓廣大群眾享受到醫(yī)療保障實惠，不斷提高人民群眾就醫(yī)的獲得感、幸福感和安全感。二、組織領導

為貫徹落實上級決策部署和要求，不斷加強醫(yī)?；鸸芾?，做好我縣2022年度定點醫(yī)療機構醫(yī)?；鸸芾碜圆樽约m工作。現(xiàn)成立封開縣2022年度定點醫(yī)療機構醫(yī)?；鸸芾碜圆樽约m工作領導小組，領導小組成員名單如下：組長：黃偉鏗縣醫(yī)療保障局黨組書記、局長

副組長：吳雙成縣醫(yī)療保障局黨組成員、副局長

蔣活欣縣社會保險基金管理局副局長

成員：林芳玉縣醫(yī)療保障局待遇保障和醫(yī)藥服務管理股股長

陳彥君縣醫(yī)療保障局基金監(jiān)管股股長

植春蓮縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險中心主任

錢淑明縣社會保險基金管理局醫(yī)療保險股股長

王國豪縣醫(yī)療保障局試用期人員

領導小組下設辦公室，設在醫(yī)保局業(yè)務室，由陳彥君同志擔任該領導小組辦公室主任，做好統(tǒng)籌協(xié)調和聯(lián)絡工作。三、工作安排

（一）制定自查自糾工作方案（2022年3月底前）。各定點醫(yī)療機構按照肇慶市醫(yī)療保障局《關于開展2022年度全市定點醫(yī)療機構醫(yī)?；鸸芾碜圆樽约m工作的通知》（肇醫(yī)保函〔2022〕31號）有關要求，壓實相關責任，制定本院開展自查自糾工作的方案，成立領導機構和工作機構，明確時間表和有關要求并開展自查自糾工作。各定點醫(yī)療機構在自查自糾過程中需組織全院醫(yī)護人員學習《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（中華人民共和國國務院令第735號）以及《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2023〕20號），并保留學習記錄作為備查資料。（二）醫(yī)療機構自行申報階段（2022年4月底前）。各定點醫(yī)療機構（不含門診部）開展自查自糾工作并填寫《2022年定點醫(yī)療機構自查自糾情況匯總表》（附件1），主動向本轄區(qū)醫(yī)療保障部門上報自查違規(guī)情況和違規(guī)擬清退金額。重點自查是否存在不合理收費、串換收費、不規(guī)范診療、虛構服務和其他問題，自查時間范圍為2023年1月1日至2023年12月31日，以上時間段，經(jīng)醫(yī)療保障部門核實為違規(guī)行為的不能作為自查情況上報。自查為無違規(guī)情況的定點醫(yī)療機構（不含門診部），須向本轄區(qū)醫(yī)保局出具2023年以來無違規(guī)行為承諾書，并于4月22日前將匯總后的附件1及報告報送至縣醫(yī)療保障局，縣醫(yī)療保障局匯總后報送至市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科。（三）自查自糾結果處理階段（2022年5月底前）。屬地醫(yī)療保障部門將自查自糾違規(guī)情況移送本轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構進行扣款處理，5月25日前醫(yī)保經(jīng)辦機構需將扣款憑證及明細報縣醫(yī)療保障局，由縣醫(yī)療保障局填寫《2022年定點醫(yī)療機構自查自糾扣款情況表》（附件2）及處理情況報告報送市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科。對于不認真開展自查清退工作或自查為無違規(guī)情況的定點醫(yī)療機構（不含門診部），市、縣醫(yī)療保障部門會加大檢查力度；若檢查發(fā)現(xiàn)以偽造醫(yī)療文書、財務票據(jù)或憑證，虛構醫(yī)療服務、虛記費用、串換藥品或診療項目等方式，故意騙取醫(yī)保基金的，醫(yī)療保障部門會對檢查結果進行通報；情節(jié)嚴重的，由醫(yī)療保障行政部門及時移送司法機關，依法追究其刑事責任。四、工作要求

