第十三章抗心律失常藥

---------------------------------------------------------------最新資料推薦------------------------------------------------------ 第十三章抗心律失常藥【目的要求】1熟悉心肌的正常電生理和快速型心律失常的形成機制；2掌握抗心律失常藥物的分類；3掌握奎尼丁、、洛、維拉帕米的作用特點及臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)；【教學(xué)內(nèi)容】一.正常心肌電生理一.心肌細胞膜電位 息電位內(nèi)負外正-70~0mv)化狀態(tài).靜息時細胞內(nèi)細胞外N高膜對透形成內(nèi)負外正電位當(dāng)度差和由成的電位差這兩種力量達到平衡時,即形成靜息電位（即K平衡電位）2動作電位內(nèi)正外負,+20~+除極化狀態(tài).興奮時細胞膜對N通透性增高大量N內(nèi)流，由N濃度差和電位差形成N內(nèi)流動力由N內(nèi)流形成的內(nèi)正電位是N內(nèi)流的阻力當(dāng)動力和阻力達平衡時所形成電位即動作電位動作電位按其發(fā)生的順序分為五個時相:相到3相之間的時程為動作電位時程（AD相:除極化N速內(nèi)流所致.1:快速復(fù)極初期,K暫外流所致.2:平臺期,緩慢復(fù)極由C量N經(jīng)慢通道內(nèi)流與流所致.相:快速復(fù)極末期由流所致.相:靜息期非自律細胞的膜電位維持在靜息水平自律細胞則為自發(fā)性舒張期除極是特殊N內(nèi)流所致.二.快反應(yīng)和慢反應(yīng)電活動快反應(yīng)電活動膜電位大負值較大)除極速度快傳導(dǎo)也快由N內(nèi)流心室心房浦氏)慢反應(yīng)電活動膜電位小負值較小)除極速度慢傳導(dǎo)也慢由C竇房結(jié)房室1/8結(jié))心肌病變時由于缺氧缺血使膜電位減小快反應(yīng)細胞也表現(xiàn)出慢反應(yīng)電活動.三.膜反應(yīng)性和傳導(dǎo)速度（是決定傳導(dǎo)速度重要因素）膜反應(yīng)性是指膜電位水平與其所激發(fā)的0相上升最大速率之間的關(guān).膜電位大,相上升快振幅大傳導(dǎo)速度快；膜電位小,0相上升慢振幅小傳導(dǎo)速度慢.典型膜反應(yīng)性曲線呈S狀它受多種因素的影響.四.有效不應(yīng)期從除極開始到膜電位恢復(fù)到-50~-60mv段時間（E，刺激不能使膜興奮只有恢復(fù)到-50~才對刺激發(fā)生可擴布的動作電位.ER反映快鈉通道恢復(fù)有效開放所需的最短時間。ER數(shù)值大意味著心肌不起反應(yīng)的時間延長不易發(fā)生快速型心律失常.二.心律失常發(fā)生的電生理學(xué)機制一.沖動形成異常1自律性增高①自律細胞 4相自發(fā)除極速率加快；最大舒張電位減少；閾電位（能引起離子通道打開的膜電位）減?。痪墒箾_動形成增多快速型心律失常.②自律和非自律性細胞膜電位減少到-60或更小可引起4相自發(fā)除極異常自律性.2后除極與觸發(fā)活動早后除極發(fā)生在2~相中由Ca內(nèi)流增多所致.遲后除極發(fā)生在4相中由于細胞內(nèi)Ca過多誘發(fā)Na內(nèi)流所致。后除極是在一個動作電位中繼0相除極后所發(fā)生的除極頻率較快振幅較小呈振蕩性波動膜電位不穩(wěn)定容易引起異常沖動發(fā)放.這稱為觸發(fā)活動。二.沖動傳導(dǎo)障礙 1單純性傳導(dǎo)障礙包括傳導(dǎo)減慢、---------------------------------------------------------------最新資料推薦------------------------------------------------------傳導(dǎo)阻滯、單向傳導(dǎo)阻滯等后者的發(fā)生可能與鄰近細胞不應(yīng)期長短不一或病變引起的傳導(dǎo)遞減有關(guān). 返激動指一個沖動經(jīng)傳導(dǎo)通路折回原處而反復(fù)運行的現(xiàn)象.折返激動可因病變引起單向傳導(dǎo)阻滯或鄰近細胞ER長短不一所致.三.抗心律失常藥物的作用機制及分類、作用機制一).