科室質控活動記錄

科室質控活動記錄(總8頁)-A本頁僅作為文檔封面，使用請直接刪除科室質量與安全管理活動記錄本科室：_心血管內科__________年度：206年___________3科室質量與安全管理小組工作制度一、科室質量與安全管理小組在科主任領導下負責本科室質量與安全管理的各項工作，下設四個質量控制組：醫(yī)療質量管理組、護理質量管理組、醫(yī)院感染管理組、臨床路徑與單病種質量組。二、負責制定科室管理制度、質控方案，并組織實施；對全科的醫(yī)療質量與安全進行監(jiān)督、指導、檢開展科室日常質作。三、負責組織本科室人員學習有關規(guī)章制度、崗位責任、各種技術標準、操作規(guī)程、質標準，進行全員質量教提高質量意識。四、按質量管理標準，對科室醫(yī)療工作的全過程進行質量控制，采取有效措施對基礎質量、環(huán)節(jié)質量質量進行督促、檢查、評價，提出改進措施。五、每月召開一次醫(yī)療質量與安全討論會，對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進行指導和監(jiān)控，對醫(yī)療護理質量進行動態(tài)評判，對科室的醫(yī)療質量控制工作進行總結，并做好活，作為科室質量持續(xù)改據，由科室主任審閱后簽責。六、定期（每季度或每半年）對相關質量與安全指標進行匯總分析，做出階段小結。七、每年度科室要制訂年度醫(yī)療質量控制計劃、實施方案，對本年度科室醫(yī)療質量控制情況進行總結?？剖屹|量與安全管理小組成員科室質量與安全管理小組成員名單：員成 姓名 職稱 職務組長組長控員成員45各質量控制組成員及工作職責一、醫(yī)療質量管理組1、員成組長：成員：2、作責1）責室療管各工根科的，定管度質方案并實。2）全醫(yī)質安行理、、查展室質作。3）責本室學療關制各技準操程量制，進全量育。4）論本室療情，療（長、發(fā)核度行況等、質、用輸管圍期量、療、糾、安全(不良)事、質管所整通》行針的控。5）對的題改施并次中或周中改施效行評，到療的改。二、護理質量控制組1、員成組長：成員：2、作責1）護及主導全負室理量全理。2）定質管劃標落標，期、核價。3）責各護理質，核度護規(guī)崗責。4）展護質查。責房、者、質服量基護理專理技作件寫量和導。5）期護業(yè)習理房休推護技、務。6）開質與持進議護作存質安題原分提出進，實管解護題續(xù)量。三、醫(yī) 院 感 染 管 理 組61、人員構成組長：成員：2、工作職責1)負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據本科室醫(yī)院感染的特點，制定科室管理制度，并組織實施。2）對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)生率；發(fā)現有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協助調查。3）組織本科室預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。督促本科室人員加強學習，掌握醫(yī)院感染突發(fā)應急處理能力；監(jiān)督醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況，清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況，手衛(wèi)生與自身防護落實情況等，加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。4）總結本科室感染控制情況，對反映感染控制質量的個案、指標和感染管理科所發(fā)的《整改通知書》等進行有針對性的質控。針對發(fā)現的問題提出改進措施，總結經驗教訓，以做到持續(xù)改進。四、臨床路徑與單病種質量組1成組：成：2責)制。2指。3實。4行。年度科室質量控制計劃7月份質量與安全管理活動記錄日期： 年 月 日時間：地點：主持人：參加人員（親筆簽名）：結果評價（對上月質控活動改進措施的落實和成效進行評價及反饋）：本月科室質量現狀、質量分析及需改進項目內容包括：1、醫(yī)療質量評價指標出院人次門診人次危重病人搶救成功率80%手術臺次藥占%甲級病歷率90%處方合格率95%醫(yī)院感染率10%單病種

病床使用率93%平均住院日12天住院三日確診率90%非計劃手術臺次成分輸血%臨床路徑入組%傳染病報告率100%7日病案歸檔率100%不良事件上報例數重癥上報例數（包括門診人次、出院人數、平均住院日、床位使用率、床位周轉次數、藥比等）質量指標分析：2、診療質量督查（包括18項核心制度執(zhí)行情況）3、病歷質量（職能部門反饋與科室自查病歷結合匯總分析）4、處方點評5、抗菌藥物及其他藥物應用合理性6、輸血管理（主要對輸血的合理性進行分析）7、醫(yī)院感染（有專項，此處可概述）8、臨床路徑與單病種質量89、介入圍手術期管理（包括手術臺次、種類、重點手術、9非計劃再次手術、術后再次評估、術后并發(fā)癥、術后感染、圍手術期預防性抗菌藥物的使用