（一）加強組織領導，強化監(jiān)督、多方協(xié)調配合?？h醫(yī)療保障局要加強各部門的溝通協(xié)調，密切配合，形成合力，及時處理自查自糾工作中需聯(lián)合處置的問題，落實專人負責本次自查自糾工作，對重點醫(yī)療機構要加強督導，及時掌握自查自糾進展情況，確保自查自糾質量。對自查自糾中暴露出的共性問題，及時跟進處理，要充分利用好第三方技術人員的力量，同時發(fā)動參保人員、新聞媒體等積極參與，協(xié)助查實查處違規(guī)行為。（二）加大政策宣傳和典型案例曝光力度?？h醫(yī)療保障局要進一步強化醫(yī)療保障基金監(jiān)管相關法律法規(guī)和政策措施的深入解讀和系統(tǒng)宣傳，強化醫(yī)療機構行為自律，提高定點醫(yī)療機構、參保人員和社會公眾的法律意識和自律意識，重視典型案件公開曝光工作，依法依規(guī)及時曝光欺詐騙保案件，加大曝光臺的震懾效應，正確引導社會輿論，推動形成全社會共同關注、支持、參與的基金監(jiān)管輿論監(jiān)督氛圍。（三）嚴肅工作紀律，強化督查問責力度。各醫(yī)療機構通過本次自查自糾工作，力求進一步規(guī)范醫(yī)療行為，達到扭轉醫(yī)保違規(guī)、違法現(xiàn)象多發(fā)、頻發(fā)的局面，確保自查自糾工作取得實效。在開展自查自糾工作中，各職能部門要嚴格遵守國家法律法規(guī)，依法行政。醫(yī)院醫(yī)保自查自糾工作方案4

一、高度重視，加強領導，完善醫(yī)保管理責任體系

我單位歷來高度重視醫(yī)療保險工作，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫(yī)師進行醫(yī)保培訓。醫(yī)保工作年初有計劃，定期總結醫(yī)保工作，分析參?；颊叩尼t(yī)療及費用情況。成立了以主要領導為組長，以分管領導為副組長的醫(yī)保工作領導小組，建立健全了《醫(yī)保管理工作制度》、《處方管理制度》、《醫(yī)療保險病歷、處方審核制度》、《醫(yī)療保險有獎舉報》等制度并嚴格遵守執(zhí)行。我們知道基本醫(yī)療是社會

保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫(yī)療保險制度政策，是社會主義市場經(jīng)濟發(fā)展的必然要求，是保障職工基本醫(yī)療，提高職工健康水平的重要措施。二、規(guī)范管理，實現(xiàn)醫(yī)保服務標準化、制度化、規(guī)范化

在縣醫(yī)保處的正確領導及指導下，建立健全各項規(guī)章制度，如基本醫(yī)療保險轉診管理制度、醫(yī)療保險工作制度、收費票據(jù)管理制度、門診管理制度。設置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”；公布咨詢與投訴電話6961572；熱心為參保人員提供咨詢服務，妥善處理參?；颊叩耐对V。簡化流程，提供便捷、優(yōu)質的醫(yī)療服務。參保人員就診時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診現(xiàn)象。做到合理檢查、合理治療、合理用藥；無偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構對診療過程及醫(yī)療費用進行監(jiān)督、審核并及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關資料。嚴格執(zhí)行有關部門制定的收費標準，禁止自立項目收費或抬高收費標準。加強醫(yī)療保險政策宣傳，使每位就診人員更加熟悉目錄。醫(yī)院設專人對門診和住院病人實行電話回訪，回訪率81.4％，對服務質量滿意率98％，受到了廣大參保人的好評。三、強化管理，為參保人員就醫(yī)提供質量保證

一是嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術操作規(guī)程。認真落實首診醫(yī)師負責制度、交接班制度、病歷書寫制度、技術準入制度等醫(yī)療核心制度。二是在強化核心制度落實的基礎上，