低自律性 快反應(yīng)細胞4相Na+ Ⅰ類鈉通道阻滯藥奎尼丁抑制 內(nèi)流 藥物慢反應(yīng)細胞4相Ca++ Ⅳ類鈣拮抗藥降低自律性促進 K外流 最大舒張電位上升二)減少后除極觸發(fā)活動早后除極與Ca++內(nèi)流增多有關(guān)) 鈣拮抗劑有效遲后除極與細胞內(nèi)Ca++過多有關(guān) 與暫短Na+內(nèi)流有關(guān) 鈉通道阻滯藥有效三)改變膜反應(yīng)性而改變傳導(dǎo)性藥物促進K外流 使最大舒張電位上升 改善傳導(dǎo) 取消單向阻滯 抑制Na+內(nèi)流減弱膜的反應(yīng)性減慢傳導(dǎo) 單向變雙向阻滯（四）改變ER及AP而減少折返1延長APD長ER更為明顯藥物使ERP/比值D變大表明可使ER絕對延長沖動將有更多機會落入ER中折返易被消除如奎尼?。ㄒ种芅a內(nèi)流）2縮短APD.但縮短A為明顯也可使ERP大從而相對延長ERP,也能取消折返如利多卡因（抑制Na流促K）3促使鄰近細胞ER的不均勻趨向均一.延長ER的藥物可使 ER較長3/8的細胞延長較少如奎尼丁 較短的長較多從而趨向于均一縮短E藥物可使 短者縮短較少如利多卡因 長者多、藥物分類()類鈉通道阻滯藥 1.IA適度阻滯鈉通道奎尼丁等2.I類:輕度阻滯鈉通道利多卡因等3.明顯阻滯鈉通道普羅帕酮等.)I類受體阻滯藥普萘洛爾 三)I選擇性延長復(fù)極過程的藥可延長APDRP酮（抑制Na+Ca+流）四)I類鈣拮抗藥抑制Ca++內(nèi)流維拉帕米四.常用抗心律失常藥物一、類藥--道阻滯藥奎尼丁一).藥物本品為蒿草科植物金雞鈉樹皮所含的一種生物堿是奎寧抗瘧藥有興奮子宮作用為左旋體的右旋體,對心臟的作用比奎寧強5~倍奎寧治瘧歷史已久,19年發(fā)現(xiàn)一瘧疾患者兼有心房顫動也被治愈以后研究證明金雞鈉堿確有抗心律失常作用其中以奎尼丁為最強.藥理作用與胞漿膜上鈉通道蛋白結(jié)合，阻滯鈉通道；適度抑制流、C。降低自律性治療量降低浦肯野氏纖維自律性對正常竇率影響弱.膜穩(wěn)定作用抑制N內(nèi)流使動作電位斜率降低降低自律性.制流減慢傳導(dǎo)能降低心房、心室、浦氏纖維等的相上升最大速率和膜反應(yīng)性抑制N內(nèi)流使動作電位振幅和去極最大速率降低導(dǎo)致傳導(dǎo)速度減慢使病理情況下的單向阻滯變?yōu)殡p向阻滯從而取消折返)3延長有效不應(yīng)期抑制N內(nèi)流使膜反應(yīng)性下降有效不應(yīng)期（EP上升（顯著） 抑制流使---------------------------------------------------------------最新資料推薦------------------------------------------------------復(fù)極延緩AP上升. ERP/上升4.其他 有明顯的抗膽堿作用 減弱M受體作用竇性心率上升阻斷腎上腺素受體使血管擴張 血壓下降 反射性興奮交感N體內(nèi)過程 口服吸收良好有效血藥濃度與中毒濃度接近.（3-6gmlug）ml床應(yīng)用①本品為廣譜抗心律失常藥適用于房性、室性及房室結(jié)性心律常.②對心房纖顫及心房撲動轉(zhuǎn)律前先用強心甙合用奎尼丁以減慢心室率轉(zhuǎn)律后用奎尼丁維持竇性心率轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心率.③預(yù)激綜合癥時用以中止室性心動過速或抑制反復(fù)發(fā)作的室性心動過速.由于其不良反應(yīng)大，故在其他藥物時使用。不良反應(yīng) 本品毒性大不良反應(yīng)較多有1/患者在應(yīng)用過程中出現(xiàn))使其應(yīng)用受限常見胃腸道反應(yīng)久用有耳鳴、失聽等金雞鈉反應(yīng)心臟毒性較為嚴重高濃度的奎尼丁暈厥或猝死是偶見最嚴毒性反應(yīng).藥熱、血小板減少等過敏反應(yīng)普魯卡因胺特點1作用與奎尼丁相似但較弱. 2.無抗膽堿作用不阻斷受體. 3適應(yīng)癥與奎尼丁相同主要用于室性心律失常.4口服吸收良好血中酯酶對它的破壞較緩慢作用時間延長.5.良反應(yīng)多,(腸道反應(yīng)皮疹、藥熱、粒細胞下降、竇性停搏、紅斑狼瘡現(xiàn)已少用.