注重醫(yī)療質量的提高和持續(xù)改進。普遍健全完善了醫(yī)療質量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，把醫(yī)療質量管理目標層層分解，責任到人，將檢查、監(jiān)督關口前移，深入到臨床一線及時發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問題和隱患。三是員工熟記核心醫(yī)療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執(zhí)行。積極學習先進的醫(yī)學知識，提高自身的專業(yè)技術水平，提高醫(yī)療質量，為患者服好務，同時加強人文知識和禮儀知識的學習和培養(yǎng)，增強自身的溝通技巧。四是把醫(yī)療文書當作控制醫(yī)療質量和防范醫(yī)療糾紛的一個重要環(huán)節(jié)來抓。五是強化安全意識，醫(yī)患關系日趨和諧。我院不斷加強醫(yī)療安全教育，提高質量責任意識，規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程，建立健全醫(yī)患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或解釋病情。規(guī)范服務用語，加強護理禮儀的培訓，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象，對患者護理服務熱心，護理細心，操作精心，解答耐心。通過一系列的用心服務，客服部在定期進行病人滿意度調查中，病人滿意度一直在98%以上。四、系統(tǒng)的維護及管理

我們重視保險信息管理系統(tǒng)的維護與管理，及時排除信息管理系統(tǒng)障礙，保證系統(tǒng)正常運行，根據(jù)縣醫(yī)保處的要求由計算機技術專門管理人員負責，要求醫(yī)保專用計算機嚴格按規(guī)定專機專用，遇有問題及時與天風軟件公司和醫(yī)療保險

處聯(lián)系，不能因程序發(fā)生問題而導致醫(yī)療費用不能結算問題的發(fā)生，保證參保人及時、快速的結算。我們始終堅持以病人為中心，以質量為核心，以全心全意為病人服務為出發(fā)點，努力做到建章立制規(guī)范化，服務理念人性化，醫(yī)療質量標準化，糾正行風自覺化，積極為參保人提供優(yōu)質、高效、價廉的醫(yī)療服務和溫馨的就醫(yī)環(huán)境，受到了廣大參保人的贊揚，收到了良好的社會效益和經(jīng)濟效益?？傊?，經(jīng)嚴格對文件要求自查，對內進一步強化質量治理，提高服務意識和服務水平，加強醫(yī)德醫(yī)風建設，真正做到“以病人為中心，以質量為核心”，圓滿完成參保人員的醫(yī)療服務工作。醫(yī)院醫(yī)保自查自糾工作方案5

一、高度重視，加強領導，完善醫(yī)保管理責任體系

接到通知要求后，我院立即成立以主要領導為組長，以分管領導為副組長的自查領導小組，對照有關標準，查找不足，積極整改。我們知道基本醫(yī)療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫(yī)療保險制度政策，是社會主義市場經(jīng)濟發(fā)展的必然要求，是保障職工基本醫(yī)療，提高職工健康水平的重要措施。我院歷來高度重視醫(yī)療保險工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫(yī)師進行醫(yī)保培訓。醫(yī)保工作年初有計劃，定期總結醫(yī)保工作，分析參?；颊叩尼t(yī)療及費用情況。二、規(guī)范管理，實現(xiàn)醫(yī)保服務標準化、制度化、規(guī)范化

幾年來，在市勞動局及市醫(yī)保處的正確領導及指導下，建立健全各項規(guī)章制度，如基本醫(yī)療保險轉診管理制度、住院流程、醫(yī)療保險工作制度、收費票據(jù)管理制度、門診管理制度。設置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”;編印基本醫(yī)療保險宣傳資料;公布咨詢與投訴電話;熱心為參保人員提供咨詢服務，妥善處理參保患者的投訴。在醫(yī)院顯要位置公布醫(yī)保就醫(yī)流程、方便參?；颊呔歪t(yī)購藥;設立醫(yī)?；颊邟焯?、結算等專用窗口。簡化流程，提供便捷、優(yōu)質的醫(yī)療服務。參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象，制止掛名住院、分解住院。嚴格掌握病人收治、出入院及監(jiān)護病房收治標準，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥;無偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構對診療過程及醫(yī)療費用進行監(jiān)督、審核并及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關資料。嚴格執(zhí)行有關部門制定的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準。加強醫(yī)療保險政策宣傳，以科室為單位經(jīng)常性組織學習了《xx市職工醫(yī)療保險制度匯編》、《山東省基本醫(yī)療保險乙類藥品支付目錄》等文件，使每位醫(yī)護人員更加熟悉目錄，成為醫(yī)保政策的宣傳者、講解者、執(zhí)行者。醫(yī)院設專人對門診和住院病人實行電話回訪，回訪率81.4%，對服務質量滿意率98%，受到了廣大參保人的好評。三、強化管理，為參保人員就醫(yī)提供質量保證