丙吡胺特點1作用與奎尼丁相似主要用于室性早搏、心動過速、房顫、。2主要不良反應(yīng)為抗膽堿作用久用可致急性心功能不5/8全. 禁用光眼、前列腺增生.二.藥物輕度降低相上升最大速率略減慢傳導(dǎo)特定條件下促進傳導(dǎo))本類藥物 抑制相N內(nèi)流降低自律性. 促進K+外流縮短APD 在血低時可加快傳導(dǎo))利多卡因（局部麻醉藥）藥理作用 本品 抑制N內(nèi)流僅對希浦系統(tǒng)促進流縮短有效不應(yīng)期.低自律性.促進流降低相斜率提高閾電位減少除極的不均一性故能提高致顫閾.變病變區(qū)傳導(dǎo)治療量對細胞外升時,有減慢傳導(dǎo)作用血液PH對該作用上升)對血鉀下降或部分除極者因促流以而超極化使傳導(dǎo)上升. 大量時明顯抑制（N流）相上升速率使傳導(dǎo)下降單向阻滯變雙向，消除折返3縮短不應(yīng)期本品抑制相Na流縮短浦氏纖維及心室肌A更顯著縮短）和ERP對延長）體內(nèi)過程首關(guān)效應(yīng)明顯,且易致惡心嘔吐故常靜脈給藥半衰期短作用時間短常靜滴.臨床應(yīng)用本品為窄譜抗心律失常藥僅用于室性心律失常特別適用于危急病例.不良反應(yīng)不良反應(yīng)少而輕主要可見嗜睡、眩暈大劑量引起語言障礙、驚厥甚至呼吸抑制偶見竇性過緩、房室阻滯等.苯妥英鈉（抗癲癇藥）特點 口1.收慢常靜脈給藥.2作用與利多卡因相似. 用于治療室性心律失常對強心甙中毒更有效特點改善房室傳導(dǎo))4良反應(yīng)較多,局部刺激神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)眩暈共濟失調(diào)昏睡造血系統(tǒng)反應(yīng)粒細胞下降血小板下降)美西律特點 起效快而有效持續(xù)時間較長.---------------------------------------------------------------最新資料推薦------------------------------------------------------2作用與利多卡因相似用于室性心律失常特別對心肌梗塞急性期有效.不良反應(yīng)有惡心、嘔吐久用可見神經(jīng)癥狀震顫眩暈共濟失調(diào)等)妥卡尼特點 1口服有效，維持時間較久.2作用及應(yīng)用與利多卡因相似. 不良反應(yīng)與美西律相似.三).藥物本類藥物 明顯抑制N,相上升最大速率傳導(dǎo)下降. 抑制相N內(nèi)流自律性下降.近年報道本類藥有致心律失常作用增高病死率應(yīng)予注意.氟卡尼特點 抑一浦系統(tǒng)的傳導(dǎo)速度，降低自律性縮短A傳導(dǎo)系統(tǒng))減慢心室肌傳導(dǎo)延長ERP原因不明. 用于治療早搏、心動過速. 3.口服吸收快而全生物利用度高. 普羅帕酮特點 本品.主要作用于希一浦氏系統(tǒng)降低自律性減慢傳導(dǎo)延長APD,ERP)2受體阻斷作用對治療心律失常有一定的效果)吸收完全但生物利用度低首關(guān)消除明顯)

口服3.易引起折返.致心律失常胃腸道反應(yīng)偶見粒下降紅斑性狼瘡樣綜合癥.二、I類藥腎上腺素受體阻斷藥 主要阻斷受體 本類藥 也阻斷N內(nèi)流 使相上升速率下降促進流 相除極下4 傳導(dǎo)下降自律下降普萘洛爾特點 降低自律性，阻斷竇房結(jié)受體，感興奮時（兒茶酚胺釋放增多，快相除極速度和異位起博速率） 較大劑量2.穩(wěn)定作用而明顯減慢傳導(dǎo).7/83高濃度縮短浦氏纖維,延長ERP 適用于室上律失常（房顫、房撲、陣發(fā)性室上性心動過速）三、I藥--延長A藥物本類藥物能選擇性延長A房心室肌和浦氏纖維為主)胺碘酮特點 .APDP+流及失活N通道有關(guān)) 減慢傳導(dǎo)房室結(jié)浦氏纖維為主) 3降低自律性阻滯Na+,內(nèi)流阻斷)4廣譜抗心律失常藥長期口服能防止室性心動過速室顫復(fù)發(fā)對伴器質(zhì)性心臟病者能降低猝死率.食欲減退惡心嘔吐等)甲亢或低下，

不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)引起肝炎引起間質(zhì)性肺炎,形成肺纖維化靜注可致心律失?；蚣又匦墓δ懿蝗cI,II,III類藥合用能使作用增強引起竇性心動過緩甚至停搏.索他洛爾特點 本品