一是嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術操作規(guī)程。認真落實首診醫(yī)師負責制度、三級醫(yī)師查房制度、交*制度、疑難、危重、死亡病例討論制度、術前討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術分級管理制度、技術準入制度等醫(yī)療核心制度。二是在強化核心制度落實的基礎上，注重醫(yī)療質量的提高和持續(xù)改進。普遍健全完善了醫(yī)療質量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，實行院、科、組三級醫(yī)療質量管理責任制，把醫(yī)療質量管理目標層層分解，責任到人，將檢查、監(jiān)督關口前移，深入到臨床一線及時發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問題和隱患。規(guī)范早交*、主任查房及病例討論等流程。重新規(guī)范了醫(yī)師的處方權，經(jīng)考核考試分別授予普通處方權、醫(yī)保處方權、麻醉處方權、輸血處方權。為加強手術安全風險控制，認真組織了手術資格準入考核考試，對參加手術人員進行了理論考試和手術觀摩。三是員工熟記核心醫(yī)療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執(zhí)行。積極學習先進的醫(yī)學知識，提高自身的專業(yè)技術水平，提高醫(yī)療質量，為患者服好務，同時加強人文知識和禮儀知識的學習和培養(yǎng)，增強自身的溝通技巧。四是把醫(yī)療文書當作控制醫(yī)療質量和防范醫(yī)療糾紛的一個重要環(huán)節(jié)來抓。對住院病歷進行評分，科主任審核初評，醫(yī)院質控再次審核。同時積極開展病歷質量檢查和評比活動，病歷質量和運行得到了有效監(jiān)控，醫(yī)療質量有了顯著提高。五是強化安全意識，醫(yī)患關系日趨和諧。我院不斷加強醫(yī)療安全教育，提高質量責任意識，規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程，建立健全醫(yī)患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或解釋病情。慎于術前，精于術中，嚴于術后。進一步優(yōu)化服務流程，方便病人就醫(yī)。通過調整科室布局，增加服務窗口，簡化就醫(yī)環(huán)節(jié)，縮短病人等候時間。門診大廳設立導醫(yī)咨詢臺，配備飲水、電話、輪椅等服務設施。設立門診總服務臺為病人提供信息指導和就醫(yī)服務，及時解決病人就診時遇到的各種困難。實行導醫(yī)服務、陪診服務和首診負責制，規(guī)范服務用語，加強護理禮儀的培訓，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。加強婦科門診的私密性，合理安排患者就診，實行一醫(yī)一患一診室，充分保護患者的隱私，使得診療活動更加人性化、舒適化。重視細節(jié)服務，對來門診就診的陪人一天兩次免費發(fā)放冷飲和熱飲，中午就餐時間，為做治療的患者和陪人免費發(fā)放面包。多年來一直實行住院病人免費發(fā)小米稀飯，對患者護理服務熱心，護理細心，操作精心，解答耐心。由經(jīng)驗豐富的產(chǎn)科、兒科護理專家組成的產(chǎn)后訪視隊，對出院的產(chǎn)婦和新生兒進行健康宣教與指導，得到產(chǎn)婦及家屬的高度贊揚。通過一系列的用心服務，客服部在定期進行病人滿意度調查中，病人滿意度一直在98%以上。四、加強住院管理，規(guī)范了住院程序及收費結算

為了加強醫(yī)療保險工作規(guī)范化管理，使醫(yī)療保險各項政策規(guī)定得到全面落實，根據(jù)市醫(yī)保部門的要求，病房采用了醫(yī)療保險參保病人專用綠色床頭卡，病歷蓋醫(yī)保專用章。經(jīng)治醫(yī)師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質量管理，嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制，規(guī)范臨床用藥，經(jīng)治醫(yī)師要根據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品，[特]定藥品，“乙類”藥品以及需自負部分費用的醫(yī)用材料和有關自費項目，經(jīng)治醫(yī)師要向參保人講明理由，并填寫了“知情同意書”，經(jīng)患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上，目錄外服務項目費用占總費用的比例控制在15%以下。五、嚴格執(zhí)行省、市物價部門的收費標準

醫(yī)療費用是參保病人另一關注的焦點。我院堅持費用清單制度，每日費用發(fā)給病人，讓病人簽字后才能轉給收費處，讓參保人明明白白消費。六、系統(tǒng)的維護及管理

醫(yī)院重視保險信息管理系統(tǒng)的維護與管理，及時排除醫(yī)院信息管理系統(tǒng)障礙，保證系統(tǒng)正常運行，根據(jù)市醫(yī)保處的要求由計算機技術專門管理人員負責，要求醫(yī)保專用計算機嚴格按規(guī)定專機專用，遇有問題及時與醫(yī)療保險處聯(lián)系，不能因程序發(fā)生問題而導致醫(yī)療費用不能結算問題的發(fā)生，保證參保人及時、快速的結算。我們始終堅持以病人為中心，以質量為核心，以全心全意為病人服務為出發(fā)點，努力做到建章立制規(guī)范化，服務理念人性化，醫(yī)療質量標準化，糾正行風自覺化，積極為參保人提供優(yōu)質、高效、價廉的醫(yī)療服務和溫馨的就醫(yī)環(huán)境，受到了廣大參保人的贊揚，收到了良好的社會效益和經(jīng)濟效益。經(jīng)嚴格對照xx市定點醫(yī)療機構《目標規(guī)范化管理考核標準》等文件要求自查，我院符合醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構的設置和要求。醫(yī)院醫(yī)保自查自糾工作方案6在區(qū)醫(yī)保中心的指導下，在各級領導、各有關部門的高度重視支持下，嚴格按照國家、市、區(qū)有關城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的政策規(guī)定和要求，認真履行《__市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議書》。經(jīng)以院長為領導班子的正確領導和本院醫(yī)務人員的共同努力，__年的醫(yī)保工作總體運行正常，未出現(xiàn)費用超標、借卡看病、超范圍檢查等情況，在一定程度上配合了區(qū)醫(yī)保中心的工作，維護了基金的安全運行?，F(xiàn)我院對__年度醫(yī)保工作進行了自查，對照評定辦法認真排查，積極整改，現(xiàn)將自查情況報告如下：

一、提高對醫(yī)療保險工作重要性的認識

為加強對醫(yī)療保險工作的領導，我院成立了有關人員組成的醫(yī)保工作領導小組，明確分工責任到人，從制度上確保醫(yī)保工作目標任務的落實。多次組織全體人員認真學習有關文件，針對本院工作實際，查找差距，積極整改。著眼未來與時俱進，共商下步醫(yī)保工作大計，開創(chuàng)和諧醫(yī)保新局面。我院把醫(yī)療保險當作醫(yī)院大事來抓，積極配合醫(yī)保部門對不符合規(guī)定的治療項目及不該使用的藥品嚴格把關，不越雷池一步，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī)保基金違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。加強自律管理、推動我院加強自我規(guī)范、自我管理、自我約束。進一步樹立醫(yī)保定點醫(yī)院良好形象。二、從制度入手加強醫(yī)療保險工作管理

為確保各項制度落實到位，醫(yī)院健全各項醫(yī)保管理制度，結合本院工作實際，突出重點集中精力抓好上級安排的各項醫(yī)療保險工作目標任務。制定了關于進一步加強醫(yī)療保險工作管理的規(guī)定和獎懲措施，同時規(guī)定了各崗位人員的職責。各項基本醫(yī)療保險制度健全，相關醫(yī)保管理資料具全，并按規(guī)范管理存檔。認真及時完成各類文書、書寫病歷、護理病歷及病程記錄，及時將真實醫(yī)保信息上傳醫(yī)保部門。三、從實踐出發(fā)做實醫(yī)療保險工作管理

醫(yī)院結合本院工作實際，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定。所有藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單。并反復向醫(yī)務人員強調、落實對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名就診等現(xiàn)象，四、通過自查發(fā)現(xiàn)我院醫(yī)保工作雖然取得了顯著成績，但距醫(yī)保中心要求還有一定的差距，如基礎工作還有待進一步夯實等。剖析以上不足，主要有以下幾方面的原因：

1、個別醫(yī)務人員思想上對醫(yī)保工作不重視，業(yè)務上對醫(yī)保的學習不透徹，認識不夠充分，不知道哪些該做、哪些不該做、哪些要及時做。2、在病人就診的過程中，有對醫(yī)保的流程未完全掌握的現(xiàn)象。3、病歷書寫不夠及時全面

4、未能準確上傳參保人員入、出院疾病診斷以及藥品、診療項目等醫(yī)保數(shù)據(jù)

五、下一步工作要點

今后我院要更加嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項政策規(guī)定，自覺接受醫(yī)療保險部門的監(jiān)督和指導，根據(jù)以上不足，下一步主要采取措施：

1、加強醫(yī)務人員的有關醫(yī)保文件、知識的學習，從思想上提高認識，杜絕麻痹思想。2、落實責任制，明確分管領導及醫(yī)保管理人員的工作職責，加強對醫(yī)務人員的檢查教育，建立考核制度，做到獎懲分明。3、今后要更加加強醫(yī)患溝通，努力構建和諧醫(yī)患關系，不斷提高患者滿意度。使廣大參保人員的基本醫(yī)療需求得到充分保障，通過提高我院醫(yī)療質量和服務水平，增強參保人員、社會各界對醫(yī)保工作的認同度和支持率。醫(yī)院醫(yī)保自查自糾工作方案7

20xx年度，我院嚴格執(zhí)行上級有關城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險及城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的政策規(guī)定和要求，在各級領導、各有關部門的指導和支持下，在全院工作人員的共同努力下，醫(yī)保工作總體運行正常，未出現(xiàn)借卡看并超范圍檢查、分解住院等情況，維護了基金的安全運行。按照聞人社字[20xx]276號文件精神，我們組織醫(yī)院管理人員對20xx年度醫(yī)保工作進行了自查，對照年檢內容認真排查，積極整改，現(xiàn)將自查情況報告如下：

一、提高對醫(yī)療保險工作重要性的認識

首先，我院成立了由梁院長為組長、主管副院長為副組長、各科室主任為成員的醫(yī)保工作領導小組，全面加強對醫(yī)療保險工作的領導，明確分工責任到人，從制度上確保醫(yī)保工作目標任務的落實。其次，組織全體人員認真學習有關文件。并按照文件的要求，針對本院工作實際，查找差距，積極整改，把醫(yī)療保險當作大事來抓。積極配合醫(yī)保部門對不符合規(guī)定的治療項目及不該使用的藥品嚴格把關，不越雷池一步。堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī)?；疬`規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生，打造誠信醫(yī)保品牌，加強自律管理，樹立醫(yī)保定點醫(yī)院良好形象。二、從制度入手加強醫(yī)療保險工作管理

為確保各項制度落實到位，我院健全各項醫(yī)保管理制度，結合本院工作實際，突出重點集中精力抓好上級安排的各項醫(yī)療保險工作目標任務。制定了關于進一步加強醫(yī)療保險工作管理的規(guī)定和獎懲措施，

同時規(guī)定了各崗位人員的職責。各項基本醫(yī)療保險制度健全，相關醫(yī)保管理資料俱全，并按規(guī)范管理存檔。認真及時完成各類文書、按時書寫病歷、填寫相關資料，及時將真實醫(yī)保信息上傳醫(yī)保部門。定期組織人員分析醫(yī)保享受人員各種醫(yī)療費用使用情況，如發(fā)現(xiàn)問題及時給予解決。三、從實踐出發(fā)做實醫(yī)療保險工作管理

結合本院工作實際，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定。抽查門診處方及住院醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)有不合理用藥情況及時糾正。所有藥品、診療項目和醫(yī)療服務收費實行明碼標價，并提供費用明細清單，每日費用清單發(fā)給病人，讓病人簽字后才能轉給收費處，讓參保人明明白白消費。并反復向醫(yī)務人員強調落實對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名頂替現(xiàn)象。并要求對就診人員需用目錄外藥品、診療項目事先都要征得參保人員同意并簽署知情同意書。同時，嚴格執(zhí)行首診負責制，無推諉患者的現(xiàn)象。住院方面無掛床現(xiàn)象，無分解住院治療行為，無過度檢查、重復檢查、過度醫(yī)療行為。嚴格遵守臨床、護理診療程序，嚴格執(zhí)行臨床用藥常規(guī)及聯(lián)合用藥原則。財務與結算方面，認真執(zhí)行嚴格執(zhí)行盛市物價部門的收費標準，無亂收費行為，沒有將不屬于基本醫(yī)療保險賠付責任的醫(yī)療費用列入醫(yī)療保險支付范圍的現(xiàn)象發(fā)生。四、強化管理，為參保人員就醫(yī)提供質量保證

一是嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術操作規(guī)程。二是在強化核心制度落實的基礎上，注重醫(yī)療質量的提高和持續(xù)改進。三是員工熟記核。心醫(yī)療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執(zhí)行。四是把醫(yī)療文書當作控制醫(yī)療質量和防范醫(yī)療糾紛的一個重要環(huán)節(jié)來抓。五、系統(tǒng)的維護及管理

信息管理系統(tǒng)能滿足醫(yī)保工作的需要，日常維護系統(tǒng)較完善，新政策出臺或調整政策及時修改，能及時報告并積極排除醫(yī)保信息系統(tǒng)故障，保證系統(tǒng)的正常運行。對醫(yī)保窗口工作人員加強醫(yī)保政策學習，并強化操作技能。信息系統(tǒng)醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，與醫(yī)保xx網(wǎng)的服務定時實施查毒殺毒。定期積極組織醫(yī)務人員學習醫(yī)保政策，及時傳達和貫徹有關醫(yī)保規(guī)定，并隨時掌握醫(yī)務人員對醫(yī)保管理各項政策的理解程度。六、存在的問題與原因分析

通過自查發(fā)現(xiàn)我院醫(yī)保工作雖然取得了顯著成績，但距上級要求還有一定的差距，如相關基礎工作、思想認識、業(yè)務水平還有待進一步加強和夯實等。剖析以上不足，主要有以下幾方面的原因：

（一）相關監(jiān)督部門對醫(yī)保工作平時檢查不夠嚴格。（二）有些工作人員思想上對醫(yī)保工作不重視，業(yè)務上對醫(yī)保政策的學習不透徹，未掌握醫(yī)保工作的切入點，不知道哪些該做、哪些不該做、哪些要及時做。（三）在病人就診的過程中，有些醫(yī)務人員對醫(yī)保的流程未完全掌握。七、下一步的措施

今后我院要更加嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項政策規(guī)定，自覺接受醫(yī)療保險部門的監(jiān)督和指導。并提出：

（一）加強醫(yī)務人員對醫(yī)保政策、文件、知識的規(guī)范學習，提高思想認識，杜絕麻痹思想。（二）落實責任制，明確分管領導及醫(yī)保管理人員的工作職責。加強對工作人員的檢查教育，建立考核制度，做到獎懲分明。（四）促進和諧醫(yī)保關系，教育醫(yī)務人員認真執(zhí)行醫(yī)療保險政策規(guī)定。促進人們就醫(yī)觀念、就醫(yī)方式和費用意識的轉變。正確引導參保人員合理就醫(yī)、購藥，為參保人員提供良好的醫(yī)療服務。（五）進一步規(guī)范醫(yī)療行為，以優(yōu)質一流的服務為患者創(chuàng)建良好的醫(yī)療環(huán)境。醫(yī)院醫(yī)保自查自糾工作方案8

為鞏固我院等級評審成果，進一步加強內